原发性脑内恶性淋巴瘤的MRI研究
作者：高培毅 林燕 孙波 陆荣庆
单位：100050 北京市神经外科研究所神经影像学中心
关键词：脑肿瘤；淋巴瘤，非霍奇金；神经胶质瘤；磁共振成像；对比研究
中华放射学杂志991108
【摘要】 目的 研究脑内原发性恶性淋巴瘤的MRI表现，并与恶性胶质瘤和转移瘤进行了对比分析。方法 原发性脑内恶性淋巴瘤42例，其中男28例，女14例，年龄2～75岁，平均40岁。42例中，多发8例(19%)，单发34例(81%)。抽取恶性胶质瘤50例、颅内多发转移瘤30例作为对照组。50例胶质瘤中，男31例，女19例，年龄19～69岁，平均47.2岁。30例转移瘤中，男23例，女7例，年龄44～72岁，平均53.6岁。对两组肿瘤的MRI表现进行统计学处理，并对3名医师前后2次读片进行接受者操作特性(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析。4例淋巴瘤作为验证组，根据上述统计结果进行诊断，并进行二项分布检验。结果 肿瘤位置是否靠近脑表面或室管膜、肿瘤内囊变坏死灶、边缘是否清晰、T2WI信号强度、占位程度、肿瘤增强形态和邻近脑膜、室管膜是否增强等在淋巴瘤组与非淋巴瘤组之间存在着极显著性组间差异(P<0.01)。Logistic回归方程中，变量“占位程度”和变量“增强形态”的P值均<0.01。2次阅片的ROC曲线明显不同，P<0.01。验证组淋巴瘤4例诊断符合3例，错诊1例，经二项分布检验，P<0.05。结论 脑内原发性恶性淋巴瘤的MR增强形态、占位程度，以及肿瘤的发生部位具有一定特征，在多数情况下是可以作出术前诊断并为临床治疗方法的选择提供依据。
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MR imaging study of primary malignant lymphomas in the brain
GAO Peiyi, LIN Yan, SUN Bo, et al.
Neuroimaging Center, Beijing Neurosurgical Institute, Beijing 100050
【Abstract】 Objective To study the MR imaging appearances in a series of primary malignant lymphomas in the brain and to compare these findings with those of malignant gliomas and metastasis. Methods A retrospective analysis of MR examinations was performed in 42 patients (28 male and 14 female; ranging in age from 2-75 years old; mean age, 40 years) with histologically proved primary malignant lymphomas in the brain, these were then compared with the imaging findings in a non-lymphoma group of histologically proved 50 cases (31 male and 19 female; ranging in age from 19-69 years old; mean age, 47.2 years) of malignant gliomas and 30 cases (23 male and 7 female; ranging in age from 44-72 years old; mean age, 53.6 years) of metastasis. Another 4 cases were used as the testing group. Statistical analysis included χ2 test, Logistic regression, receiver operating characteristic (ROC) curve and binomial test. Results There was significant difference (P<0.01) between lymphoma group and non-lymphoma group in terms of location, cyst formation, margin, T2WI signal intensity, mass effect, type of enhancement and meningeal enhancement. In logistic regression analysis, mass effect and type of enhancement showed significant difference (P<0.01) between the two groups. ROC analysis indicated that there was a significant difference (P<0.01) at different film reading time. In the testing group, 3 cases were diagnosed correctly and one incorrectly. Binomial test showed P<0.05. Conclusion Our data indicated that primary malignant lymphomas in the brain had contrast enhancement, mass effect and location characteristics. Therefore, it is possible to make preoperative diagnosis using MR and provide reliable information for selecting therapeutic methods.
