肝外胆管梗阻的磁共振胆胰管造影诊断
作者：钟亮 陈克敏 华佳 朱炯 姚秋英 李磊 王嵇
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院放射科
关键词：胆管梗阻，肝外；磁共振成像；胆管造影术
中华放射学杂志990910 【摘要】 目的 评价磁共振胆胰管造影(MRCP)对肝外胆管梗阻性疾病的临床诊断价值。方法对54例肝外胆管梗阻性疾病(肝外胆管结石30例，恶性胆管梗阻24例)进行MRCP检查，并与临床诊断或手术和病理结果对照分析。MRCP采用不屏气快速自旋回波(TSE)序列重度T2WI扫描，结合呼吸触发及脂肪抑制技术，原始图像以最大信号强度投影(MIP)法进行三维重建。结果 全部54例MRCP检查均一次成功，52例胆胰管显示满意。MRCP对肝外胆管梗阻程度的判断和定位诊断准确率为100%，定性诊断准确率为88.9%，其中MRCP诊断肝外胆管结石和恶性胆管梗阻的准确率分别为96.7%和79.2%。结论 MRCP检查成功率高，对肝外胆管梗阻的定位诊断准确，结合原始图像和常规MRI扫描，对肝外胆管结石和恶性胆管梗阻的定性诊断也有较高准确性。
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MR cholangiopancreatography in diagnosis of extrahepatic bile duct obstruction
ZHONG Liang, CHEN Kemin, HUA Jia, et al.
Department of Radiology, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai 200001
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of MR cholangiopancreatography (MRCP) in diagnosis of extrahepatic biliary obstructive disease. Methods MRCP was performed in 54 patients, including 30 cases of extrahepatic bile duct stone and 24 cases of malignant biliary obstruction. The results of MRCP were compared with clinical diagnosis or surgical findings and pathology. Non-breath-hold heavy T2 weighted TSE sequence with respiratory triggering and fat suppression techniques was used. The source images were reconstructed by using three-dimensional (3D) maximum-intensity-projection (MIP) algorithm. Results MRCP examination succeeded in all 54 patients and the pancreaticobiliary duct was shown satisfactorily in 52 cases. The accuracy of MRCP in the detection of the degree and level of extrahepatic bile duct obstruction was 100% and the accuracy for evaluating the causes of obstruction was 88.9%. In diagnosis of extrahepatic bile duct stone and malignant biliary obstruction, the diagnostic rate of MRCP was 96.7% and 79.2%, respectively. Conclusions MRCP examination has a high successful rate and can accurately define the level of extrahepatic bile duct obstruction. Combining with the source images and routine MRI scanning for analysis, the specificity for the diagnosis of extrahepatic bile duct stone and malignant biliary obstruction is also high. MRCP may substitute for diagnostic direct cholangiopancreatography and provide an optimal alternative, especially when diagnostic ERCP and PTC are unsuccessful or inadequate.
