剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕破裂36例分析
作者：张虹 姚天一
单位：300052 天津中心妇产科医院
关键词：
中华妇产科杂志980415 近年来剖宫产率逐渐上升，有剖宫产史的妇女再次妊娠比率也有所增加。但由于剖宫产术使子宫壁形成人为的薄弱区，造成再孕时对母婴的威胁。回顾分析我院20年间36例剖宫产后再次妊娠子宫瘢痕破裂(简称瘢痕破裂)的资料，并对其发生的有关因素及预防措施进行讨论。
一、临床资料与结果
1975年至1995年20年间共收治子宫破裂74例，36例为瘢痕子宫破裂(见附表)。
1.一般情况：年龄：最小26岁，最大40岁。26～35岁者30例。孕周：最小28周，最大42周，≥38周者29例。前次剖宫产与此次妊娠间隔：最短为1年，最长10年，剖宫产后≥2年者15例。
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2.破裂情况：外伤3例，急性胃肠炎1例，原子宫瘢痕愈合不良10例，临产后发生子宫破裂24例，占66.67%。孕38周前子宫破裂7例，均为体部瘢痕破裂。36例瘢痕破裂者中在外院发生破裂20例，其中16例完全破裂占44.44%，不完全破裂4例占11.11%。院内发生破裂者16例，术前诊断完全和不完全破裂各3例，术中发现完全破裂1例，不全破裂9例，以院外发生破裂的程度严重。
3.破裂前后症状、体征及出血情况：破裂前有腹痛、恶心、呕吐、出冷汗等症状。破裂后有内外出血的体征，腹壁下可见疤痕凸起或能触到胎儿肢体，腹腔穿刺抽出血液称阳性体征。破裂前后未发现任何症状和体征者称阴性体征。有阳性体征24例，其中完全破裂19例，不全破裂5例；阴性体征12例，完全破裂1例，不完全破裂11例。24例阳性体征者出血>1 000 ml 16例。阴性体征12例，术中发现10例。
4.子宫破裂对围产儿的影响：完全性破裂20例，围产儿死亡14例，产妇行子宫次全切除术11例；不全破裂16例，围产儿死亡1例，产妇行子宫次全切除术4例。见附表。
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二、讨论
1.发生率：围产期保健工作的深入开展，由难产、损伤、多胎所致子宫破裂已逐渐减少，使瘢痕子宫成为妊娠期子宫破裂的主要原因。近年来剖宫产率逐渐上升，有剖宫产史的妇女再次妊娠的比率也有所增加。本组子宫破裂74例，36例为剖宫产后妊娠子宫瘢痕破裂，占48.45%。
2.剖宫产术式与瘢痕子宫破裂的预后：本研究结果表明，子宫下段横切口瘢痕破裂发生率低，围产儿死亡率很低，子宫破裂损伤小，因为子宫纵切口剖宫产术利用部分宫体部，体部肌层较厚，缝合不易对齐，加上产后子宫肌肉明显的缩复作用，对切口愈合影响较大。子宫下段横切口剖宫产，切口大致沿肌纤维走行钝性分离，此处壁薄而松，切口上下肌层薄厚一致，利于按层次确切缝合[1]。“⊥”型切口应为剖宫产禁忌，因为此种切口不易对合，更易发生妊娠期子宫瘢痕破裂。
临床上容易忽略的是有时瘢痕逐渐裂开，出血少，子宫浆膜往往保持完整，胎儿仍在宫腔内存活。Gibbs[2]描述子宫破裂情况有3种：开窗、裂开、破裂。本研究中11例无症状者以子宫下段横切口剖宫产为主。
, 百拇医药
3.剖宫产缝合技术及切口选择与瘢痕愈合的关系：本研究因瘢痕愈合不良发生子宫破裂10例，占27.78%，所以首次剖宫产应注意切口的选择及缝合技术。若子宫切口不能利用下段，则缩复后子宫上缘相对厚，下缘相对薄缝合时不易对合，使切口愈合不良。在子宫下段受压水肿、坏死、或有感染时应行子宫下段纵切口剖宫产。多数学者认为剖宫产的切口以间断缝合为佳[3]。
4.围产期监护与瘢痕破裂的关系:本研究结果显示院外发生子宫破裂程度严重，直接影响母婴预后。因此产前若能严密监护,凡有剖宫产史者均应于预产期前2～3周入院,对伤口愈合情况进行综合判断,决定分娩方式及时间,可降低围产儿死亡率。附表 前次剖宫产术式与围产期预后关系 前次剖宫产术式
破裂程度
围产儿
子宫次全切除术
, 百拇医药
完全
不完全
存活
死亡
下段横切
1
8
9
0
1
纵切口
子宫上下段纵切
, 百拇医药
12
5
9
8
7
古典式
6
2
2
6
5
⊥型切口
1
1
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1
1
1
合计
20
16
21
15
14
注：横切口与纵切口相比，* P<0.01 ** P<0.01参考文献
1 林传喜,徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的前瞻性研究.中华妇产科杂志,1995,30:721-723.
2 Gibbs CE. Planned vaginal delivery following cesarean section. Clin Obstet Gynecol, 1980,23:507-515.
3 临床产科学. 天津：天津科学技术出版社，1994.518-520.
