孕产期颅内静脉栓塞的临床分析
作者：王淑梅 梁义娟 赵芙蓉 宗杰 石军荣
单位：071000 保定，河北省职工医学院附属医院妇产科
关键词：妊娠；脑栓塞和血栓形成；产褥期
中华妇产科杂志980709 【摘要】 目的 探讨孕产期颅内静脉栓塞的临床特点、发病因素，以及早期诊断、治疗的方法。方法 回顾性分析1983年1月至1996年12月我院收治的18例孕产期颅内静脉栓塞患者的临床资料。结果 全部病例均经CT检查确诊。18例患者中，产前发病8例，产后发病10例；合并妊高征10例，有产后大出血史者8例；以头痛为主要症状者13例，昏迷者12例，频繁抽搐者8例，血液流变学检显示6例血液高凝；采用尿激酶治疗的11例中，10例痊愈，1例遗有共济失调。未治疗的6例中，3例痊愈，1例死亡，2例有后遗症。结论 血液高凝与本病发生有关，频繁抽搐和昏迷是本病的主要特征；CT检查是极早确诊的重要手段；降颅内压抗凝消栓治疗，及时终止妊娠是该病的处理原则；尿激酶的早期使用可显示较好的治疗效果。
, 百拇医药
Clinical Analysis of Intracranial Venous Embolism during Pregnancy and Puerperium Wang Shumei, Liang Yijuan, Zhao Furong, et al. The Affiliated Hospital, Hebei Medical College for Continuing Enducation, Baoding 071000
【Abstract】 Objective To study the cause and clinical manifestation of intracranial venous embolim during pregnancy and puerperium, and its early diagnosis and treatment. Methods 18 cases of intracranial venous embolism confirmed by Computed Tomography (CT) were eligible for this retrospective study. Results Of all the cases, 8 cases occurred before delivery and 10 post partum; 10 cases complicated by pregnancy induced hypertension and 8 cases postpartum hemorrhage. Headache occurred most frequently, followed by coma and seizure. Blood rheologic assay showed hypercoagulable states in 6 cases. For 11 cases treated with urokinase, 10 were cured, while in the remaining patients, 3 of 6 cured. Conclusions The results show that hypercoagulability states were related to intracranial venous embolism. Coma and seizure were the main characters. CT was an important diagnostic measure. Lowering intracranial pressure, anticoagulation, dethrombosis and timely ending pregnancy were the main treatment measures. The early use of urokinase may exert better effect.
, 百拇医药
【Key words】 Pregnancy Cerebral embolism and thrombosis Puerperium
孕产期并发颅内静脉栓塞是脑血管疾病的一种特殊类型，尚属少见。本研究回顾性分析本院收治的18例孕产期颅内静脉栓塞的临床资料，以了解其临床特点、发病因素及寻求早期诊断及治疗的方法。