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【Key words】 Bile duct obstruction, extrahepatic Magnetic resonance imaging Cholangiography
肝外胆管梗阻是临床常见的疾病。目前，B超、CT和直接胆胰管造影包括内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆道造影(PTC)是常用的3种影像学检查方法，然而它们各有其局限性。近年来，磁共振胆胰管造影(MR cholangiopancreatography, MRCP)已被应用于各种胆胰管病变的影像学检查，尤其对肝外阻塞性黄疸的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性，其临床价值已与直接胆胰管造影法相近。为评价MRCP对肝外阻塞性黄疸的诊断价值，笔者对54例肝外胆管梗阻性疾病进行了临床应用研究，现总结报道如下。
材料与方法
1.一般资料：搜集1997年7月至1998年6月间因肝外阻塞性黄疸行MRCP检查者54例，其中男31例，女23例；年龄35～87岁，平均60.4岁。54例的具体病种分布为：肝外胆管结石30例，恶性胆管梗阻24例(包括胆管癌7例 、胰头癌9例、壶腹癌3例、转移癌5例)。最后诊断，1例胆总管结石经ERCP乳头肌切开网套取石证实，5例为临床综合诊断，其余48例 均为手术及病理证实。本组病人中有5例因直接胆胰管造影失败或检查不完全而改行MRCP检查，其中因ERCP十二指肠乳头插管困难1例 ，PTC检查病人不能耐受1例 ，ERCP仅胰管显示而胆系未显影3例。
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2.检查方法：MRI使用Philips Gyroscan NT 1.0 T超导型磁共振扫描仪，软件版本4.5.3。先行腹部常规快速自旋回波(TSE)序列的横轴面T1WI、T2WI和冠状面T2WI扫描。MRCP检查以常规横轴面图像定位，作冠状位TSE序列的连续多层面重度T2WI扫描，同时采用不屏气呼吸触发(respiratory triggering)技术和频率敏感脂肪抑制(SPIR)技术。原始图像以最大信号强度投影(MIP)法进行三维(3D)重建。
结果
1.图像质量：全部54例 MRCP检查均1次成功，MIP三维重建图像类似于直接胆胰管造影片，其中52例(96.3%)胆管树和(或)胰管显示满意。2例恶性胆管梗阻病人(胆管癌和胰头癌各1例)的胆总管中下段因腹腔内大量腹水的高信号影重叠，干扰了胆管树全貌的显示，MRCP图像质量受影响。此外，部分病人胃肠腔内的少量潴留液体及合并的肝肾囊肿在MRCP图像上亦呈高信号表现(图1)，但均未影响胆胰管的观察和影像学诊断。
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图1 胆总管下段结石。MR胆胰管造影(MRCP)示肝内外胆管中度扩张，梗阻端呈倒杯口状，边缘光整。肝内可见多个大小不等的囊肿影。常规MRI示胆囊萎缩伴多发结石而未显影 图2 肝门胆管癌。MRCP示肝内胆管重度扩张，呈“软藤样”，左右肝管于肝门部截断性阻塞。胆囊和肝外胆管未显示 图3 胆总管中段结石。MRCP示肝内外胆管轻度扩张，胆总管中段见低信号结石影 图4 胆石症。MRCP示肝内外胆管重度扩张，胆总管下段结石梗阻，梗阻端呈倒杯口状。胆囊底部信号缺损系泥沙样结石沉积所致 图5 胰头癌。MRCP示肝内外胆管重度扩张，胆总管下段截断性梗阻，边缘不规则，胰管明显扩张、扭曲，呈“双管征”。胆囊切除 图6 壶腹癌。MRCP示胆囊肿大，肝内外胆管重度扩张，梗阻端呈对称性狭窄，胰管明显扩张，呈“双管征” 图7 胆管癌。MRCP示胆囊肿大，肝内胆管和肝总管重度扩张，截断性胆管梗阻位于胆囊管开口平面以下、胆总管上段 图8 胰头癌。MRCP示胆囊肿大，肝内外胆管中度扩张，胆总管下段被肿瘤包绕呈偏心性狭窄，胰管扩张，呈“双管征” 图9 肝门胆管癌。MRCP示肝内胆管中度扩张，肝总管截断性梗阻，梗阻远端正常胆总管显示清晰。常规MRI示胆囊多发结石而未显影
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2.定位诊断：54例病人的胆管梗阻部位如表1所示。肝外胆管上段包括左右肝管、肝总管及其汇合处的肝门部胆管，中段从肝总管与胆囊管汇合处至胆总管十二指肠后段，下段包括胆总管胰腺段和壶腹部。上段肝外胆管梗阻以肝门胆管癌多见(5/9例)(图2)，中段梗阻常见为胆管结石(9/13例)(图3)，下段梗阻主要是胆管结石(19/32例)(图4)，其次为胰头癌(9/32例)(图5)和壶腹癌(3/32例)(图6)。MRCP显示梗阻部位以上的肝内外胆管扩张，其中扩张程度为轻度7例，中度15例，重度32例，扩张胆管呈树枝状或软藤样(图2)。肝外胆管梗阻位于胆囊管开口平面以下者同时可见胆囊肿大(12例)(图7)。MRCP对全部54例肝外胆管梗阻的程度判断和定位诊断均与手术所见或其他检查结果相符，定位诊断准确率为100%(54/54例)。