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【Key words】 Brain neoplasms Lymphoma, non-Hodgkin's Glioma Magnetic resonance imaging Comparative study
原发性脑内恶性淋巴瘤较少见，约占全部颅内肿瘤的1%左右。近年来，随着AIDS病患者的增多，原发性脑内恶性淋巴瘤发病率有逐渐上升的趋势[1-3]。原发性脑内恶性淋巴瘤的MRI表现复杂多样，术前定性诊断相对困难，且多误诊为胶质母细胞瘤或转移瘤。由于恶性淋巴瘤对放射治疗(简称放疗)和化学药物治疗(简称化疗)敏感，因此术前影像诊断具有重要临床意义。为了提高MRI诊断水平，笔者搜集了53例经手术、病理证实的原发性脑内恶性淋巴瘤的资料，选出MR平扫及增强扫描资料齐全者42例，着重分析其MRI特征，并与脑内恶性胶质瘤和转移瘤进行了对照研究。
材料与方法
一、病例分组
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1. 原发性脑内恶性淋巴瘤(简称淋巴瘤)组：共42例，其中男28例，女14例，年龄2～75岁，平均40岁。42例中，年龄在41岁以上者26例(62%)，21～40岁者8例(19%)，20岁以下8例(19%)。所有病人均无人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性、器官移植后使用免疫抑制剂及先天性免疫缺陷等原因引起的免疫功能低下和中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤。42例全部经MR检查，其中17例在MR检查前做了CT检查；3例在MR检查后做了脑血管造影检查。42例中，多发8例(19%)，单发34例(81%)。
2.非淋巴瘤组：顺序抽取恶性胶质瘤(简称胶质瘤)50例、颅内多发转移瘤(简称转移瘤)30例作为对照组。50例胶质瘤中，男31例，女19例，年龄19～69岁，平均47.2岁。全部病例术前均经MR平扫和增强扫描。30例转移瘤中，男23例，女7例，年龄44～72岁，平均53.6岁。30例中，19例为肺癌转移、6例为乳腺癌转移、3例为前列腺癌转移、2例为肝癌转移。
, http://www.100md.com 二、MR检查方法
MR扫描时使用专用头部线圈，常规行矢状面、横断面和冠状面扫描。淋巴瘤组中，28例采用SE T1和快速自旋回波(FSE)T2脉冲序列，14例选择SE T1和T2脉冲序列。非淋巴瘤组80例采用SE T1和FSE T2脉冲序列。扫描层厚5～7 mm，无层间距，2次激励成像。两组病例均在平扫后进行了增强扫描，对比剂为国产(北陆)磁显葡胺，使用剂量为0.2 ml/kg，经肘静脉快速注入后行矢状面、横断面和冠状面T1WI扫描。
三、MRI观察指标
MRI观察指标包括肿瘤位置是否靠近脑表面或室管膜、肿瘤内是否存在囊变坏死和出血、边缘是否清晰、瘤旁水肿程度(轻：水肿<肿瘤直径1/2；中：水肿>肿瘤直径1/2，但<肿瘤直径；重：水肿>肿瘤直径)、T2WI信号强度、占位程度(轻：移位<肿瘤直径1/4；中：移位在肿瘤直径的1/2～1/4之间；重：移位>肿瘤直径1/2)、肿瘤增强形态(分为“握拳”样、“团块”样和环形3种)和邻近脑膜、室管膜是否增强等。使用Windows 7.5版社会科学统计软件包 (statistics package for social science, SPSS) 对2组肿瘤的MRI观察指标进行统计学处理，包括χ2 检验和Logistic回归。
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四、诊断敏感性、特异性和准确性验证
1.全部122例颅内肿瘤的MRI资料分别由3名有经验的放射科医师在不知道病理结果的情况下阅读，提供申请单上包括的一切内容。在回答是否是淋巴瘤的诊断时，答案分为肯定是、可能是、不清楚、可能不是和肯定不是5级。相隔3周后，向这3名医师介绍淋巴瘤组和非淋巴瘤组MRI征象统计学处理结果，并进行第2次阅片。回答是否是淋巴瘤时的答案仍为肯定是、可能是、不清楚、可能不是和肯定不是5级。采用Windows95版ROCKIT软件进行接受者操作特性(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析。通过医师在前、后2次不同时间对淋巴瘤影像诊断差异的比较来验证本研究提出的淋巴瘤MRI诊断依据。
2. 将4例淋巴瘤作为验证组，根据上述统计结果进行诊断，并使用SPSS 统计软件包对诊断结果进行二项分布检验。
结果
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一、MRI表现统计
1.χ2 检验：脑内恶性淋巴瘤42例，其MRI表现见表1(图1～9)。淋巴瘤组肿瘤位置靠近脑表面或室管膜、边缘清楚、T2WI等信号表现等征象的发生率均高于非淋巴瘤组；非淋巴瘤组的瘤内坏死、占位程度高于淋巴瘤组。淋巴瘤以团块样增强为主，非淋巴瘤则以环形增强为主。以上因素在淋巴瘤组与非淋巴瘤组之间差异有极显著性意义(P<0.01)(表1)。
表1 不同MR表现在淋巴瘤组和非淋巴瘤组的检出率 MR表现
