肾癌伴腔静脉癌栓的双途径血管造影诊断与介入治疗
作者：单鸿 陈卫国 姜在波 李彦豪 关守海 黄明声
单位：510630 广州，中山医科大学附属第三医院放射科(单鸿、姜在波、关守海、黄明声)；第一军医大学南方医院放射科(陈卫国、李彦豪)
关键词：肾肿瘤； 肿瘤循环细胞； 血管造影术； 放射学，介入性
中华放射学杂志980504.htm 【摘要】 目的 评价经肾动脉和下腔静脉双途径对肾癌伴下腔静脉癌栓的诊断与介入治疗的价值。方法 在28例肾癌血管造影与介入治疗材料中，分成以介入治疗为主组16例，和以介入性术前化疗栓塞为辅组12例两组，重点对以介入治疗为主的16例中6例提示伴腔静脉癌栓的患者进行分析。结果 经肾动脉途径对肾癌伴腔静脉癌栓的显示率在28例中仅检出1例，占4%，腔静脉造影对其癌栓的显示则明显提高。16例介入治疗组的1年和2年生存率分别为81%与31%。结论 经肾动脉和腔静脉双途径血管造影对肾癌特别是伴腔静脉癌栓的术前诊断具有重要意义。腔静脉内的溶栓化疗是此类病例重要的姑息治疗手段。
Double routes angiographic diagnosis and interventional therapy for renal cell carcinoma with IVC tumor emboli Shan hong, Chen Weiguo, Jiang Zaibo, et el. Department of Radiology, The 3rd Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630
【Abstract】 Purpose To evaluate the values of diagnosis and treatment of transrenal artery and trans inferior vena cava (IVC) for renal cell carcinoma (RCC) with IVC tumor emboli. Methods 28 patients with RCC were divided into two groups: interventional treatment(16 patients) and surgical treatment with additional transrenal artery chemo-embolization (TRCE)(12). Special analysis was made on 6 patients with IVC tumor emboli. Results The demonstration rate of transrenal arteriography to IVC tumor emboli was 4% in the 28 patients. IVC venography could raise this rate. 1 year and 2 year survival rates of the 16 patients recieved interventional therapy were 81% and 31% respectively. Conclusion Double routes angiography play significant roles in angiographic diagnosis of RCC, especially in RCC with IVC tumor emboli. Transcatheter IVC thrombolytic chemotherapy is an important palliative treatment.
【Key words】 Kidney neoplasms Neoplasm circulating cell Angiography Radiology,interventional
肾癌是否侵犯腔静脉系统是选择手术方式及判断预后的重要影响因素。尽管超声、CT及MRI等非侵入性影像手段可检出有无癌栓存在。但对于其蔓延程度的评估，以及癌栓所致的并发症处理，经动脉途径与经腔静脉途径的血管造影有不可替代的作用。笔者报告28例肾癌血管造影资料，着重分析伴有下腔静脉癌栓病例的造影诊断和介入治疗。
材料与方法
一、临床资料
自1992年3月至1996年12月间，共28例肾癌患者接受血管造影检查和介入治疗。男21例，女7例，年龄跨度14～73岁，平均52.3岁。腰部酸痛和无痛性血尿为本组主要临床症状。全部病例超声及CT扫描均显示肾脏占位性病变，其中6例多谱勒超声提示腔静脉癌栓。左侧肾脏病变17例，右侧11例。最大占位肿块范围为13cm×17cm。
二、造影和介入治疗
28例全部接受经股动脉途径的腹主动脉及肾动脉造影，6例在此基础上做了经股静脉途径的腔静脉造影。在治疗上，本组分为两类，一类是以外科手术为主，辅以经肾动脉术前化疗栓塞，化疗药物为5-氟脲嘧啶(5-FU)和表阿霉素，栓塞剂为明胶海绵块，处理后1～10天内行手术切除，共12例。另一类是以介入治疗为主，包括经肾动脉途径化疗栓塞和经腔静脉途径溶栓化疗；化疗药物选用5-FU、表阿霉素、丝裂霉素，或加用顺铂的三联或四联方案，超液化碘油作为表阿霉素与丝裂霉素的载体，栓塞剂有明胶海绵、钢圈或无水酒精；6例伴腔静脉癌栓患者经腔静脉途径用导管作腔内初步扩张后，局部灌注尿激酶和化疗药物，尿激酶用量在75万～100万单位之间；此6例共接受31次治疗。
