介入栓塞治疗下消化道大出血
作者：甘万崇 刘晋新 王巧兮 林怡蔼 郭玉鑫
单位：430060 武汉，湖北医科大学附属第一医院放射科(甘万崇、王巧兮、林怡霭、郭玉鑫)；广州市肿瘤医院放射科(刘晋新)
关键词：胃肠出血；放射学，介入性；栓塞，治疗性
中华放射学杂志990511 【摘要】 目的 评价研究栓塞治疗下消化道出血的疗效及影响疗效的因素。方法 急性下消化道大出血11例，男6例，女5例。采用同轴导管法，当导管前端达到出血部位末级动脉弓前一级分支或以远时行栓塞治疗。结果 11例中，10例成功，1例失败。10例成功者均为栓后即刻止血，无肠坏死及其他并发症，随访1～16个月无再出血。1例超选择性插管失败原因系失血性休克内科治疗时间过长无效，内脏血管收缩所致。结论 在确认导管远端位置达到靶动脉末级动脉弓前一级分支或以远时，行栓塞治疗是安全、有效的。因为空肠、回肠及结肠动脉管径较细，且血管走形多呈钝角或近似直角，因此微导管的使用是栓塞治疗成功的前题。
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Transcatheter embolization for acute lower gastrointestinal hemorrhage GAN Wanchong*，LIU Jinxin，WANG Qiaoxi, et al. *Department of Radiology, the First Affiliated Hospital, Hubei Medical University, Wuhan 430060
【Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness and its relevent factors of transcatheter embolization for acute lower gastrointestinal hemorrhage. Methods Eleven patients with acute lower gastrointestinal hemorrhage were embolized using coaxial microcatheter. Embolization was started as soon as the tip of microcatheter was located in the first branch artery pre-terminal arcade or further where hemorrhage was identified. Results Ten of the eleven patients were treated successfully by this method, hemorrhage was stopped immediately, and there was no infarction of intestine and no recurrent hemorrhage in follow-up for 1-16 months. In one patient, super selective catheterization to permit embolization could not be achieved due to splanchnic vasospasm. ConclusionsTranscatheter embolization for lower gastrointestinal hemorrhage is a safe and efficient therapeutic method if the catheter can get into the first branch artery pre-terminal arcades or further supplying the hemorrhagic area. The use of microcatheter is a prerequisite for successful treatment.
, 百拇医药
【Key words】 Gastrointestinal hemorrhage Radiology,interventional Embolization, therapeutic
下消化道大出血是临床常见的急诊，有很高的死亡率。内科和外科往往难以及时发现出血部位，或因病人不适于或不能耐受手术而不能有效控制出血，内科保守治疗多难以奏效。选择性动脉造影及介入性治疗可及时发现出血部位，从而得以有效地控制出血，挽救患者生命[1，2]。笔者对11例下消化道出血采用介入栓塞治疗，取得满意结果。以下着重对血管造影、栓塞治疗疗效及影响因素、微导管的应用价值进行探讨。
材料与方法