淋巴瘤组
(42例)
非淋巴瘤组
(80例)
, 百拇医药 χ2值
检出
例数
检出率
(%)
检出
例数
检出率
(%)
靠近脑表面或(和)室管膜
33
79
39
, 百拇医药
49
10.13①
瘤内坏死
10
24
69
86
47.05①
瘤内出血
6
14
9
11
, 百拇医药
0.24
边缘清楚
33
79
36
45
23.31①
瘤旁水肿
1.56
轻
0
-
0
, 百拇医药
-
中
27
64
42
53
重
15
36
38
47
T2WI等信号
36
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86
13
16
53.10①
占位程度
59.76①
轻
18
43
0
-
中
22
, 百拇医药
52
27
34
重
2
5
53
66
增强形态
59.61①
“握拳”样增强
6
14
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0
-
“团块”样增强
30
71
12
15
环形增强
6
14
68
85
脑膜或(和)室管膜增强
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3
7
5
6
0.04
注：①P<0.01
图1～3 男性患者，48岁，左枕恶性淋巴瘤。T1WI(图1)见左枕皮层有一实性长T1信号影，边缘清楚。肿瘤靠近中线。同侧脑室三角区受压变形，并可见向前移位。T2WI(图2)见肿瘤旁有明显水肿。静脉注入对比剂后肿瘤表现为“握拳”样增强(图3)
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图4～6 男性患者，39岁，双额恶性淋巴瘤。平扫见双额叶深部有一不规则性长T1(图4)、长T2(图5)异常信号影，病变边缘欠清晰，双侧脑室额角受压变形。静脉注入对比剂后，肿瘤呈多中心“团块”样增强。瘤旁水肿明显，占位征象相对较轻
图7～9 男性患者，49岁，右额后及胼胝体压部多发恶性淋巴瘤。T1WI(图7)见右额后有一球形较均匀的长T1异常信号影，边缘欠清晰，同侧脑室受压变形，但占位程度相对较轻。胼胝体压部亦可见一椭圆形低信号影，边缘模糊。T2WI(图8)见肿瘤呈高信号强度影。静脉注入对比剂后肿瘤呈“团块”样增强
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2. Logistic回归： 选择单因素分析中有显著性差异的变量进行Logistic回归，入选水平α=0.1，剔出水平α=0.05。回归方程中，变量“占位程度”和“增强形态”的P值均<0.01，有极显著性意义。二者的回归系数分别为-3.8453和-3.9284。“占位程度”的回归系数为负，因此占位程度越轻则淋巴瘤的可能性越大；“增强形态”的回归系数为负，由于增强形态=“1”代表“握拳”样增强，“2”代表“团块”样增强，“3”代表环形增强，因此可以理解为数值越低的增强形式，淋巴瘤的可能性越大。
二、MRI特征验证
1. ROC分析：3名医师2次阅片的结果见表2。淋巴瘤诊断的敏感性、特异性、准确性和AZ(ROC曲线下面积)见表3。第1次阅片平均Az=0.8329±0.0246，第2次阅片平均Az=0.9766±0.0090。2次阅片的ROC曲线明显不同，P<0.01，差异有极显著性意义(图10)。
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表2 2次阅片不同医师的判断结果
淋巴瘤组(42例)
非淋巴瘤组(80例)
A医师
B医师
C医师
A医师
B医师
C医师
第1次阅片
肯定不是
11
12
, 百拇医药
10
61
65
59
可能不是
20
23
22
13
12
18
不清楚
4
1
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2
4
2
1
可能是
4
5
6
1
0
2
肯定是
3
1
, 百拇医药
2
1
1
0
第2次阅片
肯定不是
2
1
2
65
67
69
可能不是
3
, 百拇医药
3
3
11
10
7
不清楚
0
0
0
1
0
1
可能是
18
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16
18
3
3
3
肯定是
19
22
19
0
0
0
表3 各医师2次阅片的敏感性、特异性、准确性和AZ值 阅片
, 百拇医药
医师
敏感性(%)
特异性(%)
准确性(%)
AZ
首次
第2次
首次
第2次
首次
第2次
首次
第2次
, 百拇医药
A
17
88
93
95
66
94
82
97
B
14
90
96
96
, 百拇医药
68
96
85
98
C
19
88
96
95
70
96
83
98
平均
, 百拇医药
17
89
95
95
68
95
83
98
注：AZ值为ROC曲线下面积
……第1次阅片，a=1.60, b=1.34, AZ=0.8329
——第2次阅片，a=2.80, b=0.98, AZ=0.9766
