米非司酮对早孕妇女血清一氧化氮和子宫局部血流的影响
作者：杨晓葵 李明 冯淑芝 杨菁 郝力丹 徐望明
单位：430060 武汉，湖北医科大学附属第一医院妇产科(杨晓葵，李明，冯淑芝，杨菁，徐望明)，超声检查室(郝力丹)
关键词：米非司酮；一氧化氮；子宫；局部血流
中华妇产科杂志980609 【摘要】目的 探讨米非司酮对早孕妇女血清一氧化氮(NO)及子宫局部血流的影响。方法 利用镀铜镉还原法测定服用米非司酮前、后的早孕妇女及正常非孕妇女血清NO浓度，同时利用彩色多普勒超声显像监测子宫局部血流变化，并观察流产后绒毛和蜕膜组织的超微结构。结果 早孕妇女血清NO浓度明显高于正常非孕妇女(P<0.01)，服米非司酮后血清NO浓度明显低于服药前(P<0.05)；服米非司酮后子宫动脉和滋养层动脉血流的阻力指数(RI)、收缩期血流峰值与舒张期血流最小值的比值(S/D)，较服药前明显增高(P<0.05)。结论 米非司酮可导致血清NO下降，使早孕子宫局部血流阻力增大，导致绒毛和蜕膜缺血，继而变性、坏死。
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Effects of Mifepristone on the Serum Nitric Oxide Level and Uterine Blood Flow in Early Pregnant Women
Yang Xiaokui, Li Ming, Feng Shuzhi, et al. First Affiliated Hospital of Hubei Medical University, Wuhan 430060
【Abstract】 Objective To study the effects of mifepristone on serum nitric oxide (NO) level and uterine blood flow in early pregnant women. Methods Serum NO concentrations of 58 early pregnant women and 15 normal nonpregnant women were measured by a copper-coated cadmium reduction method, and uterine artery and trophoblastic blood flow were determined by color doppler flow imaging (CDFI). The ultrastructure of villi and decidua were studied under electron microscopy. Results Compared with nonpregnant women, serum NO concentration was significantly higher in early pregnant women(P<0.01). After administration of mifepristone, serum NO level was significantly decreased, resistance index(RI) and systolic to diastolic ratio(S/D) ratio of uterine artery and trophoblastic blood flow were significantly higher than that of normal early pregnancy(P<0.05).Conclusion Mifepristone may exert effects on uterine blood flow by decreasing serum NO level.
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【Key words】 Mifepristone Nitric oxide Uterus Regional blood flow
近年来的研究发现，一氧化氮(nitric oxide, NO)对调节胚胎的发育和维持子宫的静息状态和血管的扩张状态有重要作用[1]，血清NO浓度的改变必然会对妊娠产生影响。我们对服用米非司酮前、后的早孕妇女和正常非孕妇女血清NO含量和子宫局部血流变化进行测定，探讨米非司酮对早孕妇女血清NO和子宫局部血流的影响。
资料与方法
一、研究对象
1. 实验组：58例，选自1996年3月至1996年10月在我院门诊就诊、自愿终止妊娠的健康早孕妇女，月经周期规则，经妇科检查、超声检查确诊为宫内妊娠，无使用米非司酮和前列腺素禁忌证。平均年龄25.3岁(20～35岁)，平均停经天数47.1天(35～56天)。口服米非司酮(上海华联制药公司生产)25 mg/次，每日2次，连服3天，第4天上午口服米索前列醇(澳大利亚Searle药厂生产)600 μg。在58例药物流产妇女中，完全流产率为91.4%(53例)，不全流产率为8.6%(5例)，无一例继续妊娠。
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2. 对照组：15例，为同期在我院进行体检的健康非孕妇女，近3个月月经周期规则，平均年龄为26.1岁。
二、方法