患者为1996年11月至1998年4月因下消化道出血在我院行血管造影的19例患者，其中8例造影未见出血动脉， 11例显示动脉出血而行栓塞治疗。11例中，男6例，女5例，年龄16～53岁，平均年龄28.4岁。临床表现主要为反复大量血便与腹痛。2例伴失血性休克，经过内科保守治疗24小时至1周未能控制出血。
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使用设备为Philips Optimus 1050 C双向DSA，采像12.5～25.0帧/秒，导管为5F Cobra导管和3F SP微导管(日本Terumo 公司)。
经股动脉插管，分别作腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影，在明确出血动脉后，全部病例采用同轴导管法插入3F SP微导管至出血动脉末级分支，证实为出血动脉后行栓塞治疗。3例栓塞位于末级动脉弓前一级分支水平，5例于末级动脉弓水平，2例于直动脉水平，1例插管失败。栓塞剂为明胶海绵及真丝微粒，直径500～1 000 μm。
结果
1. 造影表现：11例均显示出血动脉，均为末梢小分支出血，可见造影剂外溢及肠管显影，1例同时见肿瘤染色。其中空肠出血3例，回肠3例，回结肠2例，横结肠1例，降结肠及乙状结肠各1例。10例采用微导管栓塞后造影剂外溢停止。
2. 内窥镜检查：2例术前结肠镜检查为回结肠炎性息肉样变，病理检查为炎性组织；1例降结肠溃疡；2例血管发育不良；1例结肠癌(探察术后未切除)；5例仅显示小血管出血。
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3. 疗效及随诊：11例共经导管治疗12次，10例栓塞成功，1例失败。1例首次治疗为经导管动脉内灌注血管加压素，术后第6天复发出血，第2次行栓塞治疗成功。治疗失败病例因失血性休克内科治疗时间较长无效，止血及升压药物使用较多，内脏血管收缩，超选择性插管不能进行而致。10例栓塞成功者术后无肠梗死征象及其他并发症，随访1～16个月均未见再出血。
典型病例
例1 女，31岁。阑尾切除术后第2天，突发便血。血压71/52 mm Hg(9.5/7.0 kPa)，血红蛋白96 g/L。急行肠系膜上、下动脉造影,示降结肠近脾曲处可见一动脉分支的造影剂外溢(图1)，经3F SP微导管用明胶海绵微屑栓塞出血动脉的直动脉及末级动脉弓动脉后，未见造影剂外溢(图2)，术后感腹胀，肠鸣音及排便正常，24 小时后腹胀消失，便血停止。栓后第8天行结肠镜检查，可见降结肠有1.2 cm×2.5 cm的溃疡，表面附有白苔。
, http://www.100md.com 例2 女，46岁。急性下消化道大出血入院，每日3～4次，量约500 ml/次，血压80/57 mm Hg(10.6/7.6kPa)，既往有“骨髓细胞异常增生综合征”病史。连续输血下急行肠系膜上动脉造影，示空肠上段肠动脉分支有造影剂外溢(图3)。经微导管用明胶海绵微屑+丝线微粒行出血动脉末梢栓塞，栓塞后造影未见造影剂外溢(图4)，栓塞后便血停止。
例3 男，40岁。腹痛、腹胀伴发热3天，大量血便2天。术前血压60/34 mm Hg(8.0/4.5kPa)。在患者休克、连续输血下急行肠系膜上动脉造影，示回盲部回结肠动脉分支造影剂外溢，肠腔轮廊显影(图5)。经微导管用明胶海绵微屑+丝线微粒栓塞靶动脉(末级动脉弓前一级分支以远)，栓塞后造影未见造影剂外溢(图6)。术后48小时内病人仍有少量血便，但量逐渐减少，48小时后自行停止。
图1 降结肠动脉分支出血。可见造影剂外溢(▲) 图2 栓塞后造影未见造影剂外溢，末级动脉弓前一级分支远端闭塞(▲) 图3空肠上段动脉分支出血，动脉造影末期见肠管显影(▲)，可见微导管(↑) 图4 栓塞后造影，造影剂外溢停止，可见动脉阻断部位(▲) 图5回结肠动脉分支出血。可见造影剂外溢(▲) 图6 栓后造影未见造影剂外溢。可见靶动脉直动脉近端及末级动脉弓动脉远端闭塞(▲)
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讨论
1. 选择性动脉造影的应用价值：急性下消化道大出血诊疗困难，患者常伴休克发生，往往难以承受结肠镜、消化道造影、手术探查等检查方法，使出血部位难以确定。选择性动脉造影对下消化道病变引起的出血有定性和定位诊断价值，是介入治疗的基础。当消化道出血患者的出血量每分钟≥0.5～1.0 ml时，即可显示造影剂外溢。造影剂外溢是消化道出血最可靠的征象，故选择性动脉造影为下消化道大出血诊断最可靠有效的检查手段，其准确率为73%～92%[3,4]。应用DSA实时显示出血动脉，确定安全栓塞部位比常规血管造影显示造影剂外溢及肠腔内造影剂弥散更为敏感，平均可降低检查时间20%，降低栓塞治疗时间35%[5]。本组11例均经DSA动态实时图像显示造影剂外溢，迅速确定出血部位。但由于肠气及肠蠕动可以造成伪影，因此观察时应认真分析真伪，而且应对腹腔动脉、肠系膜上、下动脉行全面造影检查，以免遗漏出血动脉。