表1 54例肝外胆管梗阻部位的分布 疾病
肝外胆管
上段
, 百拇医药
肝外胆管
中段
肝外胆管
下段
合计
胆管结石
2
9
19
30
恶性梗阻
胆管癌
5
, 百拇医药 2
0
7
胰头癌
0
0
9
9
壶腹癌
0
0
3
3
转移癌
, 百拇医药
2
2
1
5
合计
9
13
32
54
3.定性诊断：54例肝外胆管梗阻性疾病的MRCP诊断与临床诊断或手术及病理结果的符合情况见表2，MRCP总的定性诊断准确率为88.9%。
表2 54例肝外胆管梗阻性疾病MRCP的定性诊断准确率 疾病
, 百拇医药
例数
MRCP确诊
例数
准确率
(%)
胆管结石
30
29
96.7
恶性梗阻
胆管癌
7
5
, 百拇医药
71.4
胰头癌
9
9
100.0
壶腹癌
3
1
33.3
转移癌
5
4
80.0
, http://www.100md.com 合 计
54
48
88.9
注：MRCP为磁共振胆胰管成像 30例肝外胆管结石的MRCP图像上，1例仅见肝内外胆管轻度扩张，未发现明显梗阻灶，后经ERCP检查及乳头肌切开网套取石术证实为胆总管下端少量泥沙样结石阻塞，其余29例胆管结石(最大直径2～38 mm)均诊断正确，MRCP图像表现为胆管内单个或多发的圆形、卵圆形低信号影(图3)，梗阻端呈边缘光滑的平直形或倒杯口状(图1，4)。此外，11例多发性肝外胆管结石病人的MIP重建图像上部分结石影被掩盖，但MRCP原始图像上，所有结石均清晰显示。因此，结合原始图像，MRCP诊断肝外胆管结石的准确率为96.7%(29/30例)。
24例恶性胆管梗阻病人中，MRCP表现为肝外胆管截断性阻塞13例(图2，5，7)，对称性或偏心性狭窄10例(图6，8)，局限性不规则狭窄1例。5例上中段肝外胆管恶性梗阻病人的MRCP图像同时显示了梗阻远端的正常胆管(图9)。8例胰头癌和1例壶腹癌病人的胆总管和主胰管同时扩张，呈“双管征”表现(图5，6，8)。常规腹部MR图像上，15例病人于MRCP所示的胆管梗阻相应部位可见软组织肿块影，且同时发现肝内多发转移灶3例和后腹膜淋巴结转移2例。本组24例病人中19例肝外阻塞性黄疸的定性诊断正确，5例(胆管癌2例、壶腹部癌1例和转移癌2例)于术前未能明确病因，仅诊断为肝外胆管恶性梗阻。因此，结合常规MRI扫描，MRCP对肝外胆管梗阻的定性诊断准确率为79.2%(19/24例)。讨论
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肝外阻塞性黄疸是临床常见的疾病。目前，B超和CT已被公认是肝外胆管梗阻的首选检查方法，尽管二者对梗阻的定位诊断准确性高，但定性诊断有时较为困难。长期以来，直接胆胰管造影检查(ERCP或PTC)在肝外胆管梗阻的诊断中一直占有重要地位，然而ERCP和PTC均可能有检查失败、胆胰管显示不完全或发生并发症等缺陷[1]。
近年来，MRCP作为MR水成像技术的临床应用新进展之一，已被应用于各种胆胰管病变的临床诊断，为胆胰系疾病的影像学检查开辟了一条新的途径[2-4]。MRCP具有无创伤性、安全简便、不需对比剂和X线照射，三维重建图像类似于直接胆胰管造影片，并可多方位旋转、多角度观察等优点。本组全部54例MRCP检查均1次成功，其中52例(96.3%)图像质量达到诊断要求。此外，本组病人中5例ERCP或PTC检查失败或胆胰管显示不完全者的MRCP图像均显示清晰，诊断明确。因此，MRCP是直接胆胰管造影失败或显示不完全时理想的替代检查方法[5]。
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随着成像技术的日益完善，MRCP临床应用价值不断提高，尤其对胆管梗阻的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性。本研究表明，MRCP对肝外胆管梗阻的程度判断和定位诊断准确率为100%，梗阻原因的定性诊断准确率为88.9%，均与文献报道的有关研究结果(分别为85%～100%和64%～98%)相似[6-10]。
本组30例肝外胆管结石中，29例MRCP诊断明确，诊断准确率为96.7%。MRCP的空间分辨率较低，微小结石难以显示，且仅为诊断手段而无治疗作用是其主要缺点。本组24例恶性肝外胆管梗阻病人中，MRCP的定位诊断准确性为100%，且其中19例(79.2%)得到了正确的病因诊断。MRCP除可明确恶性胆管梗阻的部位和形态外，还能根据梗阻远端的正常胆管显示来判断肿瘤侵犯范围。MRCP结合常规腹部MRI扫描，综合了CT和直接胆胰管造影检查的优点，并可反映胆胰管和周围组织结构的病理改变情况，有利于提高诊断的准确性。
