肺栓塞的影像学诊断进展
作者：李坤成 杨云霞
单位：100050 北京，首都医科大学宣武医院放射科
关键词：
中华放射学杂志990518 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)并非少见病，其栓子主要来源于下肢深静脉和盆腔静脉的血栓脱落，肺栓塞并发肺出血或坏死者称肺梗死，但是通常临床上难以准确将两者鉴别开来。既往诊断本病困难，误漏诊经常发生，病死率很高。由于治疗可明显地改善预后，正确及时地诊断PE，不仅能防止病情进一步发展，而且可使患者避免接受不必要的抗凝治疗。近年来新的影像学检查手段逐渐增多，为提高对本病影像学诊断的认识，现将肺栓塞的影像学诊断进展综述如下。
一、影像学检查方法
既往诊断PE的影像学方法主要包括胸部X线平片、X线的肺动脉造影和放射性核素显像肺通气和灌注扫描。通常胸部X线平片检查为首选检查方法广泛应用于临床，它可显示肺栓塞部位的肺血管纹理稀疏、纤细，肺野透过度增加，而其他区域肺血相应增多。同时，可见肺动脉高压的征象。其次，行放射性核素显像肺通气和灌注扫描，可见肺栓塞部位局限性灌注缺损，而通气显像无缺损。放射性核素显像的异常改变可早于X线平片，所以，亦可用于筛选检查，并适用于远段肺动脉栓塞的诊断，但是约有66%的患者仅通过核素扫描和临床评估不能确诊PE[1-3]，其可靠性较差。此外，下肢双功能超声(多普勒结合B超)扫描可以发现引起PE的下肢静脉血栓。既往认为X线肺动脉造影是诊断PE的“金标准”， 同时可进行经导管溶栓或血栓剥脱[4]，但是实践证明它对远段肺动脉小分支栓塞的诊断价值不大，而且行X线肺动脉造影的患者有6%发生并发症，其中0.5%被检查者死亡[5]。近年来，非创伤性CT、CT血管造影(CTA)和MR、MR血管造影(MRA)技术飞速发展， 特别是CTA或MRA作为一种更全面可靠的诊断方法，已逐步推广，尤其CTA较MRA积累了更丰富的经验[6]，使X线肺动脉造影的临床应用价值发生了改变，笔者将重点介绍此2种方法的技术细节和诊断价值。
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二、CT诊断肺栓塞的进展
普通CT必须注射造影剂行增强扫描，才能较好地显示肺动脉。由于其仅可获取横断面图像，在单一层面上既不能区分肺动脉和肺静脉，也不能准确鉴别肺血管与肺结节；为了完整显示肺动脉，需行连续薄层扫描及冠、矢状面重建，加之呼吸状态影响成像层面的位置，仅可显示中心肺动脉的大血栓，在PE的诊断上作用有限。
螺旋CT扫描采用容积数据采集，克服了普通CT扫描由于层面的部分容积效应和感兴趣区造影剂不足、重建图像分辨率低等因素导致显示肺动脉不佳的缺点。文献报道，认为快速螺旋增强CT扫描可作为常规方法用于PE的诊断，通常在扫描开始前10～30秒，应用注射器，经外周静脉以2～5 ml/s的注射速度团注120～180 ml含碘非离子型造影剂，在造影剂到达肺动脉的峰值时间内采集数据，可获取CT的最佳成像效果。螺旋CT检测肺动脉主干、肺叶和肺段动脉血栓栓塞的敏感性为86%～100%，特异性达92%～100%[2,7]。肺部螺旋CT扫描不受呼吸时限的影响，除直接显示肺动脉系统外，还可同时评价肺实质病变。
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应用增强螺旋CT扫描获取原始图像，经重建可三维显示肺血管，称CTA。CTA主要有两种重建方法：
1.多平面重建(MPR)法，能排除血管附近重叠的骨骼或钙化灶，仅显示血管影像，并可分别显示血管壁、血管内造影剂，或肺动脉内的血栓[2]。
2.最大密度投影(MaxIP)法，同时进行整个血管结构的三维投影。MaxIP法受不同致密结构(例如：钙化、骨骼、增强肺实质)重叠的影响，容易遗漏血管内较小的病变。