2. 介入栓塞治疗下消化道大出血的意义：介入治疗在消化道出血的治疗中占据着十分重要的地位，其优点是简便安全，对患者创伤小，效果迅速可靠，对消化道大出血的患者可起到挽救患者生命的作用[6]。介入治疗又分经导管动脉内药物灌注治疗和栓塞治疗，药物灌注治疗部分病例近期效果好，但远期易复发出血。部分病例近期不能达到止血的效果，一般认为药物灌注治疗对较小血管及低速率的出血有较好的效果。栓塞治疗有良好的止血效果，且快而持久。在胃、十二指肠出血治疗中已得到应用[6]。过去多数学者认为在空肠、回肠及结肠出血治疗中应用栓塞治疗有梗死发生的危险[7,8]，发生率为13%左右[9]，因此介入栓塞治疗在下消化道出血治疗中的应用受到了限制。近年随着介入放射学的发展及导管材料的进一步改进完善，国外栓塞治疗下消化道出血的成功报道逐年增多[1,2,7,10]。为此，笔者就栓塞治疗下消化道出血进行了研究,结果表明：(1)因肠壁内微血管的相互吻合，一定范围内直动脉至末级动脉弓前一级分支的栓塞不会引起肠坏死。(2)直动脉栓塞止血效果最好，但单支出血直动脉的栓塞不能控制出血而需要相邻多支直动脉的栓塞，末级动脉弓前一级分支的栓塞仍可见少量造影剂外溢。(3)末级动脉弓前二级分支的栓塞部分发生肠梗死。在此基础上，成功进行了10例下消化道大出血的栓塞治疗，栓塞部位均控制在末级动脉弓前一级分支或以远水平，其中1例术后有少量血便，配合内科治疗，48小时后出血停止，术后无肠梗死，随访1～16个月无再出血。
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3. 影响栓塞效果的因素：(1)时间：胃肠道出血的生存率与介入治疗时间早晚有关，病程拖延直接影响导管止血疗效[6]。本组10例栓塞治疗成功病例，均为临床治疗无效，但治疗时间较短，终经导管止血成功。治疗失败1例为失血性休克病例，保守治疗期间，止血药及升压药用量较大、时间较长，以致内脏血管痉挛收缩，导管不能插入出血动脉所致。因此，下消化道大出血病人应首选介入治疗，而且应尽快进行。休克患者术前以扩充血管容量为主，升压药尽量少用，以免影响超选择插管。对需要手术的患者栓塞治疗可以控制病情的发展，并取到定位、定性的作用。(2)栓塞水平：由于小肠弓状动脉和结肠边缘动脉的相互交通，高于这一水平的栓塞可能降低止血的可靠性，从动物实验得知，直动脉栓塞止血效果最好，但由于肠壁内微血管的相互交通，需要相邻多支直动脉的栓塞才能达到肯定的止血效果，本组2例采用直动脉一支一支栓塞取得成功。但如果涉及多支直动脉范围，逐支栓塞费时费力，有时插管至这一水平有困难，直动脉上级分支的栓塞也可以达到止血效果，即使有少量的出血，但由于血流量减少，流速减慢，通过机体的调节及配合药物治疗，也可以达到止血效果，但栓塞水平不能超过末级动脉弓上二级分支水平。(3)导管：空肠、回肠及结肠动脉较细，且血管走行多成钝角或近似直角，常规导管难以到达靶动脉，栓塞部位过高栓塞剂难以准确地定位、定量释放，可能增加不必要栓塞的范围；插得过深时可以造成血管嵌顿，阻断血流，均有引起肠梗死的危险。采用微导管才可能进行超选择性插管，使导管远端到达出血动脉的末级动脉弓前一级分支或以远行栓塞治疗，达到有效的栓塞效果，避免过多栓塞，因此使用微导管行超选择性的动脉插管是治疗成功的前题。另外，微导管可以防止血管嵌顿，使被插血管保持一定血流量，防止肠梗死，因此使用微导管更安全。据笔者的经验，3F SP微导管由于其超滑性及良好的可控性，可以保证超选择插管成功。(4)栓塞剂：微弹簧圈、明胶海绵、丝线微粒及聚乙烯醇颗粒(>250 μm)均可作为下消化道出血栓塞的栓塞剂。明胶海绵是常用栓塞剂，其直径应控制在500～1 000 μm之间，过大不利于导管注射，过小可损伤肠壁内微血管引起肠壁坏死，而液态栓塞剂如乙醇则禁止使用。(5)出血部位：小肠出血栓塞治疗已得到肯定，而结肠出血栓塞治疗的安全性目前尚有争议，一般认为结肠肠壁内微血管较小肠稀少，侧支循环不丰富，栓塞易导致肠坏死。本组3例取得成功，是由于采用微导管有效地控制了栓塞范围。但病例太少，是否安全尚不能定论。
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4. 并发症：本组下消化道出血栓塞治疗病例术后无严重并发症发生，其中1例术后即感腹胀，但肠鸣音及排便正常，24小时后症状消失，考虑为栓塞后局部肠壁暂时性缺血，肠壁一过性痉挛所致，动物实验亦观察到此类现象。术后随访1～16个月均未诉异常。
参考文献
[1] Scheppach W, Wittenberg G, Hahn D, et al. Massive hemorrhage from jejunal varices. Z Gostroenterol, 1997,35:195-198.
