妊娠期糖尿病性巨大儿的研究
作者：赵右更
单位：200030 上海，中国福利会国际和平妇幼保健院
关键词：
中华妇产科杂志980422 妊娠期糖尿病性巨大儿(GDM-MS)，是妊娠期糖尿病(GDM)孕妇最多见的围产儿并发症。随着GDM发生率的逐年增高，GDM-MS及其围产期与远期并发症的发生率也相应增加。20年来，GDM的处理已获明显改善，但GDM-MS的发生率却变化不大，是目前临床工作中的一个重要问题[1，2]。现对该问题的研究进展综述如下。
一、GDM-MS的特征
与非糖尿病性巨大儿相同，GDM-MS的定义，目前全世界尚未统一。国内现仍多采用新生儿出生体重(NBW)≥4 000 g为巨大儿。由于不同孕龄的NBW不同，故较常用的定义是大于孕龄儿，即NBW≥相应孕龄的第90百分位数[1～6]。与非糖尿病性巨大儿不同，GDM-MS的特征是对胰岛素敏感的组织器官，如脂肪、肌肉、肝脏与心脏等体积可增加50%；而对胰岛素不敏感的脑、肾脏的体积不增加，故胎儿呈现不成比例的异常发育，如体重与身长的比例增加，以及头与肩、头与胸的比例下降等[2，4，5～7]。GDM-MS的典型外表是，脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。这些巨大儿通常是软弱与缺乏生气的[5]。非对称性发育的GDM-MS，较非糖尿病性巨大儿更易并发围产期与远期的各种并发症。
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根据不同的巨大儿定义和GDM的诊断标准，GDM-MS的发生率差异较大[2，4，7～11]。
二、GDM-MS的发病机理
(一)代谢性机理
1.孕妇高血糖-胎儿高胰岛素血症[1，2，4，6，8，10，12]：当孕妇胰腺β-细胞分泌胰岛素功能受损，并对胰岛素敏感的肝脏与肌肉呈现抗胰岛素作用时，可引起高血糖症。孕妇血糖，尤其是餐后血糖与NBW直接相关；餐后2小时血糖<5.6、5.6～6.6及6.7～9.1mmol/L时，GDM-MS的发生率分别为9.9%、15.5%及27.5%。多量葡萄糖通过胎盘可致胎儿高血糖，葡萄糖是释放胰岛素的主要刺激剂，刺激胎儿胰腺β-细胞增生、肥大及胰岛素分泌增多，致使胎儿过早产生非生理性成人型胰岛素分泌类型，以维持血糖正常，但胎儿胰岛素不能通过胎盘进入孕妇血循环。孕妇血糖控制良好，可降低NBW。现已证实，胎儿与新生儿的β-细胞功能增加致胎儿胰岛素量增高，直接与妊娠后半期孕妇血糖量相关；妊娠晚期胎儿胰岛素量与胎儿体积呈正相关。长期给予正常孕猴宫内胎仔胰岛素，可致其脂肪、心脏和肝脏过度生长。由此可见，胰岛素为一促进组织合成代谢、刺激胎儿发育的重要激素。
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2.高血氨基酸-胎儿高胰岛素血症[2，4～6，10，12，13]：约20%～30%血糖正常的GDM-MS的形成，难以单纯高血糖解释。GDM孕妇的血氨基酸、脂肪均增高，并均和NBW相关。有关研究已证实，孕妇氨基酸与脂肪也可通过胎盘，刺激胎儿β-细胞分泌胰岛素量增加，在其联合其它生长因子作用下，可促进胎儿生长。这可能为通过与葡萄糖不同作用机理致GDM-MS形成。
3.其它有关GDM-MS的代谢因素[2，3，13，14]：近年来相继提出的一些因素有，孕妇胰岛素敏感度，尤其在妊娠晚期，敏感度下降与NBW、游离脂肪层量增生密切相关；延迟免疫反应性胰岛素分泌量增加与大于孕龄儿发生率升高有关；脐血胰岛素原量增加与NBW增加显著相关，鉴于胰岛素原半衰期较胰岛素长，故更能可靠地反映胎儿胰腺β-细胞的功能。
(二)非代谢性机理
鉴于代谢控制良好的GDM者仍可分娩巨大儿，近代研究已涉及GDM-MS的非代谢性促胎儿生长诸因子，包括营养与遗传等[6，7，12，15～19]。有关因子为类胰岛素生长因子Ⅰ、Ⅱ及其相应的结合蛋白[15]；免疫反应性成纤维细胞因子2[16]；孕妇磷酸葡萄糖变位酶的基因[17]；各类激素，如生长激素、垂体泌乳素、甲状腺素与胎盘泌乳素等[7，18]。胎盘自身调节机制[19]和营养过度[7]等，都可能是GDM产生巨大儿的病因。
