放置γCuI和Tcu 220C宫内节育器前后子宫内膜螺旋动脉形态计量学研究
作者：刘志成 陈湫波 倪秀生
单位：310016 杭州，浙江医科大学邵逸夫医院妇产科(刘志成，陈湫波)；浙江医科大学组织胚胎教研室(倪秀生)
关键词：子宫内膜；宫内避孕器；铜；宫内避孕器；含药
中华妇产科杂志980412
本研究受国家八五攻关项目基金资助
【摘要】 目的 探讨γ型含铜、含消炎痛(γCuI)宫内节育器(IUD)对子宫内膜螺旋动脉形态的影响，及其防治出血副反应的机理。方法 取9例放置γCuI IUD妇女(γCuI组)、10例放置TCu 220C IUD妇女(TCu 220C组)及10例放置前妇女(放置前组)的晚泌期子宫内膜，连续切片，HE染色后，光镜下对螺旋动脉行形态计量学分析。结果 TCu 220C组子宫内膜致密层和海绵层螺旋动脉的平均截面积(Area)、最大直径(Dmax)和最小直径(Dmin)显著增加(P<0.05)。γCuI组海绵层螺旋动脉Area和Dmax与放置前组差异无显著性(P>0.05)，致密层Area和Dmax增加，但程度均小于TCu 220C组(P<0.05)，各层螺旋动脉Dmin的增加较TCu 220C组更明显(P<0.05)。结论 γCuI IUD与TCu 220C IUD相比，较少影响子宫内膜功能层螺旋动脉的形态，可能与减少出血性副反应的机理有关。
, http://www.100md.com
The Morphometric Study of Endometrial Spiral Arterioles before and after Insertion of γCuI and TCu 220C Intrauterine Devices Liu Zhicheng* Chen Qiubo*，Ni Xiusheng. *Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310016
【Abstract】 Objective To investigate the morphologic changes of endometrial spiral arterioles and its relationship with bleeding pattern after insertion of γ-shape copper indomethacin-medicated (γCuI) and T-shape copper (TCu 220C) intrauterine devices (IUD). Methods Endometrium specimens of late secretory phase were obtained from fertile age women: 10 from preinsertion, 10 obtained after insertion of TCu 220C IUD, and 9 obtained after insertion of γCuI IUD. Samples were sectioned serially and morphometric analysis of endometrial spiral arterioles was performed under light microscope. Results The average cross section area (Area), maximum diameter (Dmax) and minimum diameter (Dmin) of spiral arterioles in both spongeous and dense layers of endometrium increased significantly after insertion of TCu 220C IUD. After insertion of γCuI IUD, the Area and Dmax increased in dense layer only, though less obviously than that occurred in TCu 220C group. However, the Dmin increased more obviously in both spongeous and dense layers than after insertion of TCu 220C IUD, implying that the shape of spiral arterioles was more regular in γCuI group. Conclusion γCuI IUD has less effects on the morphological changes of endometrial spiral arterioles, and this may relate to its indomethacin-contained which causes less bleeding.