研究表明，无创伤性的MRCP检查对肝外胆管梗阻的定位和定性诊断准确性高，可以为肝外阻塞性黄疸的诊治提供很大帮助，并能在多数场合下取代诊断性的直接胆胰管造影检查或作为内窥镜治疗前的筛选手段。在ERCP或PTC检查失败或胆胰管显示不完全时，MRCP则为理想的替代检查方法。
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参考文献
1 Reinhold C, Bret PM. Current status of MR cholangiopancreatography. AJR, 1996, 166: 1285-1295.
2 Barish MA, Soto JA. MR Cholangiopancreatography: techniques and clinical applications. AJR, 1997, 169: 1295-1303.
3 卢延，洪闻，陆立，等. 磁共振胰胆管造影的临床应用. 中华放射学杂志，1997, 31：663-667.
4 董光，王世山，耿海，等. 快速SE序列在MR胆胰管成像中的应用. 中华放射学杂志，1998, 32：593-596.
, 百拇医药
5 Soto JA, Yucel EK, Barish MA, et al. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP. Radiology, 1996, 199: 91-98.
6 Macaulay SE, Schulte JS, Sekijima JH, et al. Evaluation of a non-breathhold MR cholangiography technique. Radiology, 1995, 196: 227-232.
7 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, et al. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology, 1995, 197: 109-115.
, 百拇医药
8 Lee MG, Lee HJ, Kim MH, et al. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology, 1997, 202: 663-669.
9 Soto JA, Barish MA, Yucel EK, et al. Magnetic resonance cholangiography: comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology, 1996, 110: 589-597.
10 孙泽民，王守安，王海平，等. 磁共振胆胰管成像诊断低位胆系梗阻性疾病的评价. 中华放射学杂志，1998, 32：323-326.
(收稿：1998-09-21 修回：1999-01-28), 百拇医药
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院放射科
关键词：胆管梗阻，肝外；磁共振成像；胆管造影术
中华放射学杂志990910 【摘要】 目的 评价磁共振胆胰管造影(MRCP)对肝外胆管梗阻性疾病的临床诊断价值。方法对54例肝外胆管梗阻性疾病(肝外胆管结石30例，恶性胆管梗阻24例)进行MRCP检查，并与临床诊断或手术和病理结果对照分析。MRCP采用不屏气快速自旋回波(TSE)序列重度T2WI扫描，结合呼吸触发及脂肪抑制技术，原始图像以最大信号强度投影(MIP)法进行三维重建。结果 全部54例MRCP检查均一次成功，52例胆胰管显示满意。MRCP对肝外胆管梗阻程度的判断和定位诊断准确率为100%，定性诊断准确率为88.9%，其中MRCP诊断肝外胆管结石和恶性胆管梗阻的准确率分别为96.7%和79.2%。结论 MRCP检查成功率高，对肝外胆管梗阻的定位诊断准确，结合原始图像和常规MRI扫描，对肝外胆管结石和恶性胆管梗阻的定性诊断也有较高准确性。
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MR cholangiopancreatography in diagnosis of extrahepatic bile duct obstruction
ZHONG Liang, CHEN Kemin, HUA Jia, et al.
