低张力MRI与内窥镜对照评价十二指肠乳头区的研究
作者：肖越勇，李杰，李国英，郁冰，潘立清，满春国，孙振峰
单位：250031 济南，解放军济南军区总医院放射科
关键词：瓦特氏壶腹；磁共振成像；内窥镜；对比研究
中华放射学杂志990110 【摘要】 目的 探讨MRI评价十二指肠乳头区的价值。方法 42例患者做了低张力MRI、磁共振胰胆管成像(MRCP)及十二指肠内窥镜对照检查。结果 42例患者中，MRI清楚显示35例十二指肠乳头，占全部病例的83%。MRI显示十二指肠乳头正常者16例，炎性水肿12例，早期壶腹癌7例。MRI显示十二指肠乳头与内窥镜近似，显示壶腹癌优于内窥镜。结论 低张力MRI结合MRCP可作为十二指肠乳头区全面、精细的无创检查法。
A comparative study of hypotonic MRI and endoscopy in evaluation of the duodenal papillary region XIAO Yueyong，LI Jie，LI Guoying，et al. Department of Radiology, Jinan Military General Hospital, Jinan 250031
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To study the value of MRI in evaluating the duodenal papillary region. Methods42 patients were studied with MRI, MRCP and endoscopy. Results Of 42 cases 35(83%) duodenal papillae were demonstrated clearly by MRI. Normal papilla was seen in 16 cases, inflammatory edema in 12 cases and early carcinoma of Vater's ampulla in 7 cases. The ability of MRI in depicting duodenal papilla was similar to endoscopy, and the MRI was superior to endoscopy in evaluating the carcinoma of the ampulla. Conclusions The hypotonic MRI combined with MRCP may be taken as a non-invasive and detailed method in evaluating the duodenal papillary region.
, 百拇医药
【Key words】 Vater's ampulla Magnetic resonance imaging Endoscopy Comparative study
十二指肠乳头区的病变临床常采用内窥镜检查，但仅限于对十二指肠腔内病变的观察，超声内镜虽可检查腔外病变[1]，但操作烦琐，病人往往不易接受。MRI由于具有优良的软组织对比分辨率，已成功地用于胃肠道的检查[2,3]。既往的研究主要用于食管和胃的检查[4,5]，对十二指肠乳头区的观察尚未见报道。笔者采用低张力MRI技术与内窥镜对照，对正常及病变十二指肠乳头区进行了观察分析。
材料与方法
自1996年3月至1998年7月对疑有胆系病变的42例患者进行了低张力MRI检查。男27例，女15例，年龄19～68岁，平均42岁。全部患者在MRI检查后进行了内窥镜检查，8例患者做了内窥镜下乳头切开术。5例早期壶腹癌患者进行了手术治疗。
, 百拇医药
患者检查前4～6小时禁食，于检查前10分钟肌注山莨菪碱20 mg，MR成像设备采用Philips Gyroscan NT 10型1.0 T超导磁共振成像仪。应用快速自旋回波(TSE)序列T1W、T2W及磁共振胰胆管成像(MRCP)。受检者仰卧，常规横轴面扫描，层厚4 mm，矩阵256×256。T1WI：TR 565毫秒，TE 12毫秒；快速自旋回波因子(turbo spin echo factor, TSE因子)：4；信号平均次数(number of signals averaged, NSA)：3；T2WI：TR=1 800毫秒，TE=100毫秒；TSE因子：18；NSA：5。 MRCP：TR=10 000毫秒，TE=350毫秒；TSE因子：23；斜冠位扫描，E1矩形表面线圈，频率选择性脂肪抑制。
结果
42例患者中，35例十二指肠乳头显示清楚，占全部病例的83%。7例患者因低张效果不良及乳头细小未能显示。内窥镜显示4例患者合并有副乳头，大小在3 mm以下，MRI均未能显示，而其主乳头显示清楚。MRI显示十二指肠乳头正常者16例；乳头炎性水肿者12例，其中胆系结石8例，急性胰腺炎2例，化脓性胆管炎2例；早期壶腹癌7例。