正常情况下，胸部CTA的成像时间需30秒，由于肺毛细血管通道短，存在大量动-静脉短路，造影剂注射后5～10秒即出现肺静脉回流，所以，CTA难以经选择造影剂注射时机区分肺动、静脉。同X线肺动脉造影相比，除非利用肺动脉内导管(创伤性)在特定血管内注入造影剂，CTA难以显示单支肺动脉，CTA的图像质量取决于CT的空间分辨率和血管内造影剂浓度。
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近年来，大量文章报道使用CT或(和)CTA诊断或排除肺梗死。Mayo等[5]对142例肺血栓栓塞患者进行前瞻性研究，以传统X线肺动脉造影作为“金标准”，直接对比螺旋CT与放射性核素显像肺通气-灌注扫描的诊断效果，结果证实CT在确定和排除肺栓塞方面均优于核素显像，CT的敏感性和特异性分别为87%和95%，而核素显像为65%和94%。两种影像学方法均有假阴性：CT漏诊4例、核素显像漏诊5例。对通气-灌注扫描中诊断肺栓塞低概率或临界概率的患者进行研究，发现CT假阴性的原因在于患者扫描时身体移动、扫描区域造影剂不足或图像的信噪比低。新型螺旋CT机除应用亚秒扫描加快扫描速度外，能根据图像的最佳信噪比调整扫描程序，追踪造影剂，获得肺动脉的最佳图像，进一步提高了CT诊断肺栓塞的价值。许多地区已经将螺旋CT作为急性或慢性肺动脉血栓栓塞患者的常规首选检查手段[8]。
电子束CT(EBCT)扫描速度达50毫秒，能完全消除呼吸及心跳产生的运动伪影，可在几秒钟内获得清晰的肺动脉图像，可显示段以下肺动脉的小分支。同螺旋CT相比，EBCT在显示造影剂增强的肺动脉分叉处血栓性低密度具有优势。与X线肺动脉造影对比，检查60例患者，EBCT仅出现1例假阳性和8例假阴性，结果显示EBCT诊断PE的敏感性为56%，特异性97%，阳性预测值94%，阴性预测值82%[9]。但是EBCT尚未普及应用，价格昂贵，使其临床应用受到很大限制。
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三、MRI诊断肺栓塞的进展
普通MRI(包括应用自旋回波和梯度回波脉冲序列)与CT相似，仅可显示肺动脉主干及肺段动脉的血栓栓子，对周围肺动脉显示受限。
按照技术出现的先后顺序MRA的发展经历了3个阶段。
1.平扫MRA，包括时间飞跃法(TOF)和相位对比法(PC)，又分为二维和三维数据采集，可显示肺动、静脉，并用于肺栓塞的诊断。但是受呼吸和心脏搏动的影响，图像伪影较多，显示小支肺血管的能力差。
2.钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)造影增强MRA，主要应用于三维TOF技术，加外周静脉注入造影剂，显示血管的能力明显提高，但是动静脉以及心脏都重叠在一起，扫描时间仍然较长，仍有呼吸和心搏伪影的干扰[10]。
3.应用超快速扫描序列进行屏气、首次通过造影增强扫描，获取MRA图像，可显示肺动脉的第5级甚至第7级分支，消除了呼吸和心搏伪影的干扰[11]。
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关于MRA诊断肺血栓栓塞的文献相对较少，许多研究将螺旋CT与普通MRI进行对比，Bergin等[3]报告一组经外科手术证实的慢性肺动脉血栓栓塞病例，比较CTA和MRA的诊断价值。它们使用螺旋CT和10 mm层厚的二维平扫MRA技术，结果显示MRA的诊断效果欠佳，对中心肺动脉栓塞的敏感性仅为36%，特异性为65%；而对肺段或肺动脉栓塞的敏感性可达72%，特异性59%。从而得出检测较大肺动脉血栓CTA优于MRA，而MRA诊断外周肺栓塞占优势的结论。
