两种椎管内阻滞方法用于分娩镇痛的临床比较
作者：张战红 张燕 毕连峻 单祥英
单位：266012 青岛市妇幼保健院妇产科(张战红，张燕，毕连峻)，麻醉科(单祥英)
关键词：分娩；镇痛；硬膜外；镇痛；产科
中华妇产科杂志980705 【摘要】 目的 探讨采用蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合用药及单纯硬膜外腔用药法的镇痛效果及其对母婴的影响。方法 以蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合用药分娩镇痛者为研究组(100例)，单纯硬膜外麻醉分娩镇痛者为对照组(40例)，分别观察疼痛程度、副作用、产程时间、分娩方式、产后出血、胎儿窘迫及新生儿窒息情况。结果 两组镇痛效果比较，差异有极显著性(P<0.01)，两组产程时间均值比较，差异无显著性(P>0.05)；两组产妇分娩方式、产后出血率、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率比较，差异无显著性(P>0.05)。结论 蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合用药法，用于分娩镇痛安全有效。对产程及母婴均无影响，较单纯硬膜外麻醉镇痛效果更为肯定、满意，可在有一定条件的医疗单位应用。
, 百拇医药
The Clinical Study on Labor Pain Relief Using Two Kinds of Segmental Block Anesthesia Zhang Zhanhong, Zhang Yan, Bi Lianjun, et al. Qingdao Municipal Mother and Child Health Care Center Qingdao 266012
【Abstract】 Objective To study the pain relief effectiveness of combined subarachnoid peridural segmental block and simple peridural anesthesia, and their influences on the mothers and the infants.Methods 100 pregnants women were administered combined subarachnoid and peridural segmental block during labor and delivery (study group). 40 pregnant women received simple peridural anesthesia (control group). The degree of labour pain, side effects, labor course, the mode of delivery and the incidences of postpartum hemorrhage, fetal distress and neonatal asphyxia were observed in two groups respectively.Results The pain relief effect in the study group was much better than that of the control group (P<0.01). There were no significant differences of the mean time of labor course and the mode of delivery between the two groups (P>0.05). The incidences of postpartum hemorrhage, fetal distress and neonatal asphyxia were similar (P>0.05).Conclusion The analgesic delivery of combined subarachnoid and peridural segmental block is safe and effective, which has no influences on the labour course and the mothers and infants. Its pain relief effectiveness is more positive and satisfactory than that of simple peridural anesthesia. We suggest that it should be performed in the medical units under optimal conditions.
, 百拇医药
【Key words】 Labor Analgesia, epidural Analgesia, obstetrical
分娩疼痛给产妇带来很大的身心痛苦，开展无痛分娩是产科的一项适宜技术。应用麻醉方法进行分娩镇痛在国外已有20多年的临床经验。1996年12月，我院引进了蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合用药的新技术用于分娩镇痛，将本方法与单纯硬膜外腔给药法进行比较，以了解两种方式的镇痛效果、副作用及对母婴的影响。现报道如下。
资料与方法
一、研究对象
自1996年12月2日至1997年9月30日，我院对产程中自愿接受无痛分娩的单胎头位、无明显头盆不称、无麻醉禁忌证的待产妇196例施行了麻醉镇痛分娩，其中采用蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合给药者136例；采用单纯硬膜外腔给药者60例。196例中，于宫口开大2～4 cm即施行麻醉者140例，其中分段阻滞联合给药者100例，作为研究组。单纯硬膜外给药者40例，作为对照组。两组进行对比分析。