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1.正常十二指肠乳头表现：T1WI横断面显示十二指肠管腔松弛扩张、管壁轮廓光滑，粘膜平坦，于降段内侧壁显示突向腔内的类圆形结节影，边缘轮廓光滑，乳头信号与肠壁近似，乳头中部可见点状低信号，凹陷区为胰胆管开口，后者显示时乳头呈圆盘状结构 (图1)。T2WI十二指肠乳头表现为于高信号肠腔内略低信号改变,轮廓不及T1WI显示清楚。十二指肠乳头的MRI表现与内窥镜检查一致。
2.十二指肠乳头水肿表现：12例十二指肠乳头水肿，T1WI显示乳头体积增大，乳头信号显著降低，似“透明状”，其中6例患者于乳头表面显示线状短T1高信号环 (图2)。12例十二指肠乳头水肿患者无一例显示胰胆管开口。在T2WI上，水肿的乳头为明显高信号改变，与肠腔内液体不易分辨。6例患者MRCP显示胆系结石(图3)，2例患者MRI显示胰腺实质水肿、胰周轮廓不清，1例见有胰周液体积聚。内窥镜显示十二指肠乳头肿大、开口部狭窄，8例患者同时进行了乳头切开术。
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3. 早期壶腹癌表现：7例壶腹癌中3例显示十二指肠乳头肿大，边缘不光滑，3例乳头显示正常，1例低张效果不佳未能显示乳头。7例患者均于壶腹部显示直径3～5 cm大小的结节，紧邻十二指肠内侧壁，结节轮廓清楚，呈略长T1、T2信号改变(图4)，其中1例胰头可见轻度受侵改变，MRCP均显示低位胆系梗阻改变(图5)。内窥镜显示3例十二指肠乳头肿大、颜色苍白、表面有浅溃疡，活检见癌细胞，另外4例十二指肠乳头显示正常。5例壶腹癌行手术切除。
讨论
十二指肠乳头为十二指肠降段内侧壁上的隆起结构，其内部为深入到十二指肠壁内Vater壶腹的Oddi括约肌，表面被覆十二指肠粘膜[6]，正常状态下，由于肠管收缩蠕动，腔内粘膜形成皱襞，十二指肠乳头难以显示。低张时十二指肠管腔扩张，粘膜皱襞展平，十二指肠乳头易于显示，于T1WI显示最佳，表现为附着于内侧肠壁突向肠腔内的结节影，乳
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图1 正常十二指肠乳头，T1WI示十二指肠降段管壁扩张，于内侧壁见突向腔内的乳头，其轮廓光滑，信号与肠壁相等，乳头中部可见舒张的胰胆管开口，整个乳头呈“圆盘状”改变 图2 十二指肠乳头水肿，T1WI于扩张的十二指肠降段内侧壁显示增大的十二指肠乳头，其信号显著降低，似“水滴状”改变，未显示胰胆管开口，乳头表面可见高信号环样改变，此例进行了内窥镜下乳头切开术 图3 与图2为同一病例。磁共振胰胆管成像(MRCP)重建前单层图像显示胆囊及胆总管内泥沙样结石 图4 早期壶腹癌，T2WI示十二指肠舒张不良，于十二指肠降段内侧壁壶腹部显示一直径3.0 cm×3.5 cm大小结节，相同层面可见扩张的胆总管影，手术证实 图5 与图4为同一病例。MRCP显示肝内外胆管扩张，于胰胆管末端显示充盈缺损
头信号与肠壁近似，在低信号十二指肠内液体的对比下表现较为直观，由于低张作用，Oddi括约肌松弛，乳头中部的开口常可显示，切线位时表现为乳头中部的局限性内凹，当扫描层面与乳头近似平行时乳头似盘状改变，“盘边”规整。T2WI乳头在高信号肠液的对比之下呈略低信号改变，不及T1WI显示清楚。MRI显示的乳头形态与内窥镜表现非常相似。
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十二指肠乳头水肿是胆系炎症的反映，本组12例乳头水肿中8例为胆系结石，2例急性胰腺炎，2例为化脓性胆管炎。乳头水肿时除体积增大外，信号明显低于肠壁，T1WI呈“半透明”状改变。此时其表面附着含蛋白较高的粘液在低信号乳头对比下呈线样高信号表现，乳头正常时因缺乏对比，线样结构则不能显示。水肿乳头与扫描层面成切线位时表现为水滴状，由于水肿胰胆管开口不能良好的舒张,本组12例十二指肠乳头水肿无一例显示乳头开口。T2WI因水肿乳头信号增高不易于肠腔内液体分辨，故常不能清楚地显示乳头。MRCP斜冠状面重T2W扫描经最大强度投射(maximum intensity projection, MIP)重建可清楚的显示胆系结石，常规扫描还可显示胰腺炎性改变，明确十二指肠乳头水肿的原因，为临床治疗提供诊断依据。
壶腹癌早期即可引起胰胆管梗阻，临床出现阻塞性黄疸。壶腹癌在侵犯十二指肠乳头之前内窥镜难以显示，本组3例肿瘤侵犯乳头，内窥镜清楚显示并经活检证实，另外4例十二指肠乳头未受侵犯，内窥镜检查则未见异常。低张力MRI检查不仅仅限于显示十二指肠乳头，更重要的是显示肿瘤本身及其与周围结构的关系，本组7例早期壶腹癌均清楚的显示了肿瘤结节。由于低张力MRI检查无胃肠蠕动的影响，扫描层面薄，可精细地显示肿瘤结节与邻近周围结构的关系，本组5例经手术证实与MRI所见一致。MRCP能够立体观察胰胆管增粗扩张的程度及阻塞端的位置及形态，使检查更为全面。
