妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范(草案)(续)
作者：中华医学会妇产科学会 中华妇产科杂志编辑委员会
单位：中华医学会妇产科学会 中华妇产科杂志编辑委员会
关键词：
中华妇产科杂志981227 卵巢恶性肿瘤
卵巢恶性肿瘤的发病率上升，死亡率居妇科恶性肿瘤之首。目前，70%的卵巢恶性肿瘤患者在就诊时已为晚期，70%的卵巢恶性肿瘤患者不能治愈。其早期诊治，手术以及化疗和放疗等存在的问题颇多，是当今我们面临的最严重挑战。
诊断
一、 病史
1.危险因素：卵巢癌的病因未明，年龄的增长，未产或排卵年增加，促排卵等，以及乳腺癌、结肠癌或子宫内膜癌的个人史，及卵巢癌家族史，被视为危险因素。
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2.遗传卵巢癌综合征(HOCS)：其患病的危险率高达50%，并随年龄增长而危险增加。
3.“卵巢癌三联征”：即年龄40～60岁、卵巢功能障碍、胃肠道症状。可提示对卵巢癌的警戒。
二、 症状
1.压迫症状：由于肿瘤生长较大或浸润邻近组织所致。
2.播散及转移症状：由于腹膜种植引起的腹水；肠道转移引起的消化道症状等。
3.内分泌症状：由于某些卵巢肿瘤所分泌的雌激素、睾丸素的刺激，可发生性早熟、男性化、闭经、月经紊乱及绝经后出血等。
4.急腹痛症状：由于肿瘤破裂、扭转等所致。
三、体征
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1.全身检查：特别注意乳腺、区域淋巴结、腹部膨隆、肿块、腹水及肝、脾、直肠检查。
2.盆腔检查：双合诊和三合诊检查子宫及附件，注意附件肿块的位置、侧别、大小、形状、边界、质地、表面状况、活动度、触痛及子宫直肠窝结节等。
应强调盆腔肿块的鉴别，以下情况应注意为恶性：
*实性
*双侧
*肿瘤不规则、表面有结节
*粘连、固定、不活动
*腹水，特别是血性腹水
*子宫直肠窝结节
, 百拇医药 *生长迅速
*恶液质，晚期可有大网膜肿块、肝脾肿大及消化道梗阻表现
四、辅助检查
(一) 腹水或腹腔冲洗液细胞学
腹水明显者，可直接从腹部穿刺， 若腹水少或不明显，可从后穹窿穿刺。所得腹水经离心浓缩，固定涂片。
(二) 肿瘤标记物
1.CA125：80%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于35 kIU/L；90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。
2.AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或者未成熟畸肿瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者均有诊断意义。其正常值为<25 μg/L。
, 百拇医药
3.hCG：对于原发性卵巢绒癌有特异性。
4.性激素：粒层细胞瘤、泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素；黄素化时，亦可有睾丸素分泌。浆液性、粘液性或纤维上皮瘤，有时也可分泌一定的雌激素。
(三) 影像学检查
1. 超声扫描：对于盆腔肿块的检测有重要意义，可描述肿物大小、部位、质地等；良恶性的判定依经验而定，可达80%～90%；也可显示腹水。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助诊断。
2. CT及MRI：对脏器及淋巴转移有参考价值。
3. 淋巴造影(LAG)：可显示髂血管及腹主动脉旁淋巴结及其转移征象，对术前估价及手术清除淋巴结的主动性、彻底性有指导意义。
, 百拇医药 4. 胸部、腹部X线摄片：显示阳性阴影。
5.必要时选择以下检查：
*系统胃肠摄片(GI)或乙状结肠镜观察，必要时行胃镜检查，提供是否有卵巢癌转移或胃肠道原发性癌瘤
*肾图、静脉肾盂造影，观察肾脏的分泌及排泄功能、泌尿系压迫或梗阻症状
*肝脏扫描或γ照像：了解肝转移或肝脏肿物
*放射免疫显像：以放射性核素标记抗体为肿瘤阳性显像剂，进行肿瘤定位诊断
*腹腔镜检查：盆腔肿块、腹水、腹胀等可疑卵巢恶性肿瘤可行腹腔镜检查。若肿块过大或达脐耻中点以上、腹膜炎及肿块粘连于腹壁，则不宜进行此检查
腹腔镜检查的作用： ①明确诊断，作初步临床分期。 ②取得腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查。 ③取得活体组织，进行组织学诊断。 ④术前放腹水或腹腔化疗，进行术前准备。
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卵巢肿瘤组织学分类
卵巢肿瘤组织学分类，见图4。
* 为1973 WHO分类所没有
图4 卵巢肿瘤组织学分类(Scully, 1988年)
表12 卵巢恶性肿瘤FIGO分期(引自Cancer Committee, 1986年)
期别
病变情况
Ⅰ期
病变局限于卵巢
Ⅰa
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病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水
Ⅰb
病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水
Ⅰc
Ⅰa或Ⅰb期病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到 恶性细胞
Ⅱ期
病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移
Ⅱa
病变扩展或转移至子宫或输卵管
Ⅱb
, 百拇医药 病变扩展至其他盆腔组织
Ⅱc
Ⅱa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞
Ⅲ期
病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝浅表转移
Ⅲa
病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但镜下腹腔腹膜面有种植瘤
Ⅲb
腹腔腹膜种植瘤直径<2cm，淋巴结阴性
Ⅲc
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腹腔腹膜种植瘤直径≥2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移
Ⅳ期
远处转移，腹水存在时需找到恶性细胞；肝转移(累及肝实质)
* 如细胞学检查阳性，应注明是腹水或腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂卵巢恶性肿瘤分期(1986，FIGO)
卵巢恶性肿瘤FIGO分期，见表12。
卵巢恶性肿瘤的处理原则
卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，并酌情给予放疗及其他治疗，施行综合治疗。
一、手术治疗
1.全面的确定分期的剖腹手术(comprehensive staging laparotomy)。
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*腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)
*全面探查
*腹腔细胞学(腹水，或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液)
*大网膜切除
*全子宫和双侧附件切除
*仔细的盆腹腔探查及活检(粘连、可疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜-肠系膜、横膈)
*盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术(至肠系膜下动脉水平)
2.再分期手术(re-staging laparotomy)：指首次手术未进行确定分期,亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已用化疗，则属第二次剖腹手术(second laparotomy)。
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3.肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)：尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径<2cm。手术内容包括：
*手术需要一个足够大的直切口
*腹水或腹腔冲洗液细胞学检查
*全子宫双侧附件及盆腔肿块切除、卵巢动静脉高位结扎
*从横结肠下缘切除大网膜，注意肝、脾、 横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾转移处理
*腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术
*阑尾切除及肠道转移处理
4.“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术(interval or intervening cytoreductive):对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净，而先用几个疗程(不满6个疗程，或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者，或一般情况不能耐受手术者，先行1～2个疗程化疗，称先期化疗，可使腹水减少，肿块缩小或松动，可提高手术质量。
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5.再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductive surgery):指对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。
6.二次探查术(second look operation):指经过满意的成功的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后治疗的依据，以决定：
*停止化疗，或少数疗程巩固
*改变化疗方案或治疗方案
*切除所见癌灶
二次探查术的内容包括：
*全面细致的探查和活检
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*腹腔冲洗液细胞学检查
*盆底、双侧盆壁、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大网膜及骨盆漏斗韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜的可疑结节及可疑腹膜后淋巴结等活检
交界性肿瘤、I期上皮性瘤、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质瘤可不作二次探查术。
二、化疗
*化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。否则，手术将“攻亏一篑”。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者更为有效。上皮性卵巢癌的化疗以PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)、PC(顺铂、环磷酰胺)方案作一线方案，二线化疗药物可选用六甲嘧胺、泰素、马法兰、异环磷酰胺等。恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤可用PEB(顺铂、鬼臼乙叉甙、平阳霉素)、PVB(顺铂、长春新碱、平阳霉素)、VAC(长春新碱、更生霉素、环磷酰胺)方案作一线方案
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*腹腔化疗及腹腔-静脉联合化疗
*化疗期限应根据肿瘤的类别和期别等而定
*化疗的实施，应考虑“个体化”
三、放疗
某些肿瘤对放疗非常敏感(如无性细胞瘤)，对于残余瘤或淋巴结转移可行标记放疗；移动式带形照射(moving stripe radiation)亦可选用；放射性核素(32P)适于腹腔内灌注。放疗为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。
各种类型和期别的卵巢
恶性肿瘤的处理
一、卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤
卵巢交界性瘤占卵巢上皮性瘤的9.2%～16.3%，Ⅰ期为主，占50%～80%，其中主要是粘液性；而Ⅲ期中则主要是浆液性。患者发病年龄较轻，平均34～44岁，合并妊娠者占9%。
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1.手术：为交界性肿瘤的最重要、最基本的治疗，手术范围视患者年龄、生育状况及临床分期而定。
Ⅰa期、年轻、有生育要求者：切除患侧附件，对侧剖探，腹腔冲洗液细胞学检查及腹膜多点活检。
Ⅰa期、年龄大或无生育要求或Ⅰb、Ⅰc期者：行全子宫及双侧附件切除，大网膜、阑尾切除。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者：施行肿瘤细胞减灭术。
2.辅助化疗：亦应视期别和手术情况而定。
Ⅰ期：完成单侧附件切除，或全子宫、双侧附件切除后，可不再加用化疗。
Ⅱ期以上：术后可施行正规化疗3～6个疗程(方案同卵巢上皮癌)，但亦有资料表明，辅助化疗不提高生存率，对此有待证实。
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3.预后与复发：交界性瘤恶性程度低、预后好，复发晚。复发率随时间推移而增加；交界性瘤复发，绝大多数病理形态仍为交界性，再次手术仍可达到较好结果。
二、早期卵巢上皮性癌的处理
在新诊断的卵巢癌中，约25%为临床Ⅰ期，多数有较好的预后。仍有一部分患者死亡乃是组织学类别、“亚分期”、细胞分级及处理的影响。对其处理，目前意见尚不一致，基于现有的资料，考虑如下。
1.手术：全面的确定分期的剖腹手术，这是完成治疗，准确分期及决定辅加治疗的基础
2.高度选择的保留一侧卵巢和子宫：即保留生育功能的手术，对于上皮性癌患者的选择要严格、谨慎，应是：
*患者年轻，渴望生育
*1a期
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*细胞分化G1或交界性瘤
*对侧卵巢外观正常、活检阴性
*腹腔细胞学阴性
*“高危区域”(子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、横膈、大网膜、腹膜后淋巴结)探查活检或切除组织的病理学检查均阴性
*有随诊条件
*完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件