, 百拇医药
二、方法
分段阻滞联合给药法取L3～4间隙穿刺硬膜外腔成功后，将一长度大于硬膜外腔穿刺针1.2 cm的25～29 G的腰穿针，置于硬膜外穿刺针芯中，穿刺入蛛网膜下腔，一次性注入芬太尼2.5μg，布比卡因2.5 mg，取出长针，置硬膜外导管。远端接输液泵但不用药，麻醉平面稳定后产妇可下床活动。待1～2小时蛛网膜下腔镇痛作用减弱时，开始持续泵入0.125%～0.063%的布比卡因加芬太尼1～2 μg/ml，滴速为每小时10 ml左右，每例给药总量不超过40 ml。单纯硬膜外腔给药的方法与用药量，与剖宫产术麻醉相同，麻醉平面控制在T10以下。术后无特殊处理。
表1 两组产妇镇痛效果比较 组别
总例数
第一产程
, 百拇医药 第二产程
0级
I级
0级
I级
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
, 百拇医药
研究组
100
100
100
0
0
82
82
18
18
对照组
40
8
20
, 百拇医药
32
80
0
0
40
100
注：两组比较，P<0.01 镇痛效果根据WHO疼痛分级标准判定。0级：无痛；Ⅰ级：轻度腰腹疼痛；Ⅱ级：明显腰腹疼痛；Ⅲ级：强烈腰腹疼痛。
结果
一、两组镇痛效果与副作用
由于蛛网膜下腔阻滞完善的特点，研究组中100例产妇几乎全部在无痛状态下完成分娩。第一产程中疼痛均为0级，第二产程中由于控制给药以便产妇屏气用力，82%的产妇为0级。对照组中40例产妇全部有子宫下段部位的轻度疼痛，疼痛为Ⅰ级(表1)。由于研究组用药性质、剂量优于对照组，实施麻醉后，100例产妇均可保持下肢活动，而40例对照组产妇则全部出现下肢麻重感及运动不便。
, 百拇医药
椎管内阻滞麻醉可有血压下降、恶心、呕吐等不良反应；蛛网膜下腔麻醉常有术后头痛症状出现[1]。由于不断规范技术操作，麻醉师床旁严密监测体征变化，及时给予预防及处理，研究组中无明显血压下降、恶心、呕吐及术后头痛发生，其他如皮肤搔痒、喉头水肿等不良反应均未发生。
二、两组产程时间比较
实施麻醉后，对两组产妇进行详细的产程观察与记录，两种麻醉方法对活跃期、第二产程及第三产程的影响差异均无显著性(表2)。
表2 两组产妇产程时间比较(min，
±s) 组别
例数
活跃期
, 百拇医药 均值
第二产程
均值
第三产程
均值
研究组
100
118.11±177.36
67.84±31.84
6.10±2.76
对照组
40
114.82±170.28
, 百拇医药
66.24±31.02
6.09±2.59
三、两种麻醉方法对产科质量的影响
将实施麻醉后，两组胎儿宫内窘迫发生率、分娩方式、产后出血率及新生儿窒息率进行比较，差异均无显著性(表3)。讨论
一、联合用药用于分娩镇痛的优点
蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛起效快，镇痛效果可靠，产妇处于清醒状态，呼吸道反射存在，导致吸入性肺炎的危险性少，对母婴影响小，但镇痛持续时间受到一定的限制。并且常常有血压下降、麻醉后头痛等不良反应[2]，而硬膜外麻醉用于分娩镇痛时可出现阻滞不完善，用药量较大等问题。而将两者联合应用可取其长、避其短，起到快速有效，无痛、作用持续直至全产程。
, http://www.100md.com 二、联合用药对产程及婴儿无不良影响
对于连续硬膜外麻醉国内学者研究较多，认为此法阻滞了子宫下段、宫颈运动神经(S2～4及骨盆底、阴道的运动神经(L1～S4)，降低了软产道阻力，有利胎头下降及宫颈口开大；同时子宫体部的运动神经(T10以上)未被阻滞，保证了正常的宫缩力[3]。并且研究组新生儿酸中毒发生率及缺氧程度均明显低于对照组。原因是产痛能引起母血中儿茶酚胺增加，继而引起子宫胎盘血流量减少及胎儿缺氧、胎儿窘迫，而麻醉后可消除此不良影响[4]。
表3 两组产妇其他情况比较 组别
总例数
分娩方式
产后出血
, 百拇医药
宫内窘迫
新生儿窒息
剖宫产
产钳
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
, 百拇医药
百分比(%)
研究组
100
18
18.0
18
18.0
3
3.0
4
4.0
4
4.0
, 百拇医药 对照组
40
6
15.0
11
27.5
1
2.5
1
2.5
1
2.5
本结果显示，蛛网膜下腔与硬膜外腔联合用药法与单纯硬膜外麻醉方法用于无痛分娩，对产程与婴儿均无影响。
, http://www.100md.com
本法所采用的芬太尼2.5 μg蛛网膜下腔一次性给药可起到快速镇痛效果，并可持续1.5小时。而布比卡因蛛网膜下腔给药2～2.5 mg就能达到镇痛作用而无触温觉和运动阻滞。两者联合应用于连续硬膜外腔阻滞时降低了用药量和减少了不良反应，提高了母婴的安全性。同时本结果显示，联合用药用于分娩镇痛可使产钳助产率明显下降，与有关报道相符[5]。
三、实施联合用药中的注意事项
本研究采用的分娩镇痛方法安全高效，但毕竟是一种麻醉干予，所以，麻醉开始至分娩结束后期间，必须有麻醉师守候做好各种监护，如孕妇血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，做好麻醉意外的抢救准备。产科医师由专人负责监护宫缩、胎心率及产程进展情况，防止并及时处理宫缩乏力，特别要加强对静脉滴注催产素的监护，防止发生过强宫缩，确保不发生任何意外。
总之，分段阻滞联合用药的麻醉方法较单纯硬膜外腔麻醉用于无痛分娩的方法，其优点为用药量少，起效快，并能满足全产程无痛的要求。所用特制的腰穿针，大大减少了蛛网膜的损伤，并防止了术后头痛的发生。但该方法在器具及操作技术的要求上较为严格，故应在有一定条件的医疗单位开展。参考文献
, 百拇医药
1 应诗达.分娩镇痛的国外进展.医学综述，1992，2：202-204.
