螺旋CT胆系造影诊断胆管阻塞
作者：杜忆兵 段承祥 王志兵 文明 马莲花
单位：450065 郑州，解放军第一五三中心医院放射科(杜忆兵、王志兵、文明、马莲花)；上海第二军医大学附属长海医院放射科(段承祥)
关键词：胆管阻塞，肝外； 体层摄影术，X线计算机； 胆管造影术
中华放射学杂志980515.htm 【摘要】 目的 用螺旋CT胆系造影(SCTC)显示胆管狭窄部位和程度，以及扩张胆管的范围。方法 阻塞性黄疸患者37例。用30%胆影葡胺40～60 ml静脉缓注，延迟25分钟后行螺旋CT扫描并作三维成像。结果 胆管显影率为81%，30例显影患者均能显示阻塞部位及扩张胆管，定性诊断正确率为93%。结论 SCTC能显示胆管狭窄部位、程度及胆管扩张范围，安全、简单、可靠。能观察肝分泌功能，估价胆汁流通畅程度，是显示胆系阻塞的有效方法。
Spiral CT cholangiography in diagnosing biliary obstruction Du Yibing*, Duan Chengxiang, Wang Zhibing, et al. *Department of Radiology, the 153th Hospital of PLA, Zhengzhou 450065
, 百拇医药
【Abstract】 Purpose To evaluate spiral CT cholangiography in demonstrating the site and extent of biliary obstruction. Methods 37 patients with obstruction jaundice were slowly injected with 30% meglumine iodipamide 40—60 ml, and waited for 25 minutes before starting helical CT scan. The images were postprocessed with Voxel transmission in all patients. Results The rate of bile ducts enhancement was 81%. The level of biliary obstruction and the dilated biliary tract were visualized in 30 cases. The accuracy in determining the nature of biliary obstruction was 93%. Conclusion SCTC could demonstrate the site and extent of biliary obstruction and the extent of dilated bile ducts. It is a safe, simple and reliable method, and it is capable of observing the function of hepatic secretion and evaluating the dynamics of bile flow. SCTC is an effective method for evaluation of patients with bile duct obstruction.
, 百拇医药
【Key words】 Bile duct obstruction, extrahepatic Tomography, X-ray computed Cholangiography
胆系阻塞的检查包括超声(US)、CT、磁共振胰胆管造影及直接胆管造影(经皮肝穿胆管造影及内窥镜逆行胰胆管造影)等[1～3]。但均有局限性，尤其后者，为创伤性检查并且操作复杂，有发生严重并发症的危险。笔者在1995年11月至1996年9月间用螺旋CT胆系造影(spiral CT cholanglography，SCTC)对37例阻塞性黄疸患者进行检查，现报告如下。
材料与方法
1.一般资料：37例中男30例，女7例，年龄25～71岁，平均55.4岁。胰头癌8例，壶腹癌4例，肝内外胆管结石9例，胆总管及胆囊结石6例，胆总管乳头状癌1例，肝内胆管癌5例，肝癌4例。所有患者行SCTC前均做US及常规CT检查。35例经手术及病理证实，2例由其他影像检查及随访证实(壶腹癌及肝内胆管癌各1例)。
