肺动脉栓塞的螺旋CT血管造影的诊断研究(附七例报告)
作者：郭平珍 刘怀军 王藏海 冯平勇 范香兰 徐文涛 柳安 雷建明 宋振虎
单位：050000 石家庄, 河北医科大学第二附属医院放射科
关键词：肺栓塞；体层摄影术,X线计算机；血管造影术
中华放射学杂志990506 【摘要】 目的 评价螺旋CT血管造影(SCTA)诊断肺动脉栓塞(PE)的可信性。方法 对7例临床怀疑PE的患者行螺旋CT血管造影，其中6例在溶栓治疗20天后进行了复查。结果 7例患者累及20处肺动脉及其分支。栓子表现为肺动脉腔内柱状、丘状及不规则形充盈缺损。7例均有肺动脉高压，其中6例中心肺动脉扩张呈“残根征”改变。6例经溶栓治疗后，4例栓子完全消失，1例明显缩小，1例略有缩小。结论 螺旋CT血管造影是诊断中心性肺动脉栓塞可靠而直观的检查方法，并可较准确地判断溶栓疗效。
Diagnosis of pulmonary embolism by spiral CT angiography (a report of 7 cases) GUO Pingzhen, LIU Huaijun, WANG Zanghai, et al. Department of Radiology, the 2nd Hospital Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To evaluate spiral CT angiography in the diagnosis of pulmonary embolism(PE). Methods 7 patients clinically suspected of PE underwent spiral CT angiography. 6 of the patients were reexamined with this method 20 days after thrombolysis. The emboli dissoved parly or entirely. Results Emboli were found in all 7 patients on spiral CT angiogram, the presence of PE was seen as a partial or complete intraluminal filling defect with pulmonary hypertension. Conclusions Spiral CT angiography is an accurate method for detection and follow-up of central PE after thrombolysis.
, 百拇医药
【Key words】 Pulmonary embolism Tomography, X-ray computed Angiography
肺动脉栓塞(PE)是临床上易漏诊和误诊的危重疾病，死亡率达20%～30%，及时诊断并给予抗凝治疗后死亡率可降至8%[1]。PE无可靠临床诊断指标，确诊有赖于影像学检查。X线平片可作为诊断的筛选方法，但敏感性低；放射性核素敏感性高，但特异性低；肺动脉造影诊断准确可靠，但具有创伤性，且血管相互重叠，易掩盖小的栓子，临床上不能广泛应用；螺旋CT血管造影作为一种新的PE诊断方法，不仅敏感性高，特异性强，且可观察病变的范围和程度。尤其是三维图像和多平面图像重建(MPR)技术对血栓的充分显示具有其独到之处。笔者对7例PE的螺旋CT血管造影资料进行分析，并结合文献探讨其应用价值。
材料与方法
本组7例中男4例，女3例，年龄33～68岁，平均年龄49.2岁。4例表现为胸闷气短并进行性加重，3例为突发性胸痛咯血。病程3天至1个月。6例有下肢静脉曲张，其中4例伴有单侧下肢水肿。1例有陈旧性心肌梗死和室壁瘤。
, http://www.100md.com
所用螺旋CT机为日立W2000型。患者取仰卧位，标绘图定位，扫描范围从膈上2～3 cm处至主动脉弓下，从足侧向头侧扫描，共长约10～12 cm。层厚5 mm，螺距1，重建间隔2 mm，120 kV，200 mA，扫描时间1.0秒。矩阵512×512，视野(FOV)350 mm×350 mm。用CT专用高压注射器从肘静脉注入100 ml 优维显(含碘300 mg)，注射速度2 ml/s，扫描延迟时间为40秒。扫描前训练病人平静呼吸状态下一次屏气20～25秒。
结果
