妊娠期糖尿病患者远期发生糖尿病的相关因素
作者：熊晓燕 边旭明 高平 许杭 钱美仑 刘善英
单位：100006 北京妇产医院(熊晓燕)；中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科(边旭明，高平，许杭，钱美仑，刘善英)
关键词：
中华妇产科杂志981213 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus GDM)系指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常[1]。其发生率为1%～5%[2]。GDM可增加围产期死亡率和新生儿多种并发症。25%的GDM患者在远期发生显性糖尿病[3]，产后20年内糖尿病的发生率可高达40%[4]。本研究通过对GDM患者5～10年的随访，试图寻找远期发生糖尿病(DM)的预测因素，并探讨预防或延迟糖尿病发生的可能途径。
一、资料与方法
, 百拇医药
1.分组：1984年12月至1990年12月在北京协和医院产科诊断的GDM 49例，口服糖耐量试验(OGTT)单项异常36例，此85例纳入研究组。同期分娩、年龄相当、OGTT正常的孕妇85例作为对照组。两组年龄最小23岁，最大40岁，平均29岁，分娩孕周34～42周。
2.方法：通过信件、电话及家访，邀请研究组及对照组妇女于1996年7月10日至9月10日来院复诊。复诊内容包括：(1)询问有无DM的发生及发生的时间。(2)测量目前体重。(3)复查空腹血糖。(4)非DM者再行75g糖负荷试验(将75g葡萄糖溶于300ml水中，5分钟内喝完，2小时后取血)血糖测定方法采用葡萄糖氧化酶法。
3.诊断标准：(1)GDM诊断：依据美国国家糖尿病资料组(NDDG)推荐的诊断标准，空腹血糖5.8mmol/L，1小时血糖10.6mmol/L，2小时血糖9.2mmol/L，3小时血糖8.1mmol/L，如有两项或两项以上数值大于或等于以上标准则诊断为GDM。OGTT有一项异常定为OGTT单项异常。(2)DM诊断：按照WHO建议标准，空腹血糖>7.8mmol/L和(或)2小时血糖>11.1mmol/L，诊断为DM。2小时血糖在7.8mmol/L和11.1mmol/L间，诊断为糖耐量异常(IGT)。
, 百拇医药
资料输入Fox Dbas数据库，Eexcel 5.0软件进行χ2检验。
二、结果
1.复诊情况：研究组76例复诊，复诊率89.4%，其中GDM 45例(91.8%)；OGTT单项异常31例(86.1%)。对照组复诊率45.9%。
2.DM发生情况：在所有复诊者中，已诊断DM 18例；1例DM、6例IGT在随访时诊断。研究组中，产后5～11年内，GDM组DM发生率为33.3%，对照组为2.6%，两组比较差异有显著性(P<0.01)：OGTT单项异常者DM发生率为9.7%，与对照组比较，差异无显著性(P>0.05)。
3.妊娠期OGTT异常项次分布：DM的发生与妊娠期OGTT异常的项目呈正相关趋势，即GDM患者OGTT异常项次越多，将来发生DM的危险性就越大，这一趋势在DM及IGT患者中的表现明显，并有统计学意义。同时，18例DM患者妊娠期OGTT异常，以服糖后1小时、2小时血糖异常最为常见。见表1，2。
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表1 OGTT异常项次和DM、IGT
发生的关系 异常
项次
例
数
DM
IGT
例
数
百分率
(%)
例
数
, http://www.100md.com
百分率
(%)
4项
5
3
60.0
2
40.0
3项
12
5
41.7
2
16.7
, http://www.100md.com
2项
28
7
25.0
2
7.1
1项
31
3
9.7
0
0.0
4.孕妇体重和DM发生的关系：妊娠期OGTT异常者，孕前肥胖发生率为13.2%(10/76)，明显高于对照组5.1%(2/39)。妊娠期OGTT异常者中，孕前体重指数≥25者，远期发生DM(8/10)的危险性较体重指数<25者明显升高；现体重≥25者，在18例DM中占50.0%(9/18)，58例非DM者中占20.7%(12/58)。
, 百拇医药
表2 DM患者妊娠期OGTT异常
情况(例数) OGTT
异常
项次
DM
空腹
血糖
服糖
后1
小时
服糖
后2
小时
, 百拇医药
服糖
后3
小时
4项
3
3
3
3
3
3项
5
1
5
5
, http://www.100md.com
4
2项
7
0
6
7
1
1项
3
1
2
0
0
三、讨论
, 百拇医药
1.DM的高危因素：随访结果表明，GDM患者在产后5～10年内DM的发生率是33.3%，发病危险性明显高于对照组及单项异常者，说明GDM是预示产后发生DM的高危因素。Henry等[5]报道，产后17年DM的发生率为40%，O＇Sullivan[4]对GDM者随访28年以后发现，DM发生率大于50%。国内目前尚缺乏长期随访资料。
2.OGTT预测DM的价值：对随访中已发生DM的患者妊娠期OGTT异常的状况进行回顾性分析发现，DM的发生与妊娠期OGTT异常的项次呈正相关趋势，且异常项目中以服糖后1小时、2小时血糖异常与产后DM的发生关系最为密切。推测可能和胰岛素抵抗有关[2]，正常孕妇服糖后，可通过增加胰岛素分泌来代偿胰岛素抵抗，故服糖后30～60分钟血中胰岛素达峰值，糖耐量曲线逐渐下降。GDM患者B细胞功能损伤，代偿能力下降，表现出1小时、2小时糖耐量曲线高于正常孕妇。如果胰岛素B细胞功能在产后不能恢复[6]，以后可能发生DM。