3.术后化疗：I期的预后与亚分期、组织学类型、细胞分级、肿瘤包膜完整程度或术中是否破裂、腹腔液细胞学检查结果等有关。Ia期、Ib期G1可不行辅助治疗。具备下列1个以上复发高危因素的患者，术后应予化疗：
*无精确手术分期
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*透明细胞癌、移行细胞癌
*中分化或低分化肿瘤(G2、G3)
*卵巢表面有肿瘤生长(Ic期)
*肿瘤破裂或包膜不完整(Ic期)
*肿瘤与盆腔粘连
*腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阳性(Ic期)
4.化疗方案及疗程：以顺铂(DDP)为主，采用较为简便者，如PC方案，以3～4个疗程为宜。
三、晚期卵巢癌
充分而完全的手术是卵巢癌患者首选的、基本的治疗，这样才能有准确的分期、正确的诊断，最大限度地施行肿瘤细胞减灭术及提高生存率。
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*手术方式：肿瘤细胞减灭术
*术后化疗：按一线化疗方案，6个疗程
四、恶性生殖细胞肿瘤
恶性生殖细胞肿瘤是我国较为常见的妇科恶性肿瘤，主要有未成熟性畸胎瘤、内胚窦瘤和无性细胞瘤等。该组肿瘤为高度恶性肿瘤，但对化疗敏感，且未成熟性畸胎瘤可向良性逆转，故治疗效果有明显的改善。切除单侧附件几乎成为青年、幼年及有生育愿望患者的常规术式。保留生育机能手术的适应证可不受期别的限制，对I期患者只切除患侧附件、大网膜及腹膜后淋巴结。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，如子宫和对侧附件正常，可行转移灶切除、大网膜和腹膜后淋巴结切除。保留子宫及对侧卵巢。术后化疗十分重要，行PVB、PEB、VAC方案，4～6个疗程。
五、性索间质肿瘤
该类肿瘤多有激素刺激症状，但每一种性索间质肿瘤的诊断，完全是根据肿瘤的形态，而不以临床内分泌功能及肿瘤所分泌的特殊激素而定。
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多数性索间质肿瘤(如纤维瘤，泡膜细胞瘤，支持细胞瘤，硬化性间质瘤等)是良性的，应按良性卵巢肿瘤处理。有些是低度或潜在恶性的(如颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤等)，处理方案如下。
1.Ⅰa期的年轻患者：可行单侧附件切除或确定分期的剖腹手术。
2.Ⅰa、b期已完成生育计划的患者：行确定分期手术。
3.Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者：行肿瘤细胞减灭术。术后化疗，行PAC、PEB、PVB方案，6个疗程。
4.晚期复发：该类肿瘤有晚期复发的特点，应长期随诊。
复发的处理
*对于大多数复发患者，目前采用的救治措施不是治愈性的。因此，治疗的目的应将改善生命质量作为处理的不可忽视的一方面
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*再次手术只对复发较轻的病例有效，多数只能缓解症状(如解除肠梗阻)，难以提高生存率。对于恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和交界性瘤的复发，应积极再次手术切除
*对曾应用顺铂化疗而复发的患者，可试用米托蒽醌、泰素等，这被认为是当前最积极的药物
*由于化疗的严重反应，患者的生命质量应予考虑，要尊重患者的选择，不应给患者不现实的期望
*不主张在骨髓或周围造血干细胞缺乏保护的条件下，或肝肾功能有损害的情况下，给患者大剂量化疗
*放疗可以用来治疗局部复发和缓解局部症状
*必须给患者适当的精神支持，并研究患者心理因素对疾病预后、治疗结果和存活的影响
随访与监测
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一、病情监测
卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。随访和监测内容如下。
*临床症状、体征、全身及盆腔检查
*影像检查：B超、CT及MRI(有条件者)
*放射免疫显像(有条件者)
*肿瘤标记物：CA125、AFP、hCG
*类固醇激素测定：雌激素、孕激素及雄激素(对某些肿瘤)
*二次探查术(如前述)
*术后随访：术后1年，每月1次；术后2年，每3月1次；术后3年，每6月1次；3年以上者，每年1次
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二、疗效评定
(一)复发标准
*盆腔检查，发现肿物
*腹部检查，发现肿物
*腹水出现
*腹水出现，找到瘤细胞或肺部阴影
*淋巴转移
*影像检查(X线、CT、MRI、B超)及核素显像有阳性发现
*二次探查术或腹腔镜检查发现复发灶，并经病理学检查证实，腹腔冲洗液瘤细胞阳性
*CA125、hCG、AFP转阳性
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(二)评分标准
1.手术时切净肿物：临床已无观察指标。
*缓解：根据上述标准无复发
*复发：符合上述标准中任何1项
2.手术时未切净肿块：临床仍有观察指标。
*完全缓解：肿瘤完全消失，达3个月以上
*部分缓解：肿物缩小≥50%，达3个月以上
妊娠滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞疾病(gestational- trophoblastic disease,GTD)主要是因妊娠滋养细胞的异常增生，或侵入子宫肌层、转移至其他脏器引起组织破坏的一类疾病。1983年，WHO建议将妊娠滋养细胞疾病分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎是一种疾病，不是肿瘤，后三者为肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic tumor,GTT)。
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葡萄胎
葡萄胎可分为完全性和部分性两种，前者整个宫腔内充满大小不等的水泡状组织，无胎儿及其附属物，细胞遗传学研究，染色体组型多数为二倍体46，XX，少数为46，XY，认为多来源于父系。后者仅部分绒毛有水泡样改变，可以有或无胎儿，染色体组型通常是三倍体69，XXY，2个来自父系，1个来自母系。
一、症状
1.妊娠前半期阴道出血，表现为停经后阴道出血。
2.下腹痛。
3.妊娠24周以前出现妊高征。
4.妊娠呕吐或剧吐。
5.无胎动感。
6.可见有葡萄样物排出。
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7.甲状腺机能亢进(甲亢)症状。
二、体征
1.妊娠的外阴、阴道、宫颈改变。
2.子宫大于停经月份，无胎体感，部分葡萄胎子宫可同或小于停经月份。
3.合并黄素化囊肿者可触及附件囊性肿块。
三、辅助检查
1.hCG水平测定：采用尿或血清测定hCG，有条件者测定β-hCG为宜，表现为血清hCG高于正常妊娠。个别葡萄胎hCG可同于或低于正常妊娠。
2.超声检查：多采用B超或彩色多普勒超声检测。
3.胸片：有条件者可进行CT检查。
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四、病理学检查
强调标本必须经病理学检查。
五、治疗
1.葡萄胎组织的清除：(1)清除时间：一经确诊，立即清除，但若有严重的合并症如妊高征、心功能衰竭(心衰)、甲亢等，先处理合并症，待情况好转后处理葡萄胎。(2)清除方法：目前大多采用吸刮方法。(3)吸刮术前、术时应注意的问题：①术前：充分了解病情，包括是否有转移、hCG值、是否有合并症存在等，做好输血准备。若存在失血性休克，在输血、输液抗休克的同时，清除子宫内容物。②术时：吸管宜采用6～8号；充分扩张宫颈口；负压不宜过大；刮出物常规经病理学检查；不常规应用子宫收缩剂，必须应用时，需在宫口已开大或扩张宫颈之后；手术前后常规使用抗生素。(4)葡萄胎刮宫次数：①葡萄胎刮宫应由有经验的临床医师操作。②原则上应刮2次，间隔1周，每次刮出物均送病理检查，标本取自宫腔和宫壁，分别送检。③若子宫<妊娠3个月，血hCG水平不十分高，第一次刮宫已基本刮干净，刮宫后超声未提示有宫腔残留者，可仅进行一次刮宫。④多次刮宫无益于处理葡萄胎。
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2.预防性治疗：分为预防性化疗和预防性化疗后子宫切除两种，不提倡仅作单纯子宫切除术。预防性化疗只对有高危因素者采用。高危因素主要有：年龄>40岁；子宫明显大于停经月份，宫底在脐水平以上；hCG值异常高；合并妊高征或甲亢；有滋养细胞肺栓塞史者；无条件随访者；第二次刮宫还有生长活跃的滋养细胞；刮宫后hCG仍不下降等。(1)预防性化疗：可选用更生霉素(KSM)每日12 μg/kg，静脉注射，连续5天，一般1个疗程，或每日5-氟尿嘧啶(5-FU) 28mg/kg，连续8天；或甲氨喋呤(MTX)每日1 mg/kg，第1、3、5、7天肌内注射；CF 6 mg，第2、4、6、8天肌内注射。预防性化疗时间一般在临床诊断后，清除葡萄胎组织前进行，也可在清除后立即进行。化疗后仍按葡萄胎要求随访。(2)预防性化疗后子宫切除术：不常规进行，适用于年龄>40岁，并有高危因素者。全子宫切除时应尽量切除宫旁静脉，保留卵巢，有黄素囊肿者抽吸囊液后保留。术后按葡萄胎要求随访。
3.特殊治疗：(1)卵巢黄素化囊肿的处理：①一般均能自然消失，不需特殊处理；②较大黄素囊肿可在B超或腹腔镜监视下经腹壁或阴道穿刺抽吸囊液。囊液hCG值常大于血清hCG值，囊液抽吸后有助血清hCG值下降；③在黄素囊肿扭转发生急腹症时，可开腹或腹腔镜下抽吸囊液，可予复位，若血液供应良好，仍可保留卵巢，若卵巢已缺血、坏死，则可切除。囊肿破裂时也可如上处理，若囊壁有出血可电凝或缝合止血；(2)葡萄胎滋养细胞广泛肺栓塞和急性心衰的处理：①立即吸氧，吸氧前有条件者宜进行血气分析；②扩张支气管：氨茶碱静脉注射；③应用镇静药物；④控制输血、输液速度；⑤停用催产素；⑥应用强心剂：西地兰0.2 mg，静脉注射；⑦有条件者床边进行X线肺部摄片，确诊须进行X线心、肺摄片，可见有右心扩大；⑧适量应用速尿；⑨适量加用肾上腺皮质激素。
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六、随访
1.随访内容：主要是阴道出血等临床症状、血hCG值、妇科检查、胸片检查(必要时行肺CT检查)、超声检查等。
2.随访方法：主要是测定血hCG值，葡萄胎清理宫腔后每周测定1次hCG，血hCG正常后，每周测定1次至3个月，以后每半月测定1次共3个月，再每月测定1次至术后1年，然后每半年测定1次，共随访2年。若随访过程出现hCG复升或异常阴道出血，需进行其他检查，如妇科检查、B超、胸片等以早期诊断GTT，在诊断GTT时必须除外残留和再妊娠的可能。
3.避孕问题：(1)避孕时间1年。(2)避孕方法：以男用避孕套为最优，一般不用宫内节育器及激素类避孕药。
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
一、病史
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继发于葡萄胎1年以内的妊娠滋养细胞肿瘤大多为侵蚀性葡萄胎，而继发于葡萄胎1年以上和继发于流产、异位妊娠、足月产后的妊娠滋养细胞肿瘤，则多为绒癌。
二、症状
1.阴道流血：葡萄胎清除后，流产或足月产后阴道不规则流血。
2.假孕症状。
3.腹部肿块：增大，柔软子宫或黄素囊肿。
4.腹痛。
5.转移灶症状：(1)肺转移：为最常见的转移部位，早期肺转移无症状，以后根据转移灶部位不同而产生不同的症状。主要表现为咯血、咳嗽，严重者表现为呼吸窘迫综合征。(2)阴道转移：发生率仅次于肺转移，特征是突出于阴道粘膜表面的紫色结节，若结节破溃可表现为阴道出血。(3)脑转移：滋养细胞肿瘤脑转移发生率较其他妇科恶性肿瘤为高，但侵蚀性葡萄胎发生率相对低。常见症状主要是头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经系统占位性病变，如偏瘫、视觉障碍、失语等。(4)肝、脾、肾及肠道等转移：病灶小而未破裂时临床不易诊断，若破裂出血，则出现相应的症状。
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三、体征
体征根据病变部位而不同，可有或无全身体征。妇科检查表现为子宫增大、柔软，或阴道结节。当有神经系统转移时可有神经系统定位体征。
四、辅助检查
1.血hCG值测定：葡萄胎清理宫腔后血hCG出现以下情况，可诊断为持续性葡萄胎：(1)连续2周升高；(2)平台状超过3周，或葡萄胎排空后6周，hCG持续高水平。若hCG持续高水平时间超过6周，可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。若临床症状疑为中枢神经系统转移，可进行腰穿测定脑脊液hCG。若脑脊液与血清hCG之比>1∶60，对未行化疗者可协助诊断脑转移。
2.超声检查：B超或彩色多普勒超声主要用于子宫病灶诊断，表现子宫壁肌层内侵蚀性改变，彩色多普勒超声显示有低阻抗富血流改变。
3.正侧位胸片：主要用于肺转移。
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4.CT：肺CT可发现普通X线摄片难以发现的肺转移，可在胸片阴性时应用。颅脑CT是诊断脑转移的主要手段。
5.MRI：主要用于脑转移，此外在肝、脾等少见部位转移中也可用MRI。
6.动脉造影：选择性盆腔、肝等部位动脉造影，可诊断相关部位病灶。
7.腹腔镜检查：可用于诊断盆、腹腔脏器、腹膜和子宫的转移病灶。
8.宫腔镜及子宫碘油造影：仅用于与子宫腔相通的子宫病灶的诊断。
以上各种检查根据各医院设备条件及患者的经济状况选择应用。
五、病理学诊断
仅部分妊娠滋养细胞肿瘤可获得病理学诊断。刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎诊断的根据。
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六、临床分期
对妊娠滋养细胞肿瘤，目前临床使用的分期主要有国内分期、国际妇产科联盟(FIGO)分期和WHO分期。推荐使用前两种分期法，在使用国内分期法时，结合使用WHO预后评分，以评定预后。见表13，14。
表13 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的
国内分期法 期别
病变情况
Ⅰ期
病变局限于子宫
Ⅱ期
病变转移至盆腔或阴道(统计时需说明为Ⅱ期宫旁组织、附件或Ⅱ期阴道转移)
, http://www.100md.com Ⅲ期
病变转移至肺
Ⅲa
单个病灶直径<3 cm或片状阴影不超过一侧肺的1/2
Ⅲb
肺部转移超过Ⅲa范围
Ⅳ期
病变转移至脑、肝、肠、肾等处全身转移
表14 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的
FIGO分期法(新加坡，1991年) 期别
病变情况
, http://www.100md.com Ⅰ期
病变局限于子宫
Ⅰa
无高危因素
Ⅰb
具有1个高危因素
Ⅰc
具有2个高危因素
Ⅱ期
病变超出子宫，但局限于生殖系统
Ⅱa
无高危因素
Ⅱb