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低张力MRI显示十二指肠乳头较为直观，结果与内窥镜检查相同，MRI可同时观察管腔内外结构，并可准确地鉴别正常乳头、乳头炎性水肿及早期壶腹癌，尤其对观察未侵犯十二指肠乳头的腔外壶腹癌及其邻近结构优于内窥镜，结合MRCP可成为胰胆系全面、精细的无创检查方法，免除了病人内窥镜检查之苦。MRI的检查质量除受胃肠道准备及低张效果的影响之外，还存在检查限度，主要是不足以显示3mm以下结构，本组4例患者十二指肠副乳头较小，均未显示，而其主乳头则得到清晰的显示。改善扫描方法，减薄层厚，应用相控表面线圈可望提高MRI的显示质量。参考文献
[1] Itoh A, Tsukamoto Y, Naitooh Y,et al. Intraductal ultrasonogrphy for the examination of duodenal papillary region. J Ultrasound Med, 1994, 13: 679-685.
[2] Kellritz U, Shoenut P，Semelka RC. MR imaging of the gastrointestingnal tract. MRI Clin North Am,1996, 4:25-29.
, http://www.100md.com
[3] Trenkner SW, Halvorsen RA, Thompson WM. Neoplasms of the upper gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am, 1994,32:15-24.
[4] Quint LE, Glazer GM, Orringer MB. Esophageal imaging by MR and CT: study of normal anatomy and neoplasms. Radiology. 1985,156:727-731.
[5] 马林,高元桂,梁燕,等. MRI对食管癌可切除性的评价. 中华放射学杂志,1996,30:53-55.
[6] Moody FG. Biliary, pancreas and papilla of vater interrelationshps. In: Blumgart L H, ed. The biliary tract. London: Churchill livingstone press, 1982.197-201.
(收稿：1998-04-29 修回：1998-07-28), 百拇医药
单位：250031 济南，解放军济南军区总医院放射科
关键词：瓦特氏壶腹；磁共振成像；内窥镜；对比研究
中华放射学杂志990110 【摘要】 目的 探讨MRI评价十二指肠乳头区的价值。方法 42例患者做了低张力MRI、磁共振胰胆管成像(MRCP)及十二指肠内窥镜对照检查。结果 42例患者中，MRI清楚显示35例十二指肠乳头，占全部病例的83%。MRI显示十二指肠乳头正常者16例，炎性水肿12例，早期壶腹癌7例。MRI显示十二指肠乳头与内窥镜近似，显示壶腹癌优于内窥镜。结论 低张力MRI结合MRCP可作为十二指肠乳头区全面、精细的无创检查法。
A comparative study of hypotonic MRI and endoscopy in evaluation of the duodenal papillary region XIAO Yueyong，LI Jie，LI Guoying，et al. Department of Radiology, Jinan Military General Hospital, Jinan 250031
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【Abstract】 Objective To study the value of MRI in evaluating the duodenal papillary region. Methods42 patients were studied with MRI, MRCP and endoscopy. Results Of 42 cases 35(83%) duodenal papillae were demonstrated clearly by MRI. Normal papilla was seen in 16 cases, inflammatory edema in 12 cases and early carcinoma of Vater's ampulla in 7 cases. The ability of MRI in depicting duodenal papilla was similar to endoscopy, and the MRI was superior to endoscopy in evaluating the carcinoma of the ampulla. Conclusions The hypotonic MRI combined with MRCP may be taken as a non-invasive and detailed method in evaluating the duodenal papillary region.