[2] Guy GE, Shetty PC, Sharma RP, et al. Acute lower gastrointestinal hemorrhage: treatment by superselective embolization with polyvinyl alcohol particles. AJR,1992, 159:521-526.
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[3] Whitaker SC, Gregson RH. The role of angiography in the investigation of acute or chronic gastrointestinal haemorrhage. Clin Radiol, 1993, 47: 382-388.
[4] Wagner HE，Stain SC,Gilg M,et al. Systematic assessment of massive bleeding of the lower part of the gastrointestinal tract. Surg Gynecol Obstet, 1992, 175: 445-449.
[5] Rees CR, Palmaz JC, Alvarado R, et al. DSA in acute gastrointestinal hemorrhage: clinical and in vitro studies. Radiology, 1988, 169:499-503.
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[6] Lang EV, Picus D, Marx MV, et al. Massive arterial hemorrhage from the stomach and lower esophagus: impact of embolotherapy on survival. Radiology, 1990, 177:249-252.
[7] Okazaki M, Furui S, Higashihara H, et al. Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage. Gastrointest Radiol, 1992, 17:223-228.
[8] Helmrich GA, Stallworth JR, Brown JJ. Angiodysplasia: characterization, diagnosis, and advances in treatment. South Med J, 1990,83:1450-1453.
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[9] Uflacker R. Transcatheter embolization for treatment of acute lower gastrointestinal bleeding. Acta Radiol, 1987, 28:425-430.
[10] Gordon RL, Ahi KL, Kerlan RK,et al. Selective arterial embolization for the control of lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg, 1997, 174:24-28.
(收稿：1998-06-16 修回：1998-10-20), 百拇医药
单位：430060 武汉，湖北医科大学附属第一医院放射科(甘万崇、王巧兮、林怡霭、郭玉鑫)；广州市肿瘤医院放射科(刘晋新)
关键词：胃肠出血；放射学，介入性；栓塞，治疗性
中华放射学杂志990511 【摘要】 目的 评价研究栓塞治疗下消化道出血的疗效及影响疗效的因素。方法 急性下消化道大出血11例，男6例，女5例。采用同轴导管法，当导管前端达到出血部位末级动脉弓前一级分支或以远时行栓塞治疗。结果 11例中，10例成功，1例失败。10例成功者均为栓后即刻止血，无肠坏死及其他并发症，随访1～16个月无再出血。1例超选择性插管失败原因系失血性休克内科治疗时间过长无效，内脏血管收缩所致。结论 在确认导管远端位置达到靶动脉末级动脉弓前一级分支或以远时，行栓塞治疗是安全、有效的。因为空肠、回肠及结肠动脉管径较细，且血管走形多呈钝角或近似直角，因此微导管的使用是栓塞治疗成功的前题。
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Transcatheter embolization for acute lower gastrointestinal hemorrhage GAN Wanchong*，LIU Jinxin，WANG Qiaoxi, et al. *Department of Radiology, the First Affiliated Hospital, Hubei Medical University, Wuhan 430060
【Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness and its relevent factors of transcatheter embolization for acute lower gastrointestinal hemorrhage. Methods Eleven patients with acute lower gastrointestinal hemorrhage were embolized using coaxial microcatheter. Embolization was started as soon as the tip of microcatheter was located in the first branch artery pre-terminal arcade or further where hemorrhage was identified. Results Ten of the eleven patients were treated successfully by this method, hemorrhage was stopped immediately, and there was no infarction of intestine and no recurrent hemorrhage in follow-up for 1-16 months. In one patient, super selective catheterization to permit embolization could not be achieved due to splanchnic vasospasm. ConclusionsTranscatheter embolization for lower gastrointestinal hemorrhage is a safe and efficient therapeutic method if the catheter can get into the first branch artery pre-terminal arcades or further supplying the hemorrhagic area. The use of microcatheter is a prerequisite for successful treatment.