7例患者累及20处肺动脉。栓子位于肺动脉干2个，右肺动脉3个，左肺动脉5个，右下肺动脉3个，左下肺动脉3个，左上叶肺动脉1个，左下叶后基底段动脉3个。
血栓在肺动脉内表现为不规则斑块状、条状充盈缺损，完全位于血管腔中心或附着于血管壁上。血栓的形状取决于血管与扫描层面的平行程度及血栓形成的时间。若血管走行与扫描断面垂直时，管腔中心为低密度血栓，周边为高密度造影剂，边缘光滑或不光滑(图1)。若血管走行与断面平行则显示血栓附着于血管壁，表面多较光滑。血栓好发于大血管分叉处，并可沿血管的长轴向其远端延伸，跨越2支血管(图2)。2例栓子从右肺动脉分叉处，向下延伸至右下肺动脉及后基底段动脉。7例均有肺动脉高压，其中6例表现为中心肺动脉扩张，其周围分支纤细呈“残根征”。7例中2例伴有肺段梗死，均发生于下叶后基底段，呈楔形高密度影，尖端与栓塞的肺段动脉相连，周边为磨玻璃样渗出。
, 百拇医药
图1 右肺动脉内不规则充盈缺损(
)，周围有造影剂环绕 图2 左肺动脉分叉处凸向腔内斑块状充盈缺损()，表面光滑
本组6例溶栓治疗后复查，4例栓子完全消失，1例仅残留1个小的附壁血栓，局部血管壁稍增厚。此5例扩张的中心肺动脉已恢复正常，另1例溶栓治疗后血栓略缩小。
讨论
螺旋CT采用滑环技术，扫描时X线管和探测器连续旋转360°，同时病人随床恒速移动，一次屏气可获得扫描区域的整个容积数据。因此螺旋CT具有扫描时间短、无呼吸运动伪影，无遗漏微小病变等优点，具有很高的检出能力，对PE的确诊取得了满意的效果。
Remy-Jardin等[2]首次报告PE螺旋CT扫描与肺动脉造影的对照研究，此项研究结果与相继的报告均证明，螺旋CT对中心性肺动脉栓塞具有较高的敏感性和特异性[3，4]。van Rossum等[5]报告其敏感性和特异性分别为94%和96%。Steines等报告，其敏感性和特异性均为100%[6]。目前许多医院已将螺旋CT作为PE的常规检查方法，取代了核素扫描和有创伤的肺动脉造影检查。
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据本组所见并结合文献[6]，笔者认为肺动脉栓塞的直接CT征象为：(1)血管内中心性充盈缺损，周围有造影剂环绕，充盈缺损与血管壁呈锐角。此种表现多为急性肺动脉栓塞，经溶栓治疗，栓子都能溶解。(2)血栓沿肺动脉内壁分布，表现为附壁性充盈缺损，栓子的内侧呈环形凹向或凸向血流，血栓附着于血管壁上，与血管呈钝角，尤其好发于血管分叉处，为亚急性或慢性栓塞表现，提示血栓已被肉芽组织机化，溶栓后不能完全消失。故把握时机及早诊治极为重要。(3)肺动脉分支完全阻塞，其远端血管不增强，常伴有相应肺段的梗死，表现为楔形高密度影，周缘呈磨玻璃样渗出，尖端与相应阻塞的肺动脉相连。肺动脉栓塞的间断CT征象为：(1)肺动脉高压，中心肺动脉扩张；(2)中心肺动脉扩张，周围分支显著纤细，构成“残根征”。本组6例有此种典型表现。(3)心脏增大，右心功能不全及胸腔积液。
螺旋CT增强扫描诊断PE的关键：(1)扫描技术和选择最佳扫描延迟时间。延迟时间过短，上腔静脉及右心房内大量高浓度造影剂与周围组织造成过大反差，产生大量伪影，影响右侧肺动脉及其分支的显示。如扫描延迟时间延长，则肺动脉内造影剂浓度下降，不易显示栓子。我们应用优维显80～100 ml(含碘300 g)，注射速度为2 ml/s，延迟时间40～45秒。此时上腔静脉内造影剂已大部进入心脏，肺动脉显影均匀，CT值达150～170 HU，可充分衬托出栓子的形态和位置。另外从足侧向头侧扫描，以减少呼吸运动产生的伪影。因正常呼吸时肺底部活动大于肺尖部。PE病人多有胸闷气短，不能长时间屏气，此种扫描方式可使多数患者在屏气的最初几秒钟内扫描完肺底层面。(2)熟知支气管和肺血管的解剖走行是正确认识CT图像上肺动脉的基础。一般情况下，肺动脉总是与相应支气管伴行(除左上叶的段和舌叶肺动脉起始段外),而肺静脉没有支气管伴行。应用肺窗及纵隔窗交替连续多层面观察，可正确区分肺动静脉。另外，肺门淋巴结及血管间连接组织常被误认为PE。肺门及肺内淋巴组织无完整包膜，相邻肺动脉强化时可衬托出相应的边缘，易误诊为大血管PE，但连续多层观察，可见这些组织位于血管腔之外。
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螺旋CT血管造影不仅为临床提供直接的影像诊断依据，还可作为溶栓治疗的评价指标，本研究对此进行了初步探讨。
参考文献
[1] 戴自英,主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社,1994.885-887.