1. NO测定：实验组于服米非司酮前及服完米非司酮150mg后12小时，对照组在月经周期第10～20天抽静脉血4 ml，分离血清置-40℃密封保存，统一测定 。参照Yang等[2]和茅惠明[3]方法，取待测血清0.25 ml加入75 mmol/L ZnSO4溶液1 ml和55 mmol/L NaOH溶液1.25 ml，振荡混匀。在室温下静置30分钟，然后以10 000 r/min离心10分钟，取上清液1 ml，加入甘氨酸-NaOH缓冲液1 ml、双蒸水2 ml与镀铜镉反应60分钟，取2 ml反应液，加入1 ml磺胺溶液、1 ml N-1-萘乙二胺盐酸盐溶液、0.5 ml双蒸水，充分反应20分钟后，用722光栅分光光度计在545 nm处读取吸光度。用NaNO2制作标准曲线，血清NO浓度以μmol/L表示。
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2. 子宫局部血流变化测定： 于服米非司酮前、服完米非司酮150 mg后12小时行彩色多普勒超声检查，应用仪器为Acuson128XP/10电脑声像仪，探头频率为3.5 MHz。经腹探测，超声束与血流方向成0～50°的夹角。取子宫动脉的上行支和孕囊周围的低回声区内的滋养层动脉，分析子宫动脉和滋养层动脉的血流频谱，至少获得3个以上满意的心动周期频谱波形，固定影像，计测出阻力指数(resistance index, RI)、收缩期血流峰值与舒张期血流最小值的比值(S/D)和每分钟血流量，其中子宫动脉的RI、S/D值、血流量均取两侧血管相应参数的平均值。
3. 绒毛及蜕膜的电镜检查： 取5例药物流产后的绒毛及蜕膜组织，用生理盐水冲洗干净，切成1 mm2组织块固定于2.5%戊二醛溶液中。经醋酸双氧铀及枸橼酸铅染色，812树脂包埋，超薄切片，作透射电镜观察。
三、统计学方法
, http://www.100md.com 采用F检验、t检验进行统计学分析，实验数据均以±s表示。
结果
一、服米非司酮后血清NO浓度变化
实验组，服米非司酮后血清NO浓度为36.35±2.60 μmol/L，比服药前的40.32±2.36 μmol/L明显降低，两者比较，差异有显著性(P<0.05)；实验组服药前血清NO浓度明显比对照组血清NO浓度25.84±2.17 μmol/L高，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。
二、服米非司酮前、后子宫动脉血流和滋养层动脉血流变化
服用米非司酮后，子宫动脉和滋养层血流量均明显减少，RI、S/D值明显增高，差异有显著性 (P<0.05)，见附表。
三、绒毛和蜕膜的超微结构
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实验组绒毛滋养细胞和蜕膜细胞的胞浆内存在大量囊性扩张的粗面内质网，线粒体肿胀，整个胞浆呈空泡变性。部分胞浆不完整，基底膜连续性中断，细胞间连接变疏松，胞核染色质边聚(图1～4)。
讨论
一、 NO的生物学特性与妊娠的关系
NO广泛存在于人体的组织细胞和血管内皮细胞中，NO极不稳定，其代谢终产物是亚硝酸盐和硝酸盐。NO的产生依赖于一氧化氮合成酶(nitric oxide synthase, NOS)，NOS催化L-精氨酸产生NO，NO通过激活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，使细胞内的环鸟嘌呤核苷酸(cyclic guanosine monophosphate , cGMP)生成增多，从而引起平滑肌舒张和血管扩张[4]。Yang等[2]报道，孕羊血、尿中NO浓度明显较非孕羊增加； Ramsay等[5]也证实了人胎盘绒毛滋养层细胞中存在NOS，产生NO以降低妊娠期血管和子宫平滑肌的张力，维持母体-胎盘-胎儿循环的稳态。本研究发现，早孕妇女血清NO浓度明显高于非孕妇女。这表明，在早孕期间孕妇体内的NO浓度增高有可能对子宫局部的血液循环及胚胎的生长发育产生影响。
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二、米非司酮对妊娠期血清NO和子宫局部血流的影响
以往大量的实验证实，米非司酮是受体水平的孕激素拮抗剂，通过作用于蜕膜上的孕酮受体，引起孕酮作用的撤退，可致蜕膜变性、坏死，继发绒毛变性、坏死，从而达到终止早孕。Yallampalli等[6～8]研究发现，妊娠期NO增加能保持子宫的静息状态和血管的舒张状态；孕激素拮抗剂能减少cGMP合成，减弱子宫L-精氨酸-NO-cGMP系统的作用，NO产量降低，血管的舒张状态受影响，子宫肌的兴奋性增高，容易诱发子宫肌的收缩,与NO的抑制剂有协同作用。本研究结果表明，服用米非司酮后血清NO浓度较服药前明显降低(P<0.05)，子宫动脉、滋养层动脉血流的RI、S/D值较服药前增高，血流量则比服药前减少(P<0.05)。这表明，在服用米非司酮后，L-精氨酸-NO-cGMP系统受到抑制，NO合成及释放功能下降，从而改变了子宫的静息状态和子宫局部血流稳态，表现为子宫兴奋性增高，对子宫收缩剂的敏感性增高和子宫局部血流稳态的改变。
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附表 服米非司酮前、后子宫动脉和滋养层动脉血流的变化(x±s) 时间
例数
子宫动脉
滋养层动脉
RI
S/D
血流量(ml/min)
RI
S/D
血流量(ml/min)
服药前
58
