经导管动脉栓塞治疗消化道动脉性出血
作者：陈勇 陈卫国 何晓峰 许小立 鲁恩洁 李彦豪
单位：510515 广州,第一军医大学附属南方医院放射科
关键词：
中华放射学杂志980505.htm 对动脉性消化道大出血(arterial hemorrhage of digestive tract, AHDT)患者行选择性动脉造影确定出血部位， 然后行超选择性动脉栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)治疗， 可达迅速止血的目的[1～4]。笔者旨在探讨TAE对AHDT的疗效和安全性。
材料与方法
1.临床资料：消化道大出血患者32例，其中20例术前不能明确出血部位及原因，均符合以下标准：⑴急性动脉大出血，即出血量大于1 000ml/24 h。⑵经积极的保守治疗后仍不能止血或反复出血。 ⑶一般情况差或合并重要脏器疾病不能耐受急诊手术。患者的诊断见附表。其中男21例，女11例，年龄15～74岁，平均44.5岁。
, 百拇医药
2.方法：患者在输血、输液等支持下急诊行血管造影。根据临床拟诊分别行腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉或双侧髂内动脉造影。对可疑部位则行超选择性动脉造影。一旦发现造影阳性征象(包括造影剂外溢和原发病变)，则超选择性插管入靶动脉行TAE治疗。栓塞剂为2mm×2mm×2mm的明胶海绵颗粒或2mm×2mm×8mm的明胶海绵条，必要时采用大小适宜的不锈钢弹簧圈。重复造影，见靶动脉闭塞，则拔除导管(图1～4)。对十二指肠出血在胰十二指肠上动脉栓塞后，再行胰十二指肠下动脉造影，如仍发现出血则应用同法栓塞；同样对直肠下段出血需行双侧髂内动脉造影及TAE(图5,6)。
3.术后观察和处理：术后应密切观察生命体征， 注意有无新鲜出血和胃肠道缺血坏死的临床表现。常规抗生素治疗1周。
图1 胆道取石术后肝右动脉分支假性动脉瘤破裂胆道出血 图2 肝右动脉钢圈栓塞术后造影，示肝右动脉闭塞 图3 肠系膜上动脉分支超选择插管造影，示动静脉畸形并出血 图4 明胶海绵颗粒栓塞后造影，示靶动脉闭塞 图5 左髂内动脉造影示，左直肠下动脉分支出血 图6 左直肠下动脉分支栓塞后行右髂内动脉造影，示右直肠下动脉分支仍出血附表 32例AHDT患者诊断和TAE术后情况
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诊断
例数
痊愈
手术
复发
死亡
无效
应激性胃溃疡
3
1
0
0
1
1①
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胃底平滑肌肉瘤
1
0
1
0
0
0
球部溃疡术后吻合口出血
2
2
0
0
0
0
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球部溃疡术后旷置襻出血
1
1
0
0
0
0
球部溃疡
5
1
2
1
1
0
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十二指肠息肉电凝切除术后
1
1
0
0
0
0
十二指肠癌
1
0
1
0
0
0
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空肠多发憩室
2
0
1
0
0
1
小肠平滑肌肉瘤
3
0
3
0
0
0
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回肠小动脉瘤
1
1
0
0
0
0
小肠血管畸形
3
0
1
2
0
0
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升结肠小动脉瘤
1
1
0
0
0
0
结肠血管畸形
2
0
1
1
0
0
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溃疡性结肠炎
1
0
0
0
1
0
急性出血性直肠炎
2
1
0
0
0
1
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急性蜂窝组织性直肠炎
1
0
1
0
0
0
肝动脉瘤破裂胆道出血
1
1
0
0
0
0
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胆道取石术后胆道出血
1
1
0
0
0
0
合 计
32
11
11
4②
3
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3②
注：①此例出血减少；② 此7例亦行手术治疗；AHDT: 动脉性消化道大出血；TAE:经皮动脉内栓塞结果
1.TAE技术情况：32例患者均成功完成TAE术。造影见阳性征象者30例，均行相应的靶动脉栓塞。另2例内窥镜检查确诊为胃出血，而腹腔动脉造影未见阳性征象，予以胃左动脉栓塞术(试验性栓塞)。
2. 临床疗效：30例阳性发现者行TAE术后24小时内无新鲜出血 28例。其中2例死于较长时间严重休克所致多脏器功能衰竭，1例为严重烧伤后胃十二指肠应激性溃疡，另1例为冠状动脉搭桥术后十二指肠球后巨大溃疡出血；TAE术后1个月内， 在一般情况改善后行手术者11例；4例术后3个月出血复发而行手术治疗；1例溃疡性结肠炎患者术后2个月死于多脏器功能衰竭；其余10例随访3个月至2年未见出血复发。另2例术后仍出血者行急诊手术治疗。行试栓者2例为应激性胃溃疡患者，1例出血减少而行手术治疗，1例停止出血后保守治疗痊愈(详见附表)。止血总成功率为94%(29/32)。