[2] Remy-Jardin M，Remy J,Wattine L,et al. Central pulmonary thromboembolism：diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath hold technique-comparison with pulmonary angiography.Radlology, 1992,185：381-387.
[3] Russi TJ,Libby DM,Henschke CI. Clinical utility of computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. Clin Imaging, 1997,21：175-182.
, 百拇医药
[4] Christiansen F. Diagnostic imaging of acute pulmonary embolism. Acta Radiol Suppl, 1997,410：1-33.
[5] van Rossum AB,Pattynama PM,Ton ER ,et al. Pulmonary embolism:validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology,1996,201：467-470.
[6] 沈阳, 胡国栋. 螺旋CT对肺栓塞的诊断价值(综述).国外医学临床放射学分册,1998,21：96-98.
(收稿：1998-08-04 修回：1998-12-10), 百拇医药
单位：050000 石家庄, 河北医科大学第二附属医院放射科
关键词：肺栓塞；体层摄影术,X线计算机；血管造影术
中华放射学杂志990506 【摘要】 目的 评价螺旋CT血管造影(SCTA)诊断肺动脉栓塞(PE)的可信性。方法 对7例临床怀疑PE的患者行螺旋CT血管造影，其中6例在溶栓治疗20天后进行了复查。结果 7例患者累及20处肺动脉及其分支。栓子表现为肺动脉腔内柱状、丘状及不规则形充盈缺损。7例均有肺动脉高压，其中6例中心肺动脉扩张呈“残根征”改变。6例经溶栓治疗后，4例栓子完全消失，1例明显缩小，1例略有缩小。结论 螺旋CT血管造影是诊断中心性肺动脉栓塞可靠而直观的检查方法，并可较准确地判断溶栓疗效。
Diagnosis of pulmonary embolism by spiral CT angiography (a report of 7 cases) GUO Pingzhen, LIU Huaijun, WANG Zanghai, et al. Department of Radiology, the 2nd Hospital Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000
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【Abstract】 Objective To evaluate spiral CT angiography in the diagnosis of pulmonary embolism(PE). Methods 7 patients clinically suspected of PE underwent spiral CT angiography. 6 of the patients were reexamined with this method 20 days after thrombolysis. The emboli dissoved parly or entirely. Results Emboli were found in all 7 patients on spiral CT angiogram, the presence of PE was seen as a partial or complete intraluminal filling defect with pulmonary hypertension. Conclusions Spiral CT angiography is an accurate method for detection and follow-up of central PE after thrombolysis.