临床资料
一、一般情况
从1983年1月至1996年12月，河北省职工医学院附属医院共收治孕产期颅内静脉栓塞18例，平均年龄25.6岁(20～38岁)。产前发病8例，产后发病10例；合并妊高征者10例，双胎合并围产期心肌病1例，妊娠合并甲亢性心脏病1例，产后大出血8例。
二、症状、体征及诊断
, 百拇医药
1.临床症状：以高颅内压症状如头痛、恶心、喷射状呕吐者为最多，占13例；意识障碍者12例；频繁抽搐8例；偏身瘫9例；四肢瘫、失明、失语各4例；尿失禁1例。病情危重者，上述症状可同时出现。
2.检查：有明显病理反射者14例。
3.辅助检查：除产科常规检查外，6例行血液流变学检查，8例行腰椎穿刺检查显示脑脊液压力均增高，生化值正常。18例均行颅脑CT检查而确诊。1例为大面积脑梗塞性出血。余17例均为上矢状窦及皮层静脉梗塞。
4.诊断：有上述临床症状及体征，并经颅脑CT检查证实。
三、治疗方法
1.药物治疗：以脱水、降颅压、抗凝溶栓，降低血液粘稠度，消除氧自由基，营养脑细胞为原则。在抗凝溶栓治疗中，其中11例用尿激酶在发病8小时内大剂量静脉点滴，具体方法为：尿激酶20～40万U加入生理盐水200 ml中，30分钟至2小时内静脉点滴完毕，每日1次，连用3天后改为10万U点滴7～10天。
, 百拇医药
2.及时终止妊娠：产前患者中6例行剖宫产术终止妊娠后再进行相应治疗。
四、统计学方法
本研究采用χ2检验。
结果
一、发病时间与临床特征
发病在孕31周，33周各1例。孕37～42周间6例，产后发病10例。越近分娩期症状越多越重，病程越长(表1)。
表1 18例孕产妇发病时间与临床特征 编
号
年龄
(岁)
, http://www.100md.com
发病
时间
临床表现
病程
(天)
头痛
抽搐
昏迷
肢瘫
失明
失语
尿失禁
1
27
, 百拇医药
孕31+2周
+
+
15
2
38
孕33周
+
+
12
3
26
孕37+4周
, 百拇医药
+
+
+
23
4
21
孕38+2周
+
+
+
27
5
24
, 百拇医药 孕39+1周
+
+
+
+
+
29
6
28
孕40周
+
+
+
+
, http://www.100md.com
29
7
23
孕40+3周
+
+
+
35
8
29
孕41+2周
+
+
, http://www.100md.com
+
34
9
22
产后9小时
+
+
29
10
34
产后3天
+
+
+
, 百拇医药
+
30
11
25
产后3天
+
+
+
+
14
12
23
产后5天
+
, 百拇医药
+
16
13
25
产后6天
+
+
25
14
23
产后6天
+
+
+
, 百拇医药
18
15
27
产后8天
+
+
+
20
16
24
产后12天
+
+
18
, 百拇医药
17
25
产后12天
+
+
16
18
26
产后20天
+
+
7
二、孕产期颅内静脉栓塞的血液流变学变化
, http://www.100md.com
6例患者进行了血液流变学检查，其中静脉、动脉体外血栓长度，红细胞压积，纤维蛋白原定量，红细胞沉降率均明显升高(表2)。
三、预后
本组中13例治愈，4例遗留不同程度神经症状，其中2例轻微偏瘫；1例行走时有轻微共济失调；1例语言欠流利；1例死亡；1例未治疗出院。表2 6例孕产妇血液流变学变化 编
号
静脉体外
血栓长度
(mm)
动脉体外
血栓长度
(mm)
, http://www.100md.com
全血
粘度
红细胞
压积(%)
纤维蛋
白原
(g/L)
红细胞
沉降率
(mm/1h)
1
52
43
, 百拇医药
4.33
40
3.78
39
2
78
40
3.73
37
3.83
110
3
32
, 百拇医药 18
4.26
43
3.00
49
4
76
33
4.56
38
3.23
62
5
52
, http://www.100md.com
43
4.33
41
3.73
86
6
34
28
4.23
42
3.24
60
应用尿激酶治疗11例与应用其它方法治疗6例比较，前者治愈率为90.9%(10/11)，后者为50.0%(3/6)，两者比较差异无显著性(P>0.05)。讨论
, 百拇医药
一、孕产期颅内静脉栓塞的病史特点