2 苏应宽，江森，张志诚，等.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1994.620.
3 夏亚军，王德智，吕荣暄，等.连续硬膜外腔阻滞应用于分娩镇痛对婴儿的影响.中华妇产科杂志，1992，27：288-289.
4 材川和重.美国无痛分娩现状.产妇人科の实际，1986，35：1685-1688.
5 Desprats R. Analgesie peridurale an cours du travil: stude comparative de lassociation fentanyle-marcaine et de la maraine seule. J Crne Obstet Biol Reprod, 1988,12：901-906.
(收稿：1998-01-05 修回：1998-03-03), 百拇医药
单位：266012 青岛市妇幼保健院妇产科(张战红，张燕，毕连峻)，麻醉科(单祥英)
关键词：分娩；镇痛；硬膜外；镇痛；产科
中华妇产科杂志980705 【摘要】 目的 探讨采用蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合用药及单纯硬膜外腔用药法的镇痛效果及其对母婴的影响。方法 以蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合用药分娩镇痛者为研究组(100例)，单纯硬膜外麻醉分娩镇痛者为对照组(40例)，分别观察疼痛程度、副作用、产程时间、分娩方式、产后出血、胎儿窘迫及新生儿窒息情况。结果 两组镇痛效果比较，差异有极显著性(P<0.01)，两组产程时间均值比较，差异无显著性(P>0.05)；两组产妇分娩方式、产后出血率、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率比较，差异无显著性(P>0.05)。结论 蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合用药法，用于分娩镇痛安全有效。对产程及母婴均无影响，较单纯硬膜外麻醉镇痛效果更为肯定、满意，可在有一定条件的医疗单位应用。
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The Clinical Study on Labor Pain Relief Using Two Kinds of Segmental Block Anesthesia Zhang Zhanhong, Zhang Yan, Bi Lianjun, et al. Qingdao Municipal Mother and Child Health Care Center Qingdao 266012
【Abstract】 Objective To study the pain relief effectiveness of combined subarachnoid peridural segmental block and simple peridural anesthesia, and their influences on the mothers and the infants.Methods 100 pregnants women were administered combined subarachnoid and peridural segmental block during labor and delivery (study group). 40 pregnant women received simple peridural anesthesia (control group). The degree of labour pain, side effects, labor course, the mode of delivery and the incidences of postpartum hemorrhage, fetal distress and neonatal asphyxia were observed in two groups respectively.Results The pain relief effect in the study group was much better than that of the control group (P<0.01). There were no significant differences of the mean time of labor course and the mode of delivery between the two groups (P>0.05). The incidences of postpartum hemorrhage, fetal distress and neonatal asphyxia were similar (P>0.05).Conclusion The analgesic delivery of combined subarachnoid and peridural segmental block is safe and effective, which has no influences on the labour course and the mothers and infants. Its pain relief effectiveness is more positive and satisfactory than that of simple peridural anesthesia. We suggest that it should be performed in the medical units under optimal conditions.