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0.82±0.07
6.08±1.22
142.7±26.2
0.46±0.06
2.13±0.32
31.7±9.0
服药后
58
0.90±0.04
8.98±1.63
90.7±21.9
0.58±0.05
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2.80±0.54
15.5±6.3
为了适应胚胎发育的需要，母体全身的血液动力学发生改变，心输出量增加，子宫血流量增加，阻力下降。因此，子宫局部血流稳态的改变必然会对胚胎的生长发育产生不利影响。从绒毛和蜕膜的超微结构所见，亦证实了绒毛和蜕膜均存在变性、坏死的退行性改变。可以推测，这些变化与子宫局部血流阻力增大，导致妊娠囊血液供应不足有关。由于常规剂量的米索前列醇并无抗生育作用[9]，所以上述结果的产生应主要是米非司酮所致。
Reinsch等[10]报道，长期应用米非司酮能使子宫动脉阻力指数增加，血流量减少。本研究结果表明，用于终止早孕的小剂量米非司酮即可对子宫局部血液动力学产生影响，而这种不利影响可能是其终止早孕的作用之一。
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(本文图1～4见插页第9页)
参考文献
1 Learmont JG, Poston L. Nitric oxide is involved in flow-induced dilation of isolated human small fetoplacental arteries. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174: 583-588.
2 Yang D, Lang U, Greenbery SG, et al. Elevation of nitrate levels in pregnant ewes and their fetuses. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174: 573-577.
3 茅惠明. 血清中硝酸盐的镀铜镉还原测定法. 临床检验杂志, 1995,13: 6-8.
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4 Gibaldi M. What is nitric oxide and why are so many people studying it ? J Clin Pharmacol,1993, 33: 488-496.
5 Remsay B, Sooranna SR, Johnson MR. Nitric oxide synthase in human myometrium and villous trophoblast throughout pregnancy. Obstet Gynecol, 1996, 87: 249-253.
6 Yallampalli C, Byam-smith M, Nelson SO, et al. Steroid hormone modulate the production of nitric oxide and cGMP in uterus. Endocrinology, 1994, 134: 1971-1974.
, 百拇医药
7 Yallampalli C, Izumi H, Byam-smith M, et al. An L-arginine-nitric oxide-cyclic guanosine monophophate system exists in the uterus and inhibits contractility pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1993, 170: 175-185.
8 Yallampalli C, Buhimschi I, Chwalisz K, et al. Preterm birth in rats produced by the synergistic action of a nitric oxide inhibitor (NG-nitro-L-arginine methyl ester) and an antiprogestin(onapristone). Am J Obstet Gynecol, 1996, 175: 207-212.
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9 桑国卫，翁梨驹，邵庆翔，等. 不同剂量米非司酮和米索前列醇终止早孕的临床研究. 中华妇产科杂志，1994，29：735-738.
10 Reinsch RC,Murphy AA, Morales AJ, et al. The effects of RU486 and luprolide acetate on uterine artery blood flow in the fibroid uterus: a prospective, randomized study. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170: 1622-1628.