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三、GDM-MS的近期及远期并发症[1，2，4，5，7，12，20]
(一)肩难产
肩难产为GDM-MS严重的、潜在的并发症。其原因是GDM-MS发育不对称，致躯干与头的比例，包括肩与头、胸与头比例明显增加，胎儿双顶径<双肩径而发生肩难产率上升，当GDM孕妇NBW>3500g，肩难产率较非GDM儿增加2～3倍；NBW 4000～4500g及>4500g 的GDM-MS肩难产率分别增加2.8%～23.0%及10.0%～50.0%。伴随肩难产增加，臂丛神经损伤等产伤也经常发生。此外，GDM-MS的剖宫产率也明显增高。剖宫产率增高的诸因素中，以新生儿脂肪增加最为突出，产妇术后病率也随之增加。
(二)新生儿低血糖
分娩期血糖值可明显影响本病的发生率及其严重程度。代谢控制差的GDM孕妇多量葡萄糖，氨基酸与脂肪进入胎儿体内，而其胰岛素不能通过胎盘，导致胎儿分泌胰岛素量增多；分娩后，母血供应突然中断，致供胎儿葡萄糖迅速受阻，但新生儿仍继续分泌胰岛素，从而导致低血糖产生。
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新生儿低血钙、低血镁及高胆红素血症、红细胞增多症等代谢紊乱，也常见于代谢控制差的GDM-MS孕妇中。
(三)新生儿呼吸窘迫综合征
高血糖-高胰岛素血症可抑制胎儿肺表面活性物质合成。分娩后母血糖供应中断致新生儿低血糖、儿茶酚氨量增加、脑钠素缩血管反应减弱与低氧血症，也是产生新生儿呼吸窘迫综合症的因素。
(四)围产儿死亡
GDM孕妇红细胞释氧量下降与高血糖可降低胎盘供氧量；胎儿高胰岛素血症致胎儿的耗氧量增加；妊高征是GDM的常见并发症又可加重宫内胎儿缺氧，从而导致GDM-MS的死亡率高于正常。
(五)新生儿肥大性心肌病
新生儿肥大性心肌病是易被忽视的并发症，由胎儿高胰岛素血症刺激所致。病理变化是心室壁和心室间隔增厚；心肌改变，包括心肌原纤维增生与肥厚，正常心肌原纤维类型破坏。心肌肥大可降低心脏血充盈量与输出量，其临床表现不一，可仅由心脏超声检查发现，但无症状，直至出现心力衰竭。罹患本病的危险程度与孕妇血糖控制有关。
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(六)肥胖症与糖尿病
肥胖症与糖尿病，属GDM远期并发症，常见于GDM-MS。青、少年肥胖症与其母亲孕前体重、羊水胰岛素含量有关，而与其NBW的关系不清。本症的发生可能与GDM胎儿的内在因素有关。GDM也是其子代日后发生糖尿病的高危因素。儿童期的合理营养摄入，可以控制GDM孕妇分娩的胎儿的体重在正常范围，降低日后糖尿病的并发率。
四、GDM-MS的预测
至今尚无理想的预测GDM-MS的方法。已报道的研究大致分为物理与生化检测两类。
(一)物理测定
应用超声进行检查[1，3，7，9，21～23]。由于GDM胎儿的头周径明显小于孕龄配对的非GDM胎儿，而前者的腹周径、肩周径均大于后者，故多数研究认为，以腹周径为主，或结合双顶径、股骨长预测GDM-MS是可靠的，但结果均示阳性预测率不高(61%～77%)。因此，认为以超声预测GDM-MS的能力也是有限的，该预测并不比临床估计更正确，采用超声产前预测的剖宫产率较未预测者明显上升，但并不能明显降低肩难产等产伤率。另有报道，采用X线断层摄影技术监测体重>4 200 g、肩间径>14cm胎儿的阳性预测率为78%[7]。测定的放射量对胎儿是安全的，同时又可兼测孕妇的骨盆径线。
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(二)生化检测[9，24，25]