, http://www.100md.com
具有1个高危因素
Ⅱc
局限于生殖系，具有2个高危因素
Ⅲ期
病变累及肺，伴或不伴随生殖系统受累
Ⅲa
无高危因素
Ⅲb
具有1个高危因素
Ⅲc
具有2个高危因素
Ⅳ期
, http://www.100md.com
所有其他部位转移
Ⅳa
无高危因素
Ⅳb
具有1个高危因素
Ⅳc
所有其他部位转移，具有2个高危因素
注：高危因素：治疗前hCG≥100 000 IU/L；病程≥6个月
七、治疗
(一)化疗
1.药物：化疗是GTT首选和主要的治疗手段。目前，可供选择对GTT敏感的细胞毒药物主要有MTX、放线菌素D(ACTD，国内药为KSM、5-FU、足叶乙叉甙(VP16-213)、顺氨氯铂(DDP)、消瘤芥(AT-1258)等。
, 百拇医药
2.推荐的化疗方案：见表15。
疗程间隔均为3～4周。
(二)手术治疗
虽然多数GTT可不行任何手术，而仅经单纯化疗而治愈，但在某些情况下手术仍有一定的价值。
1.手术指征：(1)要求绝育的GTT；(2)原发或转移瘤破溃大出血；(3)子宫或肺部大病灶，经多疗程化疗后，hCG正常，但病灶未完全消退；(4)耐药患者。
2.手术方式：本节主要概述子宫病灶的手术问题，其他转移瘤的手术见转移瘤的治疗。(1)子宫病灶剜出术：①指征：年轻并要求生育，但多疗程化疗后子宫病灶缩小不明显或不消退者，无其他转移病灶；②术前须经影像学如超声等正确定位；③手术操作如子宫肌瘤剜出术，但术中宜在病灶周围注射MTX；④术后须继续化疗；⑤术后避孕至少1年；⑥.再次妊娠按高危妊娠处理，分娩方式根据上次手术情况而定。(2)子宫切除术：可行全子宫及次广泛子宫切除术。切除子宫的指征主要是无需生育的GTT以及耐药的GTT，选择术式视子宫病灶部位、大小以及盆腔血管的充盈情况而定，主要切除宫旁静脉丛，卵巢除疑有转移者外可保留。
, 百拇医药
3.手术时间：除大出血急症手术外，一般均主张在进行2～3个疗程后，手术前2～3天开始该疗程化疗，手术后继续完成疗程，以减少因手术可能引起的扩散。
(三)放疗
由于GTT是一种全身播散性疾病，而放疗是区域治疗，且放疗要起作用需达一定剂量，故较少被采用。一般用于化疗和手术难以控制的阴道、肺、脑转移病灶，且病灶直径不能过大。
(四)保留生育功能问题
多数GTT能经单独化疗治愈，而化疗对卵巢功能的影响是可逆的。因此，多数GTT能通过化疗治愈且保留生育功能。保留子宫、保留生育功能者事先必须进行全身及盆腔检查，以全面了解病情，尤其对子宫大小、病灶数目、子宫外有否转移、血hCG水平、出院后有无随访条件等进行全面了解。保留子宫者化疗疗程数应足够，绝不能因血hCG转阴即停药，应强调需巩固1～2个疗程。
, 百拇医药
(五)常见转移瘤的治疗
1.肺转移瘤：(1)静脉点滴全身化疗，如治疗后转移瘤消失不满意，病灶局限于一叶，可选择肺叶切除术。(2)近胸膜腔的肺转移瘤破裂发生出血时，在全身化疗的同时，可加用胸腔内注射，选用5-FU 每日1 000 mg，直至血胸消失；合并气胸者请外科处理。用药量从全身药量中减去。(3)转移瘤破裂咯血时，少量咯血时可在全身化疗的同时使用止血药，若大量咯血时，应注意体位，避免血液进入气管引起窒息，同时使用垂体后叶素。止血后若能确定出血部位，可行手术切除出血肺叶。表15 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的推荐化疗方案 期别
药物或方案
剂量
用药途径
用药方法和时间
Ⅰ期
, 百拇医药
ACTD(或KSM)
每天10μg/kg
8～10天为1疗程，疗程间隔1周
5-FU
每天28～30mg/kg
静脉滴注
6～8小时，8～10天为1疗程
MTX
每天1.0～1.5mg/kg
肌内注射
CF
1/10量
, http://www.100md.com
肌内注射
24小时解救
Ⅱ～Ⅲ期
ACM三联序贯
疗程间隔2周
ACTD
400μg
静脉滴注
第1，4，7，10，13天
CTX
400mg
静脉注射
第2，5，8，11，14天
, 百拇医药
MTX
20mg
静脉注射
第3，6，9，12，15天
5-FU+KSM
疗程间隔16～21天
5-FU
第天26～28mg/kg
静脉滴注
6～8天
KSM
每天6μg/kg
, 百拇医药
静脉滴注
6～8天
(或AT-1258
每天30mg)
Ⅳ期
EMA-CO
EMA
ACTD
VP16-213
MTX
MTX
0.5mg
100mg/m2
, http://www.100md.com
100mg/m2
200mg/m2
第1天
ACTD
VP16-213
0.5mg
100mg/m2
第2天
CF
, http://www.100md.com 每次15mg
口服或肌内注射
12小时1次，共4次
CO
VCR
CTX
1mg/m2
600mg/m2
第8天，每周重复1次
5-FU+ACTD+
疗程间隔18～21天
, 百拇医药
AT-1258+VCR
VCR
2mg
静脉注射
第1天，3小时后用下列药物
AT-1258
每天0.4～0.55mg/kg
静脉注射
第1～5天
KSM
每天4.0～5.5μg/kg
静脉滴注
, 百拇医药
第1～5天
5-FU
每天24～25.5mg/kg
静脉滴注
第1～5天
PE
疗程间隔3～4周
VP16-213
100mg/m2
静脉注射
共5天
DDP
, 百拇医药
20mg/m2
静脉注射
共5天
注：(1) Ⅳ期尚须考虑不同转移部位的不同治疗方法。脑转移者常采用全身化疗加鞘内注射，必要时采用放射治疗，原则上不主张手术治疗。(2)CTX：环磷酰胺；VCR：长春新碱
2.阴道转移瘤：(1)多数可在全身化疗后消失。(2)治疗效果不好时，可采用瘤内注射，但要注意：①药物5-FU 5～10 ml，不稀释作局部注射，隔天1次，直至转移瘤消失。②无菌操作，避免感染。③进针部位在瘤体周围的正常组织。(3)转移瘤破溃出血：①纱布条填塞或气囊压迫止血，但切忌盲目填塞，24小时更换1次填塞物，局部可用止血剂(云南白药，立止血等)，止血后不宜过早进行阴道检查。②手术切除或缝合止血：特别位于阴道下段时，采用经阴道手术切除或缝合止血为宜，创面采用荷包缝合或间断8字缝合。位于阴道顶端者，可行双侧髂内动脉结扎术，同时经腹行阴道上段转移瘤切除术。
, 百拇医药
3.脑转移瘤：全身化疗配合鞘内注射是治疗脑转移瘤的主要方法，也可采用放疗，原则上不主张手术治疗。(1)全身化疗：多采用联合用药方案；(2)鞘内注射：选择MTX。每疗程剂量50 mg，分4次给药；用无菌注射用水溶MTX。可与全身化疗同时应用。(3)注意预防脑疝发生；(4)控制出血：使用止血药；(5)防止并发症；(6)必要时可选用合并放疗。
4.其他转移瘤：多数其他转移瘤可经全身治疗治愈，但一些特殊部位转移瘤可选择特殊途径化疗，如肝转移可用口服5-FU和动脉化疗；膀胱转移可用膀胱灌注化疗等。
5.腹腔内转移瘤破裂大出血：需行急诊剖腹探查术，行病灶挖出、修补术或子宫切除术，应根椐病灶部位、大小、出血量及对生育的要求而定。肠转移出血可进行选择性动脉造影，以确定出血部位，并行栓塞治疗止血。也可切除局部出血肠段止血。
八、临床治愈标准
, 百拇医药
治愈和停止化疗标准：临床症状消失；体征完全消失；血hCG测定每周1次，至少连续3次持续正常水平以后，再巩固化疗2～3个疗程后停止化疗，之后进行治愈随访。观察5年没有复发者称根治。
九、随访
1.随访时间：停止治疗1年内每月1次，1年后每3个月1次，3年后每年1次随访，至少随访5年。复发病例再治愈者需终身随访。
2.随访内容：包括出院后健康情况，恢复工作时间，月经、婚育情况，重复血hCG和胸片检查；对保留生育功能已妊娠或生育者，建立特殊记录；对已生育者，其子女应随母亲一起进行随访。胎盘部位滋养细胞肿瘤
这是一种特殊形态的滋养细胞肿瘤，来源于胎盘种植部位，其生物学行为既不同于滋养细胞的生理性浸润，也不同于绒毛膜癌。
一、病史
, 百拇医药
可继发于足月产、流产或葡萄胎后，也可合并妊娠。
二、症状
1.闭经、不规则阴道出血或月经过多。
2.常伴发肾病综合征。
3.转移灶症状：少数病例以转移灶表现的症状为首发症状。
4.其他症状：贫血、恶液质等。
三、体征
1.贫血貌。
2.肾病综合征者可有水肿。
3.蜘蛛痣、脾肿大。
4.高雄激素体征。
, 百拇医药
5.妇科检查：子宫呈均匀性或不规则性增大，大小可如妊娠8～16周不等。
四、化验辅助检查
1.血hCG测定：仅1/3～1/2患者hCG升高，通常低于3 000 IU/L。
2.血hPL测定。
3.超声检查：B超提示子宫肌层内肿块，有时类似子宫肌瘤回声，彩色多普勒超声显示为舒张期成分占优势的低阻抗富血流肿块图像。
4.胸片检查：以诊断肺转移。
5.MRI：以诊断子宫病灶。
6.诊断性刮宫：许多胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)常通过刮宫首先作出诊断，一般根据刮宫标本已可进行PSTT病理组织学诊断。
, http://www.100md.com
五、治疗
1.手术：是首选治疗方法，手术范围一般为全子宫加双侧附件切除术。对疑有淋巴转移者可加行盆腔淋巴结清扫术。年轻妇女，无卵巢转移证据者可保留卵巢。
2.化疗：主要适用手术后辅助化疗及年轻要求保留生育功能患者刮宫后。一般主张联合用药。
3.诊断性刮宫：适用于年轻要求保留生育功能，组织学检查可提示核分裂相等，影像学检查子宫增大不明显，且有条件随访者。
4.放疗：主要适用于转移瘤，对孤立、局部复发病变最有效。
化疗药物的副反应
及防治规范
目前，所用的化疗药物，均选择性不强。即在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。据美国的统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%～10%。但其发生、发展均有一定规律。因此，密切观察、及时处理极为重要。
, http://www.100md.com
WHO推荐的化疗药物副反应的分度为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，见表16。
通常将化疗的毒副反应分为两大类，即近期反应和远期反应，或局部反应和全身反应。
近期反应
一、静脉炎和坏死
(一)有刺激性的化疗药物
在静脉用药的过程中，如有药物外渗(或漏出)，可引起疼痛性、化学性静脉炎甚至坏死。最具刺激性和导致皮肤坏死的抗肿瘤药物如下：氮芥(BCNU)、卡氮芥、柔红霉素(DRB)、阿霉素(ADM)、丝裂霉素C(MMC)、ACTD、长春花碱(VLB)、VCR、长春酰胺(VDS)、鬼臼噻吩甙(VM26)、鬼臼乙叉甙(VP16)。
(二)预防
, http://www.100md.com
1.溶液的配制严格按要求进行。
2.静脉穿刺部位避开关节和肌腱。
3.保证用药静脉通畅；注射药物前、后均以生理盐水冲洗。
4.观察用药部位有无发红及肿胀现象。
5.询问患者有无烧灼或疼痛感。
(三)治疗
尽管采用了十分仔细的操作，药物外渗仍时有发生。治疗的目的是限制药物扩散和减少永久性组织损伤。具体措施如下。
1.对于保留在静脉中的输液针，应立即拔出，更换部位。
2.局部应用热敷或冷敷。
, 百拇医药
3.注射拮抗剂或解毒剂，见表17。
4.给予镇痛药和(或)抗炎药。
5.对坏死形成者，将坏死组织切除，越早切除越好。
二、过敏反应
(一)发生率
许多细胞毒类药物会引起不同程度的变态反应。
1.左旋门冬酰胺酶(L-ASP)：可致严重的过敏反应，发生率为6%～43%，过敏反应随剂量增加而增强。单药发生高于联合用药，静脉用药高于肌内注射。过敏反应多出现在接受治疗的2周至数周内。
2.DDP引起过敏反应的发生率为1%～2%，与博莱霉素(BLM)和VCR联合应用时，约5%可发生致命性过敏反应，需特别注意。
, http://www.100md.com
3.烷化剂：引起的过敏反应以马法兰发生率为高，静脉用药的发生率为2.4%，口服仅可见皮疹发生。BCNU局部应用主要为荨麻疹和接触性皮炎。
4.抗生素类抗癌药物：BLM、ACTD、DRB、ADM等很少引起重度过敏反应。BLM引起的主要反应是发热、寒战、呼吸困难和低血压等，多发生在用药后1～4
表16 人体各系统急性及亚急性化疗药物毒性反应分度标准(WHO，1979年) 项目
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
血液学
, 百拇医药
血红蛋白(g/L)
>110
95～109
80～94
65～79
<65
白细胞(1 000×109/L)
>4.0
3～3.9
2.0～2.9
1.0～1.9
<1.0
, 百拇医药
粒细胞(1 000×109/L)
>2.0
1.5～1.9
1.0～1.4
0.5～0.9
<0.5
血小板(1 000×109/L)
>100
75～99
50～74
25～49
<25
, http://www.100md.com
出血
无
瘀点
轻度出血
严重失血
出血致衰弱
胃肠道
胆红质
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5.1～10)×N
>10×N
, http://www.100md.com
SGOT/SGPT
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5.1～10)×N
>10×N
碱性磷酸酶
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5.1～10)×N
>10×N
, 百拇医药
口腔
无
红斑、疼痛
红斑、溃疡、可进食
溃疡，只进流食
不能进食
恶心、呕吐
无
恶心
暂时性呕吐
呕吐，需治疗
难控制的呕吐
腹泻
, http://www.100md.com
无
短暂性(<2天)
能耐受(>2天)
不能耐受，需治疗
血性腹泻
肾、膀胱
尿素氮、血尿素
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5～10)×N
>10×N
, 百拇医药
肌酐
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5～10)×N
>10×N
蛋白尿
无
+，<0.3g/100ml
++～+++
++++
肾病综合征
, http://www.100md.com
0.3～1g
>1g/100ml
/100ml
血尿
无
镜下血尿
严重血尿
严重血尿伴血块
泌尿道梗阻
肺
无
症状轻微
活动后呼吸困难
, http://www.100md.com
休息时呼吸困难
需完全卧床
发热(药物所致)
无
低于38℃
38～40℃
>40℃
发热伴低血压
过敏
无
水肿
支气管痉挛，无需
支气管痉挛，需药物
, http://www.100md.com
过敏反应
药物治疗
治疗
皮肤
无
红斑
干性脱皮，水疱，瘙痒
炎性脱皮、溃疡
剥脱性皮炎，坏死，需
手术
脱发
无
轻度脱发
, http://www.100md.com
中度、斑状脱发
完全脱发，可再生
脱发，不能再生
感染(特殊部位)
无
轻度感染
中度感染
重度感染
重度感染伴低血压
心脏
节律
正常
窦性心动过速休息时
, http://www.100md.com
单灶PVC，房性心律
多发性PVC
室性心律不齐
心率>100次/分
失常
心功能
正常
无症状，但有异常
短暂的心功不足，但
有症状，心功不足
有症状，心功能不全
心脏征象
, 百拇医药
不需治疗
治疗有效
治疗无效
心包炎
无
有心包积液、无症状
有症状，但无需抽水
心包填塞，需抽水
心包填塞，需手术
神经系统
神志
清醒
短暂时间嗜睡
, 百拇医药
嗜睡，时间不到清醒