, 百拇医药
【Key words】 Endometrium Intrauterine devices,copper Intrauterine devices, medicated
经量增多和子宫异常出血是放置宫内节育器(IUD)后的主要副反应，其发生机理可能与放置IUD后子宫内膜螺旋动脉的形态学改变有关[1～3]。 采用带消炎痛的活性IUD，可有效地减少月经血量[4]。 本研究通过对放置TCu 220C和γ型含铜、含消炎痛(γCuI)这两种不同IUD后的子宫内膜螺旋动脉形态学观察及定量分析，探讨含消炎痛的活性IUD减少月经血量的机理。
资料与方法
一、研究对象
放置TCu 220C及γCuI IUD妇女各200例，于放置IUD前从两组中共随机抽样10例为放置前组，于放置IUD后6个月从两组中各随机抽样10例，分别为TCu 220C组和γCuI组作为研究对象。γCuI组中1例因取得组织标本过少，故实际检测共29例。年龄均在20～39岁，月经周期规则，已生育而无异位妊娠与葡萄胎史，半年内未服用甾体避孕药及抗前列腺素类的消炎、镇痛制剂，宫腔≥6.5 cm，血红蛋白在90 g/L以上，宫颈刮片巴氏染色Ⅰ～Ⅱ级。
, 百拇医药
二、方法
对放置前组及TCu 220C组和γCuI组，均于月经前3～5天(晚泌期)在子宫前、后壁各刮取子宫内膜2～3条，选取较完整的前、后壁组织各1条，10%甲醛固定，石蜡包埋，连续切片厚度为5μm。每例抽取连续切片的第5、10、15、20、25张共5张组织片作检测样本，HE染色，置德国奥普通Ⅲ型光学显微镜下，对子宫螺旋动脉进行形态学观察，并测量视野内每根螺旋动脉的截面积(Area)、最大直径(Dmax)和最小直径(Dmin)。每张切片于致密层和海绵层各随机观察3个视野，每例研究对象共计观察致密层和海绵层各15个视野。将视野中所有螺旋动脉的图像通过摄像系统扫描，显示在电脑监视器的荧光屏上。用鼠标画出螺旋动脉管腔截面的轮廓，经专家系统软件，即可直接得出每根螺旋动脉的Area、Dmax和Dmin值，然后对各组受试对象子宫内膜致密层和海绵层内所有螺旋动脉的上述测量指标进行定量分析、比较。
三、统计学方法
, 百拇医药
螺旋动脉各项测量结果的对比，采用单因素方差分析，各组样本间的两两比较采用q检验。
结果
一、子宫内膜螺旋动脉的形态学观察
放置前组子宫内膜大部分为较厚的功能层，而相连的基底层较少。功能层明显可分为致密层和海绵层。致密层表面为单层柱状上皮，其下方的固有层内腺体较少，其螺旋动脉管径细小，形成许多窦样毛细血管。海绵层结构较疏松，腺体丰富，可见较密集的螺旋动脉。各层子宫内膜螺旋动脉及毛细血管均未见充血(图1，2)。TCu 220C组子宫内膜与放置前组相比，致密层变薄，致密层和海绵层的组织结构排列松散，螺旋动脉和窦样毛细血管管径均扩张，充血明显(图3，4)。 γCuI组子宫内膜致密层和海绵层组织结构较TCu 220C组排列紧密，比TCu 220C组更接近正常。螺旋动脉和窦样毛细血管轻度充血，但程度较TCu 220C组轻(图5，6)。
, 百拇医药
二、子宫内膜螺旋动脉的定量分析
对3组子宫内膜螺旋动脉的Area、Dmax和Dmin的测量分析结果表明，与放置前组相比，TCu 220C组子宫内膜致密层和海绵层螺旋动脉的Area、Dmax和Dmin均增加(P<0.05)。γCuI组海绵层螺旋动脉Area和Dmax与放置前组之间比较，差异无显著性(P>0.05)，致密层Area和Dmax较放置前组增加，但程度小于TCu 220C组(P<0.05)。γCuI组致密层和海绵层Dmin的增加均较TCu 220C组明显。见附表。
讨论
已有多项研究表明，放置IUD后子宫内膜功能层螺旋动脉管腔扩张，收缩功能受损，尤以海绵层为明显，可能是经量过多及子宫异常出血的发生机理之一[1～3]。本研究除同样证实放置TCu 220C后子宫内膜功能层解剖结构发生变化、螺旋动脉管径增大、管腔扩张明显外，同时，进一步发现放置γCuI IUD后，子宫内膜功能层螺旋动脉的扩张程度较放置TCu220C后明显减轻，在海绵层甚至无扩张。提示消炎痛活性IUD对螺旋动脉形态影响较小，可能是其减少放环后出血副反应的机理之一。
, 百拇医药
黄丽丽等[5] 观察放置IUD后子宫内膜螺旋动脉在三维空间结构上的表现发现，放置TCu 220C后螺旋动脉血管平面的弯曲程度和空间的扭曲程度增加，血管呈团状或网状迂曲，而放置γCuI后则血管变化小，与正常子宫内膜血管形态相似。比较本研究中放置两种IUD后螺旋动脉管径情况，可发现γCuI组的最小直径大于TCu 220C组，而最大直径明显小于后者，说明γCuI组螺旋动脉的形态在二维图像上较TCu 220C组规则。
附表 3组螺旋动脉定量测定结果(
±s) 组别
总例数
致密层
海绵层
螺旋动脉
, 百拇医药
条数
Area
(μm2)