Department of Radiology, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai 200001
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of MR cholangiopancreatography (MRCP) in diagnosis of extrahepatic biliary obstructive disease. Methods MRCP was performed in 54 patients, including 30 cases of extrahepatic bile duct stone and 24 cases of malignant biliary obstruction. The results of MRCP were compared with clinical diagnosis or surgical findings and pathology. Non-breath-hold heavy T2 weighted TSE sequence with respiratory triggering and fat suppression techniques was used. The source images were reconstructed by using three-dimensional (3D) maximum-intensity-projection (MIP) algorithm. Results MRCP examination succeeded in all 54 patients and the pancreaticobiliary duct was shown satisfactorily in 52 cases. The accuracy of MRCP in the detection of the degree and level of extrahepatic bile duct obstruction was 100% and the accuracy for evaluating the causes of obstruction was 88.9%. In diagnosis of extrahepatic bile duct stone and malignant biliary obstruction, the diagnostic rate of MRCP was 96.7% and 79.2%, respectively. Conclusions MRCP examination has a high successful rate and can accurately define the level of extrahepatic bile duct obstruction. Combining with the source images and routine MRI scanning for analysis, the specificity for the diagnosis of extrahepatic bile duct stone and malignant biliary obstruction is also high. MRCP may substitute for diagnostic direct cholangiopancreatography and provide an optimal alternative, especially when diagnostic ERCP and PTC are unsuccessful or inadequate.
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【Key words】 Bile duct obstruction, extrahepatic Magnetic resonance imaging Cholangiography
肝外胆管梗阻是临床常见的疾病。目前，B超、CT和直接胆胰管造影包括内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆道造影(PTC)是常用的3种影像学检查方法，然而它们各有其局限性。近年来，磁共振胆胰管造影(MR cholangiopancreatography, MRCP)已被应用于各种胆胰管病变的影像学检查，尤其对肝外阻塞性黄疸的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性，其临床价值已与直接胆胰管造影法相近。为评价MRCP对肝外阻塞性黄疸的诊断价值，笔者对54例肝外胆管梗阻性疾病进行了临床应用研究，现总结报道如下。