该病常发生于产后，少数发生于分娩时[1]，以头痛、频繁抽搐、昏迷为主要症状。病情严重时同时伴有肢体瘫痪、失语、失明等。常继发于病理性妊娠[2]。本研究18例患者中，孕晚期及产后2周内发病者为多数，且越接近分娩期症状越重、病程越长。12例合并其他病理情况，其中10例合并妊高征。8例发病前有产后大出血史。
二、孕产期颅内静脉栓塞与血液高凝的关系
孕产期颅内静脉栓塞发病率比未孕妇女明显增高[3]，这与妊娠期血液高凝状态有关[4]。有资料提示，妊娠期血凝状态平衡失调，纤维蛋白原增加，纤维蛋白溶解活性降低，凝血因子增高，血小板数目及粘附性增高，使血液呈高凝状态[5]。本研究6例患者行血液流变学检查显示不同程度的高凝状态。也有资料显示，本病多发生于产褥期[1]，主要原因是分娩时血液浓缩呈高凝状态，在此基础上，因各种病理因素或大量排汗，使血容量减少，血液更加粘稠，增加了血栓形成的不良因素。
, http://www.100md.com
三、孕产期颅内静脉栓塞的诊断
1.影像学应用：影像学检查是确诊该病的主要手段[5]。病变主要累及上矢状窦及皮层静脉，这与解剖部位有一定关系。呈高凝状态的血流容易在许多横隔小梁解剖结构的上矢状窦内形成血栓。大脑上静脉分支的走行由后向前纡曲缓慢注入上矢状窦，其血流方向与窦内由前向后的血流方向正相反。所以，降低了窦内血流速度并形成涡流。加之上矢状窦内凹凸不平，易在上矢状窦形成血栓。本研究18例患者均行CT检查，除1例示大面积梗塞伴脑出血外，余17例均示上矢状窦及皮层静脉梗塞。CT扫描在发病早期尤其是24小时内可无阳性发现，但48小时或72小时后再复查即有阳性表现。CT扫描可见片状低密度区域或上矢状窦“空三角”表现。
2.临床症状及体征：依据复习有关资料，结合我们的体会，临床表现为年轻妇女于孕产期出现原因不明的意识障碍、颅内压增高、频繁抽搐和局部神经系统定位体征时应高度怀疑本病。因脑静脉分布和吻合情况有个体差异，血栓形成之速度，范围和代偿情况不同，临床症状可不同，病情表现较为复杂。轻者只有全脑症状，表现为肢体乏力、肌力差、嗜睡、定向力差等。
, 百拇医药
3.鉴别诊断：孕产期颅内静脉栓塞易误诊为子痫，部分患者可延误诊断[6]。子痫患者经过抢救处理及时终止妊娠后抽搐即可很快得到控制，很少再发作或出现昏迷。但该病的抽搐很难在短时间内控制。即使终止妊娠后还可持续多天，甚至出现较长时间的意识障碍及局部神经系统定位体征。
四、治疗
1.抗凝溶栓剂尿激酶的使用：即发病8小时内使用可显示较好的临床效果。在此期间脑组织坏死及梗塞灶尚未形成，此时如能迅速恢复脑组织供血可望减少缺血区域，这是溶栓治疗的最佳时间。本资料尿激酶应用者治愈率90.9%。未用者治愈率50.0%。前者疗效较好，虽然差异无显著性，这可能与例数少有关。
2.终止妊娠：因该病与孕产期血液高凝状态有关，发生在产前患者病情凶险，应立即终止妊娠，由于重症患者无法完成分娩全过程，故以剖宫产术结束分娩为宜。
, 百拇医药 参考文献
1 Kinttner ST, Stern BJ, Feeser BR, et al. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med, 1996, 335:768-774.
2 安启哲.妊娠合并脑血管疾病的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，1993，9：6-8.
3 Awada A, AI Rajeh S, Duarte R, et al. Stroke and pregnancy. Int J Gynecol Obstet, 1995, 48:157-161.
4 Srinivasan K. Puerperal cerebral venous and arterial thrombosis. Semin Neurol, 1988, 8:222-225.
5 钱采钧.颅内静脉窦血栓形成的临床与磁共振成像.中国神经病学杂志，1996，21：3-5.
6 Witlin AG, Friedman SA, Egerman RS, et al. Gerebrovascular disorders: complicating pregnancy-beyond eclampsia. Am J Obstet Gynecol, 1997, 176:1139-1145.