, 百拇医药
2.方法：采用30%胆影葡胺40～60 ml静脉缓注，延迟10～25分钟，以肝总管显影为标准，行螺旋CT扫描。平扫及螺旋扫描均采用日立W-950SR型全身机。螺旋扫描范围为肝顶至胰头钩突水平。条件120 kV，200 mA，2秒，层厚5 mm，螺距1。患者一次屏气，连续扫描20～30层。所获信息用质量透视法(voxel transmission，VT)进行重建，改变方向及角度观察，并用三维多平面图像重建(3D MPR)切层至病变最佳显示后存盘、摄影。
结果与分析
1.胆系显影情况：注药后30分钟内37例中有30例肝内外胆管显影；9例胆囊显影，其中6例可见明显结石(图1)，余3例仅见胆囊增大。7例延迟至90分钟肝内外胆管及胆囊均未显影，其中5例原始图像可见肝内胆管多发结石，2例手术结果为恶性病变(胰头癌、壶腹癌各1例)。本组有20例十二指肠降段及水平段显影。
2.阻塞部位及阻塞段的显示：30例胆系显影者均满意地显示出阻塞部位及狭窄段形态(图2，3)。其中SCTC显示左、右肝管及其分支胆管扩张5例，肝门区阻塞4例，左侧肝管扩张3例，肝外胆管阻塞21例。1例胆总管上段乳头状癌，显示为腔内直径0.8 cm结节及胆总管部分阻塞；胆囊明显增大、未显影，手术证实为胆囊管在胆总管开口处完全阻塞(图3)。6例胰头癌显示出胰头段胆管阻塞、变形及周围软组织肿块(图4)。13例肝内外胆管结石显示出结石阻塞(图5，6)。3例肝内胆管癌分别可见肿块及扩张的胆管壁局限性增厚、结节表现。
, 百拇医药
图1 胆囊多发结石。SCTC示肝内外胆管及胆囊显影，胆囊增大，囊内多个结石。胆总管走行及形态正常(箭头) 图2 胆总管乳头状癌。三维多平面图像重建(3D MPR)，胆总管上段可见直径0.8 cm卵圆形肿瘤，胆总管部分阻塞(箭头) 图3 同图2病例。手术标本，胆总管上段直径0.9 cm菜花样腔内肿瘤，胆囊管完全阻塞，胆囊扩大，囊内为白胆汁充盈 图4 胰头癌。胆总管移位、变形、狭窄，胆囊扩大，部分显影，胆囊管显影。胰头不规则肿大 图5 肝内外胆管结石。螺旋CT胆道造影(SCTC)轴位像，1～3级胆管显影，扩张，腔内多个结石图6 同图5病例，3D MPR。左右肝管均扩张，胆总管下端可见结石阻塞附表 30例胆系显影者手术病理与SCTC、CT及US对照(例)
手术及病理
例数
SCTC
CT
, 百拇医药
US
肝内外胆管结石
6
6
5
6
胆囊及胆总管结石
4
4
4
4
胰头癌
7
7
, 百拇医药
7
5
壶腹癌
3
2
1
2
肝内胆管癌
5
5
4
4
肝癌
4
, 百拇医药
3
3
3
胆总管乳头状癌
1
1
0
0
合计
30
28
24
24
注：SCTC为螺旋CT胆道造影 3.阻塞定性：30例显影患者SCTC、常规CT、US与手术病理对照见附表。结果表明SCTC对阻塞定性的正确率最高，为93%，明显优于US及常规CT。讨论
, 百拇医药
1.技术要点：以往有作者使用往复式扫描做CT胆道造影[3，4]，在造影剂用量及注射方法上各不相同，但均未能显示胆系的三维结构。我们用30%胆影葡胺40～60 ml做一次性静脉缓注，经25分钟分泌过程，81%(30/37)的患者胆系显影。注射后肝内胆管最快的显影时间为15分钟，肝外胆管多在20分钟后显影。螺旋扫描范围以平扫时初步判断的阻塞水平为中心设定，30例患者显示出阻塞部位及其形态。SCTC关键取决于扫描方式及图像处理方法，以往采用常规CT所做的胆道造影即使胆道显影良好，扫描得到的图像也只是胆系的部分轴位信息，因为存在着扫描间隔和脏器运动干扰，故无法做出胆系高质量的三维影像。而采用螺旋扫描，一次屏气完成全部信息数据采集过程，克服了上述不足。三维重建选择VT法与3D MPR并用，使病变形态及部位充分得以显示。