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图10 2次阅片接受者操作特性(ROC)曲线明显不同，P<0.01。a为截距，b为斜率，AZ为ROC曲线下面积
2.二项分布检验：本组淋巴瘤42例来自我院1987年1月至1998年12月12年间手术、病理证实的病例，手术前MR诊断符合8例，占19%。因此可以认为我院脑内淋巴瘤术前MR诊断符合率(敏感性)大约为20%。验证组淋巴瘤4例诊断符合3例，错诊1例，经二项分布检验，P=0.0272。采用本研究结果诊断脑内淋巴瘤的术前诊断符合率(敏感性)高于以往术前的诊断符合率(敏感性)。
讨论
颅内淋巴瘤较少见，可起自脑膜或脑实质内，笔者重点研究后者。脑内淋巴瘤可单发或多发，故常常误诊为胶质瘤或转移瘤。Johnson等[2]报道了23例原发性中枢神经系统淋巴瘤，其中多发12例，占52%。本组多发8例，占19%，明显低于Johnson组。免疫功能低下的患者发生淋巴瘤时以多发较常见[1]，本组42例无一例患者有免疫功能低下，因此肿瘤多发较少见。有作者认为淋巴瘤在脑内发生的部位与肿瘤的组织学类型有关[1]，本组淋巴瘤分别为B细胞型、小细胞型和小核裂型，未见组织学类型与肿瘤好发部位之间有明显关系。脑内淋巴瘤多位于脑内靠近表面或靠近中线的部位，本组42例中，位于大脑半球皮层靠近脑表面20例(48%)，位于近中线部位17例(41%)。这可能与脑内淋巴瘤易起自血管周围间隙内的单核吞噬细胞系统，而上述部位(血管入脑的部位)血管周围间隙较明显有关。
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淋巴瘤的MRI表现复杂多样，根据本组42例淋巴瘤和80例非淋巴瘤MRI学征象Logistic回归结果表明，肿瘤的增强形态和占位程度在两组间的差异有极显著性意义(P<0.01)。“握拳”样增强均发生在淋巴瘤组，“团块”样增强以淋巴瘤多见，环形增强则非淋巴瘤组最为常见。淋巴瘤的占位程度与肿瘤大小相比相对较轻，而非淋巴瘤则相对明显。当“握拳”样增强或(和)“团块”样增强与肿瘤占位程度相对较轻，两种征象同时存在时，高度提示为淋巴瘤。此外，淋巴瘤发生部位多靠近中线或脑表面，非淋巴瘤囊变坏死多见。虽然这两个因素在Logistic回归中被剔除，但根据我们的经验，在鉴别诊断时应给予考虑。淋巴瘤靠近中线时多贴近室管膜或位于胼胝体，当位于脑表面时则与脑膜关系密切，需与脑膜瘤鉴别。虽然囊变和坏死在恶性胶质瘤和转移瘤中十分常见，但淋巴瘤也可以发生囊变坏死。本研究中，根据单因素分析和Logistic回归结果进行第2次阅片以及验证组的错诊病例均见肿瘤内有大于肿瘤直径1/2以上的囊变坏死灶，静脉注入对比剂后表现为“环形”增强。值得注意的是，淋巴瘤发生囊变坏死与肿瘤发生部位似有一定关系。本组42例中发生囊变坏死10例，8例位于皮层下。淋巴瘤发生囊变坏死明显低于非淋巴瘤组(χ2=47.05，P<0.01)，笔者推测这与淋巴瘤多位于动脉近端分布区有关。当淋巴瘤位于皮层下，又同时伴有囊变坏死灶时，与恶性胶质瘤鉴别十分困难。此外，有作者报道淋巴瘤内发生囊变坏死多见于HIV阳性患者，增强扫描则多显示为“环形”增强影[3]。此点应引起注意。多发淋巴瘤需与转移瘤鉴别，除了上述的肿瘤增强形式和占位程度以外，肿瘤的部位有明显不同。转移瘤多为血运转移，肿瘤的部位常常发生在皮层下(大脑前、中和后动脉皮层支的远端)，而多发淋巴瘤则以深部和皮层的大脑前、中和后动脉皮层支入脑后的近端最为常见。
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脑内原发性恶性淋巴瘤发病率低，影像学特征少，以往对它的认识不足，因此术前诊断十分困难。本研究提出以下MRI征象将有助于诊断：(1)增强扫描见淋巴瘤多为“握拳”样增强或“团块”样增强；(2)肿瘤的占位程度与肿瘤大小不成比例，与胶质母细胞瘤和转移瘤比相对较轻；(3)淋巴瘤常常位于脑表面或近中线部位(血管入脑的部位)；(4)非免疫功能低下患者发生淋巴瘤时，肿瘤内囊变坏死少见。ROC曲线分析和二项分布检验表明：尽管淋巴瘤MR术前定性诊断困难，但根据肿瘤的增强形态、占位程度，以及肿瘤的发生部位进行分析，可明显提高脑内淋巴瘤的术前诊断水平。
参考文献
1 Lanfermann H, Heindel W, Schaper J, et al. CT and MR imaging in primary non-Hodgkin's lymphoma. Acta Radiol, 1997, 38:259-267.
, 百拇医药
2 Johnson BA, Fram EK, Johnson PC, et al. The variable MR appearance of primary lymphoma of the central nervous system: comparison with histopathologic features. AJNR, 1997, 18:563-572.
3 Ruiz A, Post MJ, Bundschu C, et al. Primary central nervous system lymphoma in patients with AIDS. Neuroimaging Clin North Am, 1997, 7:281-296.