(收稿：1997-08-15 修回：1998-03-10), 百拇医药
单位：430060 武汉，湖北医科大学附属第一医院妇产科(杨晓葵，李明，冯淑芝，杨菁，徐望明)，超声检查室(郝力丹)
关键词：米非司酮；一氧化氮；子宫；局部血流
中华妇产科杂志980609 【摘要】目的 探讨米非司酮对早孕妇女血清一氧化氮(NO)及子宫局部血流的影响。方法 利用镀铜镉还原法测定服用米非司酮前、后的早孕妇女及正常非孕妇女血清NO浓度，同时利用彩色多普勒超声显像监测子宫局部血流变化，并观察流产后绒毛和蜕膜组织的超微结构。结果 早孕妇女血清NO浓度明显高于正常非孕妇女(P<0.01)，服米非司酮后血清NO浓度明显低于服药前(P<0.05)；服米非司酮后子宫动脉和滋养层动脉血流的阻力指数(RI)、收缩期血流峰值与舒张期血流最小值的比值(S/D)，较服药前明显增高(P<0.05)。结论 米非司酮可导致血清NO下降，使早孕子宫局部血流阻力增大，导致绒毛和蜕膜缺血，继而变性、坏死。
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Effects of Mifepristone on the Serum Nitric Oxide Level and Uterine Blood Flow in Early Pregnant Women
Yang Xiaokui, Li Ming, Feng Shuzhi, et al. First Affiliated Hospital of Hubei Medical University, Wuhan 430060
【Abstract】 Objective To study the effects of mifepristone on serum nitric oxide (NO) level and uterine blood flow in early pregnant women. Methods Serum NO concentrations of 58 early pregnant women and 15 normal nonpregnant women were measured by a copper-coated cadmium reduction method, and uterine artery and trophoblastic blood flow were determined by color doppler flow imaging (CDFI). The ultrastructure of villi and decidua were studied under electron microscopy. Results Compared with nonpregnant women, serum NO concentration was significantly higher in early pregnant women(P<0.01). After administration of mifepristone, serum NO level was significantly decreased, resistance index(RI) and systolic to diastolic ratio(S/D) ratio of uterine artery and trophoblastic blood flow were significantly higher than that of normal early pregnancy(P<0.05).Conclusion Mifepristone may exert effects on uterine blood flow by decreasing serum NO level.
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【Key words】 Mifepristone Nitric oxide Uterus Regional blood flow
近年来的研究发现，一氧化氮(nitric oxide, NO)对调节胚胎的发育和维持子宫的静息状态和血管的扩张状态有重要作用[1]，血清NO浓度的改变必然会对妊娠产生影响。我们对服用米非司酮前、后的早孕妇女和正常非孕妇女血清NO含量和子宫局部血流变化进行测定，探讨米非司酮对早孕妇女血清NO和子宫局部血流的影响。
资料与方法
一、研究对象
1. 实验组：58例，选自1996年3月至1996年10月在我院门诊就诊、自愿终止妊娠的健康早孕妇女，月经周期规则，经妇科检查、超声检查确诊为宫内妊娠，无使用米非司酮和前列腺素禁忌证。平均年龄25.3岁(20～35岁)，平均停经天数47.1天(35～56天)。口服米非司酮(上海华联制药公司生产)25 mg/次，每日2次，连服3天，第4天上午口服米索前列醇(澳大利亚Searle药厂生产)600 μg。在58例药物流产妇女中，完全流产率为91.4%(53例)，不全流产率为8.6%(5例)，无一例继续妊娠。
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2. 对照组：15例，为同期在我院进行体检的健康非孕妇女，近3个月月经周期规则，平均年龄为26.1岁。
二、方法