2.应用价值：本组结果表明，SCTC胆系显影率为81%，定性正确率为93%(28/30)，明显优于常规CT及US。所有显影胆管均满意地显示了阻塞部位，手术符合率为100%。17例直接显示出胆管腔内或胆囊内病变形态及性质，对阻塞定性起到重要作用，而常规CT则无法显示腔内病变的具体形态，尤其对较小的病变，常规CT存在着扫描间隔、呼吸运动等影响因素，诊断能力明显受限。生理状态下，胆道的主要功能是排泄胆汁入肠道，而这需要两个基本条件，即胆管壁的完整连续性及良好的弹性，它可防止胆汁外漏并随胆道内压的生理变化作适度的扩张与收缩，其次，从肝细胞侧的胆道分泌压到Vater壶腹端胆道内压之间存在自上而下的压力梯度差，从而使肝细胞分泌出的胆汁由肝脏向肠道正常流动。有文献认为，前者的正常值范围为2.84～3.63 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，平均为3.14 kPa，后者的正常值为0.59～1.77 kPa[5，6]。当胆管某一段机械性阻塞，达到一定程度时，胆管内正常压力梯度改变，胆汁即不能分泌。本组7例未显影的原因，很可能与此有关。另外，慢性肝病时肝细胞分泌功能下降以及胆管壁纤维化等对其也有影响。虽然某些患者胆管内无造影剂填充，但螺旋CT扫描凭借其较高的分辨率及不间断的解剖信息，可弥补部分诊断上的不足。本组患者胆系显影后未做常规CT扫描，故无法比较SCTC与常规CT胆道造影在定性方面的差异。
, 百拇医药
3.SCTC不足之处：SCTC的成功与否，除所采用的扫描方式及图像处理方法外，与胆管内对比剂的浓度，扫描层厚及螺距等有关。对于胆管压力高而不显影的患者，则无法显示其三维结构，必须结合轴位原始图像以及其他影像学方法进行诊断。螺旋扫描层厚的影响主要与部分容积效应有关，对于平行于扫描平面的胆管结构，只有管腔内径大于所设定的层厚时，该胆管方可被清晰显示。我们选用5 mm层厚，可显示1～3级胆管分支。螺距大小与检查覆盖面有关，对图像质量影响不大[7，8]。小于1的螺距不仅减少了检查覆盖长度，而且会在相同的单位时间内，增加患者的射线照射量。我们认为，在行SCTC时，螺距以1较为合适并能满足诊断及三维处理需要。
SCTC是一种无创性的检查，能简单、可靠地显示胆系立体结构。它同时能观察肝脏分泌功能，估价胆汁流通畅程度。三维多角度、多方向观察显示病变及管腔通畅程度，凭借螺旋CT的高分辨率，可同时观察胆系外病变。显影的胆总管及十二指肠还有助于衬托勾画胰头轮廓。对不显影患者，结合US，常规CT及其他影像学检查能提高诊断正确率。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Baron RL. Computed tomography of biliary tree. Radiol Clin North Am, 1991,29：1235-1250.
2 Reinhold C, Bret PM. Current status of MR cholangiopancreatography. AJR, 1996,166：1285-1296.
3 Ferrucci JT, Freeny PC, Stark DD. Advances in hepatobiliary radiology. Radiology, 1988,168：319-327.
4 Nessi R, Gattoni F, Boioli F, et al. Cholangiographically-enhanced CT of the pancreas and biliary tree. Int Surg, 1988,73：38-41.
, 百拇医药
5 贾辅忠，主编.临床肝胆疾病.南京：江苏科学技术出版社，1984.18-32.
6 VanSonnenbreg E, Ferrucci JT Jr, Neff CC, et al. Biliary pressure: manometric and perfusion studies at percutaneous transhepatic cholangiography and percutaneous biliary drainage. Radiology, 1983,148：41-53.
7 王鸣鹏，吴威岚，张国桢.螺旋CT扫描成像质量分析.中华放射学杂志，1996，30：373-375.
8 Hopper KD, Pierantozzi D, Potok PS, et al. The quality of 3D reconstructions from 1.0 and 1.5 pitch helical and conventional CT. J Comput Assist Tomogr, 1996,20：841-849.