妊娠早期糖化血红蛋白≥63 g/L的孕妇大于胎龄儿的发生率，高于血红蛋白<63g/L者；妊娠24～28周连续测定空腹血糖>5mmol/L与糖化血红蛋白>23%者，预测GDM-MS的敏感性、特异性可达100%及93%。
(三)其它
正常与低体重(体质指数≤26)GDM者，预测NBW的指标是孕前体质指数；诊断前孕妇体重增重情况；孕妇身高、产次、孕龄及餐后血糖值。超体重及肥胖(体质指数>26)GDM者，预测NBW的指标是诊断前孕妇体重增重；空腹血糖与餐后血糖值。其中，以孕前体质指数与NBW最为相关[26]。
五、GDM-MS的防治措施
有关GDM病情控制与巨大儿防治的关系，仍存在分歧。但多数文献报道，严格控制GDM者的血糖，可降低巨大儿的发生率[2，9，24，27，28]，此已成为现代产科的标准处理措施。但于妊娠晚期才予控制血糖，则效果不明显。
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(一)饮食控制
多数认为，严格控制饮食可降低MS发生率[1，26，28]。该治疗可降低孕妇体重增加率及控制血糖，以减少供给胎儿的物质。GDM孕妇理想的饮食控制是既不引起饥饿性酮体产生，又可严格限制碳水化合物的摄入，不出现餐后高血糖。有报告推荐，体质指数<20、20～26、>26者的每日碳水化合物摄入量分别为159、126、105kJ/kg；早、午、晚三餐热卡分别占总量的20%、25%、25%；三餐间少量饮食均占5%，睡前少量饮食占15%。饮食控制应具有个体化，根据血、尿糖与酮体调整至满意水平。加强对GDM孕妇的教育，有助于获得良好疗效。不遵时随访、不服从饮食指导与血糖监护者的巨大儿发生率，明显高于积极配合的治疗者。也有人认为，单纯饮食调整并不一定是理想的控制GDM-MS的措施[1，29]。
(二)运动锻炼
饮食控制联合适度的运动锻炼，有助于GDM孕妇的代谢控制。近年来推荐的上臂摆动仪[30]适合GDM孕妇锻炼并较安全。孕妇可舒服地坐在椅子上，进行两手臂摆动并结合脚踏锻炼。该活动对孕妇躯干部的机械性刺激不大，其下肢也无过多体重负荷，宫缩监护仪可随时显示活动中孕妇的胎心率与宫缩变化，以达到安全监护。每周锻炼3次，每次20分钟。经4周锻炼后可改善GDM孕妇的糖代谢状况，并增加对胰岛素的敏感性。
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(三)胰岛素治疗
多数文献报道，胰岛素治疗是降低GDM-MS病率及发生率较有效的措施[27，29]。给予胰岛素可降低血糖、恢复β-细胞调节功能与改善胰岛素分泌，并提高肌肉转换葡萄糖体系功能与增加对胰岛素的敏感性，从而减少供应胎儿的物质及改善各物质代谢、降低GDM-MS的发生率。
有人推荐，对已确诊为GDM的孕妇，不论其血糖值如何，均应予以常规胰岛素治疗以降低巨大儿的发生率，这尤其适合于对胰岛素对抗较强的肥胖GDM孕妇。但多数认为，应采用选择性治疗，其指征有空腹血糖>5.0～5.8 mmol/L，餐后1小时和餐后2小时血糖各>7.8和6.7mmol/L；及持续呈现尿酮体阳性和饮食控制或联合运动锻炼不能控制的高血糖者[1，4，8，28]。
胰岛素治疗原则与非孕糖尿病者大致相同，区别在于GDM孕妇餐后高血糖远较高空腹血糖多见，宜以中、短效胰岛素合用。妊娠20～30周葡萄糖代谢尚不稳定、胰岛素敏感性下降，故该阶段的胰岛素需要量明显增加，并需频繁测定血糖以校正胰岛素用量；妊娠30周后，葡萄糖代谢趋于稳定，胰岛素需要量相对一致，并低于妊娠30周前；产前3～7天停用中效胰岛素；分娩后产妇对胰岛素的敏感性迅速恢复，故胰岛素用量应偏小至不用。胰岛素开始治疗时间与GDM-MS的发生率有关，妊娠36周开始，胰岛素治疗的巨大儿发生率高于妊娠36周前即予胰岛素治疗者。