Meaney等[12]报告造影增强、屏气的三维MRA诊断肺动脉血栓栓塞的应用价值。对临床疑诊肺栓塞的30例患者，行X线肺动脉造影和MRA检查的前瞻性对比研究，证实其中5例患肺叶动脉血栓，17例有肺段动脉血栓。除1例外，所有病例均经MRA得到正确诊断，MRA诊断的敏感性达87.3%，特异性达96.6%。由此可见，MRA诊断肺栓塞的可靠性与最近的CT研究结果相当。另一组报告经CTA或DSA肺动脉造影诊断13例肺栓塞患者，均有明显的临床症状，肺通气-灌注扫描呈临界型(7例)、或高概率型(6例)。除1例患者配合欠佳，不能耐受20秒的屏气，导致漏诊外，其余12例MRA都准确发现血栓[13]。同CTA相比，MRA的主要优势在于它能更好显示外周肺动脉的血栓，更全面地显示血管结构，有利于临床医师进行病变定位。
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MRA与CTA的成像过程大致相似，例如：均可用于MPR和MaxIP重建图像，需要注射造影剂等。两者的主要区别在于MRA可自由选择图像定位，MRA和CTA根据成像时间选择造影剂的注射时机不同[10,14]。新型MR扫描仪具有快速变换的强力梯度系统，可进行平面回波成像(EPI)等超快速扫描，采集数据时间仅需20～30秒，所以，必须使造影剂注射速度和数据采集协调一致，才能实现超高速MRA[11，15，16]。此种MRA能清楚显示肺血管和造影剂通过整个肺循环的过程，区分肺动、静脉。
大多数肺动脉为头足方向走行，后前方向走行者相对较少。为了限制扫描层数，并尽可能显示全部血管，最好采用体轴冠状面采集原始数据。但是，此时会丢失某些位于肺底和与心脏重叠血管的数据。分别进行两肺矢状面扫描是另外一种MRA扫描方法，本法具有分辨率较高，消除了心脏搏动的干扰等优点。但是，需要2次注射造影剂，扫描时间加倍。
对比二维和三维两种数据采集方法，肺MRA一般倾向于采用三维快速扫描技术，它能消除部分容积效应和非连续重建的影响。显示肺动脉血管最好的方法是三维超快速扫描加造影增强，成像血管内造影剂产生缩短T1弛豫时间的效应最大时，是获取增强MRA的最佳时机。与CTA不同，增强MRA由造影剂形成的对比度，无需在整个检查过程中持续存在，但是在扫描时段应达到最大[17]。
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同CTA相比，增强MRA检查中造影剂的注射与扫描时间关系更为复杂。由于MRA造影剂的用量相对较小(约10～20 ml)，只有准确把握造影剂注射时机与K空间的协调关系才能区分肺动、静脉，所以，应该使用专用的注射器。通常首先经外周静脉团注2～3 ml造影剂，注药速度与正式进行MRA扫描时相同，以测定个人血液循环时间。在试验性注射的同时，启动时间分辨单层扫描序列(1层/秒)，检测造影剂到达兴趣区的时间。目前，新型MR仪可自行检测肺动脉内造影剂的浓度，并触发扫描，已无需进行检测注药了。为了克服搏动伪影，必须减少血流流入增强的干扰，最简单的方法是调整定位图像，使之与主要流入动脉的走行方向一致(例如冠状或矢状面)，或应用预饱和脉冲，去除血流流入的影响。
若增强MRA的采集时间长于肺动-静脉的交通时间，则难以区分肺动、静脉。若欲去除肺静脉，注射造影剂的时机应极为准确，并尽可能缩短扫描时间。增强MRA常规应用的造影剂是Gd-DTPA，一般主张应用标准剂量(0.1 mmol/kg)。采用双剂量技术(0.2 mmol/kg)仅增加极为有限的信息，而使用半剂量(0.05 mmol/kg)所获MRA图像显示肺动脉的能力明显下降。至于如何选择造影剂的剂量、注射时机和浓度，才能获得最佳MRA图像，尚有待于进一步研究。此外，新型大分子造影剂和气体造影剂正在研制之中，前者可延长造影剂在血管内停留的时间，有利于显示肺动脉内栓子，后者可行肺通气扫描，开辟肺功能研究的新领域。