图1 左肾动脉造影，示左肾下极局限性占位病变，左肾下支动脉供血，供血支增粗，明显肿瘤染色 图2 左肾动脉造影，示左肾弥漫性占位病变，肾动脉干及肾内各分支血管受侵犯，絮状肿瘤染色 图3 同图2病例，下腔静脉造影，膈下长7cm左右偏心性充盈缺损，造影剂回流受阻，下段腔静脉扩张 图4 同图2病例，采用导丝引入多侧孔导管从癌栓边侧通过，局部灌注尿激酶和化疗药物结果
一、血管造影
血管造影包括动脉与静脉双途径。腹主动脉造影作为辅助血管图像，在28例中，有7例次。肾动脉造影显示丰富肿瘤血管及肿瘤染色为主者16例(图1)，以供养血管受压移位和以血管侵蚀为主者12例(图2)，肾静脉均能良好显示，但下腔静脉仅部分显示，均未能充分显示其轮廓；可疑腔内癌栓1例，占4%，表现为模糊不规则样充盈缺损。
6例下腔静脉造影均良好显示血管腔内癌栓，腔静脉显示局限性增宽、偏心或中心性充盈缺损，癌栓范围跨越肝静脉平面，累及长度5～9cm(图3，4)。其中不完全性阻塞4例，完全性阻塞伴侧支循环回流2例。
附表 6例肾癌伴腔静脉癌栓的病例治疗与生存资料
例号
年龄
(岁)
性别
肿瘤范围
(cm)
腔静脉状况
治疗方式
生存时间
(月)
1
14
女
13×17
完全阻塞
TRCE+TC
8
2
53
女
8×10
完全阻塞
TRCE+TC
2
3
47
男
6×7
偏心阻塞
TRCE+TC
10
4
51
女
10×11
偏心阻塞
TRCE+TC
7
5
24
女
5.5×8
偏心阻塞
TRCE+TC
9
6
73
男
3×5
偏心阻塞
TRCE+TC
5
注：TRCE为经肾动脉化疗栓塞，TC为腔静脉内溶栓化疗 二、介入治疗
除12例术前化疗栓塞转入手术切除外，16例以介入姑息治疗为主者，术后1个月内肿块明显回缩11例，占70%；3个月内回缩9例，占56%；6个月内部分回缩，部分复发与增大者占13例，占81%；1年内13例接受2次介入治疗，3例接受3次介入治疗。对以介入姑息治疗为主的16例进行2～24个月的追踪观察，生存时间超过1年者13例，占81%；生存时间超过2年者5例，占31%。单纯观察6例伴有腔静脉癌栓病例 (附表)，4例生存期为7～10个月，平均8.5个月；2例生存为2～5个月。
讨论
约有2.7%～5.0%的肾细胞癌侵入下腔静脉形成以瘤细胞为核心的静脉栓子，肾癌伴腔静脉癌栓原被视为无法治疗的禁区，近年来，随着泌尿外科的进步，采用体外循环辅助下胸腹联合切口入路，已有较多成功取出瘤栓的报道[1，2]。Pritchett等[3]将腔静脉癌栓分为Ⅲ级，Ⅰ级：癌栓位于肝静脉以下；Ⅱ级：癌栓位于膈面以下；Ⅲ级：癌栓延伸至右心房。不同级别的癌栓采取的手术入路不同，但手术共同禁忌证为肾脏周围浸润及远程转移[4]。CT及MRI对肾脏周围肿瘤的诊断与分期判断具有较高的准确性[5，6]。但术前对癌栓的精确范围和预后判断，却有赖于血管造影检查，血管造影尚能预测术中或术后肺栓死的发生。采用单纯肾动脉造影常常不能较好地满足对静脉癌栓的显示，国内任蓓等[7]比较过肾动脉造影与腔静脉造影对腔静脉癌栓的显示率，前者仅为16.0%，后者为100%。笔者所报告的28例中，6例造影前经多谱勒超声检查提示癌栓，但肾动脉造影能提示的仅为1例，占4.0%，全部需经腔静脉造影才得以证实。因此，术前在肾动脉造影基础上，增加下腔静脉造影对肾癌侵犯静脉程度的判断尤为重要。
直视下手术取出癌栓固然是对此类病人最佳的治疗方式，但对于失去手术机会或缺乏手术条件的患者，经腔静脉途径的介入治疗方式不失为一种选择。局部溶栓药物作用于针对癌栓表层的血栓，增加血管通畅性，而腔内局部抗癌药物灌注可保持相对高浓度，更有效地杀灭脱落的癌细胞集团。癌细胞血道转移发生与否与癌细胞的附壁、毛细血管网的嵌留有关，而游离于循环血中的癌细胞绝大多数被灭活[8]。由于此类栓子的核心为存活的癌细胞，外层包裹血栓，因此，腔内直接灌注尿激酶和化疗药物，对于部分地消除癌栓存有期望，此种情况在肝癌引起的门腔静脉癌栓中已有较好的结果[9]。一般认为，肾癌伴有腔静脉癌栓的大部分患者由于有充足的侧支循环而不至于出现腔静脉阻断的体征，从解剖角度看，左肾回流静脉支多于右肾，因而右侧静脉途径阻断的影响要大于左肾。一旦形成阻断并侧支循环障碍，介入性开通腔静脉仍然可行，国内罗鹏飞等[10]报告过肝癌伴腔静脉癌栓所致的Budd-Chiari综合征用支架成功开通的经验。本组28例中，16例以介入治疗为主的患者，在接受经肾动脉途径化疗栓塞的基础上，对6例伴发腔静脉癌栓者，采用腔内灌注溶栓化疗，4例生存期超过6个月，无肺梗死等并发症的出现，表明此类姑息手段可创造再次介入治疗的机会。
参考文献
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9 单鸿， 关守海，罗鹏飞，等. 门静脉灌注治疗肝癌瘤栓性腹水. 影像诊断与介入放射学, 1996，5：131-133.
10 罗鹏飞，胡景钤，邵培坚，等. 肝癌肝动脉栓塞后并发柏-查综合征四例报告. 中华放射学杂志, 1994，28：28-31.
(收稿：1997-08-20 修回：1997-10-19)