1. NO测定：实验组于服米非司酮前及服完米非司酮150mg后12小时，对照组在月经周期第10～20天抽静脉血4 ml，分离血清置-40℃密封保存，统一测定 。参照Yang等[2]和茅惠明[3]方法，取待测血清0.25 ml加入75 mmol/L ZnSO4溶液1 ml和55 mmol/L NaOH溶液1.25 ml，振荡混匀。在室温下静置30分钟，然后以10 000 r/min离心10分钟，取上清液1 ml，加入甘氨酸-NaOH缓冲液1 ml、双蒸水2 ml与镀铜镉反应60分钟，取2 ml反应液，加入1 ml磺胺溶液、1 ml N-1-萘乙二胺盐酸盐溶液、0.5 ml双蒸水，充分反应20分钟后，用722光栅分光光度计在545 nm处读取吸光度。用NaNO2制作标准曲线，血清NO浓度以μmol/L表示。
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2. 子宫局部血流变化测定： 于服米非司酮前、服完米非司酮150 mg后12小时行彩色多普勒超声检查，应用仪器为Acuson128XP/10电脑声像仪，探头频率为3.5 MHz。经腹探测，超声束与血流方向成0～50°的夹角。取子宫动脉的上行支和孕囊周围的低回声区内的滋养层动脉，分析子宫动脉和滋养层动脉的血流频谱，至少获得3个以上满意的心动周期频谱波形，固定影像，计测出阻力指数(resistance index, RI)、收缩期血流峰值与舒张期血流最小值的比值(S/D)和每分钟血流量，其中子宫动脉的RI、S/D值、血流量均取两侧血管相应参数的平均值。
3. 绒毛及蜕膜的电镜检查： 取5例药物流产后的绒毛及蜕膜组织，用生理盐水冲洗干净，切成1 mm2组织块固定于2.5%戊二醛溶液中。经醋酸双氧铀及枸橼酸铅染色，812树脂包埋，超薄切片，作透射电镜观察。
三、统计学方法
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结果
一、服米非司酮后血清NO浓度变化
实验组，服米非司酮后血清NO浓度为36.35±2.60 μmol/L，比服药前的40.32±2.36 μmol/L明显降低，两者比较，差异有显著性(P<0.05)；实验组服药前血清NO浓度明显比对照组血清NO浓度25.84±2.17 μmol/L高，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。
二、服米非司酮前、后子宫动脉血流和滋养层动脉血流变化
服用米非司酮后，子宫动脉和滋养层血流量均明显减少，RI、S/D值明显增高，差异有显著性 (P<0.05)，见附表。
三、绒毛和蜕膜的超微结构
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实验组绒毛滋养细胞和蜕膜细胞的胞浆内存在大量囊性扩张的粗面内质网，线粒体肿胀，整个胞浆呈空泡变性。部分胞浆不完整，基底膜连续性中断，细胞间连接变疏松，胞核染色质边聚(图1～4)。
讨论
一、 NO的生物学特性与妊娠的关系
NO广泛存在于人体的组织细胞和血管内皮细胞中，NO极不稳定，其代谢终产物是亚硝酸盐和硝酸盐。NO的产生依赖于一氧化氮合成酶(nitric oxide synthase, NOS)，NOS催化L-精氨酸产生NO，NO通过激活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，使细胞内的环鸟嘌呤核苷酸(cyclic guanosine monophosphate , cGMP)生成增多，从而引起平滑肌舒张和血管扩张[4]。Yang等[2]报道，孕羊血、尿中NO浓度明显较非孕羊增加； Ramsay等[5]也证实了人胎盘绒毛滋养层细胞中存在NOS，产生NO以降低妊娠期血管和子宫平滑肌的张力，维持母体-胎盘-胎儿循环的稳态。本研究发现，早孕妇女血清NO浓度明显高于非孕妇女。这表明，在早孕期间孕妇体内的NO浓度增高有可能对子宫局部的血液循环及胚胎的生长发育产生影响。
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二、米非司酮对妊娠期血清NO和子宫局部血流的影响
以往大量的实验证实，米非司酮是受体水平的孕激素拮抗剂，通过作用于蜕膜上的孕酮受体，引起孕酮作用的撤退，可致蜕膜变性、坏死，继发绒毛变性、坏死，从而达到终止早孕。Yallampalli等[6～8]研究发现，妊娠期NO增加能保持子宫的静息状态和血管的舒张状态；孕激素拮抗剂能减少cGMP合成，减弱子宫L-精氨酸-NO-cGMP系统的作用，NO产量降低，血管的舒张状态受影响，子宫肌的兴奋性增高，容易诱发子宫肌的收缩,与NO的抑制剂有协同作用。本研究结果表明，服用米非司酮后血清NO浓度较服药前明显降低(P<0.05)，子宫动脉、滋养层动脉血流的RI、S/D值较服药前增高，血流量则比服药前减少(P<0.05)。这表明，在服用米非司酮后，L-精氨酸-NO-cGMP系统受到抑制，NO合成及释放功能下降，从而改变了子宫的静息状态和子宫局部血流稳态，表现为子宫兴奋性增高，对子宫收缩剂的敏感性增高和子宫局部血流稳态的改变。
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附表 服米非司酮前、后子宫动脉和滋养层动脉血流的变化(x±s) 时间
例数
子宫动脉
滋养层动脉
RI
S/D
血流量(ml/min)
RI
S/D
血流量(ml/min)
服药前
58
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0.82±0.07