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【Key words】 Pulmonary embolism Tomography, X-ray computed Angiography
肺动脉栓塞(PE)是临床上易漏诊和误诊的危重疾病，死亡率达20%～30%，及时诊断并给予抗凝治疗后死亡率可降至8%[1]。PE无可靠临床诊断指标，确诊有赖于影像学检查。X线平片可作为诊断的筛选方法，但敏感性低；放射性核素敏感性高，但特异性低；肺动脉造影诊断准确可靠，但具有创伤性，且血管相互重叠，易掩盖小的栓子，临床上不能广泛应用；螺旋CT血管造影作为一种新的PE诊断方法，不仅敏感性高，特异性强，且可观察病变的范围和程度。尤其是三维图像和多平面图像重建(MPR)技术对血栓的充分显示具有其独到之处。笔者对7例PE的螺旋CT血管造影资料进行分析，并结合文献探讨其应用价值。
材料与方法
本组7例中男4例，女3例，年龄33～68岁，平均年龄49.2岁。4例表现为胸闷气短并进行性加重，3例为突发性胸痛咯血。病程3天至1个月。6例有下肢静脉曲张，其中4例伴有单侧下肢水肿。1例有陈旧性心肌梗死和室壁瘤。
, http://www.100md.com
所用螺旋CT机为日立W2000型。患者取仰卧位，标绘图定位，扫描范围从膈上2～3 cm处至主动脉弓下，从足侧向头侧扫描，共长约10～12 cm。层厚5 mm，螺距1，重建间隔2 mm，120 kV，200 mA，扫描时间1.0秒。矩阵512×512，视野(FOV)350 mm×350 mm。用CT专用高压注射器从肘静脉注入100 ml 优维显(含碘300 mg)，注射速度2 ml/s，扫描延迟时间为40秒。扫描前训练病人平静呼吸状态下一次屏气20～25秒。
结果
7例患者累及20处肺动脉。栓子位于肺动脉干2个，右肺动脉3个，左肺动脉5个，右下肺动脉3个，左下肺动脉3个，左上叶肺动脉1个，左下叶后基底段动脉3个。
血栓在肺动脉内表现为不规则斑块状、条状充盈缺损，完全位于血管腔中心或附着于血管壁上。血栓的形状取决于血管与扫描层面的平行程度及血栓形成的时间。若血管走行与扫描断面垂直时，管腔中心为低密度血栓，周边为高密度造影剂，边缘光滑或不光滑(图1)。若血管走行与断面平行则显示血栓附着于血管壁，表面多较光滑。血栓好发于大血管分叉处，并可沿血管的长轴向其远端延伸，跨越2支血管(图2)。2例栓子从右肺动脉分叉处，向下延伸至右下肺动脉及后基底段动脉。7例均有肺动脉高压，其中6例表现为中心肺动脉扩张，其周围分支纤细呈“残根征”。7例中2例伴有肺段梗死，均发生于下叶后基底段，呈楔形高密度影，尖端与栓塞的肺段动脉相连，周边为磨玻璃样渗出。
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图1 右肺动脉内不规则充盈缺损(
)，周围有造影剂环绕 图2 左肺动脉分叉处凸向腔内斑块状充盈缺损()，表面光滑本组6例溶栓治疗后复查，4例栓子完全消失，1例仅残留1个小的附壁血栓，局部血管壁稍增厚。此5例扩张的中心肺动脉已恢复正常，另1例溶栓治疗后血栓略缩小。
讨论
螺旋CT采用滑环技术，扫描时X线管和探测器连续旋转360°，同时病人随床恒速移动，一次屏气可获得扫描区域的整个容积数据。因此螺旋CT具有扫描时间短、无呼吸运动伪影，无遗漏微小病变等优点，具有很高的检出能力，对PE的确诊取得了满意的效果。
Remy-Jardin等[2]首次报告PE螺旋CT扫描与肺动脉造影的对照研究，此项研究结果与相继的报告均证明，螺旋CT对中心性肺动脉栓塞具有较高的敏感性和特异性[3，4]。van Rossum等[5]报告其敏感性和特异性分别为94%和96%。Steines等报告，其敏感性和特异性均为100%[6]。目前许多医院已将螺旋CT作为PE的常规检查方法，取代了核素扫描和有创伤的肺动脉造影检查。