(收稿：1997-09-29), 百拇医药
单位：450065 郑州，解放军第一五三中心医院放射科(杜忆兵、王志兵、文明、马莲花)；上海第二军医大学附属长海医院放射科(段承祥)
关键词：胆管阻塞，肝外； 体层摄影术，X线计算机； 胆管造影术
中华放射学杂志980515.htm 【摘要】 目的 用螺旋CT胆系造影(SCTC)显示胆管狭窄部位和程度，以及扩张胆管的范围。方法 阻塞性黄疸患者37例。用30%胆影葡胺40～60 ml静脉缓注，延迟25分钟后行螺旋CT扫描并作三维成像。结果 胆管显影率为81%，30例显影患者均能显示阻塞部位及扩张胆管，定性诊断正确率为93%。结论 SCTC能显示胆管狭窄部位、程度及胆管扩张范围，安全、简单、可靠。能观察肝分泌功能，估价胆汁流通畅程度，是显示胆系阻塞的有效方法。
Spiral CT cholangiography in diagnosing biliary obstruction Du Yibing*, Duan Chengxiang, Wang Zhibing, et al. *Department of Radiology, the 153th Hospital of PLA, Zhengzhou 450065
, 百拇医药
【Abstract】 Purpose To evaluate spiral CT cholangiography in demonstrating the site and extent of biliary obstruction. Methods 37 patients with obstruction jaundice were slowly injected with 30% meglumine iodipamide 40—60 ml, and waited for 25 minutes before starting helical CT scan. The images were postprocessed with Voxel transmission in all patients. Results The rate of bile ducts enhancement was 81%. The level of biliary obstruction and the dilated biliary tract were visualized in 30 cases. The accuracy in determining the nature of biliary obstruction was 93%. Conclusion SCTC could demonstrate the site and extent of biliary obstruction and the extent of dilated bile ducts. It is a safe, simple and reliable method, and it is capable of observing the function of hepatic secretion and evaluating the dynamics of bile flow. SCTC is an effective method for evaluation of patients with bile duct obstruction.
, 百拇医药
【Key words】 Bile duct obstruction, extrahepatic Tomography, X-ray computed Cholangiography
胆系阻塞的检查包括超声(US)、CT、磁共振胰胆管造影及直接胆管造影(经皮肝穿胆管造影及内窥镜逆行胰胆管造影)等[1～3]。但均有局限性，尤其后者，为创伤性检查并且操作复杂，有发生严重并发症的危险。笔者在1995年11月至1996年9月间用螺旋CT胆系造影(spiral CT cholanglography，SCTC)对37例阻塞性黄疸患者进行检查，现报告如下。
材料与方法
1.一般资料：37例中男30例，女7例，年龄25～71岁，平均55.4岁。胰头癌8例，壶腹癌4例，肝内外胆管结石9例，胆总管及胆囊结石6例，胆总管乳头状癌1例，肝内胆管癌5例，肝癌4例。所有患者行SCTC前均做US及常规CT检查。35例经手术及病理证实，2例由其他影像检查及随访证实(壶腹癌及肝内胆管癌各1例)。
, 百拇医药