嗜睡时间多于清醒的
昏迷
的50%
50%，不能耐受
的感觉
周围神经
正常
感觉异常及(或)腱
严重感觉异常及(或)
异常及(或)显著
瘫痪
, 百拇医药 反射减退
轻度无力
运动障碍
便秘
无
轻度
中度
腹胀
腹胀
疼痛
无
轻
中度
严重
, 百拇医药
难控制
注：N为正常值上限
小时。
5.抗代谢类药物和VP16-213：偶尔引起过敏反应。
(二)症状
过敏反应轻者仅可见皮疹，重者可出现呼吸窘迫、支气管痉挛、喉头水肿、血压下降等。
(三)治疗
处理要依药物致敏性不同和过敏程度而异。
1.BLM和L-ASP：应在用药前，先给1次试验剂量，如发生WHO制定的Ⅱ度以上的过敏反应，应立即停药并严密监护患者。
2.轻度反应(WHO标准<Ⅱ度)，给于抗组织胺药物，口服或肌内注射。
, http://www.100md.com
3.重度反应(WHO标准≥Ⅲ度)，应积极抢救，如喉头水肿，喘鸣者，立即应用肾上腺素0.5～1.0 mg，静脉注射，必要时5～15分钟重复，支气管痉挛者应用氨茶碱500 mg，加入5%葡萄糖液500 ml，以每分钟20 mg的速度静脉滴注。
4.迟发过敏反应，可酌情给予氢化可的松300～500 mg静脉滴注。表17 拮抗剂和解毒剂及使用方法 药物
解毒剂及配方
使用方法
说明
BCNU
取10%硫代硫酸钠4ml与注射用水6ml混合
局部静脉注射5～6ml，外渗部位作多处皮内注射，数小时后可重复皮下给药
, 百拇医药
本方法为化学中和作用，立即给以足量治疗，局部冷敷有效
MMC
50%～100%二甲亚砜1～2ml
外渗部位局部注射1次
立即治疗，对迟发性溃疡可能无效
VLB
VCR
VDS
透明质酸酶加生理盐水，配成150U/ml制剂
1～6ml(150～900U)于外渗部位皮内多次注射，数小时之后重复注射
本方法可加快外渗药物吸收，热敷增加药物全身吸收，皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性
, 百拇医药
VM26
VP16
透明质酸酶加生理盐水，配成150U/ml制剂
1～6ml(150～900U)于外渗部位皮内多注射，数小时之后重复注射
ADM
DRB
抬高患肢休息24～48小时，局部用冰袋、冰水冷敷，在可耐受的情况下维持24小时，疼痛、红斑、肿胀超过48小时，约1/3患者发生溃疡，可请外科医生清创
蒽二腙
用1mEg/ml碳酸氢钠与等量生理盐水混合成1∶1制剂
局部静脉注射2～6ml；外渗部位多次注射，总量不超过10ml
, 百拇医药
稀释的碳酸氢钠对本品有化学降解作用，可用冷敷
三、造血系统毒性反应
大剂量化疗均可导致骨髓抑制。
(一)骨髓抑制的规律
首先为粒细胞减少，其次为血小板减少，而引起红细胞减少较少见。容易引起骨髓抑制的药物有：ADM、BCNU类药物、VLB、MTX、阿糖胞苷(CTS)、ACTD等，见表17。粒细胞下降多在停药5～7天后出现，达最低值后维持2～3天开始回升。骨髓抑制严重者，粒细胞下降快、低、早，而恢复却慢而难。血小板下降稍晚于白细胞，下降速度快，但恢复较快，有时还有反跳现象。
(二)治疗
1.血象下降且无感染或出血征兆者，严密观察。
, 百拇医药
2.输新鲜血：对粒细胞或血小板下降过早、过低或不及时回升者，应及时给予小量新鲜血每次200 ml，每日或隔日1次。
3.输成分血：(1)适应证：粒细胞输注适用于经最佳方案抗生素治疗后仍有革蓝染色阴性菌引起败血症或软组织感染的重复粒细胞减少者(中性粒细胞<0.1×109/L)。输注血小板适用于血小板Ⅲ度以上抑制或有出血倾向者。输注1 U血小板1小时后，不出现新的瘀血点或血小板计数增加(15～20×109/L)，表示疗效适当。输注粒细胞者，应每日接受输注，直到粒细胞上升至0.5×109/L以上为止。(2)并发症：输注粒细胞有传播巨细胞病毒的危险，并可发生严重的白细胞凝集素反应。而反复输注血小板可发生同种异体免疫反应，即患者在接受血小板输注后血小板并未上升，且时常出现过敏反应。此时，若有紧急情况，可应用组织相容性抗原的血小板。大剂量丙种球蛋白对血小板减少症有短暂的缓解作用(维持1～2周)，用量为每日400 mg/kg。
, 百拇医药
4.细胞因子：粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-silimulating factor, G-CSF)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte megakarocyte colonys-timulating factor, GM-CSF)的升白细胞作用已得到临床的充分肯定。化疗后应用集落刺激因子的推荐剂量为每日2～10 μg/kg，皮内注射，于停化疗后1～2天后(或粒细胞为Ⅱ度以上抑制时)开始，应用5～14天(连用)。一般于用药2～3天后粒细胞开始上升，第3～4天下降，然后再持续升高达每立方毫米数万个。
5.粒细胞缺乏并发感染的治疗：(1)特点：病情发展凶险且迅速；感染灶隐匿难以明确；临床症状、体征不典型，且常被原发病或化疗反应掩盖。(2)治疗原则：及时行血、尿、痰、大便培养和药敏试验；详细而恰当的临床和化验检查：积极应用广谱抗生素和支持治疗。(3)选择抗生素的原则取决于下列因素：①院内感染或院外感染；②细菌对药物的敏感性；③骨髓抑制程度；④所用的化疗药物(如DDP有肾毒性)，应避免使用氨基甙类抗生素。(4)避免继发二次感染。
, 百拇医药
四、肝脏损害
(一)发生情况
化疗过程中，80%出现肝功能异常，但停药后7～10天可恢复正常。但原有肝脏疾患者，可因化疗使肝脏损害加重。表现为碱性磷酸酶、谷丙转氨酶和胆红素升高。偶见黄色肝萎缩。已知对肝脏有急性毒性反应的药物有甲氨喋呤、6-硫基嘌呤(6-MP)和甲基苄肼等，5-FU和KSM有时也可引起肝脏急性损害。
(二)预防
1.应用化疗药物前应检测肝功能，且必须正常。
2.停化疗后7～10天复查肝功。
(三)治疗
口服大剂量复合维生素B、C、E和联苯双酯，或静脉滴注葡萄糖醛酸(399 mg加入1%葡萄糖液中静脉滴注4小时)，每日1次。
, 百拇医药
五、消化道反应
(一)恶心、呕吐
1.发生率：应用大剂量顺铂，100%发生呕吐，3～4级者占80%；ADM 90%以上有2～3级呕吐，有些药物很少引起这一副作用，如VCR。
2.原因：常见的原因为以下几种：(1)精神、心理上受到刺激；(2)刺激呕吐中枢的化学感受区；(3)来自咽部、胃肠道的外界刺激。
3.预防和治疗：(1)在应用化疗药物开始或之前，出现恶心、呕吐(早发性呕吐)，应用药物预防的效果不如心理治疗。(2)预防计划必须在化疗开始前做出，才能达到预防的目的(如心理护理等)。(3)常用治疗方案有：①胃复安或地塞美松，10～20 mg，化疗前1小时肌内注射，4～6小时1次。②胃复安加用地塞美松：各10 mg，化疗前后30分钟各经静脉给药1次，24小时内2～3次。③国外推荐大剂量胃复安1～2 mg/kg加地塞美松10 mg加安定10 mg加苯海拉明20 mg，联合应用，胃复安于化疗前后30分钟各经静脉给药1次，其他药物在化疗前给药1次。此方案优点为价廉，但大剂量胃复安可引起锥体外系神经症状，需特别注意(可采用氟呱啶醇2.5～5 mg，缓慢静脉滴注)。④抗5-羟色胺受体药物，此类药物很多，如枢复灵、康醛、思丹西酮和苏丹等，疗效较好且无椎体外系反应，缺点是价格昂贵。临床常用量：枢复灵8 mg静脉滴注，化疗前后30分钟各1次；康醛3 mg，化疗前30分钟，静脉快速滴注1次。(4)纠正水、电解质平衡。
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(二)粘膜溃疡
1.发生率：MTX和KSM引起的口腔溃疡多见且重；5-FU次之；ADM和ADM大剂量应用也可发生。
2.症状：(1)粘膜变红，疼痛常出现于用药5～6天后。(2)抗代谢药物多可引起唇颊粘膜变红；KSM可引起舌边和舌根粘膜变红。严重的可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及尿道口和阴道口的粘膜。
3.治疗：(1)生理盐水高压冲洗；(2)0.5%～1%双氧水涂抹创面1分钟，之后漱口，冲洗干净，并涂以素高捷疗口腔软膏，或口腔溃疡散。
(三)腹泻
1.发生率：见于应用5-FU者。
2.症状：(1)腹痛、腹泻及便血，并发伪膜性肠炎者可见伪膜。但无里急后重感。(2)大便涂片为菌群失调。(3)大便培养有难识别的厌氧梭状芽孢杆菌或金黄色葡萄球菌。(4)严重者发生水、电解质平衡失调、发热及中毒症状。
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3.治疗：(1)立即停止化疗和广谱抗生素的应用。(2)及时送大便培养(包括普通培养和厌氧菌培养)。在等待培养结果时，根据大便涂片结果即可开始治疗。(3)动态观察大便涂片结果，并调整用药。(4)常用药：表飞鸣(乳酶生)3 g，每日3次；万古霉素0.2 g(或去甲万古霉素0.1 g)，每日3～4次，口服。厌氧菌感染者加用灭滴灵0.6～0.8 g，每日3～4次，口服。(5)静脉补充足量液体，纠正电解质平衡失调，注意晶体液体和胶体液体的比例。
六、泌尿系副反用
(一)肾脏损害
1.发生情况：许多化疗药物对肾脏均有直接毒性作用。其毒性与给药方式和剂量有关。DDP的肾毒性最为严重，大剂量MTX次之。CTX和氮烯啉胺居其后。
2.诊断：(1)血清肌酐、尿素氮、尿酸增高。(2)肌酐清除率下降。(3)严重时可发生少尿以至无尿。
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3.预防：(1)化疗前、后大量利尿(包括饮水和输液)，每日尿量至少2 000 ml。(2)化疗前检测肾功能，以决定用药量。(3)避免同时应用对肾毒性强的药物，如氨基甙类抗生素。(4)适当应用解救药，如腹腔内大剂量DDP灌注时，同时经静脉给予硫代硫酸钠；应用大剂量MTX化疗后，可应用四氢叶酸钙肌内注射；应用6-MP时，同时给予别嘌呤醇。(5)尿的碱化治疗，可口服碳酸氢钠，每日4 g，分次服用。应用大剂量MTX化疗者，于化疗前1天开始服药至停化疗后72小时。
4.治疗：(1)立即停止对肾脏有损害的药物。(2)必要时，行血液透析治疗或血液过滤。(3)应用速尿或渗透性强的药物(甘露醇、山梨醇)利尿。尤其在尿路梗阻、少尿及无尿时。
(二)出血性膀胱炎
此种副反用仅发生于CTX或异环磷酰胺长期应用的过程中。
1.临床症状：(1)尿频、尿急、尿痛。(2)先为显微镜下血尿，晚期为肉眼血尿，可持续数周之久。(3)因膀胱大出血填塞膀胱，尿毒症和尿失血症而致患者死亡者，少见。
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2.诊断：(1)尿常规检查，必要时可行膀胱镜检查。(2)肌酐、尿素氮、尿酸异常。(3)应与急性膀胱炎、泌尿系结石和膀胱肿瘤鉴别。
3.预防：(1)化疗期间大量水化；(2)应用保护剂美斯钠(巯乙碳酸钠)治疗，用法为化疗时同时静脉注射400 mg，之后4小时和8小时重复给药。
4.治疗：(1)补充足够液体，以5%葡萄糖为主。(2)留置尿管反复膀胱冲洗或耻骨上尿液引流。(3)严重患者可滴注甲醛。但需注意于膀胱瘘及膀胱输尿管回流时禁用。
七、心脏毒性反应
1.发生率：对心脏有明显毒性的化疗药物主要有ADM和DRB，以前者为甚。累积量少于500 mg/m2时，充血性心衰的发生率低于1%，剂量在500～600 mg/m2时，心衰的发生率上升为10%；而剂量大于600 mg/m2时，心衰发生率可高达30%～40%。
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2.诊断：(1)心悸，严重者可有心衰的表现。(2)心电图、超声心动图或(和)心肌酶谱异常。
3.预防：(1)单次用药及累积量要严格控制。(2)累积量控制在550 mg以内。(3)有纵隔放疗史、年龄>70岁及同时应用CTX者，累积量限制在450 mg以内。(4)出现心脏病症状时应随时停药。
4.治疗：按传统方法，如强心、利尿、限钠和吸氧等。
八、肺脏毒性反应
1.发生率：BLM引起的肺毒性反应的发生率大约为2%～45%，与剂量呈正相关。其次为MTX。
2.诊断：气短、憋气、肺功能异常(测定值可因方法不同而异)，胸片呈现弥散性肺炎或间质肺炎的表现。
3.预防：(1)严格用药量：累积量限制在450 mg以内。(2)常规行肺功能测定和摄胸片。(3)年龄大于70岁和纵隔接受放疗者，用药量要减少。
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4.治疗：(1)BLM引起的肺毒性反应，无肯定有效的药物治疗方法。糖皮质激素能否改善肺功能尚有争议。(2)MTX引起的肺炎，用糖皮质激素治疗可有益于其逆转。强的松每日60 mg，连用1～2周，对早期患者有可能治愈。(3)氧疗对BLM所引起的肺炎有害而无益。
九、神经系统毒性反应
1.发生率：(1)DDP接受治疗时不进行水化处理，约30%发生听力损害。(2)甲基苄肼可引起30%的患者出现精神症状，17%可出现末梢神经损害。(3)L-ASP可引起25%～60%的患者出现精神障碍。(4)VLB累积量超过 mg 时，末梢神经损害可高达60%。内脏神经毒反应可表现为麻痹性肠梗阻。(5)MTX鞘内用药累积量超过200 mg，可发生白质脑病。
2.诊断：根据不同神经系统受损，而出现的不同的临床症状、体征和实验室等检查而确诊。
, 百拇医药 3.预防：严格控制药物剂量，如MTX鞘内用药，每次用量应限制在15 mg以内，总累积量不超过200 mg。
4.治疗：对症治疗。远期反应
1.化疗肺：如前所述，在此不再赘述。
2.心功能不全：可因ADM和其他蒽环类药物蓄积而引起。
3.中枢神经系统的变性改变。
4.性、生殖器官的损害：不育、女性闭经。
5.第二癌出现(尤其在长期、连续应用大量化疗药物后，可引发白血病。近年来，已有长期应用鬼臼乙叉甙发生白血病者的报道。
上述除闭经为可逆性的以外，其余晚期毒副反应均是不可逆的。目前，尚无预防的方法，仅为对症处理。
(续完)
(收稿：1998-09-10), http://www.100md.com
单位：中华医学会妇产科学会 中华妇产科杂志编辑委员会
关键词：
中华妇产科杂志981227 卵巢恶性肿瘤
卵巢恶性肿瘤的发病率上升，死亡率居妇科恶性肿瘤之首。目前，70%的卵巢恶性肿瘤患者在就诊时已为晚期，70%的卵巢恶性肿瘤患者不能治愈。其早期诊治，手术以及化疗和放疗等存在的问题颇多，是当今我们面临的最严重挑战。
诊断
一、 病史
1.危险因素：卵巢癌的病因未明，年龄的增长，未产或排卵年增加，促排卵等，以及乳腺癌、结肠癌或子宫内膜癌的个人史，及卵巢癌家族史，被视为危险因素。
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2.遗传卵巢癌综合征(HOCS)：其患病的危险率高达50%，并随年龄增长而危险增加。
3.“卵巢癌三联征”：即年龄40～60岁、卵巢功能障碍、胃肠道症状。可提示对卵巢癌的警戒。
二、 症状
1.压迫症状：由于肿瘤生长较大或浸润邻近组织所致。
2.播散及转移症状：由于腹膜种植引起的腹水；肠道转移引起的消化道症状等。
3.内分泌症状：由于某些卵巢肿瘤所分泌的雌激素、睾丸素的刺激，可发生性早熟、男性化、闭经、月经紊乱及绝经后出血等。
4.急腹痛症状：由于肿瘤破裂、扭转等所致。
三、体征
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1.全身检查：特别注意乳腺、区域淋巴结、腹部膨隆、肿块、腹水及肝、脾、直肠检查。