Dmax
(μm)
Dmin
(μm)
螺旋动脉
条数
Area
(μm2)
Dmax
, 百拇医药 (μm)
Dmin
(μm)
放置前组
10
163
220.8±97.2
16.39±3.57
9.18±2.44
138
493.0±243.0
24.39±5.76
, http://www.100md.com 13.37±4.08
TCu 220C组
10
131
305.0±192.6
19.05±5.07
10.36±3.99
120
579.6±285.1
26.47±6.14
14.53±4.99
γCuI组
, 百拇医药
9
115
258.6±104.2
17.84±3.35
11.92±2.96
97
465.2±213.3
23.78±5.20
15.82±4.46
注：除γCuI组的海绵层Area与Dmax和放置前组比较，除P>0.05外，余均P<0.05
有学者报道，IUD可使子宫内膜局部前列腺素E或F增高[6，7]。 消炎痛等前列腺素合成酶抑制剂，不论是全身用药还是通过活性IUD的形式局部缓释,均可明显减少放置IUD后的出血副反应[4，8，9]。 说明，局部前列腺素增高是IUD出血副反应的重要原因。但其具体作用机理尚无定论。提出的假设有前列腺素升高影响血小板的聚集反应、抑制各种凝血因子、激活纤溶系统及引起血管扩张等[6，10]。
, 百拇医药
本研究发现，消炎痛局部用药对子宫内膜螺旋动脉有一定的保护作用，也间接提示放置IUD后前列腺素升高所引起的出血副反应的机理，可能与螺旋动脉扩张有关。
图1放置前的子宫内膜致密层。螺旋脉管径细小，可见窦样毛细血管。HE×200图2放置前的子宫膜海绵层。腺体丰富，螺旋动脉密集，管腔无充血。HE×2000图3放置TCu220CIUD后的子宫内膜致密层。血管管径扩大，充血明显示。HE×200图4放置TCu220CIUD后的子宫内膜海绵层。血管扩张，充血明显。HE×200图5放置γCuIIUD后的子宫内膜致密层。血管扩张不明显，轻度充血。HE×200图6放置γCuIIUD后的子宫内膜绵层。血管无扩张，轻度充血。HE×200
参考文献
1 Pan JF, Yu YL, Wang LJ, et al. The morphologic changes of endometrial spiral arterioles in IUD-induced menorrhagia. Adv Contracept, 1994, 10:213-222.
, http://www.100md.com
2 潘俊峰，余玉琳，陈桂英，等.宫内节育器致异常出血子宫内膜止血反应的形态学改变. 中华妇产科杂志， 1995,30:526-529.
3 潘俊峰，黄祝妗，毛菊芳，等. IUD致异常出血子宫内膜螺旋动脉形态学变化初探. 生殖与避孕， 1993,13:105-109.
4 庄留琪，杨邦元，袁惠良.药铜环165、活性γ型和TCu 220C宫内节育器的多中心比较性研究. 中华妇产科杂志，1997,32:97-101.
5 黄丽丽，陈凌钧，陈湫波，等.放置宫内节育器后子宫内膜螺旋动脉的三维空间形态. 中华妇产科杂志， 1996, 31:523-525.
6 朱建华，朱寿民，刘子贻.前列腺素和宫内节育器. 生殖与避孕， 1987, 7:3-5.
7 Hillier K, Kasonde JM. Prostaglandin E and F concentrations in human endometrium after insertion of intrauterine contraceptive device. Lancet, 1976, 1:15-16.
, 百拇医药
8 Davies AJ, Anderson BM, Turnbull AC. Reduction by naproxen of excessive menstrual bleeding in women using intrauterine devices. Obstet Gynecol, 1981, 57:74-78.
9 Toppozada M, EL-Sahwi S, Kamel M, et al. Prostaglandins and cellularreaction in uterine flushings. Ⅱ. Effect of PG synthesis inhibition in IUD users. Adv Contracept, 1987, 3:303-313.
10 Nygren KG, Rybo G. Prostaglandins and menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand, 1983, 113(Suppl):101-103.