2.方法：采用30%胆影葡胺40～60 ml静脉缓注，延迟10～25分钟，以肝总管显影为标准，行螺旋CT扫描。平扫及螺旋扫描均采用日立W-950SR型全身机。螺旋扫描范围为肝顶至胰头钩突水平。条件120 kV，200 mA，2秒，层厚5 mm，螺距1。患者一次屏气，连续扫描20～30层。所获信息用质量透视法(voxel transmission，VT)进行重建，改变方向及角度观察，并用三维多平面图像重建(3D MPR)切层至病变最佳显示后存盘、摄影。
结果与分析
1.胆系显影情况：注药后30分钟内37例中有30例肝内外胆管显影；9例胆囊显影，其中6例可见明显结石(图1)，余3例仅见胆囊增大。7例延迟至90分钟肝内外胆管及胆囊均未显影，其中5例原始图像可见肝内胆管多发结石，2例手术结果为恶性病变(胰头癌、壶腹癌各1例)。本组有20例十二指肠降段及水平段显影。
2.阻塞部位及阻塞段的显示：30例胆系显影者均满意地显示出阻塞部位及狭窄段形态(图2，3)。其中SCTC显示左、右肝管及其分支胆管扩张5例，肝门区阻塞4例，左侧肝管扩张3例，肝外胆管阻塞21例。1例胆总管上段乳头状癌，显示为腔内直径0.8 cm结节及胆总管部分阻塞；胆囊明显增大、未显影，手术证实为胆囊管在胆总管开口处完全阻塞(图3)。6例胰头癌显示出胰头段胆管阻塞、变形及周围软组织肿块(图4)。13例肝内外胆管结石显示出结石阻塞(图5，6)。3例肝内胆管癌分别可见肿块及扩张的胆管壁局限性增厚、结节表现。
, 百拇医药
图1 胆囊多发结石。SCTC示肝内外胆管及胆囊显影，胆囊增大，囊内多个结石。胆总管走行及形态正常(箭头) 图2 胆总管乳头状癌。三维多平面图像重建(3D MPR)，胆总管上段可见直径0.8 cm卵圆形肿瘤，胆总管部分阻塞(箭头) 图3 同图2病例。手术标本，胆总管上段直径0.9 cm菜花样腔内肿瘤，胆囊管完全阻塞，胆囊扩大，囊内为白胆汁充盈 图4 胰头癌。胆总管移位、变形、狭窄，胆囊扩大，部分显影，胆囊管显影。胰头不规则肿大 图5 肝内外胆管结石。螺旋CT胆道造影(SCTC)轴位像，1～3级胆管显影，扩张，腔内多个结石图6 同图5病例，3D MPR。左右肝管均扩张，胆总管下端可见结石阻塞附表 30例胆系显影者手术病理与SCTC、CT及US对照(例)
手术及病理
例数
SCTC
CT
, 百拇医药
US
肝内外胆管结石
6
6
5
6
胆囊及胆总管结石
4
4
4
4
胰头癌
7
7
, 百拇医药
7
5
壶腹癌
3
2
1
2
肝内胆管癌
5
5
4
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肝癌
4
, 百拇医药
3
3
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胆总管乳头状癌
1
1
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合计
30
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注：SCTC为螺旋CT胆道造影 3.阻塞定性：30例显影患者SCTC、常规CT、US与手术病理对照见附表。结果表明SCTC对阻塞定性的正确率最高，为93%，明显优于US及常规CT。讨论
, 百拇医药
1.技术要点：以往有作者使用往复式扫描做CT胆道造影[3，4]，在造影剂用量及注射方法上各不相同，但均未能显示胆系的三维结构。我们用30%胆影葡胺40～60 ml做一次性静脉缓注，经25分钟分泌过程，81%(30/37)的患者胆系显影。注射后肝内胆管最快的显影时间为15分钟，肝外胆管多在20分钟后显影。螺旋扫描范围以平扫时初步判断的阻塞水平为中心设定，30例患者显示出阻塞部位及其形态。SCTC关键取决于扫描方式及图像处理方法，以往采用常规CT所做的胆道造影即使胆道显影良好，扫描得到的图像也只是胆系的部分轴位信息，因为存在着扫描间隔和脏器运动干扰，故无法做出胆系高质量的三维影像。而采用螺旋扫描，一次屏气完成全部信息数据采集过程，克服了上述不足。三维重建选择VT法与3D MPR并用，使病变形态及部位充分得以显示。