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3.并发症：本组未见异位栓塞。 1例空肠憩室患者术后2天出现轻度腹膜炎症状，大便检查发现坏死脱落的肠粘膜，予以积极抗生素治疗1周后痊愈。肝右动脉栓塞者2例，术后肝功能呈一过性受损。
讨论
1.适应证和禁忌证：AHDT 患者经积极的保守治疗(包括内窥镜下治疗)无效或反复出血者，如果不能明确出血部位和原因，或者不能耐受急诊手术者，均应及时行血管造影和TAE治疗。TAE术具有以下优点：⑴操作简单快速，应急性好。 ⑵止血效果好， 止血成功率可达90%以上[5]。TAE术对于肿瘤、 憩室和血管畸形等患者的出血虽不能根治，但有效的止血可挽救患者生命，为择期手术提供条件。对动脉瘤破裂、息肉电凝切除术后出血等，可以取得彻底治疗的效果[6]。本术对AHDT患者无绝对禁忌证，如不能完成超选择插管则应慎用。
2.技术要点：AHDT行栓塞止血的机理为：降低出血动脉的压力，血流减慢，促进血栓形成，但需避免胃肠道缺血坏死。因此行TAE 术时应注意：⑴选择较大颗粒的栓塞剂或不锈钢弹簧圈，以栓塞主要动脉而保留侧支供血，不宜应用液体栓塞剂和微粒[1]。 ⑵栓塞时应超选择插管和在透视监视下进行，以防误栓。⑶对十二指肠出血，除观察胃十二指肠动脉是否出血和行TAE外， 还需确定胰十二指肠下动脉是否出血，如出血，亦需栓塞；同样对直肠下段出血需行双侧髂内动脉造影，对直肠上段出血还需行肠系膜下动脉造影。⑷对胃镜确诊为胃或十二指肠出血的患者，即使造影阴性亦可行胃左动脉或胃十二指肠动脉试验性栓塞术[7]。 ⑸对可疑出血动脉注入罂粟碱或妥拉苏林等血管扩张剂行药物性血管造影，可提高造影剂外溢的显示率[8]。行超选择性血管造影或二氧化碳-DSA亦有利于发现出血量较少的出血灶[9]。
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3.TAE术的并发症：主要并发症为胃肠道缺血坏死，引起血管性肠梗阻、腹膜炎和穿孔等。其发生率较低，多在3%～8%[10]。胃十二指肠及直肠下段，由于侧支供血丰富，一般不易出现此并发症。预防措施有：⑴应用大颗粒栓塞剂以防栓塞胃肠道小动脉，小肠动脉栓塞水平应在弓状吻合以上。⑵超选择插管以防肠管长段的缺血。⑶慎用血管加压素[11]。一旦发现肠缺血症状， 则需积极的抗生素治疗和密切观察，如出现胃肠道坏死，则需及时进行外科处理。
参考文献
1 Rosen RJ, Sanchez G. Angiographic diagnosis and management of gastrointestinal hemo- rrhage: current concepts. Radiol Clin North Am,1994,32:951-967.
2 Okazaki M, Furui S, Higashihara H, et al. Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage. Gastrointest Radiol,1992,17:223-228.
, http://www.100md.com
3 Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH. Massive hemorrhage in the lower gastrointestinal tract in adults:Diagnostic imaging and intervention.AJR, 1993, 161:703-711.
4 Encarnacion CE,Kadir S,Beam CA,et al.Gastrointestinal bleeding : treatment with gastrointestinal arterial embolization.Radiology,1992,183:505-508.
5 Toyoda H, Nakano S, Takeda I, et al. Transcatheter arterial embolization for massive bleeding from duodenal ulcers not controlled by endoscopic hemostasis. Endoscopy,1995,27:304-307.
, 百拇医药
6 Pennoyer WP, Vignati PV, Cohen JL. Management of angiogram positive lower gastrointestinal hemorrhage:long term follow- up of non- operative treatments.Int J Colorectal Dis,1996,11:279-282.
7 Lang EV,Picus D,Marx MV, et al. Massive upper gastrointestinal hemorrhage with normal findings on arteriography: value of prophylactic embolization of the left gastric artery. AJR,1992, 158:547-549.
8 金征宇,杨宁,于健春,等.选择性腹部动脉造影及超选择性插管栓塞术治疗动脉性上消化道出血.普外临床,1991,6:271-273.