材料与方法
1.一般资料：搜集1997年7月至1998年6月间因肝外阻塞性黄疸行MRCP检查者54例，其中男31例，女23例；年龄35～87岁，平均60.4岁。54例的具体病种分布为：肝外胆管结石30例，恶性胆管梗阻24例(包括胆管癌7例 、胰头癌9例、壶腹癌3例、转移癌5例)。最后诊断，1例胆总管结石经ERCP乳头肌切开网套取石证实，5例为临床综合诊断，其余48例 均为手术及病理证实。本组病人中有5例因直接胆胰管造影失败或检查不完全而改行MRCP检查，其中因ERCP十二指肠乳头插管困难1例 ，PTC检查病人不能耐受1例 ，ERCP仅胰管显示而胆系未显影3例。
, 百拇医药
2.检查方法：MRI使用Philips Gyroscan NT 1.0 T超导型磁共振扫描仪，软件版本4.5.3。先行腹部常规快速自旋回波(TSE)序列的横轴面T1WI、T2WI和冠状面T2WI扫描。MRCP检查以常规横轴面图像定位，作冠状位TSE序列的连续多层面重度T2WI扫描，同时采用不屏气呼吸触发(respiratory triggering)技术和频率敏感脂肪抑制(SPIR)技术。原始图像以最大信号强度投影(MIP)法进行三维(3D)重建。
结果
1.图像质量：全部54例 MRCP检查均1次成功，MIP三维重建图像类似于直接胆胰管造影片，其中52例(96.3%)胆管树和(或)胰管显示满意。2例恶性胆管梗阻病人(胆管癌和胰头癌各1例)的胆总管中下段因腹腔内大量腹水的高信号影重叠，干扰了胆管树全貌的显示，MRCP图像质量受影响。此外，部分病人胃肠腔内的少量潴留液体及合并的肝肾囊肿在MRCP图像上亦呈高信号表现(图1)，但均未影响胆胰管的观察和影像学诊断。
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图1 胆总管下段结石。MR胆胰管造影(MRCP)示肝内外胆管中度扩张，梗阻端呈倒杯口状，边缘光整。肝内可见多个大小不等的囊肿影。常规MRI示胆囊萎缩伴多发结石而未显影 图2 肝门胆管癌。MRCP示肝内胆管重度扩张，呈“软藤样”，左右肝管于肝门部截断性阻塞。胆囊和肝外胆管未显示 图3 胆总管中段结石。MRCP示肝内外胆管轻度扩张，胆总管中段见低信号结石影 图4 胆石症。MRCP示肝内外胆管重度扩张，胆总管下段结石梗阻，梗阻端呈倒杯口状。胆囊底部信号缺损系泥沙样结石沉积所致 图5 胰头癌。MRCP示肝内外胆管重度扩张，胆总管下段截断性梗阻，边缘不规则，胰管明显扩张、扭曲，呈“双管征”。胆囊切除 图6 壶腹癌。MRCP示胆囊肿大，肝内外胆管重度扩张，梗阻端呈对称性狭窄，胰管明显扩张，呈“双管征” 图7 胆管癌。MRCP示胆囊肿大，肝内胆管和肝总管重度扩张，截断性胆管梗阻位于胆囊管开口平面以下、胆总管上段 图8 胰头癌。MRCP示胆囊肿大，肝内外胆管中度扩张，胆总管下段被肿瘤包绕呈偏心性狭窄，胰管扩张，呈“双管征” 图9 肝门胆管癌。MRCP示肝内胆管中度扩张，肝总管截断性梗阻，梗阻远端正常胆总管显示清晰。常规MRI示胆囊多发结石而未显影
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2.定位诊断：54例病人的胆管梗阻部位如表1所示。肝外胆管上段包括左右肝管、肝总管及其汇合处的肝门部胆管，中段从肝总管与胆囊管汇合处至胆总管十二指肠后段，下段包括胆总管胰腺段和壶腹部。上段肝外胆管梗阻以肝门胆管癌多见(5/9例)(图2)，中段梗阻常见为胆管结石(9/13例)(图3)，下段梗阻主要是胆管结石(19/32例)(图4)，其次为胰头癌(9/32例)(图5)和壶腹癌(3/32例)(图6)。MRCP显示梗阻部位以上的肝内外胆管扩张，其中扩张程度为轻度7例，中度15例，重度32例，扩张胆管呈树枝状或软藤样(图2)。肝外胆管梗阻位于胆囊管开口平面以下者同时可见胆囊肿大(12例)(图7)。MRCP对全部54例肝外胆管梗阻的程度判断和定位诊断均与手术所见或其他检查结果相符，定位诊断准确率为100%(54/54例)。
表1 54例肝外胆管梗阻部位的分布 疾病
肝外胆管
上段
, 百拇医药
肝外胆管
中段
肝外胆管
下段
合计
胆管结石
2
9
19
30
恶性梗阻
胆管癌
5
, 百拇医药 2
0
7
胰头癌
0
0
9
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壶腹癌
0
0
3
3
转移癌
, 百拇医药
2
2
1
5
合计
9
13
32
54
3.定性诊断：54例肝外胆管梗阻性疾病的MRCP诊断与临床诊断或手术及病理结果的符合情况见表2，MRCP总的定性诊断准确率为88.9%。
表2 54例肝外胆管梗阻性疾病MRCP的定性诊断准确率 疾病