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【Key words】 Gastrointestinal hemorrhage Radiology,interventional Embolization, therapeutic
下消化道大出血是临床常见的急诊，有很高的死亡率。内科和外科往往难以及时发现出血部位，或因病人不适于或不能耐受手术而不能有效控制出血，内科保守治疗多难以奏效。选择性动脉造影及介入性治疗可及时发现出血部位，从而得以有效地控制出血，挽救患者生命[1，2]。笔者对11例下消化道出血采用介入栓塞治疗，取得满意结果。以下着重对血管造影、栓塞治疗疗效及影响因素、微导管的应用价值进行探讨。
材料与方法
患者为1996年11月至1998年4月因下消化道出血在我院行血管造影的19例患者，其中8例造影未见出血动脉， 11例显示动脉出血而行栓塞治疗。11例中，男6例，女5例，年龄16～53岁，平均年龄28.4岁。临床表现主要为反复大量血便与腹痛。2例伴失血性休克，经过内科保守治疗24小时至1周未能控制出血。
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使用设备为Philips Optimus 1050 C双向DSA，采像12.5～25.0帧/秒，导管为5F Cobra导管和3F SP微导管(日本Terumo 公司)。
经股动脉插管，分别作腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影，在明确出血动脉后，全部病例采用同轴导管法插入3F SP微导管至出血动脉末级分支，证实为出血动脉后行栓塞治疗。3例栓塞位于末级动脉弓前一级分支水平，5例于末级动脉弓水平，2例于直动脉水平，1例插管失败。栓塞剂为明胶海绵及真丝微粒，直径500～1 000 μm。
结果
1. 造影表现：11例均显示出血动脉，均为末梢小分支出血，可见造影剂外溢及肠管显影，1例同时见肿瘤染色。其中空肠出血3例，回肠3例，回结肠2例，横结肠1例，降结肠及乙状结肠各1例。10例采用微导管栓塞后造影剂外溢停止。
2. 内窥镜检查：2例术前结肠镜检查为回结肠炎性息肉样变，病理检查为炎性组织；1例降结肠溃疡；2例血管发育不良；1例结肠癌(探察术后未切除)；5例仅显示小血管出血。
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3. 疗效及随诊：11例共经导管治疗12次，10例栓塞成功，1例失败。1例首次治疗为经导管动脉内灌注血管加压素，术后第6天复发出血，第2次行栓塞治疗成功。治疗失败病例因失血性休克内科治疗时间较长无效，止血及升压药物使用较多，内脏血管收缩，超选择性插管不能进行而致。10例栓塞成功者术后无肠梗死征象及其他并发症，随访1～16个月均未见再出血。
典型病例
例1 女，31岁。阑尾切除术后第2天，突发便血。血压71/52 mm Hg(9.5/7.0 kPa)，血红蛋白96 g/L。急行肠系膜上、下动脉造影,示降结肠近脾曲处可见一动脉分支的造影剂外溢(图1)，经3F SP微导管用明胶海绵微屑栓塞出血动脉的直动脉及末级动脉弓动脉后，未见造影剂外溢(图2)，术后感腹胀，肠鸣音及排便正常，24 小时后腹胀消失，便血停止。栓后第8天行结肠镜检查，可见降结肠有1.2 cm×2.5 cm的溃疡，表面附有白苔。
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例3 男，40岁。腹痛、腹胀伴发热3天，大量血便2天。术前血压60/34 mm Hg(8.0/4.5kPa)。在患者休克、连续输血下急行肠系膜上动脉造影，示回盲部回结肠动脉分支造影剂外溢，肠腔轮廊显影(图5)。经微导管用明胶海绵微屑+丝线微粒栓塞靶动脉(末级动脉弓前一级分支以远)，栓塞后造影未见造影剂外溢(图6)。术后48小时内病人仍有少量血便，但量逐渐减少，48小时后自行停止。
图1 降结肠动脉分支出血。可见造影剂外溢(▲) 图2 栓塞后造影未见造影剂外溢，末级动脉弓前一级分支远端闭塞(▲) 图3空肠上段动脉分支出血，动脉造影末期见肠管显影(▲)，可见微导管(↑) 图4 栓塞后造影，造影剂外溢停止，可见动脉阻断部位(▲) 图5回结肠动脉分支出血。可见造影剂外溢(▲) 图6 栓后造影未见造影剂外溢。可见靶动脉直动脉近端及末级动脉弓动脉远端闭塞(▲)
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讨论