收稿：1999-02-03
修回：1999-06-17, 百拇医药
单位：100050 北京市神经外科研究所神经影像学中心
关键词：脑肿瘤；淋巴瘤，非霍奇金；神经胶质瘤；磁共振成像；对比研究
中华放射学杂志991108
【摘要】 目的 研究脑内原发性恶性淋巴瘤的MRI表现，并与恶性胶质瘤和转移瘤进行了对比分析。方法 原发性脑内恶性淋巴瘤42例，其中男28例，女14例，年龄2～75岁，平均40岁。42例中，多发8例(19%)，单发34例(81%)。抽取恶性胶质瘤50例、颅内多发转移瘤30例作为对照组。50例胶质瘤中，男31例，女19例，年龄19～69岁，平均47.2岁。30例转移瘤中，男23例，女7例，年龄44～72岁，平均53.6岁。对两组肿瘤的MRI表现进行统计学处理，并对3名医师前后2次读片进行接受者操作特性(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析。4例淋巴瘤作为验证组，根据上述统计结果进行诊断，并进行二项分布检验。结果 肿瘤位置是否靠近脑表面或室管膜、肿瘤内囊变坏死灶、边缘是否清晰、T2WI信号强度、占位程度、肿瘤增强形态和邻近脑膜、室管膜是否增强等在淋巴瘤组与非淋巴瘤组之间存在着极显著性组间差异(P<0.01)。Logistic回归方程中，变量“占位程度”和变量“增强形态”的P值均<0.01。2次阅片的ROC曲线明显不同，P<0.01。验证组淋巴瘤4例诊断符合3例，错诊1例，经二项分布检验，P<0.05。结论 脑内原发性恶性淋巴瘤的MR增强形态、占位程度，以及肿瘤的发生部位具有一定特征，在多数情况下是可以作出术前诊断并为临床治疗方法的选择提供依据。
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MR imaging study of primary malignant lymphomas in the brain
GAO Peiyi, LIN Yan, SUN Bo, et al.
Neuroimaging Center, Beijing Neurosurgical Institute, Beijing 100050
【Abstract】 Objective To study the MR imaging appearances in a series of primary malignant lymphomas in the brain and to compare these findings with those of malignant gliomas and metastasis. Methods A retrospective analysis of MR examinations was performed in 42 patients (28 male and 14 female; ranging in age from 2-75 years old; mean age, 40 years) with histologically proved primary malignant lymphomas in the brain, these were then compared with the imaging findings in a non-lymphoma group of histologically proved 50 cases (31 male and 19 female; ranging in age from 19-69 years old; mean age, 47.2 years) of malignant gliomas and 30 cases (23 male and 7 female; ranging in age from 44-72 years old; mean age, 53.6 years) of metastasis. Another 4 cases were used as the testing group. Statistical analysis included χ2 test, Logistic regression, receiver operating characteristic (ROC) curve and binomial test. Results There was significant difference (P<0.01) between lymphoma group and non-lymphoma group in terms of location, cyst formation, margin, T2WI signal intensity, mass effect, type of enhancement and meningeal enhancement. In logistic regression analysis, mass effect and type of enhancement showed significant difference (P<0.01) between the two groups. ROC analysis indicated that there was a significant difference (P<0.01) at different film reading time. In the testing group, 3 cases were diagnosed correctly and one incorrectly. Binomial test showed P<0.05. Conclusion Our data indicated that primary malignant lymphomas in the brain had contrast enhancement, mass effect and location characteristics. Therefore, it is possible to make preoperative diagnosis using MR and provide reliable information for selecting therapeutic methods.