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应用MRA诊断肺动脉血栓栓塞时，应注意分析原始图像，沿动脉走行区进行多平面重建(MPR)比非选择性MIP重建效果更佳。
除MRA外，近年出现MR肺灌注成像的报告，在经外周静脉注入造影剂，应用超快速脉冲序列，行屏气三维扫描，即可显示肺实质逐渐强化，为MR肺灌注成像。动物实验证实本技术可显示PE所致肺灌注缺损区[18]，Amundsen等[19]对比研究MR肺灌注成像与放射性核素显像肺灌注扫描，发现两者的诊断符合率达89%，初步证实了MR肺灌注成像的临床应用价值。
MRA检查对肾脏的损害很小，造影剂过敏率极低，无射线辐射危害，显示外周肺动脉血栓栓塞的血管好，将促使MRA逐步成为本病的首选影像学检查方法。新型MR仪的超快速成像功能及良好的分辨率可推进此进程。个别患者有幽闭恐怖症难以完成扫描，与CT比较检查时间较长，对运动伪影敏感等为MRA的主要缺点。
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四、展望
CTA和MRA均可用于肺动脉血栓栓塞的诊断。CTA单独应用或与其他无创伤技术(如：下肢双功能超声和放射性核素显像)结合应用，有很高的临床应用价值。MRA用于肺动脉血栓栓塞的诊断，已经获得很好的诊断效果，但是仍有待于进一步发展。可以预言，随着CTA，特别是MRA的进展，两者一起最终将取代传统的诊断性X线肺动脉造影，成为临床不可缺少的检查手段。
参考文献
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[18] Hatabu H, Gaa J, Kim D, et al. Pulmonary perfusion: qualitative assessment with dynamic contrast-enhanced MRI using ultra-short TE and inversion recovery turbo FLASH. Magn Reson Med,1996,36:503-508.
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(收稿：1999-02-01), http://www.100md.com
单位：100050 北京，首都医科大学宣武医院放射科
关键词：
中华放射学杂志990518 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)并非少见病，其栓子主要来源于下肢深静脉和盆腔静脉的血栓脱落，肺栓塞并发肺出血或坏死者称肺梗死，但是通常临床上难以准确将两者鉴别开来。既往诊断本病困难，误漏诊经常发生，病死率很高。由于治疗可明显地改善预后，正确及时地诊断PE，不仅能防止病情进一步发展，而且可使患者避免接受不必要的抗凝治疗。近年来新的影像学检查手段逐渐增多，为提高对本病影像学诊断的认识，现将肺栓塞的影像学诊断进展综述如下。
一、影像学检查方法
既往诊断PE的影像学方法主要包括胸部X线平片、X线的肺动脉造影和放射性核素显像肺通气和灌注扫描。通常胸部X线平片检查为首选检查方法广泛应用于临床，它可显示肺栓塞部位的肺血管纹理稀疏、纤细，肺野透过度增加，而其他区域肺血相应增多。同时，可见肺动脉高压的征象。其次，行放射性核素显像肺通气和灌注扫描，可见肺栓塞部位局限性灌注缺损，而通气显像无缺损。放射性核素显像的异常改变可早于X线平片，所以，亦可用于筛选检查，并适用于远段肺动脉栓塞的诊断，但是约有66%的患者仅通过核素扫描和临床评估不能确诊PE[1-3]，其可靠性较差。此外，下肢双功能超声(多普勒结合B超)扫描可以发现引起PE的下肢静脉血栓。既往认为X线肺动脉造影是诊断PE的“金标准”， 同时可进行经导管溶栓或血栓剥脱[4]，但是实践证明它对远段肺动脉小分支栓塞的诊断价值不大，而且行X线肺动脉造影的患者有6%发生并发症，其中0.5%被检查者死亡[5]。近年来，非创伤性CT、CT血管造影(CTA)和MR、MR血管造影(MRA)技术飞速发展， 特别是CTA或MRA作为一种更全面可靠的诊断方法，已逐步推广，尤其CTA较MRA积累了更丰富的经验[6]，使X线肺动脉造影的临床应用价值发生了改变，笔者将重点介绍此2种方法的技术细节和诊断价值。