, 百拇医药
【Key words】 Labor Analgesia, epidural Analgesia, obstetrical
分娩疼痛给产妇带来很大的身心痛苦，开展无痛分娩是产科的一项适宜技术。应用麻醉方法进行分娩镇痛在国外已有20多年的临床经验。1996年12月，我院引进了蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合用药的新技术用于分娩镇痛，将本方法与单纯硬膜外腔给药法进行比较，以了解两种方式的镇痛效果、副作用及对母婴的影响。现报道如下。
资料与方法
一、研究对象
自1996年12月2日至1997年9月30日，我院对产程中自愿接受无痛分娩的单胎头位、无明显头盆不称、无麻醉禁忌证的待产妇196例施行了麻醉镇痛分娩，其中采用蛛网膜下腔与硬膜外腔分段阻滞联合给药者136例；采用单纯硬膜外腔给药者60例。196例中，于宫口开大2～4 cm即施行麻醉者140例，其中分段阻滞联合给药者100例，作为研究组。单纯硬膜外给药者40例，作为对照组。两组进行对比分析。
, 百拇医药
二、方法
分段阻滞联合给药法取L3～4间隙穿刺硬膜外腔成功后，将一长度大于硬膜外腔穿刺针1.2 cm的25～29 G的腰穿针，置于硬膜外穿刺针芯中，穿刺入蛛网膜下腔，一次性注入芬太尼2.5μg，布比卡因2.5 mg，取出长针，置硬膜外导管。远端接输液泵但不用药，麻醉平面稳定后产妇可下床活动。待1～2小时蛛网膜下腔镇痛作用减弱时，开始持续泵入0.125%～0.063%的布比卡因加芬太尼1～2 μg/ml，滴速为每小时10 ml左右，每例给药总量不超过40 ml。单纯硬膜外腔给药的方法与用药量，与剖宫产术麻醉相同，麻醉平面控制在T10以下。术后无特殊处理。
表1 两组产妇镇痛效果比较 组别
总例数
第一产程
, 百拇医药 第二产程
0级
I级
0级
I级
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
, 百拇医药
研究组
100
100
100
0
0
82
82
18
18
对照组
40
8
20
, 百拇医药
32
80
0
0
40
100
注：两组比较，P<0.01 镇痛效果根据WHO疼痛分级标准判定。0级：无痛；Ⅰ级：轻度腰腹疼痛；Ⅱ级：明显腰腹疼痛；Ⅲ级：强烈腰腹疼痛。
结果
一、两组镇痛效果与副作用
由于蛛网膜下腔阻滞完善的特点，研究组中100例产妇几乎全部在无痛状态下完成分娩。第一产程中疼痛均为0级，第二产程中由于控制给药以便产妇屏气用力，82%的产妇为0级。对照组中40例产妇全部有子宫下段部位的轻度疼痛，疼痛为Ⅰ级(表1)。由于研究组用药性质、剂量优于对照组，实施麻醉后，100例产妇均可保持下肢活动，而40例对照组产妇则全部出现下肢麻重感及运动不便。
, 百拇医药
椎管内阻滞麻醉可有血压下降、恶心、呕吐等不良反应；蛛网膜下腔麻醉常有术后头痛症状出现[1]。由于不断规范技术操作，麻醉师床旁严密监测体征变化，及时给予预防及处理，研究组中无明显血压下降、恶心、呕吐及术后头痛发生，其他如皮肤搔痒、喉头水肿等不良反应均未发生。
二、两组产程时间比较
实施麻醉后，对两组产妇进行详细的产程观察与记录，两种麻醉方法对活跃期、第二产程及第三产程的影响差异均无显著性(表2)。
表2 两组产妇产程时间比较(min，
±s) 组别例数
活跃期
, 百拇医药 均值
第二产程
均值
第三产程
均值
研究组
100
118.11±177.36
67.84±31.84
6.10±2.76
对照组
40
114.82±170.28
, 百拇医药
66.24±31.02
6.09±2.59
三、两种麻醉方法对产科质量的影响
将实施麻醉后，两组胎儿宫内窘迫发生率、分娩方式、产后出血率及新生儿窒息率进行比较，差异均无显著性(表3)。讨论
一、联合用药用于分娩镇痛的优点