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【Key words】 Brain neoplasms Lymphoma, non-Hodgkin's Glioma Magnetic resonance imaging Comparative study
原发性脑内恶性淋巴瘤较少见，约占全部颅内肿瘤的1%左右。近年来，随着AIDS病患者的增多，原发性脑内恶性淋巴瘤发病率有逐渐上升的趋势[1-3]。原发性脑内恶性淋巴瘤的MRI表现复杂多样，术前定性诊断相对困难，且多误诊为胶质母细胞瘤或转移瘤。由于恶性淋巴瘤对放射治疗(简称放疗)和化学药物治疗(简称化疗)敏感，因此术前影像诊断具有重要临床意义。为了提高MRI诊断水平，笔者搜集了53例经手术、病理证实的原发性脑内恶性淋巴瘤的资料，选出MR平扫及增强扫描资料齐全者42例，着重分析其MRI特征，并与脑内恶性胶质瘤和转移瘤进行了对照研究。
材料与方法
一、病例分组
, http://www.100md.com
1. 原发性脑内恶性淋巴瘤(简称淋巴瘤)组：共42例，其中男28例，女14例，年龄2～75岁，平均40岁。42例中，年龄在41岁以上者26例(62%)，21～40岁者8例(19%)，20岁以下8例(19%)。所有病人均无人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性、器官移植后使用免疫抑制剂及先天性免疫缺陷等原因引起的免疫功能低下和中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤。42例全部经MR检查，其中17例在MR检查前做了CT检查；3例在MR检查后做了脑血管造影检查。42例中，多发8例(19%)，单发34例(81%)。
2.非淋巴瘤组：顺序抽取恶性胶质瘤(简称胶质瘤)50例、颅内多发转移瘤(简称转移瘤)30例作为对照组。50例胶质瘤中，男31例，女19例，年龄19～69岁，平均47.2岁。全部病例术前均经MR平扫和增强扫描。30例转移瘤中，男23例，女7例，年龄44～72岁，平均53.6岁。30例中，19例为肺癌转移、6例为乳腺癌转移、3例为前列腺癌转移、2例为肝癌转移。
, http://www.100md.com 二、MR检查方法
MR扫描时使用专用头部线圈，常规行矢状面、横断面和冠状面扫描。淋巴瘤组中，28例采用SE T1和快速自旋回波(FSE)T2脉冲序列，14例选择SE T1和T2脉冲序列。非淋巴瘤组80例采用SE T1和FSE T2脉冲序列。扫描层厚5～7 mm，无层间距，2次激励成像。两组病例均在平扫后进行了增强扫描，对比剂为国产(北陆)磁显葡胺，使用剂量为0.2 ml/kg，经肘静脉快速注入后行矢状面、横断面和冠状面T1WI扫描。
三、MRI观察指标
MRI观察指标包括肿瘤位置是否靠近脑表面或室管膜、肿瘤内是否存在囊变坏死和出血、边缘是否清晰、瘤旁水肿程度(轻：水肿<肿瘤直径1/2；中：水肿>肿瘤直径1/2，但<肿瘤直径；重：水肿>肿瘤直径)、T2WI信号强度、占位程度(轻：移位<肿瘤直径1/4；中：移位在肿瘤直径的1/2～1/4之间；重：移位>肿瘤直径1/2)、肿瘤增强形态(分为“握拳”样、“团块”样和环形3种)和邻近脑膜、室管膜是否增强等。使用Windows 7.5版社会科学统计软件包 (statistics package for social science, SPSS) 对2组肿瘤的MRI观察指标进行统计学处理，包括χ2 检验和Logistic回归。
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四、诊断敏感性、特异性和准确性验证
1.全部122例颅内肿瘤的MRI资料分别由3名有经验的放射科医师在不知道病理结果的情况下阅读，提供申请单上包括的一切内容。在回答是否是淋巴瘤的诊断时，答案分为肯定是、可能是、不清楚、可能不是和肯定不是5级。相隔3周后，向这3名医师介绍淋巴瘤组和非淋巴瘤组MRI征象统计学处理结果，并进行第2次阅片。回答是否是淋巴瘤时的答案仍为肯定是、可能是、不清楚、可能不是和肯定不是5级。采用Windows95版ROCKIT软件进行接受者操作特性(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析。通过医师在前、后2次不同时间对淋巴瘤影像诊断差异的比较来验证本研究提出的淋巴瘤MRI诊断依据。
2. 将4例淋巴瘤作为验证组，根据上述统计结果进行诊断，并使用SPSS 统计软件包对诊断结果进行二项分布检验。
结果
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一、MRI表现统计
1.χ2 检验：脑内恶性淋巴瘤42例，其MRI表现见表1(图1～9)。淋巴瘤组肿瘤位置靠近脑表面或室管膜、边缘清楚、T2WI等信号表现等征象的发生率均高于非淋巴瘤组；非淋巴瘤组的瘤内坏死、占位程度高于淋巴瘤组。淋巴瘤以团块样增强为主，非淋巴瘤则以环形增强为主。以上因素在淋巴瘤组与非淋巴瘤组之间差异有极显著性意义(P<0.01)(表1)。
表1 不同MR表现在淋巴瘤组和非淋巴瘤组的检出率 MR表现
淋巴瘤组
(42例)