2.盆腔检查：双合诊和三合诊检查子宫及附件，注意附件肿块的位置、侧别、大小、形状、边界、质地、表面状况、活动度、触痛及子宫直肠窝结节等。
应强调盆腔肿块的鉴别，以下情况应注意为恶性：
*实性
*双侧
*肿瘤不规则、表面有结节
*粘连、固定、不活动
*腹水，特别是血性腹水
*子宫直肠窝结节
, 百拇医药 *生长迅速
*恶液质，晚期可有大网膜肿块、肝脾肿大及消化道梗阻表现
四、辅助检查
(一) 腹水或腹腔冲洗液细胞学
腹水明显者，可直接从腹部穿刺， 若腹水少或不明显，可从后穹窿穿刺。所得腹水经离心浓缩，固定涂片。
(二) 肿瘤标记物
1.CA125：80%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于35 kIU/L；90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更有特异性。
2.AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或者未成熟畸肿瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者均有诊断意义。其正常值为<25 μg/L。
, 百拇医药
3.hCG：对于原发性卵巢绒癌有特异性。
4.性激素：粒层细胞瘤、泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素；黄素化时，亦可有睾丸素分泌。浆液性、粘液性或纤维上皮瘤，有时也可分泌一定的雌激素。
(三) 影像学检查
1. 超声扫描：对于盆腔肿块的检测有重要意义，可描述肿物大小、部位、质地等；良恶性的判定依经验而定，可达80%～90%；也可显示腹水。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助诊断。
2. CT及MRI：对脏器及淋巴转移有参考价值。
3. 淋巴造影(LAG)：可显示髂血管及腹主动脉旁淋巴结及其转移征象，对术前估价及手术清除淋巴结的主动性、彻底性有指导意义。
, 百拇医药 4. 胸部、腹部X线摄片：显示阳性阴影。
5.必要时选择以下检查：
*系统胃肠摄片(GI)或乙状结肠镜观察，必要时行胃镜检查，提供是否有卵巢癌转移或胃肠道原发性癌瘤
*肾图、静脉肾盂造影，观察肾脏的分泌及排泄功能、泌尿系压迫或梗阻症状
*肝脏扫描或γ照像：了解肝转移或肝脏肿物
*放射免疫显像：以放射性核素标记抗体为肿瘤阳性显像剂，进行肿瘤定位诊断
*腹腔镜检查：盆腔肿块、腹水、腹胀等可疑卵巢恶性肿瘤可行腹腔镜检查。若肿块过大或达脐耻中点以上、腹膜炎及肿块粘连于腹壁，则不宜进行此检查
腹腔镜检查的作用： ①明确诊断，作初步临床分期。 ②取得腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查。 ③取得活体组织，进行组织学诊断。 ④术前放腹水或腹腔化疗，进行术前准备。
, 百拇医药
卵巢肿瘤组织学分类
卵巢肿瘤组织学分类，见图4。
* 为1973 WHO分类所没有
图4 卵巢肿瘤组织学分类(Scully, 1988年)
表12 卵巢恶性肿瘤FIGO分期(引自Cancer Committee, 1986年)
期别
病变情况
Ⅰ期
病变局限于卵巢
Ⅰa
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病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水
Ⅰb
病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水
Ⅰc
Ⅰa或Ⅰb期病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到 恶性细胞
Ⅱ期
病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移
Ⅱa
病变扩展或转移至子宫或输卵管
Ⅱb
, 百拇医药 病变扩展至其他盆腔组织
Ⅱc
Ⅱa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞
Ⅲ期
病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝浅表转移
Ⅲa
病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但镜下腹腔腹膜面有种植瘤
Ⅲb
腹腔腹膜种植瘤直径<2cm，淋巴结阴性
Ⅲc
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腹腔腹膜种植瘤直径≥2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移
Ⅳ期
远处转移，腹水存在时需找到恶性细胞；肝转移(累及肝实质)
* 如细胞学检查阳性，应注明是腹水或腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂卵巢恶性肿瘤分期(1986，FIGO)
卵巢恶性肿瘤FIGO分期，见表12。
卵巢恶性肿瘤的处理原则
卵巢恶性肿瘤以手术治疗为主，辅助化疗具有重要意义，并酌情给予放疗及其他治疗，施行综合治疗。
一、手术治疗
1.全面的确定分期的剖腹手术(comprehensive staging laparotomy)。
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*腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)
*全面探查
*腹腔细胞学(腹水，或盆腔、结肠侧沟、横膈冲洗液)
*大网膜切除
*全子宫和双侧附件切除
*仔细的盆腹腔探查及活检(粘连、可疑病变、盆腔侧壁、肠浆膜-肠系膜、横膈)
*盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术(至肠系膜下动脉水平)
2.再分期手术(re-staging laparotomy)：指首次手术未进行确定分期,亦未用药而施行的全面探查和完成准确分期。如已用化疗，则属第二次剖腹手术(second laparotomy)。
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3.肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)：尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，使残余癌灶直径<2cm。手术内容包括：
*手术需要一个足够大的直切口
*腹水或腹腔冲洗液细胞学检查
*全子宫双侧附件及盆腔肿块切除、卵巢动静脉高位结扎
*从横结肠下缘切除大网膜，注意肝、脾、 横膈、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠窝转移灶切除或多点活检，肝、脾转移处理
*腹主动脉旁及盆腔淋巴结清除术
*阑尾切除及肠道转移处理
4.“中间性”或间隔肿瘤细胞减灭术(interval or intervening cytoreductive):对于某些晚期卵巢癌病灶估计难以切净或基本切净，而先用几个疗程(不满6个疗程，或称非全疗程)化疗，再行肿瘤细胞减灭术。可能促使减灭术可行，但对术后化疗不利，仍应力争先行肿瘤细胞减灭术。对于肿瘤硕大、固定、有大量腹水者，或一般情况不能耐受手术者，先行1～2个疗程化疗，称先期化疗，可使腹水减少，肿块缩小或松动，可提高手术质量。
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5.再次肿瘤细胞减灭术(re-cytoreductive surgery):指对残余瘤或复发瘤的手术，如果没有更有效的二线化疗药物，这种手术的价值是很有限的。
6.二次探查术(second look operation):指经过满意的成功的肿瘤细胞减灭术1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，通过临床物理检查及辅助或实验室检测(包括CA125等肿瘤标记物)均无肿瘤复发迹象，而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解腹腔癌灶有无复发，作为日后治疗的依据，以决定：
*停止化疗，或少数疗程巩固
*改变化疗方案或治疗方案
*切除所见癌灶
二次探查术的内容包括：
*全面细致的探查和活检
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*腹腔冲洗液细胞学检查
*盆底、双侧盆壁、结肠侧沟、膀胱窝、直肠窝、大网膜及骨盆漏斗韧带根部、肠系膜、肠浆膜、大网膜的可疑结节及可疑腹膜后淋巴结等活检
交界性肿瘤、I期上皮性瘤、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质瘤可不作二次探查术。
二、化疗
*化疗是晚期卵巢癌的重要治疗措施，一定要及时、足量、规范。否则，手术将“攻亏一篑”。对于进行了最大限度的肿瘤细胞减灭术，或瘤体很小的患者更为有效。上皮性卵巢癌的化疗以PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)、PC(顺铂、环磷酰胺)方案作一线方案，二线化疗药物可选用六甲嘧胺、泰素、马法兰、异环磷酰胺等。恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤可用PEB(顺铂、鬼臼乙叉甙、平阳霉素)、PVB(顺铂、长春新碱、平阳霉素)、VAC(长春新碱、更生霉素、环磷酰胺)方案作一线方案
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*腹腔化疗及腹腔-静脉联合化疗
*化疗期限应根据肿瘤的类别和期别等而定
*化疗的实施，应考虑“个体化”
三、放疗
某些肿瘤对放疗非常敏感(如无性细胞瘤)，对于残余瘤或淋巴结转移可行标记放疗；移动式带形照射(moving stripe radiation)亦可选用；放射性核素(32P)适于腹腔内灌注。放疗为卵巢癌手术和化疗的辅助治疗。
各种类型和期别的卵巢
恶性肿瘤的处理
一、卵巢交界性肿瘤或低度潜在恶性肿瘤
卵巢交界性瘤占卵巢上皮性瘤的9.2%～16.3%，Ⅰ期为主，占50%～80%，其中主要是粘液性；而Ⅲ期中则主要是浆液性。患者发病年龄较轻，平均34～44岁，合并妊娠者占9%。
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1.手术：为交界性肿瘤的最重要、最基本的治疗，手术范围视患者年龄、生育状况及临床分期而定。
Ⅰa期、年轻、有生育要求者：切除患侧附件，对侧剖探，腹腔冲洗液细胞学检查及腹膜多点活检。
Ⅰa期、年龄大或无生育要求或Ⅰb、Ⅰc期者：行全子宫及双侧附件切除，大网膜、阑尾切除。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者：施行肿瘤细胞减灭术。
2.辅助化疗：亦应视期别和手术情况而定。
Ⅰ期：完成单侧附件切除，或全子宫、双侧附件切除后，可不再加用化疗。
Ⅱ期以上：术后可施行正规化疗3～6个疗程(方案同卵巢上皮癌)，但亦有资料表明，辅助化疗不提高生存率，对此有待证实。
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3.预后与复发：交界性瘤恶性程度低、预后好，复发晚。复发率随时间推移而增加；交界性瘤复发，绝大多数病理形态仍为交界性，再次手术仍可达到较好结果。
二、早期卵巢上皮性癌的处理
在新诊断的卵巢癌中，约25%为临床Ⅰ期，多数有较好的预后。仍有一部分患者死亡乃是组织学类别、“亚分期”、细胞分级及处理的影响。对其处理，目前意见尚不一致，基于现有的资料，考虑如下。
1.手术：全面的确定分期的剖腹手术，这是完成治疗，准确分期及决定辅加治疗的基础
2.高度选择的保留一侧卵巢和子宫：即保留生育功能的手术，对于上皮性癌患者的选择要严格、谨慎，应是：
*患者年轻，渴望生育
*1a期
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*细胞分化G1或交界性瘤
*对侧卵巢外观正常、活检阴性
*腹腔细胞学阴性
*“高危区域”(子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、横膈、大网膜、腹膜后淋巴结)探查活检或切除组织的病理学检查均阴性
*有随诊条件
*完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件
3.术后化疗：I期的预后与亚分期、组织学类型、细胞分级、肿瘤包膜完整程度或术中是否破裂、腹腔液细胞学检查结果等有关。Ia期、Ib期G1可不行辅助治疗。具备下列1个以上复发高危因素的患者，术后应予化疗：
*无精确手术分期
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*透明细胞癌、移行细胞癌
*中分化或低分化肿瘤(G2、G3)
*卵巢表面有肿瘤生长(Ic期)
*肿瘤破裂或包膜不完整(Ic期)
*肿瘤与盆腔粘连
*腹水或腹腔冲洗液细胞学检查阳性(Ic期)
4.化疗方案及疗程：以顺铂(DDP)为主，采用较为简便者，如PC方案，以3～4个疗程为宜。
三、晚期卵巢癌
充分而完全的手术是卵巢癌患者首选的、基本的治疗，这样才能有准确的分期、正确的诊断，最大限度地施行肿瘤细胞减灭术及提高生存率。
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*手术方式：肿瘤细胞减灭术
*术后化疗：按一线化疗方案，6个疗程
四、恶性生殖细胞肿瘤
恶性生殖细胞肿瘤是我国较为常见的妇科恶性肿瘤，主要有未成熟性畸胎瘤、内胚窦瘤和无性细胞瘤等。该组肿瘤为高度恶性肿瘤，但对化疗敏感，且未成熟性畸胎瘤可向良性逆转，故治疗效果有明显的改善。切除单侧附件几乎成为青年、幼年及有生育愿望患者的常规术式。保留生育机能手术的适应证可不受期别的限制，对I期患者只切除患侧附件、大网膜及腹膜后淋巴结。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，如子宫和对侧附件正常，可行转移灶切除、大网膜和腹膜后淋巴结切除。保留子宫及对侧卵巢。术后化疗十分重要，行PVB、PEB、VAC方案，4～6个疗程。
五、性索间质肿瘤
该类肿瘤多有激素刺激症状，但每一种性索间质肿瘤的诊断，完全是根据肿瘤的形态，而不以临床内分泌功能及肿瘤所分泌的特殊激素而定。
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多数性索间质肿瘤(如纤维瘤，泡膜细胞瘤，支持细胞瘤，硬化性间质瘤等)是良性的，应按良性卵巢肿瘤处理。有些是低度或潜在恶性的(如颗粒细胞瘤、间质细胞瘤、环管状性索间质瘤等)，处理方案如下。
1.Ⅰa期的年轻患者：可行单侧附件切除或确定分期的剖腹手术。
2.Ⅰa、b期已完成生育计划的患者：行确定分期手术。
3.Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者：行肿瘤细胞减灭术。术后化疗，行PAC、PEB、PVB方案，6个疗程。
4.晚期复发：该类肿瘤有晚期复发的特点，应长期随诊。
复发的处理