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胰岛素治疗的目标是使轻度与重度GDM孕妇的血糖下降，分别为15%与30%～40%。这可避免为降低过高的胎儿胰岛素水平所需，而致GDM孕妇出现临床或亚临床性低血糖。
胰岛素的用量也应具有个体化。初次推荐剂量可按0.7U/kg给予。早餐前20分钟注射全天量的2/3，正规胰岛素(RI)与中效胰岛素(NPH)用量之比为1∶2，其中RI峰量针对早餐、NPH峰值出现于注射胰岛素后4～5小时，针对中午12时至下午2时间的午餐；晚上注射全天量的1/3，其中1/2量RI晚餐前注射，晚餐前血糖水平反映早餐前注射NPH的持续作用效果；另1/2量NPH睡前注射，使胰岛素作用时间持续整夜，以维持过量葡萄糖被抑制。以后，根据血、尿糖值调整胰岛素量[11]。鉴于个体间的胰岛素需要量差异较大，为防止用药后引起低血糖的不良反应，初用者剂量应为计算量的1/3～1/2。一般认为，GDM孕妇采用小剂量的胰岛素(每日约10～30U)治疗，往往可以控制血糖达到良好的水平。
, http://www.100md.com 多数报告认为，采用胰岛素或联合饮食治疗GDM者的巨大儿发生率低于单纯饮食治疗[1，23]。
六、今后研究动态
今后尚需进一步研究与解决的问题：(1)建立各国适用的巨大儿定义，便于相互比较；(2)GDM-MS发生与孕妇血糖的定量关系及其它各营养物质对巨大儿发生的确切影响；(3)非代谢性巨大儿发病机理：非代谢性MS的发病机理及其与代谢性疾病之间的关系；(4)预测GDM-MS的可靠方法，及其与降低巨大儿发生率和其围产期病率、死亡率间关系；(5)疗效研究必须包括各影响NBW因素，如地区，巨大儿定义，GDM诊断标准，年龄，测定血糖的方法、时间、频率、餐前或餐后进行，治疗开始的时间、指征及目标等；(6)基因治疗的可能性，及其与代谢控制治疗间关系的探讨。
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(收稿：1997-04-31 修回：1997-08-08), 百拇医药
单位：200030 上海，中国福利会国际和平妇幼保健院
关键词：
中华妇产科杂志980422 妊娠期糖尿病性巨大儿(GDM-MS)，是妊娠期糖尿病(GDM)孕妇最多见的围产儿并发症。随着GDM发生率的逐年增高，GDM-MS及其围产期与远期并发症的发生率也相应增加。20年来，GDM的处理已获明显改善，但GDM-MS的发生率却变化不大，是目前临床工作中的一个重要问题[1，2]。现对该问题的研究进展综述如下。
一、GDM-MS的特征
与非糖尿病性巨大儿相同，GDM-MS的定义，目前全世界尚未统一。国内现仍多采用新生儿出生体重(NBW)≥4 000 g为巨大儿。由于不同孕龄的NBW不同，故较常用的定义是大于孕龄儿，即NBW≥相应孕龄的第90百分位数[1～6]。与非糖尿病性巨大儿不同，GDM-MS的特征是对胰岛素敏感的组织器官，如脂肪、肌肉、肝脏与心脏等体积可增加50%；而对胰岛素不敏感的脑、肾脏的体积不增加，故胎儿呈现不成比例的异常发育，如体重与身长的比例增加，以及头与肩、头与胸的比例下降等[2，4，5～7]。GDM-MS的典型外表是，脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。这些巨大儿通常是软弱与缺乏生气的[5]。非对称性发育的GDM-MS，较非糖尿病性巨大儿更易并发围产期与远期的各种并发症。
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根据不同的巨大儿定义和GDM的诊断标准，GDM-MS的发生率差异较大[2，4，7～11]。
二、GDM-MS的发病机理
(一)代谢性机理