(收稿：1997-04-15 修回：1998-01-20), http://www.100md.com
单位：071000 保定，河北省职工医学院附属医院妇产科
关键词：妊娠；脑栓塞和血栓形成；产褥期
中华妇产科杂志980709 【摘要】 目的 探讨孕产期颅内静脉栓塞的临床特点、发病因素，以及早期诊断、治疗的方法。方法 回顾性分析1983年1月至1996年12月我院收治的18例孕产期颅内静脉栓塞患者的临床资料。结果 全部病例均经CT检查确诊。18例患者中，产前发病8例，产后发病10例；合并妊高征10例，有产后大出血史者8例；以头痛为主要症状者13例，昏迷者12例，频繁抽搐者8例，血液流变学检显示6例血液高凝；采用尿激酶治疗的11例中，10例痊愈，1例遗有共济失调。未治疗的6例中，3例痊愈，1例死亡，2例有后遗症。结论 血液高凝与本病发生有关，频繁抽搐和昏迷是本病的主要特征；CT检查是极早确诊的重要手段；降颅内压抗凝消栓治疗，及时终止妊娠是该病的处理原则；尿激酶的早期使用可显示较好的治疗效果。
, 百拇医药
Clinical Analysis of Intracranial Venous Embolism during Pregnancy and Puerperium Wang Shumei, Liang Yijuan, Zhao Furong, et al. The Affiliated Hospital, Hebei Medical College for Continuing Enducation, Baoding 071000
【Abstract】 Objective To study the cause and clinical manifestation of intracranial venous embolim during pregnancy and puerperium, and its early diagnosis and treatment. Methods 18 cases of intracranial venous embolism confirmed by Computed Tomography (CT) were eligible for this retrospective study. Results Of all the cases, 8 cases occurred before delivery and 10 post partum; 10 cases complicated by pregnancy induced hypertension and 8 cases postpartum hemorrhage. Headache occurred most frequently, followed by coma and seizure. Blood rheologic assay showed hypercoagulable states in 6 cases. For 11 cases treated with urokinase, 10 were cured, while in the remaining patients, 3 of 6 cured. Conclusions The results show that hypercoagulability states were related to intracranial venous embolism. Coma and seizure were the main characters. CT was an important diagnostic measure. Lowering intracranial pressure, anticoagulation, dethrombosis and timely ending pregnancy were the main treatment measures. The early use of urokinase may exert better effect.
, 百拇医药
【Key words】 Pregnancy Cerebral embolism and thrombosis Puerperium
孕产期并发颅内静脉栓塞是脑血管疾病的一种特殊类型，尚属少见。本研究回顾性分析本院收治的18例孕产期颅内静脉栓塞的临床资料，以了解其临床特点、发病因素及寻求早期诊断及治疗的方法。
临床资料
一、一般情况
从1983年1月至1996年12月，河北省职工医学院附属医院共收治孕产期颅内静脉栓塞18例，平均年龄25.6岁(20～38岁)。产前发病8例，产后发病10例；合并妊高征者10例，双胎合并围产期心肌病1例，妊娠合并甲亢性心脏病1例，产后大出血8例。
二、症状、体征及诊断
, 百拇医药
1.临床症状：以高颅内压症状如头痛、恶心、喷射状呕吐者为最多，占13例；意识障碍者12例；频繁抽搐8例；偏身瘫9例；四肢瘫、失明、失语各4例；尿失禁1例。病情危重者，上述症状可同时出现。
2.检查：有明显病理反射者14例。