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据本组所见并结合文献[6]，笔者认为肺动脉栓塞的直接CT征象为：(1)血管内中心性充盈缺损，周围有造影剂环绕，充盈缺损与血管壁呈锐角。此种表现多为急性肺动脉栓塞，经溶栓治疗，栓子都能溶解。(2)血栓沿肺动脉内壁分布，表现为附壁性充盈缺损，栓子的内侧呈环形凹向或凸向血流，血栓附着于血管壁上，与血管呈钝角，尤其好发于血管分叉处，为亚急性或慢性栓塞表现，提示血栓已被肉芽组织机化，溶栓后不能完全消失。故把握时机及早诊治极为重要。(3)肺动脉分支完全阻塞，其远端血管不增强，常伴有相应肺段的梗死，表现为楔形高密度影，周缘呈磨玻璃样渗出，尖端与相应阻塞的肺动脉相连。肺动脉栓塞的间断CT征象为：(1)肺动脉高压，中心肺动脉扩张；(2)中心肺动脉扩张，周围分支显著纤细，构成“残根征”。本组6例有此种典型表现。(3)心脏增大，右心功能不全及胸腔积液。
螺旋CT增强扫描诊断PE的关键：(1)扫描技术和选择最佳扫描延迟时间。延迟时间过短，上腔静脉及右心房内大量高浓度造影剂与周围组织造成过大反差，产生大量伪影，影响右侧肺动脉及其分支的显示。如扫描延迟时间延长，则肺动脉内造影剂浓度下降，不易显示栓子。我们应用优维显80～100 ml(含碘300 g)，注射速度为2 ml/s，延迟时间40～45秒。此时上腔静脉内造影剂已大部进入心脏，肺动脉显影均匀，CT值达150～170 HU，可充分衬托出栓子的形态和位置。另外从足侧向头侧扫描，以减少呼吸运动产生的伪影。因正常呼吸时肺底部活动大于肺尖部。PE病人多有胸闷气短，不能长时间屏气，此种扫描方式可使多数患者在屏气的最初几秒钟内扫描完肺底层面。(2)熟知支气管和肺血管的解剖走行是正确认识CT图像上肺动脉的基础。一般情况下，肺动脉总是与相应支气管伴行(除左上叶的段和舌叶肺动脉起始段外),而肺静脉没有支气管伴行。应用肺窗及纵隔窗交替连续多层面观察，可正确区分肺动静脉。另外，肺门淋巴结及血管间连接组织常被误认为PE。肺门及肺内淋巴组织无完整包膜，相邻肺动脉强化时可衬托出相应的边缘，易误诊为大血管PE，但连续多层观察，可见这些组织位于血管腔之外。
, http://www.100md.com
螺旋CT血管造影不仅为临床提供直接的影像诊断依据，还可作为溶栓治疗的评价指标，本研究对此进行了初步探讨。
参考文献
[1] 戴自英,主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社,1994.885-887.
[2] Remy-Jardin M，Remy J,Wattine L,et al. Central pulmonary thromboembolism：diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath hold technique-comparison with pulmonary angiography.Radlology, 1992,185：381-387.
[3] Russi TJ,Libby DM,Henschke CI. Clinical utility of computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. Clin Imaging, 1997,21：175-182.
, 百拇医药
[4] Christiansen F. Diagnostic imaging of acute pulmonary embolism. Acta Radiol Suppl, 1997,410：1-33.
[5] van Rossum AB,Pattynama PM,Ton ER ,et al. Pulmonary embolism:validation of spiral CT angiography in 149 patients. Radiology,1996,201：467-470.
[6] 沈阳, 胡国栋. 螺旋CT对肺栓塞的诊断价值(综述).国外医学临床放射学分册,1998,21：96-98.
(收稿：1998-08-04 修回：1998-12-10), 百拇医药