1.孕妇高血糖-胎儿高胰岛素血症[1，2，4，6，8，10，12]：当孕妇胰腺β-细胞分泌胰岛素功能受损，并对胰岛素敏感的肝脏与肌肉呈现抗胰岛素作用时，可引起高血糖症。孕妇血糖，尤其是餐后血糖与NBW直接相关；餐后2小时血糖<5.6、5.6～6.6及6.7～9.1mmol/L时，GDM-MS的发生率分别为9.9%、15.5%及27.5%。多量葡萄糖通过胎盘可致胎儿高血糖，葡萄糖是释放胰岛素的主要刺激剂，刺激胎儿胰腺β-细胞增生、肥大及胰岛素分泌增多，致使胎儿过早产生非生理性成人型胰岛素分泌类型，以维持血糖正常，但胎儿胰岛素不能通过胎盘进入孕妇血循环。孕妇血糖控制良好，可降低NBW。现已证实，胎儿与新生儿的β-细胞功能增加致胎儿胰岛素量增高，直接与妊娠后半期孕妇血糖量相关；妊娠晚期胎儿胰岛素量与胎儿体积呈正相关。长期给予正常孕猴宫内胎仔胰岛素，可致其脂肪、心脏和肝脏过度生长。由此可见，胰岛素为一促进组织合成代谢、刺激胎儿发育的重要激素。
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2.高血氨基酸-胎儿高胰岛素血症[2，4～6，10，12，13]：约20%～30%血糖正常的GDM-MS的形成，难以单纯高血糖解释。GDM孕妇的血氨基酸、脂肪均增高，并均和NBW相关。有关研究已证实，孕妇氨基酸与脂肪也可通过胎盘，刺激胎儿β-细胞分泌胰岛素量增加，在其联合其它生长因子作用下，可促进胎儿生长。这可能为通过与葡萄糖不同作用机理致GDM-MS形成。
3.其它有关GDM-MS的代谢因素[2，3，13，14]：近年来相继提出的一些因素有，孕妇胰岛素敏感度，尤其在妊娠晚期，敏感度下降与NBW、游离脂肪层量增生密切相关；延迟免疫反应性胰岛素分泌量增加与大于孕龄儿发生率升高有关；脐血胰岛素原量增加与NBW增加显著相关，鉴于胰岛素原半衰期较胰岛素长，故更能可靠地反映胎儿胰腺β-细胞的功能。
(二)非代谢性机理
鉴于代谢控制良好的GDM者仍可分娩巨大儿，近代研究已涉及GDM-MS的非代谢性促胎儿生长诸因子，包括营养与遗传等[6，7，12，15～19]。有关因子为类胰岛素生长因子Ⅰ、Ⅱ及其相应的结合蛋白[15]；免疫反应性成纤维细胞因子2[16]；孕妇磷酸葡萄糖变位酶的基因[17]；各类激素，如生长激素、垂体泌乳素、甲状腺素与胎盘泌乳素等[7，18]。胎盘自身调节机制[19]和营养过度[7]等，都可能是GDM产生巨大儿的病因。
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三、GDM-MS的近期及远期并发症[1，2，4，5，7，12，20]
(一)肩难产
肩难产为GDM-MS严重的、潜在的并发症。其原因是GDM-MS发育不对称，致躯干与头的比例，包括肩与头、胸与头比例明显增加，胎儿双顶径<双肩径而发生肩难产率上升，当GDM孕妇NBW>3500g，肩难产率较非GDM儿增加2～3倍；NBW 4000～4500g及>4500g 的GDM-MS肩难产率分别增加2.8%～23.0%及10.0%～50.0%。伴随肩难产增加，臂丛神经损伤等产伤也经常发生。此外，GDM-MS的剖宫产率也明显增高。剖宫产率增高的诸因素中，以新生儿脂肪增加最为突出，产妇术后病率也随之增加。
(二)新生儿低血糖
分娩期血糖值可明显影响本病的发生率及其严重程度。代谢控制差的GDM孕妇多量葡萄糖，氨基酸与脂肪进入胎儿体内，而其胰岛素不能通过胎盘，导致胎儿分泌胰岛素量增多；分娩后，母血供应突然中断，致供胎儿葡萄糖迅速受阻，但新生儿仍继续分泌胰岛素，从而导致低血糖产生。
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新生儿低血钙、低血镁及高胆红素血症、红细胞增多症等代谢紊乱，也常见于代谢控制差的GDM-MS孕妇中。
(三)新生儿呼吸窘迫综合征
高血糖-高胰岛素血症可抑制胎儿肺表面活性物质合成。分娩后母血糖供应中断致新生儿低血糖、儿茶酚氨量增加、脑钠素缩血管反应减弱与低氧血症，也是产生新生儿呼吸窘迫综合症的因素。
(四)围产儿死亡
GDM孕妇红细胞释氧量下降与高血糖可降低胎盘供氧量；胎儿高胰岛素血症致胎儿的耗氧量增加；妊高征是GDM的常见并发症又可加重宫内胎儿缺氧，从而导致GDM-MS的死亡率高于正常。