(收稿：1997-04-28 修回：1998-01-15), 百拇医药
单位：310016 杭州，浙江医科大学邵逸夫医院妇产科(刘志成，陈湫波)；浙江医科大学组织胚胎教研室(倪秀生)
关键词：子宫内膜；宫内避孕器；铜；宫内避孕器；含药
中华妇产科杂志980412
本研究受国家八五攻关项目基金资助
【摘要】 目的 探讨γ型含铜、含消炎痛(γCuI)宫内节育器(IUD)对子宫内膜螺旋动脉形态的影响，及其防治出血副反应的机理。方法 取9例放置γCuI IUD妇女(γCuI组)、10例放置TCu 220C IUD妇女(TCu 220C组)及10例放置前妇女(放置前组)的晚泌期子宫内膜，连续切片，HE染色后，光镜下对螺旋动脉行形态计量学分析。结果 TCu 220C组子宫内膜致密层和海绵层螺旋动脉的平均截面积(Area)、最大直径(Dmax)和最小直径(Dmin)显著增加(P<0.05)。γCuI组海绵层螺旋动脉Area和Dmax与放置前组差异无显著性(P>0.05)，致密层Area和Dmax增加，但程度均小于TCu 220C组(P<0.05)，各层螺旋动脉Dmin的增加较TCu 220C组更明显(P<0.05)。结论 γCuI IUD与TCu 220C IUD相比，较少影响子宫内膜功能层螺旋动脉的形态，可能与减少出血性副反应的机理有关。
, http://www.100md.com
The Morphometric Study of Endometrial Spiral Arterioles before and after Insertion of γCuI and TCu 220C Intrauterine Devices Liu Zhicheng* Chen Qiubo*，Ni Xiusheng. *Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310016
【Abstract】 Objective To investigate the morphologic changes of endometrial spiral arterioles and its relationship with bleeding pattern after insertion of γ-shape copper indomethacin-medicated (γCuI) and T-shape copper (TCu 220C) intrauterine devices (IUD). Methods Endometrium specimens of late secretory phase were obtained from fertile age women: 10 from preinsertion, 10 obtained after insertion of TCu 220C IUD, and 9 obtained after insertion of γCuI IUD. Samples were sectioned serially and morphometric analysis of endometrial spiral arterioles was performed under light microscope. Results The average cross section area (Area), maximum diameter (Dmax) and minimum diameter (Dmin) of spiral arterioles in both spongeous and dense layers of endometrium increased significantly after insertion of TCu 220C IUD. After insertion of γCuI IUD, the Area and Dmax increased in dense layer only, though less obviously than that occurred in TCu 220C group. However, the Dmin increased more obviously in both spongeous and dense layers than after insertion of TCu 220C IUD, implying that the shape of spiral arterioles was more regular in γCuI group. Conclusion γCuI IUD has less effects on the morphological changes of endometrial spiral arterioles, and this may relate to its indomethacin-contained which causes less bleeding.