6.08±1.22
142.7±26.2
0.46±0.06
2.13±0.32
31.7±9.0
服药后
58
0.90±0.04
8.98±1.63
90.7±21.9
0.58±0.05
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2.80±0.54
15.5±6.3
为了适应胚胎发育的需要，母体全身的血液动力学发生改变，心输出量增加，子宫血流量增加，阻力下降。因此，子宫局部血流稳态的改变必然会对胚胎的生长发育产生不利影响。从绒毛和蜕膜的超微结构所见，亦证实了绒毛和蜕膜均存在变性、坏死的退行性改变。可以推测，这些变化与子宫局部血流阻力增大，导致妊娠囊血液供应不足有关。由于常规剂量的米索前列醇并无抗生育作用[9]，所以上述结果的产生应主要是米非司酮所致。
Reinsch等[10]报道，长期应用米非司酮能使子宫动脉阻力指数增加，血流量减少。本研究结果表明，用于终止早孕的小剂量米非司酮即可对子宫局部血液动力学产生影响，而这种不利影响可能是其终止早孕的作用之一。
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(本文图1～4见插页第9页)
参考文献
1 Learmont JG, Poston L. Nitric oxide is involved in flow-induced dilation of isolated human small fetoplacental arteries. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174: 583-588.
2 Yang D, Lang U, Greenbery SG, et al. Elevation of nitrate levels in pregnant ewes and their fetuses. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174: 573-577.
3 茅惠明. 血清中硝酸盐的镀铜镉还原测定法. 临床检验杂志, 1995,13: 6-8.
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4 Gibaldi M. What is nitric oxide and why are so many people studying it ? J Clin Pharmacol,1993, 33: 488-496.
5 Remsay B, Sooranna SR, Johnson MR. Nitric oxide synthase in human myometrium and villous trophoblast throughout pregnancy. Obstet Gynecol, 1996, 87: 249-253.
6 Yallampalli C, Byam-smith M, Nelson SO, et al. Steroid hormone modulate the production of nitric oxide and cGMP in uterus. Endocrinology, 1994, 134: 1971-1974.
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7 Yallampalli C, Izumi H, Byam-smith M, et al. An L-arginine-nitric oxide-cyclic guanosine monophophate system exists in the uterus and inhibits contractility pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1993, 170: 175-185.
8 Yallampalli C, Buhimschi I, Chwalisz K, et al. Preterm birth in rats produced by the synergistic action of a nitric oxide inhibitor (NG-nitro-L-arginine methyl ester) and an antiprogestin(onapristone). Am J Obstet Gynecol, 1996, 175: 207-212.
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9 桑国卫，翁梨驹，邵庆翔，等. 不同剂量米非司酮和米索前列醇终止早孕的临床研究. 中华妇产科杂志，1994，29：735-738.
10 Reinsch RC,Murphy AA, Morales AJ, et al. The effects of RU486 and luprolide acetate on uterine artery blood flow in the fibroid uterus: a prospective, randomized study. Am J Obstet Gynecol, 1994, 170: 1622-1628.
(收稿：1997-08-15 修回：1998-03-10), 百拇医药