(五)新生儿肥大性心肌病
新生儿肥大性心肌病是易被忽视的并发症，由胎儿高胰岛素血症刺激所致。病理变化是心室壁和心室间隔增厚；心肌改变，包括心肌原纤维增生与肥厚，正常心肌原纤维类型破坏。心肌肥大可降低心脏血充盈量与输出量，其临床表现不一，可仅由心脏超声检查发现，但无症状，直至出现心力衰竭。罹患本病的危险程度与孕妇血糖控制有关。
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(六)肥胖症与糖尿病
肥胖症与糖尿病，属GDM远期并发症，常见于GDM-MS。青、少年肥胖症与其母亲孕前体重、羊水胰岛素含量有关，而与其NBW的关系不清。本症的发生可能与GDM胎儿的内在因素有关。GDM也是其子代日后发生糖尿病的高危因素。儿童期的合理营养摄入，可以控制GDM孕妇分娩的胎儿的体重在正常范围，降低日后糖尿病的并发率。
四、GDM-MS的预测
至今尚无理想的预测GDM-MS的方法。已报道的研究大致分为物理与生化检测两类。
(一)物理测定
应用超声进行检查[1，3，7，9，21～23]。由于GDM胎儿的头周径明显小于孕龄配对的非GDM胎儿，而前者的腹周径、肩周径均大于后者，故多数研究认为，以腹周径为主，或结合双顶径、股骨长预测GDM-MS是可靠的，但结果均示阳性预测率不高(61%～77%)。因此，认为以超声预测GDM-MS的能力也是有限的，该预测并不比临床估计更正确，采用超声产前预测的剖宫产率较未预测者明显上升，但并不能明显降低肩难产等产伤率。另有报道，采用X线断层摄影技术监测体重>4 200 g、肩间径>14cm胎儿的阳性预测率为78%[7]。测定的放射量对胎儿是安全的，同时又可兼测孕妇的骨盆径线。
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(二)生化检测[9，24，25]
妊娠早期糖化血红蛋白≥63 g/L的孕妇大于胎龄儿的发生率，高于血红蛋白<63g/L者；妊娠24～28周连续测定空腹血糖>5mmol/L与糖化血红蛋白>23%者，预测GDM-MS的敏感性、特异性可达100%及93%。
(三)其它
正常与低体重(体质指数≤26)GDM者，预测NBW的指标是孕前体质指数；诊断前孕妇体重增重情况；孕妇身高、产次、孕龄及餐后血糖值。超体重及肥胖(体质指数>26)GDM者，预测NBW的指标是诊断前孕妇体重增重；空腹血糖与餐后血糖值。其中，以孕前体质指数与NBW最为相关[26]。
五、GDM-MS的防治措施
有关GDM病情控制与巨大儿防治的关系，仍存在分歧。但多数文献报道，严格控制GDM者的血糖，可降低巨大儿的发生率[2，9，24，27，28]，此已成为现代产科的标准处理措施。但于妊娠晚期才予控制血糖，则效果不明显。
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(一)饮食控制
多数认为，严格控制饮食可降低MS发生率[1，26，28]。该治疗可降低孕妇体重增加率及控制血糖，以减少供给胎儿的物质。GDM孕妇理想的饮食控制是既不引起饥饿性酮体产生，又可严格限制碳水化合物的摄入，不出现餐后高血糖。有报告推荐，体质指数<20、20～26、>26者的每日碳水化合物摄入量分别为159、126、105kJ/kg；早、午、晚三餐热卡分别占总量的20%、25%、25%；三餐间少量饮食均占5%，睡前少量饮食占15%。饮食控制应具有个体化，根据血、尿糖与酮体调整至满意水平。加强对GDM孕妇的教育，有助于获得良好疗效。不遵时随访、不服从饮食指导与血糖监护者的巨大儿发生率，明显高于积极配合的治疗者。也有人认为，单纯饮食调整并不一定是理想的控制GDM-MS的措施[1，29]。
(二)运动锻炼