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二、CT诊断肺栓塞的进展
普通CT必须注射造影剂行增强扫描，才能较好地显示肺动脉。由于其仅可获取横断面图像，在单一层面上既不能区分肺动脉和肺静脉，也不能准确鉴别肺血管与肺结节；为了完整显示肺动脉，需行连续薄层扫描及冠、矢状面重建，加之呼吸状态影响成像层面的位置，仅可显示中心肺动脉的大血栓，在PE的诊断上作用有限。
螺旋CT扫描采用容积数据采集，克服了普通CT扫描由于层面的部分容积效应和感兴趣区造影剂不足、重建图像分辨率低等因素导致显示肺动脉不佳的缺点。文献报道，认为快速螺旋增强CT扫描可作为常规方法用于PE的诊断，通常在扫描开始前10～30秒，应用注射器，经外周静脉以2～5 ml/s的注射速度团注120～180 ml含碘非离子型造影剂，在造影剂到达肺动脉的峰值时间内采集数据，可获取CT的最佳成像效果。螺旋CT检测肺动脉主干、肺叶和肺段动脉血栓栓塞的敏感性为86%～100%，特异性达92%～100%[2,7]。肺部螺旋CT扫描不受呼吸时限的影响，除直接显示肺动脉系统外，还可同时评价肺实质病变。
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应用增强螺旋CT扫描获取原始图像，经重建可三维显示肺血管，称CTA。CTA主要有两种重建方法：
1.多平面重建(MPR)法，能排除血管附近重叠的骨骼或钙化灶，仅显示血管影像，并可分别显示血管壁、血管内造影剂，或肺动脉内的血栓[2]。
2.最大密度投影(MaxIP)法，同时进行整个血管结构的三维投影。MaxIP法受不同致密结构(例如：钙化、骨骼、增强肺实质)重叠的影响，容易遗漏血管内较小的病变。
正常情况下，胸部CTA的成像时间需30秒，由于肺毛细血管通道短，存在大量动-静脉短路，造影剂注射后5～10秒即出现肺静脉回流，所以，CTA难以经选择造影剂注射时机区分肺动、静脉。同X线肺动脉造影相比，除非利用肺动脉内导管(创伤性)在特定血管内注入造影剂，CTA难以显示单支肺动脉，CTA的图像质量取决于CT的空间分辨率和血管内造影剂浓度。
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近年来，大量文章报道使用CT或(和)CTA诊断或排除肺梗死。Mayo等[5]对142例肺血栓栓塞患者进行前瞻性研究，以传统X线肺动脉造影作为“金标准”，直接对比螺旋CT与放射性核素显像肺通气-灌注扫描的诊断效果，结果证实CT在确定和排除肺栓塞方面均优于核素显像，CT的敏感性和特异性分别为87%和95%，而核素显像为65%和94%。两种影像学方法均有假阴性：CT漏诊4例、核素显像漏诊5例。对通气-灌注扫描中诊断肺栓塞低概率或临界概率的患者进行研究，发现CT假阴性的原因在于患者扫描时身体移动、扫描区域造影剂不足或图像的信噪比低。新型螺旋CT机除应用亚秒扫描加快扫描速度外，能根据图像的最佳信噪比调整扫描程序，追踪造影剂，获得肺动脉的最佳图像，进一步提高了CT诊断肺栓塞的价值。许多地区已经将螺旋CT作为急性或慢性肺动脉血栓栓塞患者的常规首选检查手段[8]。