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例数
MRCP确诊
例数
准确率
(%)
胆管结石
30
29
96.7
恶性梗阻
胆管癌
7
5
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71.4
胰头癌
9
9
100.0
壶腹癌
3
1
33.3
转移癌
5
4
80.0
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54
48
88.9
注：MRCP为磁共振胆胰管成像 30例肝外胆管结石的MRCP图像上，1例仅见肝内外胆管轻度扩张，未发现明显梗阻灶，后经ERCP检查及乳头肌切开网套取石术证实为胆总管下端少量泥沙样结石阻塞，其余29例胆管结石(最大直径2～38 mm)均诊断正确，MRCP图像表现为胆管内单个或多发的圆形、卵圆形低信号影(图3)，梗阻端呈边缘光滑的平直形或倒杯口状(图1，4)。此外，11例多发性肝外胆管结石病人的MIP重建图像上部分结石影被掩盖，但MRCP原始图像上，所有结石均清晰显示。因此，结合原始图像，MRCP诊断肝外胆管结石的准确率为96.7%(29/30例)。
24例恶性胆管梗阻病人中，MRCP表现为肝外胆管截断性阻塞13例(图2，5，7)，对称性或偏心性狭窄10例(图6，8)，局限性不规则狭窄1例。5例上中段肝外胆管恶性梗阻病人的MRCP图像同时显示了梗阻远端的正常胆管(图9)。8例胰头癌和1例壶腹癌病人的胆总管和主胰管同时扩张，呈“双管征”表现(图5，6，8)。常规腹部MR图像上，15例病人于MRCP所示的胆管梗阻相应部位可见软组织肿块影，且同时发现肝内多发转移灶3例和后腹膜淋巴结转移2例。本组24例病人中19例肝外阻塞性黄疸的定性诊断正确，5例(胆管癌2例、壶腹部癌1例和转移癌2例)于术前未能明确病因，仅诊断为肝外胆管恶性梗阻。因此，结合常规MRI扫描，MRCP对肝外胆管梗阻的定性诊断准确率为79.2%(19/24例)。讨论
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肝外阻塞性黄疸是临床常见的疾病。目前，B超和CT已被公认是肝外胆管梗阻的首选检查方法，尽管二者对梗阻的定位诊断准确性高，但定性诊断有时较为困难。长期以来，直接胆胰管造影检查(ERCP或PTC)在肝外胆管梗阻的诊断中一直占有重要地位，然而ERCP和PTC均可能有检查失败、胆胰管显示不完全或发生并发症等缺陷[1]。
近年来，MRCP作为MR水成像技术的临床应用新进展之一，已被应用于各种胆胰管病变的临床诊断，为胆胰系疾病的影像学检查开辟了一条新的途径[2-4]。MRCP具有无创伤性、安全简便、不需对比剂和X线照射，三维重建图像类似于直接胆胰管造影片，并可多方位旋转、多角度观察等优点。本组全部54例MRCP检查均1次成功，其中52例(96.3%)图像质量达到诊断要求。此外，本组病人中5例ERCP或PTC检查失败或胆胰管显示不完全者的MRCP图像均显示清晰，诊断明确。因此，MRCP是直接胆胰管造影失败或显示不完全时理想的替代检查方法[5]。
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随着成像技术的日益完善，MRCP临床应用价值不断提高，尤其对胆管梗阻的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性。本研究表明，MRCP对肝外胆管梗阻的程度判断和定位诊断准确率为100%，梗阻原因的定性诊断准确率为88.9%，均与文献报道的有关研究结果(分别为85%～100%和64%～98%)相似[6-10]。
本组30例肝外胆管结石中，29例MRCP诊断明确，诊断准确率为96.7%。MRCP的空间分辨率较低，微小结石难以显示，且仅为诊断手段而无治疗作用是其主要缺点。本组24例恶性肝外胆管梗阻病人中，MRCP的定位诊断准确性为100%，且其中19例(79.2%)得到了正确的病因诊断。MRCP除可明确恶性胆管梗阻的部位和形态外，还能根据梗阻远端的正常胆管显示来判断肿瘤侵犯范围。MRCP结合常规腹部MRI扫描，综合了CT和直接胆胰管造影检查的优点，并可反映胆胰管和周围组织结构的病理改变情况，有利于提高诊断的准确性。
研究表明，无创伤性的MRCP检查对肝外胆管梗阻的定位和定性诊断准确性高，可以为肝外阻塞性黄疸的诊治提供很大帮助，并能在多数场合下取代诊断性的直接胆胰管造影检查或作为内窥镜治疗前的筛选手段。在ERCP或PTC检查失败或胆胰管显示不完全时，MRCP则为理想的替代检查方法。
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(收稿：1998-09-21 修回：1999-01-28), 百拇医药