, 百拇医药
9 Kerns SR, Hawkins IF Jr. Carbon dioxide digital subtration angiography: expanding applications and technical evolution.AJR,1995,164:735-741.
10 Gomes AS,Lois JF,McCoy RD. Angiographic treatment of gastrointestinal hemorrhage:comparision of vasopressin infusion and embolization.AJR,1986,146:1031-1037.
11 Palmaz JC, Walter JF, Cho KJ. Therapeutic embolization of the small-bowel arteries. Radiology, 1984,152:377-382.
(收稿:1997-09-04 修回:1997-11-15), 百拇医药
单位：510515 广州,第一军医大学附属南方医院放射科
关键词：
中华放射学杂志980505.htm 对动脉性消化道大出血(arterial hemorrhage of digestive tract, AHDT)患者行选择性动脉造影确定出血部位， 然后行超选择性动脉栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)治疗， 可达迅速止血的目的[1～4]。笔者旨在探讨TAE对AHDT的疗效和安全性。
材料与方法
1.临床资料：消化道大出血患者32例，其中20例术前不能明确出血部位及原因，均符合以下标准：⑴急性动脉大出血，即出血量大于1 000ml/24 h。⑵经积极的保守治疗后仍不能止血或反复出血。 ⑶一般情况差或合并重要脏器疾病不能耐受急诊手术。患者的诊断见附表。其中男21例，女11例，年龄15～74岁，平均44.5岁。
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2.方法：患者在输血、输液等支持下急诊行血管造影。根据临床拟诊分别行腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉或双侧髂内动脉造影。对可疑部位则行超选择性动脉造影。一旦发现造影阳性征象(包括造影剂外溢和原发病变)，则超选择性插管入靶动脉行TAE治疗。栓塞剂为2mm×2mm×2mm的明胶海绵颗粒或2mm×2mm×8mm的明胶海绵条，必要时采用大小适宜的不锈钢弹簧圈。重复造影，见靶动脉闭塞，则拔除导管(图1～4)。对十二指肠出血在胰十二指肠上动脉栓塞后，再行胰十二指肠下动脉造影，如仍发现出血则应用同法栓塞；同样对直肠下段出血需行双侧髂内动脉造影及TAE(图5,6)。
3.术后观察和处理：术后应密切观察生命体征， 注意有无新鲜出血和胃肠道缺血坏死的临床表现。常规抗生素治疗1周。
图1 胆道取石术后肝右动脉分支假性动脉瘤破裂胆道出血 图2 肝右动脉钢圈栓塞术后造影，示肝右动脉闭塞 图3 肠系膜上动脉分支超选择插管造影，示动静脉畸形并出血 图4 明胶海绵颗粒栓塞后造影，示靶动脉闭塞 图5 左髂内动脉造影示，左直肠下动脉分支出血 图6 左直肠下动脉分支栓塞后行右髂内动脉造影，示右直肠下动脉分支仍出血附表 32例AHDT患者诊断和TAE术后情况
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诊断
例数
痊愈
手术
复发
死亡
无效
应激性胃溃疡
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1①
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胃底平滑肌肉瘤
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球部溃疡术后吻合口出血
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球部溃疡术后旷置襻出血
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球部溃疡
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十二指肠息肉电凝切除术后
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注：①此例出血减少；② 此7例亦行手术治疗；AHDT: 动脉性消化道大出血；TAE:经皮动脉内栓塞结果
1.TAE技术情况：32例患者均成功完成TAE术。造影见阳性征象者30例，均行相应的靶动脉栓塞。另2例内窥镜检查确诊为胃出血，而腹腔动脉造影未见阳性征象，予以胃左动脉栓塞术(试验性栓塞)。
2. 临床疗效：30例阳性发现者行TAE术后24小时内无新鲜出血 28例。其中2例死于较长时间严重休克所致多脏器功能衰竭，1例为严重烧伤后胃十二指肠应激性溃疡，另1例为冠状动脉搭桥术后十二指肠球后巨大溃疡出血；TAE术后1个月内， 在一般情况改善后行手术者11例；4例术后3个月出血复发而行手术治疗；1例溃疡性结肠炎患者术后2个月死于多脏器功能衰竭；其余10例随访3个月至2年未见出血复发。另2例术后仍出血者行急诊手术治疗。行试栓者2例为应激性胃溃疡患者，1例出血减少而行手术治疗，1例停止出血后保守治疗痊愈(详见附表)。止血总成功率为94%(29/32)。
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3.并发症：本组未见异位栓塞。 1例空肠憩室患者术后2天出现轻度腹膜炎症状，大便检查发现坏死脱落的肠粘膜，予以积极抗生素治疗1周后痊愈。肝右动脉栓塞者2例，术后肝功能呈一过性受损。
讨论