电子束CT(EBCT)扫描速度达50毫秒，能完全消除呼吸及心跳产生的运动伪影，可在几秒钟内获得清晰的肺动脉图像，可显示段以下肺动脉的小分支。同螺旋CT相比，EBCT在显示造影剂增强的肺动脉分叉处血栓性低密度具有优势。与X线肺动脉造影对比，检查60例患者，EBCT仅出现1例假阳性和8例假阴性，结果显示EBCT诊断PE的敏感性为56%，特异性97%，阳性预测值94%，阴性预测值82%[9]。但是EBCT尚未普及应用，价格昂贵，使其临床应用受到很大限制。
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三、MRI诊断肺栓塞的进展
普通MRI(包括应用自旋回波和梯度回波脉冲序列)与CT相似，仅可显示肺动脉主干及肺段动脉的血栓栓子，对周围肺动脉显示受限。
按照技术出现的先后顺序MRA的发展经历了3个阶段。
1.平扫MRA，包括时间飞跃法(TOF)和相位对比法(PC)，又分为二维和三维数据采集，可显示肺动、静脉，并用于肺栓塞的诊断。但是受呼吸和心脏搏动的影响，图像伪影较多，显示小支肺血管的能力差。
2.钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)造影增强MRA，主要应用于三维TOF技术，加外周静脉注入造影剂，显示血管的能力明显提高，但是动静脉以及心脏都重叠在一起，扫描时间仍然较长，仍有呼吸和心搏伪影的干扰[10]。
3.应用超快速扫描序列进行屏气、首次通过造影增强扫描，获取MRA图像，可显示肺动脉的第5级甚至第7级分支，消除了呼吸和心搏伪影的干扰[11]。
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关于MRA诊断肺血栓栓塞的文献相对较少，许多研究将螺旋CT与普通MRI进行对比，Bergin等[3]报告一组经外科手术证实的慢性肺动脉血栓栓塞病例，比较CTA和MRA的诊断价值。它们使用螺旋CT和10 mm层厚的二维平扫MRA技术，结果显示MRA的诊断效果欠佳，对中心肺动脉栓塞的敏感性仅为36%，特异性为65%；而对肺段或肺动脉栓塞的敏感性可达72%，特异性59%。从而得出检测较大肺动脉血栓CTA优于MRA，而MRA诊断外周肺栓塞占优势的结论。
Meaney等[12]报告造影增强、屏气的三维MRA诊断肺动脉血栓栓塞的应用价值。对临床疑诊肺栓塞的30例患者，行X线肺动脉造影和MRA检查的前瞻性对比研究，证实其中5例患肺叶动脉血栓，17例有肺段动脉血栓。除1例外，所有病例均经MRA得到正确诊断，MRA诊断的敏感性达87.3%，特异性达96.6%。由此可见，MRA诊断肺栓塞的可靠性与最近的CT研究结果相当。另一组报告经CTA或DSA肺动脉造影诊断13例肺栓塞患者，均有明显的临床症状，肺通气-灌注扫描呈临界型(7例)、或高概率型(6例)。除1例患者配合欠佳，不能耐受20秒的屏气，导致漏诊外，其余12例MRA都准确发现血栓[13]。同CTA相比，MRA的主要优势在于它能更好显示外周肺动脉的血栓，更全面地显示血管结构，有利于临床医师进行病变定位。
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MRA与CTA的成像过程大致相似，例如：均可用于MPR和MaxIP重建图像，需要注射造影剂等。两者的主要区别在于MRA可自由选择图像定位，MRA和CTA根据成像时间选择造影剂的注射时机不同[10,14]。新型MR扫描仪具有快速变换的强力梯度系统，可进行平面回波成像(EPI)等超快速扫描，采集数据时间仅需20～30秒，所以，必须使造影剂注射速度和数据采集协调一致，才能实现超高速MRA[11，15，16]。此种MRA能清楚显示肺血管和造影剂通过整个肺循环的过程，区分肺动、静脉。
大多数肺动脉为头足方向走行，后前方向走行者相对较少。为了限制扫描层数，并尽可能显示全部血管，最好采用体轴冠状面采集原始数据。但是，此时会丢失某些位于肺底和与心脏重叠血管的数据。分别进行两肺矢状面扫描是另外一种MRA扫描方法，本法具有分辨率较高，消除了心脏搏动的干扰等优点。但是，需要2次注射造影剂，扫描时间加倍。