蛛网膜下腔阻滞用于分娩镇痛起效快，镇痛效果可靠，产妇处于清醒状态，呼吸道反射存在，导致吸入性肺炎的危险性少，对母婴影响小，但镇痛持续时间受到一定的限制。并且常常有血压下降、麻醉后头痛等不良反应[2]，而硬膜外麻醉用于分娩镇痛时可出现阻滞不完善，用药量较大等问题。而将两者联合应用可取其长、避其短，起到快速有效，无痛、作用持续直至全产程。
, http://www.100md.com 二、联合用药对产程及婴儿无不良影响
对于连续硬膜外麻醉国内学者研究较多，认为此法阻滞了子宫下段、宫颈运动神经(S2～4及骨盆底、阴道的运动神经(L1～S4)，降低了软产道阻力，有利胎头下降及宫颈口开大；同时子宫体部的运动神经(T10以上)未被阻滞，保证了正常的宫缩力[3]。并且研究组新生儿酸中毒发生率及缺氧程度均明显低于对照组。原因是产痛能引起母血中儿茶酚胺增加，继而引起子宫胎盘血流量减少及胎儿缺氧、胎儿窘迫，而麻醉后可消除此不良影响[4]。
表3 两组产妇其他情况比较 组别
总例数
分娩方式
产后出血
, 百拇医药
宫内窘迫
新生儿窒息
剖宫产
产钳
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
, 百拇医药
百分比(%)
研究组
100
18
18.0
18
18.0
3
3.0
4
4.0
4
4.0
, 百拇医药 对照组
40
6
15.0
11
27.5
1
2.5
1
2.5
1
2.5
本结果显示，蛛网膜下腔与硬膜外腔联合用药法与单纯硬膜外麻醉方法用于无痛分娩，对产程与婴儿均无影响。
, http://www.100md.com
本法所采用的芬太尼2.5 μg蛛网膜下腔一次性给药可起到快速镇痛效果，并可持续1.5小时。而布比卡因蛛网膜下腔给药2～2.5 mg就能达到镇痛作用而无触温觉和运动阻滞。两者联合应用于连续硬膜外腔阻滞时降低了用药量和减少了不良反应，提高了母婴的安全性。同时本结果显示，联合用药用于分娩镇痛可使产钳助产率明显下降，与有关报道相符[5]。
三、实施联合用药中的注意事项
本研究采用的分娩镇痛方法安全高效，但毕竟是一种麻醉干予，所以，麻醉开始至分娩结束后期间，必须有麻醉师守候做好各种监护，如孕妇血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，做好麻醉意外的抢救准备。产科医师由专人负责监护宫缩、胎心率及产程进展情况，防止并及时处理宫缩乏力，特别要加强对静脉滴注催产素的监护，防止发生过强宫缩，确保不发生任何意外。
总之，分段阻滞联合用药的麻醉方法较单纯硬膜外腔麻醉用于无痛分娩的方法，其优点为用药量少，起效快，并能满足全产程无痛的要求。所用特制的腰穿针，大大减少了蛛网膜的损伤，并防止了术后头痛的发生。但该方法在器具及操作技术的要求上较为严格，故应在有一定条件的医疗单位开展。参考文献
, 百拇医药
1 应诗达.分娩镇痛的国外进展.医学综述，1992，2：202-204.
2 苏应宽，江森，张志诚，等.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1994.620.
3 夏亚军，王德智，吕荣暄，等.连续硬膜外腔阻滞应用于分娩镇痛对婴儿的影响.中华妇产科杂志，1992，27：288-289.
4 材川和重.美国无痛分娩现状.产妇人科の实际，1986，35：1685-1688.
5 Desprats R. Analgesie peridurale an cours du travil: stude comparative de lassociation fentanyle-marcaine et de la maraine seule. J Crne Obstet Biol Reprod, 1988,12：901-906.
(收稿：1998-01-05 修回：1998-03-03), 百拇医药