2.应用价值：本组结果表明，SCTC胆系显影率为81%，定性正确率为93%(28/30)，明显优于常规CT及US。所有显影胆管均满意地显示了阻塞部位，手术符合率为100%。17例直接显示出胆管腔内或胆囊内病变形态及性质，对阻塞定性起到重要作用，而常规CT则无法显示腔内病变的具体形态，尤其对较小的病变，常规CT存在着扫描间隔、呼吸运动等影响因素，诊断能力明显受限。生理状态下，胆道的主要功能是排泄胆汁入肠道，而这需要两个基本条件，即胆管壁的完整连续性及良好的弹性，它可防止胆汁外漏并随胆道内压的生理变化作适度的扩张与收缩，其次，从肝细胞侧的胆道分泌压到Vater壶腹端胆道内压之间存在自上而下的压力梯度差，从而使肝细胞分泌出的胆汁由肝脏向肠道正常流动。有文献认为，前者的正常值范围为2.84～3.63 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，平均为3.14 kPa，后者的正常值为0.59～1.77 kPa[5，6]。当胆管某一段机械性阻塞，达到一定程度时，胆管内正常压力梯度改变，胆汁即不能分泌。本组7例未显影的原因，很可能与此有关。另外，慢性肝病时肝细胞分泌功能下降以及胆管壁纤维化等对其也有影响。虽然某些患者胆管内无造影剂填充，但螺旋CT扫描凭借其较高的分辨率及不间断的解剖信息，可弥补部分诊断上的不足。本组患者胆系显影后未做常规CT扫描，故无法比较SCTC与常规CT胆道造影在定性方面的差异。
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3.SCTC不足之处：SCTC的成功与否，除所采用的扫描方式及图像处理方法外，与胆管内对比剂的浓度，扫描层厚及螺距等有关。对于胆管压力高而不显影的患者，则无法显示其三维结构，必须结合轴位原始图像以及其他影像学方法进行诊断。螺旋扫描层厚的影响主要与部分容积效应有关，对于平行于扫描平面的胆管结构，只有管腔内径大于所设定的层厚时，该胆管方可被清晰显示。我们选用5 mm层厚，可显示1～3级胆管分支。螺距大小与检查覆盖面有关，对图像质量影响不大[7，8]。小于1的螺距不仅减少了检查覆盖长度，而且会在相同的单位时间内，增加患者的射线照射量。我们认为，在行SCTC时，螺距以1较为合适并能满足诊断及三维处理需要。
SCTC是一种无创性的检查，能简单、可靠地显示胆系立体结构。它同时能观察肝脏分泌功能，估价胆汁流通畅程度。三维多角度、多方向观察显示病变及管腔通畅程度，凭借螺旋CT的高分辨率，可同时观察胆系外病变。显影的胆总管及十二指肠还有助于衬托勾画胰头轮廓。对不显影患者，结合US，常规CT及其他影像学检查能提高诊断正确率。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Baron RL. Computed tomography of biliary tree. Radiol Clin North Am, 1991,29：1235-1250.
2 Reinhold C, Bret PM. Current status of MR cholangiopancreatography. AJR, 1996,166：1285-1296.
3 Ferrucci JT, Freeny PC, Stark DD. Advances in hepatobiliary radiology. Radiology, 1988,168：319-327.
4 Nessi R, Gattoni F, Boioli F, et al. Cholangiographically-enhanced CT of the pancreas and biliary tree. Int Surg, 1988,73：38-41.
, 百拇医药
5 贾辅忠，主编.临床肝胆疾病.南京：江苏科学技术出版社，1984.18-32.
6 VanSonnenbreg E, Ferrucci JT Jr, Neff CC, et al. Biliary pressure: manometric and perfusion studies at percutaneous transhepatic cholangiography and percutaneous biliary drainage. Radiology, 1983,148：41-53.
7 王鸣鹏，吴威岚，张国桢.螺旋CT扫描成像质量分析.中华放射学杂志，1996，30：373-375.
8 Hopper KD, Pierantozzi D, Potok PS, et al. The quality of 3D reconstructions from 1.0 and 1.5 pitch helical and conventional CT. J Comput Assist Tomogr, 1996,20：841-849.
(收稿：1997-09-29), 百拇医药