1. 选择性动脉造影的应用价值：急性下消化道大出血诊疗困难，患者常伴休克发生，往往难以承受结肠镜、消化道造影、手术探查等检查方法，使出血部位难以确定。选择性动脉造影对下消化道病变引起的出血有定性和定位诊断价值，是介入治疗的基础。当消化道出血患者的出血量每分钟≥0.5～1.0 ml时，即可显示造影剂外溢。造影剂外溢是消化道出血最可靠的征象，故选择性动脉造影为下消化道大出血诊断最可靠有效的检查手段，其准确率为73%～92%[3,4]。应用DSA实时显示出血动脉，确定安全栓塞部位比常规血管造影显示造影剂外溢及肠腔内造影剂弥散更为敏感，平均可降低检查时间20%，降低栓塞治疗时间35%[5]。本组11例均经DSA动态实时图像显示造影剂外溢，迅速确定出血部位。但由于肠气及肠蠕动可以造成伪影，因此观察时应认真分析真伪，而且应对腹腔动脉、肠系膜上、下动脉行全面造影检查，以免遗漏出血动脉。
2. 介入栓塞治疗下消化道大出血的意义：介入治疗在消化道出血的治疗中占据着十分重要的地位，其优点是简便安全，对患者创伤小，效果迅速可靠，对消化道大出血的患者可起到挽救患者生命的作用[6]。介入治疗又分经导管动脉内药物灌注治疗和栓塞治疗，药物灌注治疗部分病例近期效果好，但远期易复发出血。部分病例近期不能达到止血的效果，一般认为药物灌注治疗对较小血管及低速率的出血有较好的效果。栓塞治疗有良好的止血效果，且快而持久。在胃、十二指肠出血治疗中已得到应用[6]。过去多数学者认为在空肠、回肠及结肠出血治疗中应用栓塞治疗有梗死发生的危险[7,8]，发生率为13%左右[9]，因此介入栓塞治疗在下消化道出血治疗中的应用受到了限制。近年随着介入放射学的发展及导管材料的进一步改进完善，国外栓塞治疗下消化道出血的成功报道逐年增多[1,2,7,10]。为此，笔者就栓塞治疗下消化道出血进行了研究,结果表明：(1)因肠壁内微血管的相互吻合，一定范围内直动脉至末级动脉弓前一级分支的栓塞不会引起肠坏死。(2)直动脉栓塞止血效果最好，但单支出血直动脉的栓塞不能控制出血而需要相邻多支直动脉的栓塞，末级动脉弓前一级分支的栓塞仍可见少量造影剂外溢。(3)末级动脉弓前二级分支的栓塞部分发生肠梗死。在此基础上，成功进行了10例下消化道大出血的栓塞治疗，栓塞部位均控制在末级动脉弓前一级分支或以远水平，其中1例术后有少量血便，配合内科治疗，48小时后出血停止，术后无肠梗死，随访1～16个月无再出血。
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3. 影响栓塞效果的因素：(1)时间：胃肠道出血的生存率与介入治疗时间早晚有关，病程拖延直接影响导管止血疗效[6]。本组10例栓塞治疗成功病例，均为临床治疗无效，但治疗时间较短，终经导管止血成功。治疗失败1例为失血性休克病例，保守治疗期间，止血药及升压药用量较大、时间较长，以致内脏血管痉挛收缩，导管不能插入出血动脉所致。因此，下消化道大出血病人应首选介入治疗，而且应尽快进行。休克患者术前以扩充血管容量为主，升压药尽量少用，以免影响超选择插管。对需要手术的患者栓塞治疗可以控制病情的发展，并取到定位、定性的作用。(2)栓塞水平：由于小肠弓状动脉和结肠边缘动脉的相互交通，高于这一水平的栓塞可能降低止血的可靠性，从动物实验得知，直动脉栓塞止血效果最好，但由于肠壁内微血管的相互交通，需要相邻多支直动脉的栓塞才能达到肯定的止血效果，本组2例采用直动脉一支一支栓塞取得成功。但如果涉及多支直动脉范围，逐支栓塞费时费力，有时插管至这一水平有困难，直动脉上级分支的栓塞也可以达到止血效果，即使有少量的出血，但由于血流量减少，流速减慢，通过机体的调节及配合药物治疗，也可以达到止血效果，但栓塞水平不能超过末级动脉弓上二级分支水平。(3)导管：空肠、回肠及结肠动脉较细，且血管走行多成钝角或近似直角，常规导管难以到达靶动脉，栓塞部位过高栓塞剂难以准确地定位、定量释放，可能增加不必要栓塞的范围；插得过深时可以造成血管嵌顿，阻断血流，均有引起肠梗死的危险。采用微导管才可能进行超选择性插管，使导管远端到达出血动脉的末级动脉弓前一级分支或以远行栓塞治疗，达到有效的栓塞效果，避免过多栓塞，因此使用微导管行超选择性的动脉插管是治疗成功的前题。另外，微导管可以防止血管嵌顿，使被插血管保持一定血流量，防止肠梗死，因此使用微导管更安全。据笔者的经验，3F SP微导管由于其超滑性及良好的可控性，可以保证超选择插管成功。(4)栓塞剂：微弹簧圈、明胶海绵、丝线微粒及聚乙烯醇颗粒(>250 μm)均可作为下消化道出血栓塞的栓塞剂。明胶海绵是常用栓塞剂，其直径应控制在500～1 000 μm之间，过大不利于导管注射，过小可损伤肠壁内微血管引起肠壁坏死，而液态栓塞剂如乙醇则禁止使用。(5)出血部位：小肠出血栓塞治疗已得到肯定，而结肠出血栓塞治疗的安全性目前尚有争议，一般认为结肠肠壁内微血管较小肠稀少，侧支循环不丰富，栓塞易导致肠坏死。本组3例取得成功，是由于采用微导管有效地控制了栓塞范围。但病例太少，是否安全尚不能定论。