*对于大多数复发患者，目前采用的救治措施不是治愈性的。因此，治疗的目的应将改善生命质量作为处理的不可忽视的一方面
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*再次手术只对复发较轻的病例有效，多数只能缓解症状(如解除肠梗阻)，难以提高生存率。对于恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和交界性瘤的复发，应积极再次手术切除
*对曾应用顺铂化疗而复发的患者，可试用米托蒽醌、泰素等，这被认为是当前最积极的药物
*由于化疗的严重反应，患者的生命质量应予考虑，要尊重患者的选择，不应给患者不现实的期望
*不主张在骨髓或周围造血干细胞缺乏保护的条件下，或肝肾功能有损害的情况下，给患者大剂量化疗
*放疗可以用来治疗局部复发和缓解局部症状
*必须给患者适当的精神支持，并研究患者心理因素对疾病预后、治疗结果和存活的影响
随访与监测
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一、病情监测
卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。随访和监测内容如下。
*临床症状、体征、全身及盆腔检查
*影像检查：B超、CT及MRI(有条件者)
*放射免疫显像(有条件者)
*肿瘤标记物：CA125、AFP、hCG
*类固醇激素测定：雌激素、孕激素及雄激素(对某些肿瘤)
*二次探查术(如前述)
*术后随访：术后1年，每月1次；术后2年，每3月1次；术后3年，每6月1次；3年以上者，每年1次
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二、疗效评定
(一)复发标准
*盆腔检查，发现肿物
*腹部检查，发现肿物
*腹水出现
*腹水出现，找到瘤细胞或肺部阴影
*淋巴转移
*影像检查(X线、CT、MRI、B超)及核素显像有阳性发现
*二次探查术或腹腔镜检查发现复发灶，并经病理学检查证实，腹腔冲洗液瘤细胞阳性
*CA125、hCG、AFP转阳性
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(二)评分标准
1.手术时切净肿物：临床已无观察指标。
*缓解：根据上述标准无复发
*复发：符合上述标准中任何1项
2.手术时未切净肿块：临床仍有观察指标。
*完全缓解：肿瘤完全消失，达3个月以上
*部分缓解：肿物缩小≥50%，达3个月以上
妊娠滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞疾病(gestational- trophoblastic disease,GTD)主要是因妊娠滋养细胞的异常增生，或侵入子宫肌层、转移至其他脏器引起组织破坏的一类疾病。1983年，WHO建议将妊娠滋养细胞疾病分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎是一种疾病，不是肿瘤，后三者为肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic tumor,GTT)。
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葡萄胎
葡萄胎可分为完全性和部分性两种，前者整个宫腔内充满大小不等的水泡状组织，无胎儿及其附属物，细胞遗传学研究，染色体组型多数为二倍体46，XX，少数为46，XY，认为多来源于父系。后者仅部分绒毛有水泡样改变，可以有或无胎儿，染色体组型通常是三倍体69，XXY，2个来自父系，1个来自母系。
一、症状
1.妊娠前半期阴道出血，表现为停经后阴道出血。
2.下腹痛。
3.妊娠24周以前出现妊高征。
4.妊娠呕吐或剧吐。
5.无胎动感。
6.可见有葡萄样物排出。
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7.甲状腺机能亢进(甲亢)症状。
二、体征
1.妊娠的外阴、阴道、宫颈改变。
2.子宫大于停经月份，无胎体感，部分葡萄胎子宫可同或小于停经月份。
3.合并黄素化囊肿者可触及附件囊性肿块。
三、辅助检查
1.hCG水平测定：采用尿或血清测定hCG，有条件者测定β-hCG为宜，表现为血清hCG高于正常妊娠。个别葡萄胎hCG可同于或低于正常妊娠。
2.超声检查：多采用B超或彩色多普勒超声检测。
3.胸片：有条件者可进行CT检查。
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四、病理学检查
强调标本必须经病理学检查。
五、治疗
1.葡萄胎组织的清除：(1)清除时间：一经确诊，立即清除，但若有严重的合并症如妊高征、心功能衰竭(心衰)、甲亢等，先处理合并症，待情况好转后处理葡萄胎。(2)清除方法：目前大多采用吸刮方法。(3)吸刮术前、术时应注意的问题：①术前：充分了解病情，包括是否有转移、hCG值、是否有合并症存在等，做好输血准备。若存在失血性休克，在输血、输液抗休克的同时，清除子宫内容物。②术时：吸管宜采用6～8号；充分扩张宫颈口；负压不宜过大；刮出物常规经病理学检查；不常规应用子宫收缩剂，必须应用时，需在宫口已开大或扩张宫颈之后；手术前后常规使用抗生素。(4)葡萄胎刮宫次数：①葡萄胎刮宫应由有经验的临床医师操作。②原则上应刮2次，间隔1周，每次刮出物均送病理检查，标本取自宫腔和宫壁，分别送检。③若子宫<妊娠3个月，血hCG水平不十分高，第一次刮宫已基本刮干净，刮宫后超声未提示有宫腔残留者，可仅进行一次刮宫。④多次刮宫无益于处理葡萄胎。
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2.预防性治疗：分为预防性化疗和预防性化疗后子宫切除两种，不提倡仅作单纯子宫切除术。预防性化疗只对有高危因素者采用。高危因素主要有：年龄>40岁；子宫明显大于停经月份，宫底在脐水平以上；hCG值异常高；合并妊高征或甲亢；有滋养细胞肺栓塞史者；无条件随访者；第二次刮宫还有生长活跃的滋养细胞；刮宫后hCG仍不下降等。(1)预防性化疗：可选用更生霉素(KSM)每日12 μg/kg，静脉注射，连续5天，一般1个疗程，或每日5-氟尿嘧啶(5-FU) 28mg/kg，连续8天；或甲氨喋呤(MTX)每日1 mg/kg，第1、3、5、7天肌内注射；CF 6 mg，第2、4、6、8天肌内注射。预防性化疗时间一般在临床诊断后，清除葡萄胎组织前进行，也可在清除后立即进行。化疗后仍按葡萄胎要求随访。(2)预防性化疗后子宫切除术：不常规进行，适用于年龄>40岁，并有高危因素者。全子宫切除时应尽量切除宫旁静脉，保留卵巢，有黄素囊肿者抽吸囊液后保留。术后按葡萄胎要求随访。
3.特殊治疗：(1)卵巢黄素化囊肿的处理：①一般均能自然消失，不需特殊处理；②较大黄素囊肿可在B超或腹腔镜监视下经腹壁或阴道穿刺抽吸囊液。囊液hCG值常大于血清hCG值，囊液抽吸后有助血清hCG值下降；③在黄素囊肿扭转发生急腹症时，可开腹或腹腔镜下抽吸囊液，可予复位，若血液供应良好，仍可保留卵巢，若卵巢已缺血、坏死，则可切除。囊肿破裂时也可如上处理，若囊壁有出血可电凝或缝合止血；(2)葡萄胎滋养细胞广泛肺栓塞和急性心衰的处理：①立即吸氧，吸氧前有条件者宜进行血气分析；②扩张支气管：氨茶碱静脉注射；③应用镇静药物；④控制输血、输液速度；⑤停用催产素；⑥应用强心剂：西地兰0.2 mg，静脉注射；⑦有条件者床边进行X线肺部摄片，确诊须进行X线心、肺摄片，可见有右心扩大；⑧适量应用速尿；⑨适量加用肾上腺皮质激素。
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六、随访
1.随访内容：主要是阴道出血等临床症状、血hCG值、妇科检查、胸片检查(必要时行肺CT检查)、超声检查等。
2.随访方法：主要是测定血hCG值，葡萄胎清理宫腔后每周测定1次hCG，血hCG正常后，每周测定1次至3个月，以后每半月测定1次共3个月，再每月测定1次至术后1年，然后每半年测定1次，共随访2年。若随访过程出现hCG复升或异常阴道出血，需进行其他检查，如妇科检查、B超、胸片等以早期诊断GTT，在诊断GTT时必须除外残留和再妊娠的可能。
3.避孕问题：(1)避孕时间1年。(2)避孕方法：以男用避孕套为最优，一般不用宫内节育器及激素类避孕药。
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
一、病史
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继发于葡萄胎1年以内的妊娠滋养细胞肿瘤大多为侵蚀性葡萄胎，而继发于葡萄胎1年以上和继发于流产、异位妊娠、足月产后的妊娠滋养细胞肿瘤，则多为绒癌。
二、症状
1.阴道流血：葡萄胎清除后，流产或足月产后阴道不规则流血。
2.假孕症状。
3.腹部肿块：增大，柔软子宫或黄素囊肿。
4.腹痛。
5.转移灶症状：(1)肺转移：为最常见的转移部位，早期肺转移无症状，以后根据转移灶部位不同而产生不同的症状。主要表现为咯血、咳嗽，严重者表现为呼吸窘迫综合征。(2)阴道转移：发生率仅次于肺转移，特征是突出于阴道粘膜表面的紫色结节，若结节破溃可表现为阴道出血。(3)脑转移：滋养细胞肿瘤脑转移发生率较其他妇科恶性肿瘤为高，但侵蚀性葡萄胎发生率相对低。常见症状主要是头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经系统占位性病变，如偏瘫、视觉障碍、失语等。(4)肝、脾、肾及肠道等转移：病灶小而未破裂时临床不易诊断，若破裂出血，则出现相应的症状。
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三、体征
体征根据病变部位而不同，可有或无全身体征。妇科检查表现为子宫增大、柔软，或阴道结节。当有神经系统转移时可有神经系统定位体征。
四、辅助检查
1.血hCG值测定：葡萄胎清理宫腔后血hCG出现以下情况，可诊断为持续性葡萄胎：(1)连续2周升高；(2)平台状超过3周，或葡萄胎排空后6周，hCG持续高水平。若hCG持续高水平时间超过6周，可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。若临床症状疑为中枢神经系统转移，可进行腰穿测定脑脊液hCG。若脑脊液与血清hCG之比>1∶60，对未行化疗者可协助诊断脑转移。
2.超声检查：B超或彩色多普勒超声主要用于子宫病灶诊断，表现子宫壁肌层内侵蚀性改变，彩色多普勒超声显示有低阻抗富血流改变。
3.正侧位胸片：主要用于肺转移。
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4.CT：肺CT可发现普通X线摄片难以发现的肺转移，可在胸片阴性时应用。颅脑CT是诊断脑转移的主要手段。
5.MRI：主要用于脑转移，此外在肝、脾等少见部位转移中也可用MRI。
6.动脉造影：选择性盆腔、肝等部位动脉造影，可诊断相关部位病灶。
7.腹腔镜检查：可用于诊断盆、腹腔脏器、腹膜和子宫的转移病灶。
8.宫腔镜及子宫碘油造影：仅用于与子宫腔相通的子宫病灶的诊断。
以上各种检查根据各医院设备条件及患者的经济状况选择应用。
五、病理学诊断
仅部分妊娠滋养细胞肿瘤可获得病理学诊断。刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎诊断的根据。
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六、临床分期
对妊娠滋养细胞肿瘤，目前临床使用的分期主要有国内分期、国际妇产科联盟(FIGO)分期和WHO分期。推荐使用前两种分期法，在使用国内分期法时，结合使用WHO预后评分，以评定预后。见表13，14。
表13 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的
国内分期法 期别
病变情况
Ⅰ期
病变局限于子宫
Ⅱ期
病变转移至盆腔或阴道(统计时需说明为Ⅱ期宫旁组织、附件或Ⅱ期阴道转移)
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病变转移至肺
Ⅲa
单个病灶直径<3 cm或片状阴影不超过一侧肺的1/2
Ⅲb
肺部转移超过Ⅲa范围
Ⅳ期
病变转移至脑、肝、肠、肾等处全身转移
表14 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的
FIGO分期法(新加坡，1991年) 期别
病变情况
, http://www.100md.com Ⅰ期
病变局限于子宫
Ⅰa
无高危因素
Ⅰb
具有1个高危因素
Ⅰc
具有2个高危因素
Ⅱ期
病变超出子宫，但局限于生殖系统
Ⅱa
无高危因素
Ⅱb
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具有1个高危因素
Ⅱc
局限于生殖系，具有2个高危因素
Ⅲ期
病变累及肺，伴或不伴随生殖系统受累
Ⅲa
无高危因素
Ⅲb
具有1个高危因素
Ⅲc
具有2个高危因素
Ⅳ期
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所有其他部位转移
Ⅳa
无高危因素
Ⅳb
具有1个高危因素
Ⅳc
所有其他部位转移，具有2个高危因素
注：高危因素：治疗前hCG≥100 000 IU/L；病程≥6个月
七、治疗
(一)化疗
1.药物：化疗是GTT首选和主要的治疗手段。目前，可供选择对GTT敏感的细胞毒药物主要有MTX、放线菌素D(ACTD，国内药为KSM、5-FU、足叶乙叉甙(VP16-213)、顺氨氯铂(DDP)、消瘤芥(AT-1258)等。
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2.推荐的化疗方案：见表15。
疗程间隔均为3～4周。
(二)手术治疗
虽然多数GTT可不行任何手术，而仅经单纯化疗而治愈，但在某些情况下手术仍有一定的价值。
1.手术指征：(1)要求绝育的GTT；(2)原发或转移瘤破溃大出血；(3)子宫或肺部大病灶，经多疗程化疗后，hCG正常，但病灶未完全消退；(4)耐药患者。
2.手术方式：本节主要概述子宫病灶的手术问题，其他转移瘤的手术见转移瘤的治疗。(1)子宫病灶剜出术：①指征：年轻并要求生育，但多疗程化疗后子宫病灶缩小不明显或不消退者，无其他转移病灶；②术前须经影像学如超声等正确定位；③手术操作如子宫肌瘤剜出术，但术中宜在病灶周围注射MTX；④术后须继续化疗；⑤术后避孕至少1年；⑥.再次妊娠按高危妊娠处理，分娩方式根据上次手术情况而定。(2)子宫切除术：可行全子宫及次广泛子宫切除术。切除子宫的指征主要是无需生育的GTT以及耐药的GTT，选择术式视子宫病灶部位、大小以及盆腔血管的充盈情况而定，主要切除宫旁静脉丛，卵巢除疑有转移者外可保留。
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3.手术时间：除大出血急症手术外，一般均主张在进行2～3个疗程后，手术前2～3天开始该疗程化疗，手术后继续完成疗程，以减少因手术可能引起的扩散。
(三)放疗
由于GTT是一种全身播散性疾病，而放疗是区域治疗，且放疗要起作用需达一定剂量，故较少被采用。一般用于化疗和手术难以控制的阴道、肺、脑转移病灶，且病灶直径不能过大。
(四)保留生育功能问题