(收稿：1997-09-06 修回：1998-01-13), http://www.100md.com
单位：300052 天津中心妇产科医院
关键词：
中华妇产科杂志980415 近年来剖宫产率逐渐上升，有剖宫产史的妇女再次妊娠比率也有所增加。但由于剖宫产术使子宫壁形成人为的薄弱区，造成再孕时对母婴的威胁。回顾分析我院20年间36例剖宫产后再次妊娠子宫瘢痕破裂(简称瘢痕破裂)的资料，并对其发生的有关因素及预防措施进行讨论。
一、临床资料与结果
1975年至1995年20年间共收治子宫破裂74例，36例为瘢痕子宫破裂(见附表)。
1.一般情况：年龄：最小26岁，最大40岁。26～35岁者30例。孕周：最小28周，最大42周，≥38周者29例。前次剖宫产与此次妊娠间隔：最短为1年，最长10年，剖宫产后≥2年者15例。
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2.破裂情况：外伤3例，急性胃肠炎1例，原子宫瘢痕愈合不良10例，临产后发生子宫破裂24例，占66.67%。孕38周前子宫破裂7例，均为体部瘢痕破裂。36例瘢痕破裂者中在外院发生破裂20例，其中16例完全破裂占44.44%，不完全破裂4例占11.11%。院内发生破裂者16例，术前诊断完全和不完全破裂各3例，术中发现完全破裂1例，不全破裂9例，以院外发生破裂的程度严重。
3.破裂前后症状、体征及出血情况：破裂前有腹痛、恶心、呕吐、出冷汗等症状。破裂后有内外出血的体征，腹壁下可见疤痕凸起或能触到胎儿肢体，腹腔穿刺抽出血液称阳性体征。破裂前后未发现任何症状和体征者称阴性体征。有阳性体征24例，其中完全破裂19例，不全破裂5例；阴性体征12例，完全破裂1例，不完全破裂11例。24例阳性体征者出血>1 000 ml 16例。阴性体征12例，术中发现10例。
4.子宫破裂对围产儿的影响：完全性破裂20例，围产儿死亡14例，产妇行子宫次全切除术11例；不全破裂16例，围产儿死亡1例，产妇行子宫次全切除术4例。见附表。
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二、讨论
1.发生率：围产期保健工作的深入开展，由难产、损伤、多胎所致子宫破裂已逐渐减少，使瘢痕子宫成为妊娠期子宫破裂的主要原因。近年来剖宫产率逐渐上升，有剖宫产史的妇女再次妊娠的比率也有所增加。本组子宫破裂74例，36例为剖宫产后妊娠子宫瘢痕破裂，占48.45%。
2.剖宫产术式与瘢痕子宫破裂的预后：本研究结果表明，子宫下段横切口瘢痕破裂发生率低，围产儿死亡率很低，子宫破裂损伤小，因为子宫纵切口剖宫产术利用部分宫体部，体部肌层较厚，缝合不易对齐，加上产后子宫肌肉明显的缩复作用，对切口愈合影响较大。子宫下段横切口剖宫产，切口大致沿肌纤维走行钝性分离，此处壁薄而松，切口上下肌层薄厚一致，利于按层次确切缝合[1]。“⊥”型切口应为剖宫产禁忌，因为此种切口不易对合，更易发生妊娠期子宫瘢痕破裂。
临床上容易忽略的是有时瘢痕逐渐裂开，出血少，子宫浆膜往往保持完整，胎儿仍在宫腔内存活。Gibbs[2]描述子宫破裂情况有3种：开窗、裂开、破裂。本研究中11例无症状者以子宫下段横切口剖宫产为主。
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3.剖宫产缝合技术及切口选择与瘢痕愈合的关系：本研究因瘢痕愈合不良发生子宫破裂10例，占27.78%，所以首次剖宫产应注意切口的选择及缝合技术。若子宫切口不能利用下段，则缩复后子宫上缘相对厚，下缘相对薄缝合时不易对合，使切口愈合不良。在子宫下段受压水肿、坏死、或有感染时应行子宫下段纵切口剖宫产。多数学者认为剖宫产的切口以间断缝合为佳[3]。
4.围产期监护与瘢痕破裂的关系:本研究结果显示院外发生子宫破裂程度严重，直接影响母婴预后。因此产前若能严密监护,凡有剖宫产史者均应于预产期前2～3周入院,对伤口愈合情况进行综合判断,决定分娩方式及时间,可降低围产儿死亡率。附表 前次剖宫产术式与围产期预后关系 前次剖宫产术式
破裂程度
围产儿
子宫次全切除术
, 百拇医药
完全
不完全
存活
死亡
下段横切
1
8
9
0
1
纵切口
子宫上下段纵切
, 百拇医药
12
5
9
8
7
古典式
6
2
2
6
5
⊥型切口
1
1
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1
1
1
合计
20
16
21
15
14
注：横切口与纵切口相比，* P<0.01 ** P<0.01参考文献
1 林传喜,徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的前瞻性研究.中华妇产科杂志,1995,30:721-723.
2 Gibbs CE. Planned vaginal delivery following cesarean section. Clin Obstet Gynecol, 1980,23:507-515.
3 临床产科学. 天津：天津科学技术出版社，1994.518-520.
(收稿：1997-09-06 修回：1998-01-13), http://www.100md.com