非淋巴瘤组
(80例)
, 百拇医药 χ2值
检出
例数
检出率
(%)
检出
例数
检出率
(%)
靠近脑表面或(和)室管膜
33
79
39
, 百拇医药
49
10.13①
瘤内坏死
10
24
69
86
47.05①
瘤内出血
6
14
9
11
, 百拇医药
0.24
边缘清楚
33
79
36
45
23.31①
瘤旁水肿
1.56
轻
0
-
0
, 百拇医药
-
中
27
64
42
53
重
15
36
38
47
T2WI等信号
36
, http://www.100md.com
86
13
16
53.10①
占位程度
59.76①
轻
18
43
0
-
中
22
, 百拇医药
52
27
34
重
2
5
53
66
增强形态
59.61①
“握拳”样增强
6
14
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0
-
“团块”样增强
30
71
12
15
环形增强
6
14
68
85
脑膜或(和)室管膜增强
, http://www.100md.com
3
7
5
6
0.04
注：①P<0.01
图1～3 男性患者，48岁，左枕恶性淋巴瘤。T1WI(图1)见左枕皮层有一实性长T1信号影，边缘清楚。肿瘤靠近中线。同侧脑室三角区受压变形，并可见向前移位。T2WI(图2)见肿瘤旁有明显水肿。静脉注入对比剂后肿瘤表现为“握拳”样增强(图3)
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图4～6 男性患者，39岁，双额恶性淋巴瘤。平扫见双额叶深部有一不规则性长T1(图4)、长T2(图5)异常信号影，病变边缘欠清晰，双侧脑室额角受压变形。静脉注入对比剂后，肿瘤呈多中心“团块”样增强。瘤旁水肿明显，占位征象相对较轻
图7～9 男性患者，49岁，右额后及胼胝体压部多发恶性淋巴瘤。T1WI(图7)见右额后有一球形较均匀的长T1异常信号影，边缘欠清晰，同侧脑室受压变形，但占位程度相对较轻。胼胝体压部亦可见一椭圆形低信号影，边缘模糊。T2WI(图8)见肿瘤呈高信号强度影。静脉注入对比剂后肿瘤呈“团块”样增强
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2. Logistic回归： 选择单因素分析中有显著性差异的变量进行Logistic回归，入选水平α=0.1，剔出水平α=0.05。回归方程中，变量“占位程度”和“增强形态”的P值均<0.01，有极显著性意义。二者的回归系数分别为-3.8453和-3.9284。“占位程度”的回归系数为负，因此占位程度越轻则淋巴瘤的可能性越大；“增强形态”的回归系数为负，由于增强形态=“1”代表“握拳”样增强，“2”代表“团块”样增强，“3”代表环形增强，因此可以理解为数值越低的增强形式，淋巴瘤的可能性越大。
二、MRI特征验证
1. ROC分析：3名医师2次阅片的结果见表2。淋巴瘤诊断的敏感性、特异性、准确性和AZ(ROC曲线下面积)见表3。第1次阅片平均Az=0.8329±0.0246，第2次阅片平均Az=0.9766±0.0090。2次阅片的ROC曲线明显不同，P<0.01，差异有极显著性意义(图10)。
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表2 2次阅片不同医师的判断结果
淋巴瘤组(42例)
非淋巴瘤组(80例)
A医师
B医师
C医师
A医师
B医师
C医师
第1次阅片
肯定不是
11
12
, 百拇医药
10
61
65
59
可能不是
20
23
22
13
12
18
不清楚
4
1
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2
4
2
1
可能是
4
5
6
1
0
2
肯定是
3
1
, 百拇医药
2
1
1
0
第2次阅片
肯定不是
2
1
2
65
67
69
可能不是
3
, 百拇医药
3
3
11
10
7
不清楚
0
0
0
1
0
1
可能是
18
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16
18
3
3
3
肯定是
19
22
19
0
0
0
表3 各医师2次阅片的敏感性、特异性、准确性和AZ值 阅片
, 百拇医药
医师
敏感性(%)
特异性(%)
准确性(%)
AZ
首次
第2次
首次
第2次
首次
第2次
首次
第2次
, 百拇医药
A
17
88
93
95
66
94
82
97
B
14
90
96
96
, 百拇医药
68
96
85
98
C
19
88
96
95
70
96
83
98
平均
, 百拇医药
17
89
95
95
68
95
83
98
注：AZ值为ROC曲线下面积
……第1次阅片，a=1.60, b=1.34, AZ=0.8329——第2次阅片，a=2.80, b=0.98, AZ=0.9766
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图10 2次阅片接受者操作特性(ROC)曲线明显不同，P<0.01。a为截距，b为斜率，AZ为ROC曲线下面积