多数GTT能经单独化疗治愈，而化疗对卵巢功能的影响是可逆的。因此，多数GTT能通过化疗治愈且保留生育功能。保留子宫、保留生育功能者事先必须进行全身及盆腔检查，以全面了解病情，尤其对子宫大小、病灶数目、子宫外有否转移、血hCG水平、出院后有无随访条件等进行全面了解。保留子宫者化疗疗程数应足够，绝不能因血hCG转阴即停药，应强调需巩固1～2个疗程。
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(五)常见转移瘤的治疗
1.肺转移瘤：(1)静脉点滴全身化疗，如治疗后转移瘤消失不满意，病灶局限于一叶，可选择肺叶切除术。(2)近胸膜腔的肺转移瘤破裂发生出血时，在全身化疗的同时，可加用胸腔内注射，选用5-FU 每日1 000 mg，直至血胸消失；合并气胸者请外科处理。用药量从全身药量中减去。(3)转移瘤破裂咯血时，少量咯血时可在全身化疗的同时使用止血药，若大量咯血时，应注意体位，避免血液进入气管引起窒息，同时使用垂体后叶素。止血后若能确定出血部位，可行手术切除出血肺叶。表15 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的推荐化疗方案 期别
药物或方案
剂量
用药途径
用药方法和时间
Ⅰ期
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ACTD(或KSM)
每天10μg/kg
8～10天为1疗程，疗程间隔1周
5-FU
每天28～30mg/kg
静脉滴注
6～8小时，8～10天为1疗程
MTX
每天1.0～1.5mg/kg
肌内注射
CF
1/10量
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肌内注射
24小时解救
Ⅱ～Ⅲ期
ACM三联序贯
疗程间隔2周
ACTD
400μg
静脉滴注
第1，4，7，10，13天
CTX
400mg
静脉注射
第2，5，8，11，14天
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MTX
20mg
静脉注射
第3，6，9，12，15天
5-FU+KSM
疗程间隔16～21天
5-FU
第天26～28mg/kg
静脉滴注
6～8天
KSM
每天6μg/kg
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静脉滴注
6～8天
(或AT-1258
每天30mg)
Ⅳ期
EMA-CO
EMA
ACTD
VP16-213
MTX
MTX
0.5mg
100mg/m2
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100mg/m2
200mg/m2
第1天
ACTD
VP16-213
0.5mg
100mg/m2
第2天
CF
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口服或肌内注射
12小时1次，共4次
CO
VCR
CTX
1mg/m2
600mg/m2
第8天，每周重复1次
5-FU+ACTD+
疗程间隔18～21天
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AT-1258+VCR
VCR
2mg
静脉注射
第1天，3小时后用下列药物
AT-1258
每天0.4～0.55mg/kg
静脉注射
第1～5天
KSM
每天4.0～5.5μg/kg
静脉滴注
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第1～5天
5-FU
每天24～25.5mg/kg
静脉滴注
第1～5天
PE
疗程间隔3～4周
VP16-213
100mg/m2
静脉注射
共5天
DDP
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20mg/m2
静脉注射
共5天
注：(1) Ⅳ期尚须考虑不同转移部位的不同治疗方法。脑转移者常采用全身化疗加鞘内注射，必要时采用放射治疗，原则上不主张手术治疗。(2)CTX：环磷酰胺；VCR：长春新碱
2.阴道转移瘤：(1)多数可在全身化疗后消失。(2)治疗效果不好时，可采用瘤内注射，但要注意：①药物5-FU 5～10 ml，不稀释作局部注射，隔天1次，直至转移瘤消失。②无菌操作，避免感染。③进针部位在瘤体周围的正常组织。(3)转移瘤破溃出血：①纱布条填塞或气囊压迫止血，但切忌盲目填塞，24小时更换1次填塞物，局部可用止血剂(云南白药，立止血等)，止血后不宜过早进行阴道检查。②手术切除或缝合止血：特别位于阴道下段时，采用经阴道手术切除或缝合止血为宜，创面采用荷包缝合或间断8字缝合。位于阴道顶端者，可行双侧髂内动脉结扎术，同时经腹行阴道上段转移瘤切除术。
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3.脑转移瘤：全身化疗配合鞘内注射是治疗脑转移瘤的主要方法，也可采用放疗，原则上不主张手术治疗。(1)全身化疗：多采用联合用药方案；(2)鞘内注射：选择MTX。每疗程剂量50 mg，分4次给药；用无菌注射用水溶MTX。可与全身化疗同时应用。(3)注意预防脑疝发生；(4)控制出血：使用止血药；(5)防止并发症；(6)必要时可选用合并放疗。
4.其他转移瘤：多数其他转移瘤可经全身治疗治愈，但一些特殊部位转移瘤可选择特殊途径化疗，如肝转移可用口服5-FU和动脉化疗；膀胱转移可用膀胱灌注化疗等。
5.腹腔内转移瘤破裂大出血：需行急诊剖腹探查术，行病灶挖出、修补术或子宫切除术，应根椐病灶部位、大小、出血量及对生育的要求而定。肠转移出血可进行选择性动脉造影，以确定出血部位，并行栓塞治疗止血。也可切除局部出血肠段止血。
八、临床治愈标准
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治愈和停止化疗标准：临床症状消失；体征完全消失；血hCG测定每周1次，至少连续3次持续正常水平以后，再巩固化疗2～3个疗程后停止化疗，之后进行治愈随访。观察5年没有复发者称根治。
九、随访
1.随访时间：停止治疗1年内每月1次，1年后每3个月1次，3年后每年1次随访，至少随访5年。复发病例再治愈者需终身随访。
2.随访内容：包括出院后健康情况，恢复工作时间，月经、婚育情况，重复血hCG和胸片检查；对保留生育功能已妊娠或生育者，建立特殊记录；对已生育者，其子女应随母亲一起进行随访。胎盘部位滋养细胞肿瘤
这是一种特殊形态的滋养细胞肿瘤，来源于胎盘种植部位，其生物学行为既不同于滋养细胞的生理性浸润，也不同于绒毛膜癌。
一、病史
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可继发于足月产、流产或葡萄胎后，也可合并妊娠。
二、症状
1.闭经、不规则阴道出血或月经过多。
2.常伴发肾病综合征。
3.转移灶症状：少数病例以转移灶表现的症状为首发症状。
4.其他症状：贫血、恶液质等。
三、体征
1.贫血貌。
2.肾病综合征者可有水肿。
3.蜘蛛痣、脾肿大。
4.高雄激素体征。
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5.妇科检查：子宫呈均匀性或不规则性增大，大小可如妊娠8～16周不等。
四、化验辅助检查
1.血hCG测定：仅1/3～1/2患者hCG升高，通常低于3 000 IU/L。
2.血hPL测定。
3.超声检查：B超提示子宫肌层内肿块，有时类似子宫肌瘤回声，彩色多普勒超声显示为舒张期成分占优势的低阻抗富血流肿块图像。
4.胸片检查：以诊断肺转移。
5.MRI：以诊断子宫病灶。
6.诊断性刮宫：许多胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)常通过刮宫首先作出诊断，一般根据刮宫标本已可进行PSTT病理组织学诊断。
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五、治疗
1.手术：是首选治疗方法，手术范围一般为全子宫加双侧附件切除术。对疑有淋巴转移者可加行盆腔淋巴结清扫术。年轻妇女，无卵巢转移证据者可保留卵巢。
2.化疗：主要适用手术后辅助化疗及年轻要求保留生育功能患者刮宫后。一般主张联合用药。
3.诊断性刮宫：适用于年轻要求保留生育功能，组织学检查可提示核分裂相等，影像学检查子宫增大不明显，且有条件随访者。
4.放疗：主要适用于转移瘤，对孤立、局部复发病变最有效。
化疗药物的副反应
及防治规范
目前，所用的化疗药物，均选择性不强。即在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。据美国的统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%～10%。但其发生、发展均有一定规律。因此，密切观察、及时处理极为重要。
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WHO推荐的化疗药物副反应的分度为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，见表16。
通常将化疗的毒副反应分为两大类，即近期反应和远期反应，或局部反应和全身反应。
近期反应
一、静脉炎和坏死
(一)有刺激性的化疗药物
在静脉用药的过程中，如有药物外渗(或漏出)，可引起疼痛性、化学性静脉炎甚至坏死。最具刺激性和导致皮肤坏死的抗肿瘤药物如下：氮芥(BCNU)、卡氮芥、柔红霉素(DRB)、阿霉素(ADM)、丝裂霉素C(MMC)、ACTD、长春花碱(VLB)、VCR、长春酰胺(VDS)、鬼臼噻吩甙(VM26)、鬼臼乙叉甙(VP16)。
(二)预防
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1.溶液的配制严格按要求进行。
2.静脉穿刺部位避开关节和肌腱。
3.保证用药静脉通畅；注射药物前、后均以生理盐水冲洗。
4.观察用药部位有无发红及肿胀现象。
5.询问患者有无烧灼或疼痛感。
(三)治疗
尽管采用了十分仔细的操作，药物外渗仍时有发生。治疗的目的是限制药物扩散和减少永久性组织损伤。具体措施如下。
1.对于保留在静脉中的输液针，应立即拔出，更换部位。
2.局部应用热敷或冷敷。
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3.注射拮抗剂或解毒剂，见表17。
4.给予镇痛药和(或)抗炎药。
5.对坏死形成者，将坏死组织切除，越早切除越好。
二、过敏反应
(一)发生率
许多细胞毒类药物会引起不同程度的变态反应。
1.左旋门冬酰胺酶(L-ASP)：可致严重的过敏反应，发生率为6%～43%，过敏反应随剂量增加而增强。单药发生高于联合用药，静脉用药高于肌内注射。过敏反应多出现在接受治疗的2周至数周内。
2.DDP引起过敏反应的发生率为1%～2%，与博莱霉素(BLM)和VCR联合应用时，约5%可发生致命性过敏反应，需特别注意。
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3.烷化剂：引起的过敏反应以马法兰发生率为高，静脉用药的发生率为2.4%，口服仅可见皮疹发生。BCNU局部应用主要为荨麻疹和接触性皮炎。
4.抗生素类抗癌药物：BLM、ACTD、DRB、ADM等很少引起重度过敏反应。BLM引起的主要反应是发热、寒战、呼吸困难和低血压等，多发生在用药后1～4
表16 人体各系统急性及亚急性化疗药物毒性反应分度标准(WHO，1979年) 项目
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
血液学
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血红蛋白(g/L)
>110
95～109
80～94
65～79
<65
白细胞(1 000×109/L)
>4.0
3～3.9
2.0～2.9
1.0～1.9
<1.0
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粒细胞(1 000×109/L)
>2.0
1.5～1.9
1.0～1.4
0.5～0.9
<0.5
血小板(1 000×109/L)
>100
75～99
50～74
25～49
<25
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出血
无
瘀点
轻度出血
严重失血
出血致衰弱
胃肠道
胆红质
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5.1～10)×N
>10×N
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SGOT/SGPT
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5.1～10)×N
>10×N
碱性磷酸酶
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5.1～10)×N
>10×N
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口腔
无
红斑、疼痛
红斑、溃疡、可进食
溃疡，只进流食
不能进食
恶心、呕吐
无
恶心
暂时性呕吐
呕吐，需治疗
难控制的呕吐
腹泻
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无
短暂性(<2天)
能耐受(>2天)
不能耐受，需治疗
血性腹泻
肾、膀胱
尿素氮、血尿素
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5～10)×N
>10×N
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肌酐
<1.25×N
(1.26～2.5)×N
(2.6～5)×N
(5～10)×N
>10×N
蛋白尿
无
+，<0.3g/100ml
++～+++
++++
肾病综合征
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0.3～1g
>1g/100ml
/100ml
血尿
无
镜下血尿
严重血尿
严重血尿伴血块
泌尿道梗阻
肺
无
症状轻微
活动后呼吸困难
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休息时呼吸困难
需完全卧床
发热(药物所致)
无
低于38℃
38～40℃
>40℃
发热伴低血压
过敏
无
水肿
支气管痉挛，无需
支气管痉挛，需药物
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过敏反应
药物治疗
治疗
皮肤
无
红斑
干性脱皮，水疱，瘙痒
炎性脱皮、溃疡
剥脱性皮炎，坏死，需
手术
脱发
无
轻度脱发
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中度、斑状脱发
完全脱发，可再生
脱发，不能再生
感染(特殊部位)
无
轻度感染
中度感染
重度感染
重度感染伴低血压
心脏
节律
正常
窦性心动过速休息时
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单灶PVC，房性心律
多发性PVC
室性心律不齐
心率>100次/分
失常
心功能
正常