, 百拇医药
【Key words】 Endometrium Intrauterine devices,copper Intrauterine devices, medicated
经量增多和子宫异常出血是放置宫内节育器(IUD)后的主要副反应，其发生机理可能与放置IUD后子宫内膜螺旋动脉的形态学改变有关[1～3]。 采用带消炎痛的活性IUD，可有效地减少月经血量[4]。 本研究通过对放置TCu 220C和γ型含铜、含消炎痛(γCuI)这两种不同IUD后的子宫内膜螺旋动脉形态学观察及定量分析，探讨含消炎痛的活性IUD减少月经血量的机理。
资料与方法
一、研究对象
放置TCu 220C及γCuI IUD妇女各200例，于放置IUD前从两组中共随机抽样10例为放置前组，于放置IUD后6个月从两组中各随机抽样10例，分别为TCu 220C组和γCuI组作为研究对象。γCuI组中1例因取得组织标本过少，故实际检测共29例。年龄均在20～39岁，月经周期规则，已生育而无异位妊娠与葡萄胎史，半年内未服用甾体避孕药及抗前列腺素类的消炎、镇痛制剂，宫腔≥6.5 cm，血红蛋白在90 g/L以上，宫颈刮片巴氏染色Ⅰ～Ⅱ级。
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二、方法
对放置前组及TCu 220C组和γCuI组，均于月经前3～5天(晚泌期)在子宫前、后壁各刮取子宫内膜2～3条，选取较完整的前、后壁组织各1条，10%甲醛固定，石蜡包埋，连续切片厚度为5μm。每例抽取连续切片的第5、10、15、20、25张共5张组织片作检测样本，HE染色，置德国奥普通Ⅲ型光学显微镜下，对子宫螺旋动脉进行形态学观察，并测量视野内每根螺旋动脉的截面积(Area)、最大直径(Dmax)和最小直径(Dmin)。每张切片于致密层和海绵层各随机观察3个视野，每例研究对象共计观察致密层和海绵层各15个视野。将视野中所有螺旋动脉的图像通过摄像系统扫描，显示在电脑监视器的荧光屏上。用鼠标画出螺旋动脉管腔截面的轮廓，经专家系统软件，即可直接得出每根螺旋动脉的Area、Dmax和Dmin值，然后对各组受试对象子宫内膜致密层和海绵层内所有螺旋动脉的上述测量指标进行定量分析、比较。
三、统计学方法
, 百拇医药
螺旋动脉各项测量结果的对比，采用单因素方差分析，各组样本间的两两比较采用q检验。
结果
一、子宫内膜螺旋动脉的形态学观察
放置前组子宫内膜大部分为较厚的功能层，而相连的基底层较少。功能层明显可分为致密层和海绵层。致密层表面为单层柱状上皮，其下方的固有层内腺体较少，其螺旋动脉管径细小，形成许多窦样毛细血管。海绵层结构较疏松，腺体丰富，可见较密集的螺旋动脉。各层子宫内膜螺旋动脉及毛细血管均未见充血(图1，2)。TCu 220C组子宫内膜与放置前组相比，致密层变薄，致密层和海绵层的组织结构排列松散，螺旋动脉和窦样毛细血管管径均扩张，充血明显(图3，4)。 γCuI组子宫内膜致密层和海绵层组织结构较TCu 220C组排列紧密，比TCu 220C组更接近正常。螺旋动脉和窦样毛细血管轻度充血，但程度较TCu 220C组轻(图5，6)。
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二、子宫内膜螺旋动脉的定量分析
对3组子宫内膜螺旋动脉的Area、Dmax和Dmin的测量分析结果表明，与放置前组相比，TCu 220C组子宫内膜致密层和海绵层螺旋动脉的Area、Dmax和Dmin均增加(P<0.05)。γCuI组海绵层螺旋动脉Area和Dmax与放置前组之间比较，差异无显著性(P>0.05)，致密层Area和Dmax较放置前组增加，但程度小于TCu 220C组(P<0.05)。γCuI组致密层和海绵层Dmin的增加均较TCu 220C组明显。见附表。
讨论
已有多项研究表明，放置IUD后子宫内膜功能层螺旋动脉管腔扩张，收缩功能受损，尤以海绵层为明显，可能是经量过多及子宫异常出血的发生机理之一[1～3]。本研究除同样证实放置TCu 220C后子宫内膜功能层解剖结构发生变化、螺旋动脉管径增大、管腔扩张明显外，同时，进一步发现放置γCuI IUD后，子宫内膜功能层螺旋动脉的扩张程度较放置TCu220C后明显减轻，在海绵层甚至无扩张。提示消炎痛活性IUD对螺旋动脉形态影响较小，可能是其减少放环后出血副反应的机理之一。
, 百拇医药
黄丽丽等[5] 观察放置IUD后子宫内膜螺旋动脉在三维空间结构上的表现发现，放置TCu 220C后螺旋动脉血管平面的弯曲程度和空间的扭曲程度增加，血管呈团状或网状迂曲，而放置γCuI后则血管变化小，与正常子宫内膜血管形态相似。比较本研究中放置两种IUD后螺旋动脉管径情况，可发现γCuI组的最小直径大于TCu 220C组，而最大直径明显小于后者，说明γCuI组螺旋动脉的形态在二维图像上较TCu 220C组规则。
附表 3组螺旋动脉定量测定结果(
±s) 组别总例数
致密层