3.辅助检查：除产科常规检查外，6例行血液流变学检查，8例行腰椎穿刺检查显示脑脊液压力均增高，生化值正常。18例均行颅脑CT检查而确诊。1例为大面积脑梗塞性出血。余17例均为上矢状窦及皮层静脉梗塞。
4.诊断：有上述临床症状及体征，并经颅脑CT检查证实。
三、治疗方法
1.药物治疗：以脱水、降颅压、抗凝溶栓，降低血液粘稠度，消除氧自由基，营养脑细胞为原则。在抗凝溶栓治疗中，其中11例用尿激酶在发病8小时内大剂量静脉点滴，具体方法为：尿激酶20～40万U加入生理盐水200 ml中，30分钟至2小时内静脉点滴完毕，每日1次，连用3天后改为10万U点滴7～10天。
, 百拇医药
2.及时终止妊娠：产前患者中6例行剖宫产术终止妊娠后再进行相应治疗。
四、统计学方法
本研究采用χ2检验。
结果
一、发病时间与临床特征
发病在孕31周，33周各1例。孕37～42周间6例，产后发病10例。越近分娩期症状越多越重，病程越长(表1)。
表1 18例孕产妇发病时间与临床特征 编
号
年龄
(岁)
, http://www.100md.com
发病
时间
临床表现
病程
(天)
头痛
抽搐
昏迷
肢瘫
失明
失语
尿失禁
1
27
, 百拇医药
孕31+2周
+
+
15
2
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孕33周
+
+
12
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孕37+4周
, 百拇医药
+
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孕38+2周
+
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24
, 百拇医药 孕39+1周
+
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+
29
6
28
孕40周
+
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+
, http://www.100md.com
29
7
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孕40+3周
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35
8
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孕41+2周
+
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, http://www.100md.com
+
34
9
22
产后9小时
+
+
29
10
34
产后3天
+
+
+
, 百拇医药
+
30
11
25
产后3天
+
+
+
+
14
12
23
产后5天
+
, 百拇医药
+
16
13
25
产后6天
+
+
25
14
23
产后6天
+
+
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, 百拇医药
18
15
27
产后8天
+
+
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20
16
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产后12天
+
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18
, 百拇医药
17
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产后12天
+
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16
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产后20天
+
+
7
二、孕产期颅内静脉栓塞的血液流变学变化
, http://www.100md.com
6例患者进行了血液流变学检查，其中静脉、动脉体外血栓长度，红细胞压积，纤维蛋白原定量，红细胞沉降率均明显升高(表2)。
三、预后
本组中13例治愈，4例遗留不同程度神经症状，其中2例轻微偏瘫；1例行走时有轻微共济失调；1例语言欠流利；1例死亡；1例未治疗出院。表2 6例孕产妇血液流变学变化 编
号
静脉体外
血栓长度
(mm)
动脉体外
血栓长度
(mm)
, http://www.100md.com
全血
粘度
红细胞
压积(%)
纤维蛋
白原
(g/L)
红细胞
沉降率
(mm/1h)
1
52
43
, 百拇医药
4.33
40
3.78
39
2
78
40
3.73
37
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110
3