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4. 并发症：本组下消化道出血栓塞治疗病例术后无严重并发症发生，其中1例术后即感腹胀，但肠鸣音及排便正常，24小时后症状消失，考虑为栓塞后局部肠壁暂时性缺血，肠壁一过性痉挛所致，动物实验亦观察到此类现象。术后随访1～16个月均未诉异常。
参考文献
[1] Scheppach W, Wittenberg G, Hahn D, et al. Massive hemorrhage from jejunal varices. Z Gostroenterol, 1997,35:195-198.
[2] Guy GE, Shetty PC, Sharma RP, et al. Acute lower gastrointestinal hemorrhage: treatment by superselective embolization with polyvinyl alcohol particles. AJR,1992, 159:521-526.
, http://www.100md.com
[3] Whitaker SC, Gregson RH. The role of angiography in the investigation of acute or chronic gastrointestinal haemorrhage. Clin Radiol, 1993, 47: 382-388.
[4] Wagner HE，Stain SC,Gilg M,et al. Systematic assessment of massive bleeding of the lower part of the gastrointestinal tract. Surg Gynecol Obstet, 1992, 175: 445-449.
[5] Rees CR, Palmaz JC, Alvarado R, et al. DSA in acute gastrointestinal hemorrhage: clinical and in vitro studies. Radiology, 1988, 169:499-503.
, 百拇医药
[6] Lang EV, Picus D, Marx MV, et al. Massive arterial hemorrhage from the stomach and lower esophagus: impact of embolotherapy on survival. Radiology, 1990, 177:249-252.
[7] Okazaki M, Furui S, Higashihara H, et al. Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage. Gastrointest Radiol, 1992, 17:223-228.
[8] Helmrich GA, Stallworth JR, Brown JJ. Angiodysplasia: characterization, diagnosis, and advances in treatment. South Med J, 1990,83:1450-1453.
, 百拇医药
[9] Uflacker R. Transcatheter embolization for treatment of acute lower gastrointestinal bleeding. Acta Radiol, 1987, 28:425-430.
[10] Gordon RL, Ahi KL, Kerlan RK,et al. Selective arterial embolization for the control of lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg, 1997, 174:24-28.
(收稿：1998-06-16 修回：1998-10-20), 百拇医药