海绵层
螺旋动脉
, 百拇医药
条数
Area
(μm2)
Dmax
(μm)
Dmin
(μm)
螺旋动脉
条数
Area
(μm2)
Dmax
, 百拇医药 (μm)
Dmin
(μm)
放置前组
10
163
220.8±97.2
16.39±3.57
9.18±2.44
138
493.0±243.0
24.39±5.76
, http://www.100md.com 13.37±4.08
TCu 220C组
10
131
305.0±192.6
19.05±5.07
10.36±3.99
120
579.6±285.1
26.47±6.14
14.53±4.99
γCuI组
, 百拇医药
9
115
258.6±104.2
17.84±3.35
11.92±2.96
97
465.2±213.3
23.78±5.20
15.82±4.46
注：除γCuI组的海绵层Area与Dmax和放置前组比较，除P>0.05外，余均P<0.05
有学者报道，IUD可使子宫内膜局部前列腺素E或F增高[6，7]。 消炎痛等前列腺素合成酶抑制剂，不论是全身用药还是通过活性IUD的形式局部缓释,均可明显减少放置IUD后的出血副反应[4，8，9]。 说明，局部前列腺素增高是IUD出血副反应的重要原因。但其具体作用机理尚无定论。提出的假设有前列腺素升高影响血小板的聚集反应、抑制各种凝血因子、激活纤溶系统及引起血管扩张等[6，10]。
, 百拇医药
本研究发现，消炎痛局部用药对子宫内膜螺旋动脉有一定的保护作用，也间接提示放置IUD后前列腺素升高所引起的出血副反应的机理，可能与螺旋动脉扩张有关。
图1放置前的子宫内膜致密层。螺旋脉管径细小，可见窦样毛细血管。HE×200图2放置前的子宫膜海绵层。腺体丰富，螺旋动脉密集，管腔无充血。HE×2000图3放置TCu220CIUD后的子宫内膜致密层。血管管径扩大，充血明显示。HE×200图4放置TCu220CIUD后的子宫内膜海绵层。血管扩张，充血明显。HE×200图5放置γCuIIUD后的子宫内膜致密层。血管扩张不明显，轻度充血。HE×200图6放置γCuIIUD后的子宫内膜绵层。血管无扩张，轻度充血。HE×200
参考文献
1 Pan JF, Yu YL, Wang LJ, et al. The morphologic changes of endometrial spiral arterioles in IUD-induced menorrhagia. Adv Contracept, 1994, 10:213-222.
, http://www.100md.com
2 潘俊峰，余玉琳，陈桂英，等.宫内节育器致异常出血子宫内膜止血反应的形态学改变. 中华妇产科杂志， 1995,30:526-529.
3 潘俊峰，黄祝妗，毛菊芳，等. IUD致异常出血子宫内膜螺旋动脉形态学变化初探. 生殖与避孕， 1993,13:105-109.
4 庄留琪，杨邦元，袁惠良.药铜环165、活性γ型和TCu 220C宫内节育器的多中心比较性研究. 中华妇产科杂志，1997,32:97-101.
5 黄丽丽，陈凌钧，陈湫波，等.放置宫内节育器后子宫内膜螺旋动脉的三维空间形态. 中华妇产科杂志， 1996, 31:523-525.
6 朱建华，朱寿民，刘子贻.前列腺素和宫内节育器. 生殖与避孕， 1987, 7:3-5.
7 Hillier K, Kasonde JM. Prostaglandin E and F concentrations in human endometrium after insertion of intrauterine contraceptive device. Lancet, 1976, 1:15-16.
, 百拇医药
8 Davies AJ, Anderson BM, Turnbull AC. Reduction by naproxen of excessive menstrual bleeding in women using intrauterine devices. Obstet Gynecol, 1981, 57:74-78.
9 Toppozada M, EL-Sahwi S, Kamel M, et al. Prostaglandins and cellularreaction in uterine flushings. Ⅱ. Effect of PG synthesis inhibition in IUD users. Adv Contracept, 1987, 3:303-313.
10 Nygren KG, Rybo G. Prostaglandins and menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand, 1983, 113(Suppl):101-103.
(收稿：1997-04-28 修回：1998-01-15), 百拇医药