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, 百拇医药 18
4.26
43
3.00
49
4
76
33
4.56
38
3.23
62
5
52
, http://www.100md.com
43
4.33
41
3.73
86
6
34
28
4.23
42
3.24
60
应用尿激酶治疗11例与应用其它方法治疗6例比较，前者治愈率为90.9%(10/11)，后者为50.0%(3/6)，两者比较差异无显著性(P>0.05)。讨论
, 百拇医药
一、孕产期颅内静脉栓塞的病史特点
该病常发生于产后，少数发生于分娩时[1]，以头痛、频繁抽搐、昏迷为主要症状。病情严重时同时伴有肢体瘫痪、失语、失明等。常继发于病理性妊娠[2]。本研究18例患者中，孕晚期及产后2周内发病者为多数，且越接近分娩期症状越重、病程越长。12例合并其他病理情况，其中10例合并妊高征。8例发病前有产后大出血史。
二、孕产期颅内静脉栓塞与血液高凝的关系
孕产期颅内静脉栓塞发病率比未孕妇女明显增高[3]，这与妊娠期血液高凝状态有关[4]。有资料提示，妊娠期血凝状态平衡失调，纤维蛋白原增加，纤维蛋白溶解活性降低，凝血因子增高，血小板数目及粘附性增高，使血液呈高凝状态[5]。本研究6例患者行血液流变学检查显示不同程度的高凝状态。也有资料显示，本病多发生于产褥期[1]，主要原因是分娩时血液浓缩呈高凝状态，在此基础上，因各种病理因素或大量排汗，使血容量减少，血液更加粘稠，增加了血栓形成的不良因素。
, http://www.100md.com
三、孕产期颅内静脉栓塞的诊断
1.影像学应用：影像学检查是确诊该病的主要手段[5]。病变主要累及上矢状窦及皮层静脉，这与解剖部位有一定关系。呈高凝状态的血流容易在许多横隔小梁解剖结构的上矢状窦内形成血栓。大脑上静脉分支的走行由后向前纡曲缓慢注入上矢状窦，其血流方向与窦内由前向后的血流方向正相反。所以，降低了窦内血流速度并形成涡流。加之上矢状窦内凹凸不平，易在上矢状窦形成血栓。本研究18例患者均行CT检查，除1例示大面积梗塞伴脑出血外，余17例均示上矢状窦及皮层静脉梗塞。CT扫描在发病早期尤其是24小时内可无阳性发现，但48小时或72小时后再复查即有阳性表现。CT扫描可见片状低密度区域或上矢状窦“空三角”表现。
2.临床症状及体征：依据复习有关资料，结合我们的体会，临床表现为年轻妇女于孕产期出现原因不明的意识障碍、颅内压增高、频繁抽搐和局部神经系统定位体征时应高度怀疑本病。因脑静脉分布和吻合情况有个体差异，血栓形成之速度，范围和代偿情况不同，临床症状可不同，病情表现较为复杂。轻者只有全脑症状，表现为肢体乏力、肌力差、嗜睡、定向力差等。
, 百拇医药
3.鉴别诊断：孕产期颅内静脉栓塞易误诊为子痫，部分患者可延误诊断[6]。子痫患者经过抢救处理及时终止妊娠后抽搐即可很快得到控制，很少再发作或出现昏迷。但该病的抽搐很难在短时间内控制。即使终止妊娠后还可持续多天，甚至出现较长时间的意识障碍及局部神经系统定位体征。
四、治疗
1.抗凝溶栓剂尿激酶的使用：即发病8小时内使用可显示较好的临床效果。在此期间脑组织坏死及梗塞灶尚未形成，此时如能迅速恢复脑组织供血可望减少缺血区域，这是溶栓治疗的最佳时间。本资料尿激酶应用者治愈率90.9%。未用者治愈率50.0%。前者疗效较好，虽然差异无显著性，这可能与例数少有关。
2.终止妊娠：因该病与孕产期血液高凝状态有关，发生在产前患者病情凶险，应立即终止妊娠，由于重症患者无法完成分娩全过程，故以剖宫产术结束分娩为宜。
, 百拇医药 参考文献
1 Kinttner ST, Stern BJ, Feeser BR, et al. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med, 1996, 335:768-774.
2 安启哲.妊娠合并脑血管疾病的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，1993，9：6-8.
3 Awada A, AI Rajeh S, Duarte R, et al. Stroke and pregnancy. Int J Gynecol Obstet, 1995, 48:157-161.
4 Srinivasan K. Puerperal cerebral venous and arterial thrombosis. Semin Neurol, 1988, 8:222-225.
5 钱采钧.颅内静脉窦血栓形成的临床与磁共振成像.中国神经病学杂志，1996，21：3-5.
6 Witlin AG, Friedman SA, Egerman RS, et al. Gerebrovascular disorders: complicating pregnancy-beyond eclampsia. Am J Obstet Gynecol, 1997, 176:1139-1145.
(收稿：1997-04-15 修回：1998-01-20), http://www.100md.com