2.二项分布检验：本组淋巴瘤42例来自我院1987年1月至1998年12月12年间手术、病理证实的病例，手术前MR诊断符合8例，占19%。因此可以认为我院脑内淋巴瘤术前MR诊断符合率(敏感性)大约为20%。验证组淋巴瘤4例诊断符合3例，错诊1例，经二项分布检验，P=0.0272。采用本研究结果诊断脑内淋巴瘤的术前诊断符合率(敏感性)高于以往术前的诊断符合率(敏感性)。
讨论
颅内淋巴瘤较少见，可起自脑膜或脑实质内，笔者重点研究后者。脑内淋巴瘤可单发或多发，故常常误诊为胶质瘤或转移瘤。Johnson等[2]报道了23例原发性中枢神经系统淋巴瘤，其中多发12例，占52%。本组多发8例，占19%，明显低于Johnson组。免疫功能低下的患者发生淋巴瘤时以多发较常见[1]，本组42例无一例患者有免疫功能低下，因此肿瘤多发较少见。有作者认为淋巴瘤在脑内发生的部位与肿瘤的组织学类型有关[1]，本组淋巴瘤分别为B细胞型、小细胞型和小核裂型，未见组织学类型与肿瘤好发部位之间有明显关系。脑内淋巴瘤多位于脑内靠近表面或靠近中线的部位，本组42例中，位于大脑半球皮层靠近脑表面20例(48%)，位于近中线部位17例(41%)。这可能与脑内淋巴瘤易起自血管周围间隙内的单核吞噬细胞系统，而上述部位(血管入脑的部位)血管周围间隙较明显有关。
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淋巴瘤的MRI表现复杂多样，根据本组42例淋巴瘤和80例非淋巴瘤MRI学征象Logistic回归结果表明，肿瘤的增强形态和占位程度在两组间的差异有极显著性意义(P<0.01)。“握拳”样增强均发生在淋巴瘤组，“团块”样增强以淋巴瘤多见，环形增强则非淋巴瘤组最为常见。淋巴瘤的占位程度与肿瘤大小相比相对较轻，而非淋巴瘤则相对明显。当“握拳”样增强或(和)“团块”样增强与肿瘤占位程度相对较轻，两种征象同时存在时，高度提示为淋巴瘤。此外，淋巴瘤发生部位多靠近中线或脑表面，非淋巴瘤囊变坏死多见。虽然这两个因素在Logistic回归中被剔除，但根据我们的经验，在鉴别诊断时应给予考虑。淋巴瘤靠近中线时多贴近室管膜或位于胼胝体，当位于脑表面时则与脑膜关系密切，需与脑膜瘤鉴别。虽然囊变和坏死在恶性胶质瘤和转移瘤中十分常见，但淋巴瘤也可以发生囊变坏死。本研究中，根据单因素分析和Logistic回归结果进行第2次阅片以及验证组的错诊病例均见肿瘤内有大于肿瘤直径1/2以上的囊变坏死灶，静脉注入对比剂后表现为“环形”增强。值得注意的是，淋巴瘤发生囊变坏死与肿瘤发生部位似有一定关系。本组42例中发生囊变坏死10例，8例位于皮层下。淋巴瘤发生囊变坏死明显低于非淋巴瘤组(χ2=47.05，P<0.01)，笔者推测这与淋巴瘤多位于动脉近端分布区有关。当淋巴瘤位于皮层下，又同时伴有囊变坏死灶时，与恶性胶质瘤鉴别十分困难。此外，有作者报道淋巴瘤内发生囊变坏死多见于HIV阳性患者，增强扫描则多显示为“环形”增强影[3]。此点应引起注意。多发淋巴瘤需与转移瘤鉴别，除了上述的肿瘤增强形式和占位程度以外，肿瘤的部位有明显不同。转移瘤多为血运转移，肿瘤的部位常常发生在皮层下(大脑前、中和后动脉皮层支的远端)，而多发淋巴瘤则以深部和皮层的大脑前、中和后动脉皮层支入脑后的近端最为常见。
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脑内原发性恶性淋巴瘤发病率低，影像学特征少，以往对它的认识不足，因此术前诊断十分困难。本研究提出以下MRI征象将有助于诊断：(1)增强扫描见淋巴瘤多为“握拳”样增强或“团块”样增强；(2)肿瘤的占位程度与肿瘤大小不成比例，与胶质母细胞瘤和转移瘤比相对较轻；(3)淋巴瘤常常位于脑表面或近中线部位(血管入脑的部位)；(4)非免疫功能低下患者发生淋巴瘤时，肿瘤内囊变坏死少见。ROC曲线分析和二项分布检验表明：尽管淋巴瘤MR术前定性诊断困难，但根据肿瘤的增强形态、占位程度，以及肿瘤的发生部位进行分析，可明显提高脑内淋巴瘤的术前诊断水平。
参考文献
1 Lanfermann H, Heindel W, Schaper J, et al. CT and MR imaging in primary non-Hodgkin's lymphoma. Acta Radiol, 1997, 38:259-267.
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2 Johnson BA, Fram EK, Johnson PC, et al. The variable MR appearance of primary lymphoma of the central nervous system: comparison with histopathologic features. AJNR, 1997, 18:563-572.
3 Ruiz A, Post MJ, Bundschu C, et al. Primary central nervous system lymphoma in patients with AIDS. Neuroimaging Clin North Am, 1997, 7:281-296.
收稿：1999-02-03
修回：1999-06-17, 百拇医药