对比二维和三维两种数据采集方法，肺MRA一般倾向于采用三维快速扫描技术，它能消除部分容积效应和非连续重建的影响。显示肺动脉血管最好的方法是三维超快速扫描加造影增强，成像血管内造影剂产生缩短T1弛豫时间的效应最大时，是获取增强MRA的最佳时机。与CTA不同，增强MRA由造影剂形成的对比度，无需在整个检查过程中持续存在，但是在扫描时段应达到最大[17]。
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同CTA相比，增强MRA检查中造影剂的注射与扫描时间关系更为复杂。由于MRA造影剂的用量相对较小(约10～20 ml)，只有准确把握造影剂注射时机与K空间的协调关系才能区分肺动、静脉，所以，应该使用专用的注射器。通常首先经外周静脉团注2～3 ml造影剂，注药速度与正式进行MRA扫描时相同，以测定个人血液循环时间。在试验性注射的同时，启动时间分辨单层扫描序列(1层/秒)，检测造影剂到达兴趣区的时间。目前，新型MR仪可自行检测肺动脉内造影剂的浓度，并触发扫描，已无需进行检测注药了。为了克服搏动伪影，必须减少血流流入增强的干扰，最简单的方法是调整定位图像，使之与主要流入动脉的走行方向一致(例如冠状或矢状面)，或应用预饱和脉冲，去除血流流入的影响。
若增强MRA的采集时间长于肺动-静脉的交通时间，则难以区分肺动、静脉。若欲去除肺静脉，注射造影剂的时机应极为准确，并尽可能缩短扫描时间。增强MRA常规应用的造影剂是Gd-DTPA，一般主张应用标准剂量(0.1 mmol/kg)。采用双剂量技术(0.2 mmol/kg)仅增加极为有限的信息，而使用半剂量(0.05 mmol/kg)所获MRA图像显示肺动脉的能力明显下降。至于如何选择造影剂的剂量、注射时机和浓度，才能获得最佳MRA图像，尚有待于进一步研究。此外，新型大分子造影剂和气体造影剂正在研制之中，前者可延长造影剂在血管内停留的时间，有利于显示肺动脉内栓子，后者可行肺通气扫描，开辟肺功能研究的新领域。
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应用MRA诊断肺动脉血栓栓塞时，应注意分析原始图像，沿动脉走行区进行多平面重建(MPR)比非选择性MIP重建效果更佳。
除MRA外，近年出现MR肺灌注成像的报告，在经外周静脉注入造影剂，应用超快速脉冲序列，行屏气三维扫描，即可显示肺实质逐渐强化，为MR肺灌注成像。动物实验证实本技术可显示PE所致肺灌注缺损区[18]，Amundsen等[19]对比研究MR肺灌注成像与放射性核素显像肺灌注扫描，发现两者的诊断符合率达89%，初步证实了MR肺灌注成像的临床应用价值。
MRA检查对肾脏的损害很小，造影剂过敏率极低，无射线辐射危害，显示外周肺动脉血栓栓塞的血管好，将促使MRA逐步成为本病的首选影像学检查方法。新型MR仪的超快速成像功能及良好的分辨率可推进此进程。个别患者有幽闭恐怖症难以完成扫描，与CT比较检查时间较长，对运动伪影敏感等为MRA的主要缺点。
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四、展望
CTA和MRA均可用于肺动脉血栓栓塞的诊断。CTA单独应用或与其他无创伤技术(如：下肢双功能超声和放射性核素显像)结合应用，有很高的临床应用价值。MRA用于肺动脉血栓栓塞的诊断，已经获得很好的诊断效果，但是仍有待于进一步发展。可以预言，随着CTA，特别是MRA的进展，两者一起最终将取代传统的诊断性X线肺动脉造影，成为临床不可缺少的检查手段。
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(收稿：1999-02-01), http://www.100md.com