无症状，但有异常
短暂的心功不足，但
有症状，心功不足
有症状，心功能不全
心脏征象
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不需治疗
治疗有效
治疗无效
心包炎
无
有心包积液、无症状
有症状，但无需抽水
心包填塞，需抽水
心包填塞，需手术
神经系统
神志
清醒
短暂时间嗜睡
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嗜睡，时间不到清醒
嗜睡时间多于清醒的
昏迷
的50%
50%，不能耐受
的感觉
周围神经
正常
感觉异常及(或)腱
严重感觉异常及(或)
异常及(或)显著
瘫痪
, 百拇医药 反射减退
轻度无力
运动障碍
便秘
无
轻度
中度
腹胀
腹胀
疼痛
无
轻
中度
严重
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难控制
注：N为正常值上限
小时。
5.抗代谢类药物和VP16-213：偶尔引起过敏反应。
(二)症状
过敏反应轻者仅可见皮疹，重者可出现呼吸窘迫、支气管痉挛、喉头水肿、血压下降等。
(三)治疗
处理要依药物致敏性不同和过敏程度而异。
1.BLM和L-ASP：应在用药前，先给1次试验剂量，如发生WHO制定的Ⅱ度以上的过敏反应，应立即停药并严密监护患者。
2.轻度反应(WHO标准<Ⅱ度)，给于抗组织胺药物，口服或肌内注射。
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3.重度反应(WHO标准≥Ⅲ度)，应积极抢救，如喉头水肿，喘鸣者，立即应用肾上腺素0.5～1.0 mg，静脉注射，必要时5～15分钟重复，支气管痉挛者应用氨茶碱500 mg，加入5%葡萄糖液500 ml，以每分钟20 mg的速度静脉滴注。
4.迟发过敏反应，可酌情给予氢化可的松300～500 mg静脉滴注。表17 拮抗剂和解毒剂及使用方法 药物
解毒剂及配方
使用方法
说明
BCNU
取10%硫代硫酸钠4ml与注射用水6ml混合
局部静脉注射5～6ml，外渗部位作多处皮内注射，数小时后可重复皮下给药
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本方法为化学中和作用，立即给以足量治疗，局部冷敷有效
MMC
50%～100%二甲亚砜1～2ml
外渗部位局部注射1次
立即治疗，对迟发性溃疡可能无效
VLB
VCR
VDS
透明质酸酶加生理盐水，配成150U/ml制剂
1～6ml(150～900U)于外渗部位皮内多次注射，数小时之后重复注射
本方法可加快外渗药物吸收，热敷增加药物全身吸收，皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性
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VM26
VP16
透明质酸酶加生理盐水，配成150U/ml制剂
1～6ml(150～900U)于外渗部位皮内多注射，数小时之后重复注射
ADM
DRB
抬高患肢休息24～48小时，局部用冰袋、冰水冷敷，在可耐受的情况下维持24小时，疼痛、红斑、肿胀超过48小时，约1/3患者发生溃疡，可请外科医生清创
蒽二腙
用1mEg/ml碳酸氢钠与等量生理盐水混合成1∶1制剂
局部静脉注射2～6ml；外渗部位多次注射，总量不超过10ml
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稀释的碳酸氢钠对本品有化学降解作用，可用冷敷
三、造血系统毒性反应
大剂量化疗均可导致骨髓抑制。
(一)骨髓抑制的规律
首先为粒细胞减少，其次为血小板减少，而引起红细胞减少较少见。容易引起骨髓抑制的药物有：ADM、BCNU类药物、VLB、MTX、阿糖胞苷(CTS)、ACTD等，见表17。粒细胞下降多在停药5～7天后出现，达最低值后维持2～3天开始回升。骨髓抑制严重者，粒细胞下降快、低、早，而恢复却慢而难。血小板下降稍晚于白细胞，下降速度快，但恢复较快，有时还有反跳现象。
(二)治疗
1.血象下降且无感染或出血征兆者，严密观察。
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2.输新鲜血：对粒细胞或血小板下降过早、过低或不及时回升者，应及时给予小量新鲜血每次200 ml，每日或隔日1次。
3.输成分血：(1)适应证：粒细胞输注适用于经最佳方案抗生素治疗后仍有革蓝染色阴性菌引起败血症或软组织感染的重复粒细胞减少者(中性粒细胞<0.1×109/L)。输注血小板适用于血小板Ⅲ度以上抑制或有出血倾向者。输注1 U血小板1小时后，不出现新的瘀血点或血小板计数增加(15～20×109/L)，表示疗效适当。输注粒细胞者，应每日接受输注，直到粒细胞上升至0.5×109/L以上为止。(2)并发症：输注粒细胞有传播巨细胞病毒的危险，并可发生严重的白细胞凝集素反应。而反复输注血小板可发生同种异体免疫反应，即患者在接受血小板输注后血小板并未上升，且时常出现过敏反应。此时，若有紧急情况，可应用组织相容性抗原的血小板。大剂量丙种球蛋白对血小板减少症有短暂的缓解作用(维持1～2周)，用量为每日400 mg/kg。
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4.细胞因子：粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-silimulating factor, G-CSF)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte megakarocyte colonys-timulating factor, GM-CSF)的升白细胞作用已得到临床的充分肯定。化疗后应用集落刺激因子的推荐剂量为每日2～10 μg/kg，皮内注射，于停化疗后1～2天后(或粒细胞为Ⅱ度以上抑制时)开始，应用5～14天(连用)。一般于用药2～3天后粒细胞开始上升，第3～4天下降，然后再持续升高达每立方毫米数万个。
5.粒细胞缺乏并发感染的治疗：(1)特点：病情发展凶险且迅速；感染灶隐匿难以明确；临床症状、体征不典型，且常被原发病或化疗反应掩盖。(2)治疗原则：及时行血、尿、痰、大便培养和药敏试验；详细而恰当的临床和化验检查：积极应用广谱抗生素和支持治疗。(3)选择抗生素的原则取决于下列因素：①院内感染或院外感染；②细菌对药物的敏感性；③骨髓抑制程度；④所用的化疗药物(如DDP有肾毒性)，应避免使用氨基甙类抗生素。(4)避免继发二次感染。
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四、肝脏损害
(一)发生情况
化疗过程中，80%出现肝功能异常，但停药后7～10天可恢复正常。但原有肝脏疾患者，可因化疗使肝脏损害加重。表现为碱性磷酸酶、谷丙转氨酶和胆红素升高。偶见黄色肝萎缩。已知对肝脏有急性毒性反应的药物有甲氨喋呤、6-硫基嘌呤(6-MP)和甲基苄肼等，5-FU和KSM有时也可引起肝脏急性损害。
(二)预防
1.应用化疗药物前应检测肝功能，且必须正常。
2.停化疗后7～10天复查肝功。
(三)治疗
口服大剂量复合维生素B、C、E和联苯双酯，或静脉滴注葡萄糖醛酸(399 mg加入1%葡萄糖液中静脉滴注4小时)，每日1次。
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五、消化道反应
(一)恶心、呕吐
1.发生率：应用大剂量顺铂，100%发生呕吐，3～4级者占80%；ADM 90%以上有2～3级呕吐，有些药物很少引起这一副作用，如VCR。
2.原因：常见的原因为以下几种：(1)精神、心理上受到刺激；(2)刺激呕吐中枢的化学感受区；(3)来自咽部、胃肠道的外界刺激。
3.预防和治疗：(1)在应用化疗药物开始或之前，出现恶心、呕吐(早发性呕吐)，应用药物预防的效果不如心理治疗。(2)预防计划必须在化疗开始前做出，才能达到预防的目的(如心理护理等)。(3)常用治疗方案有：①胃复安或地塞美松，10～20 mg，化疗前1小时肌内注射，4～6小时1次。②胃复安加用地塞美松：各10 mg，化疗前后30分钟各经静脉给药1次，24小时内2～3次。③国外推荐大剂量胃复安1～2 mg/kg加地塞美松10 mg加安定10 mg加苯海拉明20 mg，联合应用，胃复安于化疗前后30分钟各经静脉给药1次，其他药物在化疗前给药1次。此方案优点为价廉，但大剂量胃复安可引起锥体外系神经症状，需特别注意(可采用氟呱啶醇2.5～5 mg，缓慢静脉滴注)。④抗5-羟色胺受体药物，此类药物很多，如枢复灵、康醛、思丹西酮和苏丹等，疗效较好且无椎体外系反应，缺点是价格昂贵。临床常用量：枢复灵8 mg静脉滴注，化疗前后30分钟各1次；康醛3 mg，化疗前30分钟，静脉快速滴注1次。(4)纠正水、电解质平衡。
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(二)粘膜溃疡
1.发生率：MTX和KSM引起的口腔溃疡多见且重；5-FU次之；ADM和ADM大剂量应用也可发生。
2.症状：(1)粘膜变红，疼痛常出现于用药5～6天后。(2)抗代谢药物多可引起唇颊粘膜变红；KSM可引起舌边和舌根粘膜变红。严重的可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及尿道口和阴道口的粘膜。
3.治疗：(1)生理盐水高压冲洗；(2)0.5%～1%双氧水涂抹创面1分钟，之后漱口，冲洗干净，并涂以素高捷疗口腔软膏，或口腔溃疡散。
(三)腹泻
1.发生率：见于应用5-FU者。
2.症状：(1)腹痛、腹泻及便血，并发伪膜性肠炎者可见伪膜。但无里急后重感。(2)大便涂片为菌群失调。(3)大便培养有难识别的厌氧梭状芽孢杆菌或金黄色葡萄球菌。(4)严重者发生水、电解质平衡失调、发热及中毒症状。
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3.治疗：(1)立即停止化疗和广谱抗生素的应用。(2)及时送大便培养(包括普通培养和厌氧菌培养)。在等待培养结果时，根据大便涂片结果即可开始治疗。(3)动态观察大便涂片结果，并调整用药。(4)常用药：表飞鸣(乳酶生)3 g，每日3次；万古霉素0.2 g(或去甲万古霉素0.1 g)，每日3～4次，口服。厌氧菌感染者加用灭滴灵0.6～0.8 g，每日3～4次，口服。(5)静脉补充足量液体，纠正电解质平衡失调，注意晶体液体和胶体液体的比例。
六、泌尿系副反用
(一)肾脏损害
1.发生情况：许多化疗药物对肾脏均有直接毒性作用。其毒性与给药方式和剂量有关。DDP的肾毒性最为严重，大剂量MTX次之。CTX和氮烯啉胺居其后。
2.诊断：(1)血清肌酐、尿素氮、尿酸增高。(2)肌酐清除率下降。(3)严重时可发生少尿以至无尿。
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3.预防：(1)化疗前、后大量利尿(包括饮水和输液)，每日尿量至少2 000 ml。(2)化疗前检测肾功能，以决定用药量。(3)避免同时应用对肾毒性强的药物，如氨基甙类抗生素。(4)适当应用解救药，如腹腔内大剂量DDP灌注时，同时经静脉给予硫代硫酸钠；应用大剂量MTX化疗后，可应用四氢叶酸钙肌内注射；应用6-MP时，同时给予别嘌呤醇。(5)尿的碱化治疗，可口服碳酸氢钠，每日4 g，分次服用。应用大剂量MTX化疗者，于化疗前1天开始服药至停化疗后72小时。
4.治疗：(1)立即停止对肾脏有损害的药物。(2)必要时，行血液透析治疗或血液过滤。(3)应用速尿或渗透性强的药物(甘露醇、山梨醇)利尿。尤其在尿路梗阻、少尿及无尿时。
(二)出血性膀胱炎
此种副反用仅发生于CTX或异环磷酰胺长期应用的过程中。
1.临床症状：(1)尿频、尿急、尿痛。(2)先为显微镜下血尿，晚期为肉眼血尿，可持续数周之久。(3)因膀胱大出血填塞膀胱，尿毒症和尿失血症而致患者死亡者，少见。
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2.诊断：(1)尿常规检查，必要时可行膀胱镜检查。(2)肌酐、尿素氮、尿酸异常。(3)应与急性膀胱炎、泌尿系结石和膀胱肿瘤鉴别。
3.预防：(1)化疗期间大量水化；(2)应用保护剂美斯钠(巯乙碳酸钠)治疗，用法为化疗时同时静脉注射400 mg，之后4小时和8小时重复给药。
4.治疗：(1)补充足够液体，以5%葡萄糖为主。(2)留置尿管反复膀胱冲洗或耻骨上尿液引流。(3)严重患者可滴注甲醛。但需注意于膀胱瘘及膀胱输尿管回流时禁用。
七、心脏毒性反应
1.发生率：对心脏有明显毒性的化疗药物主要有ADM和DRB，以前者为甚。累积量少于500 mg/m2时，充血性心衰的发生率低于1%，剂量在500～600 mg/m2时，心衰的发生率上升为10%；而剂量大于600 mg/m2时，心衰发生率可高达30%～40%。
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2.诊断：(1)心悸，严重者可有心衰的表现。(2)心电图、超声心动图或(和)心肌酶谱异常。
3.预防：(1)单次用药及累积量要严格控制。(2)累积量控制在550 mg以内。(3)有纵隔放疗史、年龄>70岁及同时应用CTX者，累积量限制在450 mg以内。(4)出现心脏病症状时应随时停药。
4.治疗：按传统方法，如强心、利尿、限钠和吸氧等。
八、肺脏毒性反应
1.发生率：BLM引起的肺毒性反应的发生率大约为2%～45%，与剂量呈正相关。其次为MTX。
2.诊断：气短、憋气、肺功能异常(测定值可因方法不同而异)，胸片呈现弥散性肺炎或间质肺炎的表现。
3.预防：(1)严格用药量：累积量限制在450 mg以内。(2)常规行肺功能测定和摄胸片。(3)年龄大于70岁和纵隔接受放疗者，用药量要减少。
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4.治疗：(1)BLM引起的肺毒性反应，无肯定有效的药物治疗方法。糖皮质激素能否改善肺功能尚有争议。(2)MTX引起的肺炎，用糖皮质激素治疗可有益于其逆转。强的松每日60 mg，连用1～2周，对早期患者有可能治愈。(3)氧疗对BLM所引起的肺炎有害而无益。
九、神经系统毒性反应
1.发生率：(1)DDP接受治疗时不进行水化处理，约30%发生听力损害。(2)甲基苄肼可引起30%的患者出现精神症状，17%可出现末梢神经损害。(3)L-ASP可引起25%～60%的患者出现精神障碍。(4)VLB累积量超过 mg 时，末梢神经损害可高达60%。内脏神经毒反应可表现为麻痹性肠梗阻。(5)MTX鞘内用药累积量超过200 mg，可发生白质脑病。
2.诊断：根据不同神经系统受损，而出现的不同的临床症状、体征和实验室等检查而确诊。
, 百拇医药 3.预防：严格控制药物剂量，如MTX鞘内用药，每次用量应限制在15 mg以内，总累积量不超过200 mg。
4.治疗：对症治疗。远期反应
1.化疗肺：如前所述，在此不再赘述。
2.心功能不全：可因ADM和其他蒽环类药物蓄积而引起。
3.中枢神经系统的变性改变。
4.性、生殖器官的损害：不育、女性闭经。
5.第二癌出现(尤其在长期、连续应用大量化疗药物后，可引发白血病。近年来，已有长期应用鬼臼乙叉甙发生白血病者的报道。
上述除闭经为可逆性的以外，其余晚期毒副反应均是不可逆的。目前，尚无预防的方法，仅为对症处理。
(续完)
(收稿：1998-09-10), http://www.100md.com