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【Key words】 Vater's ampulla Magnetic resonance imaging Endoscopy Comparative study
十二指肠乳头区的病变临床常采用内窥镜检查，但仅限于对十二指肠腔内病变的观察，超声内镜虽可检查腔外病变[1]，但操作烦琐，病人往往不易接受。MRI由于具有优良的软组织对比分辨率，已成功地用于胃肠道的检查[2,3]。既往的研究主要用于食管和胃的检查[4,5]，对十二指肠乳头区的观察尚未见报道。笔者采用低张力MRI技术与内窥镜对照，对正常及病变十二指肠乳头区进行了观察分析。
材料与方法
自1996年3月至1998年7月对疑有胆系病变的42例患者进行了低张力MRI检查。男27例，女15例，年龄19～68岁，平均42岁。全部患者在MRI检查后进行了内窥镜检查，8例患者做了内窥镜下乳头切开术。5例早期壶腹癌患者进行了手术治疗。
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患者检查前4～6小时禁食，于检查前10分钟肌注山莨菪碱20 mg，MR成像设备采用Philips Gyroscan NT 10型1.0 T超导磁共振成像仪。应用快速自旋回波(TSE)序列T1W、T2W及磁共振胰胆管成像(MRCP)。受检者仰卧，常规横轴面扫描，层厚4 mm，矩阵256×256。T1WI：TR 565毫秒，TE 12毫秒；快速自旋回波因子(turbo spin echo factor, TSE因子)：4；信号平均次数(number of signals averaged, NSA)：3；T2WI：TR=1 800毫秒，TE=100毫秒；TSE因子：18；NSA：5。 MRCP：TR=10 000毫秒，TE=350毫秒；TSE因子：23；斜冠位扫描，E1矩形表面线圈，频率选择性脂肪抑制。
结果
42例患者中，35例十二指肠乳头显示清楚，占全部病例的83%。7例患者因低张效果不良及乳头细小未能显示。内窥镜显示4例患者合并有副乳头，大小在3 mm以下，MRI均未能显示，而其主乳头显示清楚。MRI显示十二指肠乳头正常者16例；乳头炎性水肿者12例，其中胆系结石8例，急性胰腺炎2例，化脓性胆管炎2例；早期壶腹癌7例。
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1.正常十二指肠乳头表现：T1WI横断面显示十二指肠管腔松弛扩张、管壁轮廓光滑，粘膜平坦，于降段内侧壁显示突向腔内的类圆形结节影，边缘轮廓光滑，乳头信号与肠壁近似，乳头中部可见点状低信号，凹陷区为胰胆管开口，后者显示时乳头呈圆盘状结构 (图1)。T2WI十二指肠乳头表现为于高信号肠腔内略低信号改变,轮廓不及T1WI显示清楚。十二指肠乳头的MRI表现与内窥镜检查一致。
2.十二指肠乳头水肿表现：12例十二指肠乳头水肿，T1WI显示乳头体积增大，乳头信号显著降低，似“透明状”，其中6例患者于乳头表面显示线状短T1高信号环 (图2)。12例十二指肠乳头水肿患者无一例显示胰胆管开口。在T2WI上，水肿的乳头为明显高信号改变，与肠腔内液体不易分辨。6例患者MRCP显示胆系结石(图3)，2例患者MRI显示胰腺实质水肿、胰周轮廓不清，1例见有胰周液体积聚。内窥镜显示十二指肠乳头肿大、开口部狭窄，8例患者同时进行了乳头切开术。
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3. 早期壶腹癌表现：7例壶腹癌中3例显示十二指肠乳头肿大，边缘不光滑，3例乳头显示正常，1例低张效果不佳未能显示乳头。7例患者均于壶腹部显示直径3～5 cm大小的结节，紧邻十二指肠内侧壁，结节轮廓清楚，呈略长T1、T2信号改变(图4)，其中1例胰头可见轻度受侵改变，MRCP均显示低位胆系梗阻改变(图5)。内窥镜显示3例十二指肠乳头肿大、颜色苍白、表面有浅溃疡，活检见癌细胞，另外4例十二指肠乳头显示正常。5例壶腹癌行手术切除。
讨论
十二指肠乳头为十二指肠降段内侧壁上的隆起结构，其内部为深入到十二指肠壁内Vater壶腹的Oddi括约肌，表面被覆十二指肠粘膜[6]，正常状态下，由于肠管收缩蠕动，腔内粘膜形成皱襞，十二指肠乳头难以显示。低张时十二指肠管腔扩张，粘膜皱襞展平，十二指肠乳头易于显示，于T1WI显示最佳，表现为附着于内侧肠壁突向肠腔内的结节影，乳
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图1 正常十二指肠乳头，T1WI示十二指肠降段管壁扩张，于内侧壁见突向腔内的乳头，其轮廓光滑，信号与肠壁相等，乳头中部可见舒张的胰胆管开口，整个乳头呈“圆盘状”改变 图2 十二指肠乳头水肿，T1WI于扩张的十二指肠降段内侧壁显示增大的十二指肠乳头，其信号显著降低，似“水滴状”改变，未显示胰胆管开口，乳头表面可见高信号环样改变，此例进行了内窥镜下乳头切开术 图3 与图2为同一病例。磁共振胰胆管成像(MRCP)重建前单层图像显示胆囊及胆总管内泥沙样结石 图4 早期壶腹癌，T2WI示十二指肠舒张不良，于十二指肠降段内侧壁壶腹部显示一直径3.0 cm×3.5 cm大小结节，相同层面可见扩张的胆总管影，手术证实 图5 与图4为同一病例。MRCP显示肝内外胆管扩张，于胰胆管末端显示充盈缺损