1.适应证和禁忌证：AHDT 患者经积极的保守治疗(包括内窥镜下治疗)无效或反复出血者，如果不能明确出血部位和原因，或者不能耐受急诊手术者，均应及时行血管造影和TAE治疗。TAE术具有以下优点：⑴操作简单快速，应急性好。 ⑵止血效果好， 止血成功率可达90%以上[5]。TAE术对于肿瘤、 憩室和血管畸形等患者的出血虽不能根治，但有效的止血可挽救患者生命，为择期手术提供条件。对动脉瘤破裂、息肉电凝切除术后出血等，可以取得彻底治疗的效果[6]。本术对AHDT患者无绝对禁忌证，如不能完成超选择插管则应慎用。
2.技术要点：AHDT行栓塞止血的机理为：降低出血动脉的压力，血流减慢，促进血栓形成，但需避免胃肠道缺血坏死。因此行TAE 术时应注意：⑴选择较大颗粒的栓塞剂或不锈钢弹簧圈，以栓塞主要动脉而保留侧支供血，不宜应用液体栓塞剂和微粒[1]。 ⑵栓塞时应超选择插管和在透视监视下进行，以防误栓。⑶对十二指肠出血，除观察胃十二指肠动脉是否出血和行TAE外， 还需确定胰十二指肠下动脉是否出血，如出血，亦需栓塞；同样对直肠下段出血需行双侧髂内动脉造影，对直肠上段出血还需行肠系膜下动脉造影。⑷对胃镜确诊为胃或十二指肠出血的患者，即使造影阴性亦可行胃左动脉或胃十二指肠动脉试验性栓塞术[7]。 ⑸对可疑出血动脉注入罂粟碱或妥拉苏林等血管扩张剂行药物性血管造影，可提高造影剂外溢的显示率[8]。行超选择性血管造影或二氧化碳-DSA亦有利于发现出血量较少的出血灶[9]。
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3.TAE术的并发症：主要并发症为胃肠道缺血坏死，引起血管性肠梗阻、腹膜炎和穿孔等。其发生率较低，多在3%～8%[10]。胃十二指肠及直肠下段，由于侧支供血丰富，一般不易出现此并发症。预防措施有：⑴应用大颗粒栓塞剂以防栓塞胃肠道小动脉，小肠动脉栓塞水平应在弓状吻合以上。⑵超选择插管以防肠管长段的缺血。⑶慎用血管加压素[11]。一旦发现肠缺血症状， 则需积极的抗生素治疗和密切观察，如出现胃肠道坏死，则需及时进行外科处理。
参考文献
1 Rosen RJ, Sanchez G. Angiographic diagnosis and management of gastrointestinal hemo- rrhage: current concepts. Radiol Clin North Am,1994,32:951-967.
2 Okazaki M, Furui S, Higashihara H, et al. Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage. Gastrointest Radiol,1992,17:223-228.
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3 Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH. Massive hemorrhage in the lower gastrointestinal tract in adults:Diagnostic imaging and intervention.AJR, 1993, 161:703-711.
4 Encarnacion CE,Kadir S,Beam CA,et al.Gastrointestinal bleeding : treatment with gastrointestinal arterial embolization.Radiology,1992,183:505-508.
5 Toyoda H, Nakano S, Takeda I, et al. Transcatheter arterial embolization for massive bleeding from duodenal ulcers not controlled by endoscopic hemostasis. Endoscopy,1995,27:304-307.
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6 Pennoyer WP, Vignati PV, Cohen JL. Management of angiogram positive lower gastrointestinal hemorrhage:long term follow- up of non- operative treatments.Int J Colorectal Dis,1996,11:279-282.
7 Lang EV,Picus D,Marx MV, et al. Massive upper gastrointestinal hemorrhage with normal findings on arteriography: value of prophylactic embolization of the left gastric artery. AJR,1992, 158:547-549.
8 金征宇,杨宁,于健春,等.选择性腹部动脉造影及超选择性插管栓塞术治疗动脉性上消化道出血.普外临床,1991,6:271-273.
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9 Kerns SR, Hawkins IF Jr. Carbon dioxide digital subtration angiography: expanding applications and technical evolution.AJR,1995,164:735-741.
10 Gomes AS,Lois JF,McCoy RD. Angiographic treatment of gastrointestinal hemorrhage:comparision of vasopressin infusion and embolization.AJR,1986,146:1031-1037.
11 Palmaz JC, Walter JF, Cho KJ. Therapeutic embolization of the small-bowel arteries. Radiology, 1984,152:377-382.
(收稿:1997-09-04 修回:1997-11-15), 百拇医药