饮食控制联合适度的运动锻炼，有助于GDM孕妇的代谢控制。近年来推荐的上臂摆动仪[30]适合GDM孕妇锻炼并较安全。孕妇可舒服地坐在椅子上，进行两手臂摆动并结合脚踏锻炼。该活动对孕妇躯干部的机械性刺激不大，其下肢也无过多体重负荷，宫缩监护仪可随时显示活动中孕妇的胎心率与宫缩变化，以达到安全监护。每周锻炼3次，每次20分钟。经4周锻炼后可改善GDM孕妇的糖代谢状况，并增加对胰岛素的敏感性。
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(三)胰岛素治疗
多数文献报道，胰岛素治疗是降低GDM-MS病率及发生率较有效的措施[27，29]。给予胰岛素可降低血糖、恢复β-细胞调节功能与改善胰岛素分泌，并提高肌肉转换葡萄糖体系功能与增加对胰岛素的敏感性，从而减少供应胎儿的物质及改善各物质代谢、降低GDM-MS的发生率。
有人推荐，对已确诊为GDM的孕妇，不论其血糖值如何，均应予以常规胰岛素治疗以降低巨大儿的发生率，这尤其适合于对胰岛素对抗较强的肥胖GDM孕妇。但多数认为，应采用选择性治疗，其指征有空腹血糖>5.0～5.8 mmol/L，餐后1小时和餐后2小时血糖各>7.8和6.7mmol/L；及持续呈现尿酮体阳性和饮食控制或联合运动锻炼不能控制的高血糖者[1，4，8，28]。
胰岛素治疗原则与非孕糖尿病者大致相同，区别在于GDM孕妇餐后高血糖远较高空腹血糖多见，宜以中、短效胰岛素合用。妊娠20～30周葡萄糖代谢尚不稳定、胰岛素敏感性下降，故该阶段的胰岛素需要量明显增加，并需频繁测定血糖以校正胰岛素用量；妊娠30周后，葡萄糖代谢趋于稳定，胰岛素需要量相对一致，并低于妊娠30周前；产前3～7天停用中效胰岛素；分娩后产妇对胰岛素的敏感性迅速恢复，故胰岛素用量应偏小至不用。胰岛素开始治疗时间与GDM-MS的发生率有关，妊娠36周开始，胰岛素治疗的巨大儿发生率高于妊娠36周前即予胰岛素治疗者。
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胰岛素治疗的目标是使轻度与重度GDM孕妇的血糖下降，分别为15%与30%～40%。这可避免为降低过高的胎儿胰岛素水平所需，而致GDM孕妇出现临床或亚临床性低血糖。
胰岛素的用量也应具有个体化。初次推荐剂量可按0.7U/kg给予。早餐前20分钟注射全天量的2/3，正规胰岛素(RI)与中效胰岛素(NPH)用量之比为1∶2，其中RI峰量针对早餐、NPH峰值出现于注射胰岛素后4～5小时，针对中午12时至下午2时间的午餐；晚上注射全天量的1/3，其中1/2量RI晚餐前注射，晚餐前血糖水平反映早餐前注射NPH的持续作用效果；另1/2量NPH睡前注射，使胰岛素作用时间持续整夜，以维持过量葡萄糖被抑制。以后，根据血、尿糖值调整胰岛素量[11]。鉴于个体间的胰岛素需要量差异较大，为防止用药后引起低血糖的不良反应，初用者剂量应为计算量的1/3～1/2。一般认为，GDM孕妇采用小剂量的胰岛素(每日约10～30U)治疗，往往可以控制血糖达到良好的水平。
, http://www.100md.com 多数报告认为，采用胰岛素或联合饮食治疗GDM者的巨大儿发生率低于单纯饮食治疗[1，23]。
六、今后研究动态
今后尚需进一步研究与解决的问题：(1)建立各国适用的巨大儿定义，便于相互比较；(2)GDM-MS发生与孕妇血糖的定量关系及其它各营养物质对巨大儿发生的确切影响；(3)非代谢性巨大儿发病机理：非代谢性MS的发病机理及其与代谢性疾病之间的关系；(4)预测GDM-MS的可靠方法，及其与降低巨大儿发生率和其围产期病率、死亡率间关系；(5)疗效研究必须包括各影响NBW因素，如地区，巨大儿定义，GDM诊断标准，年龄，测定血糖的方法、时间、频率、餐前或餐后进行，治疗开始的时间、指征及目标等；(6)基因治疗的可能性，及其与代谢控制治疗间关系的探讨。
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(收稿：1997-04-31 修回：1997-08-08), 百拇医药