头信号与肠壁近似，在低信号十二指肠内液体的对比下表现较为直观，由于低张作用，Oddi括约肌松弛，乳头中部的开口常可显示，切线位时表现为乳头中部的局限性内凹，当扫描层面与乳头近似平行时乳头似盘状改变，“盘边”规整。T2WI乳头在高信号肠液的对比之下呈略低信号改变，不及T1WI显示清楚。MRI显示的乳头形态与内窥镜表现非常相似。
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十二指肠乳头水肿是胆系炎症的反映，本组12例乳头水肿中8例为胆系结石，2例急性胰腺炎，2例为化脓性胆管炎。乳头水肿时除体积增大外，信号明显低于肠壁，T1WI呈“半透明”状改变。此时其表面附着含蛋白较高的粘液在低信号乳头对比下呈线样高信号表现，乳头正常时因缺乏对比，线样结构则不能显示。水肿乳头与扫描层面成切线位时表现为水滴状，由于水肿胰胆管开口不能良好的舒张,本组12例十二指肠乳头水肿无一例显示乳头开口。T2WI因水肿乳头信号增高不易于肠腔内液体分辨，故常不能清楚地显示乳头。MRCP斜冠状面重T2W扫描经最大强度投射(maximum intensity projection, MIP)重建可清楚的显示胆系结石，常规扫描还可显示胰腺炎性改变，明确十二指肠乳头水肿的原因，为临床治疗提供诊断依据。
壶腹癌早期即可引起胰胆管梗阻，临床出现阻塞性黄疸。壶腹癌在侵犯十二指肠乳头之前内窥镜难以显示，本组3例肿瘤侵犯乳头，内窥镜清楚显示并经活检证实，另外4例十二指肠乳头未受侵犯，内窥镜检查则未见异常。低张力MRI检查不仅仅限于显示十二指肠乳头，更重要的是显示肿瘤本身及其与周围结构的关系，本组7例早期壶腹癌均清楚的显示了肿瘤结节。由于低张力MRI检查无胃肠蠕动的影响，扫描层面薄，可精细地显示肿瘤结节与邻近周围结构的关系，本组5例经手术证实与MRI所见一致。MRCP能够立体观察胰胆管增粗扩张的程度及阻塞端的位置及形态，使检查更为全面。
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低张力MRI显示十二指肠乳头较为直观，结果与内窥镜检查相同，MRI可同时观察管腔内外结构，并可准确地鉴别正常乳头、乳头炎性水肿及早期壶腹癌，尤其对观察未侵犯十二指肠乳头的腔外壶腹癌及其邻近结构优于内窥镜，结合MRCP可成为胰胆系全面、精细的无创检查方法，免除了病人内窥镜检查之苦。MRI的检查质量除受胃肠道准备及低张效果的影响之外，还存在检查限度，主要是不足以显示3mm以下结构，本组4例患者十二指肠副乳头较小，均未显示，而其主乳头则得到清晰的显示。改善扫描方法，减薄层厚，应用相控表面线圈可望提高MRI的显示质量。参考文献
[1] Itoh A, Tsukamoto Y, Naitooh Y,et al. Intraductal ultrasonogrphy for the examination of duodenal papillary region. J Ultrasound Med, 1994, 13: 679-685.
[2] Kellritz U, Shoenut P，Semelka RC. MR imaging of the gastrointestingnal tract. MRI Clin North Am,1996, 4:25-29.
, http://www.100md.com
[3] Trenkner SW, Halvorsen RA, Thompson WM. Neoplasms of the upper gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am, 1994,32:15-24.
[4] Quint LE, Glazer GM, Orringer MB. Esophageal imaging by MR and CT: study of normal anatomy and neoplasms. Radiology. 1985,156:727-731.
[5] 马林,高元桂,梁燕,等. MRI对食管癌可切除性的评价. 中华放射学杂志,1996,30:53-55.
[6] Moody FG. Biliary, pancreas and papilla of vater interrelationshps. In: Blumgart L H, ed. The biliary tract. London: Churchill livingstone press, 1982.197-201.
(收稿：1998-04-29 修回：1998-07-28), 百拇医药