, 百拇医药
本研究由于受到随诊时间限制，妊娠期OGTT异常项不能作为1个独立变量来影响远期DM的发生，仅表现为1种相关趋势，但如能结合OGTT异常项目分布结果，则有助于预测DM的发生。
妊娠期进行OGTT，不仅对及时诊断GDM、指导围产保健有重要意义，对提示产后DM的发生倾向也有预测意义。但妊娠期OGTT试验在实践中也存在一些问题，如耗时长、单次口服葡萄糖量大，需多次取血等，使相当多的孕妇不愿接受。本研究结果表明：妊娠期OGTT异常多发生在服糖后1小时和2小时，故采用简化的服50 g糖后1小时血糖测定可以发现大多数GDM的高危孕妇。若服50 g糖后1小时血糖异常，再行OGTT，不仅可以保证GDM诊断的敏感性和特异性，而且可以使大多数健康孕妇免去4次取血的痛苦。我们自1989年开始，用50g糖1小时血糖测定的方法对所有孕妇进行筛查，口服50 g糖后1小时，血糖异常者再行OGTT试验，效果是肯定的。
3.肥胖与DM：O＇Sullivan[4]1982年对GDM患者进行了10～16年随访，发现肥胖与DM的发生关系密切。我们的研究显示，妊娠期OGTT异常者中，孕前肥胖者发生DM的危险性是体重正常者的22.4倍，孕前肥胖与DM的发生关系更为密切。肥胖患者易发生DM的原因可能是肥胖者脂肪成分相对增多，持续过多刺激B细胞致高胰岛素血症，后者引起靶细胞胰岛素受体降调节，导致靶细胞对胰岛素敏感性下降。同时，在营养物质储存过多的部位可能有胰岛素受体的缺陷，对胰岛素反应差，失去正常处理血液中营养物质的能力，也可以引起高胰岛素血症，引起胰岛素降调节，导致对胰岛素抵抗，使血糖升高，而血糖升高又使B细胞负荷过大，B细胞衰竭，胰岛素分泌降低，血糖进一步升高。
, 百拇医药
因此，我们认为，GDM患者是远期发生糖尿病的高危人群，妊娠期OGTT异常项次越多，发生糖尿病的倾向越明显，服糖后1小时、2小时血糖异常，孕前肥胖合并妊娠期OGTT异常是远期发生糖尿病的重要预测因素。对有以上高危因素的妇女，在分娩后应继续加强血糖监测，合理调节饮食和适当锻炼，注意控制体重，预防和延迟DM的发生。
参考文献
1 The third international workshop conference on gestational diabetes mellitus. Summary and recommendational. Diabetes, 1991, 40 (Suppl):197-201.
2 郭彩霞，王山米.妊娠期糖尿病.中华妇产科杂志，1996，31：636-639.
3 周荣庆，韩坤光.妊娠糖尿病.国外医学妇产科学分册，1995，22：163-165.
, http://www.100md.com
4 O＇Sullivan JB. Subsequent morbidity among GDM women. In : Sutherland HW, Stowers JM, eds. Carbohydrate metabolism in pregnancy and the newborn. New York: Churchill, 1984.174-180.
5 Henry DR, Beischer NA, Sheedy MT, et al. Gestational diabetes and follow-up among vietnam-born woman. Aust NZJ Obstet Gynecol, 1993, 33:109-114.
6 Ryan EA, Imes S, Liu D, et al. Defects of insulin secretion and action in women with a history of getational diabetes. Diabetes, 1995, 44:506-512.
(收稿：1998-01-25 修回：1998-05-04), http://www.100md.com
单位：100006 北京妇产医院(熊晓燕)；中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科(边旭明，高平，许杭，钱美仑，刘善英)
关键词：
中华妇产科杂志981213 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus GDM)系指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常[1]。其发生率为1%～5%[2]。GDM可增加围产期死亡率和新生儿多种并发症。25%的GDM患者在远期发生显性糖尿病[3]，产后20年内糖尿病的发生率可高达40%[4]。本研究通过对GDM患者5～10年的随访，试图寻找远期发生糖尿病(DM)的预测因素，并探讨预防或延迟糖尿病发生的可能途径。
一、资料与方法
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1.分组：1984年12月至1990年12月在北京协和医院产科诊断的GDM 49例，口服糖耐量试验(OGTT)单项异常36例，此85例纳入研究组。同期分娩、年龄相当、OGTT正常的孕妇85例作为对照组。两组年龄最小23岁，最大40岁，平均29岁，分娩孕周34～42周。
2.方法：通过信件、电话及家访，邀请研究组及对照组妇女于1996年7月10日至9月10日来院复诊。复诊内容包括：(1)询问有无DM的发生及发生的时间。(2)测量目前体重。(3)复查空腹血糖。(4)非DM者再行75g糖负荷试验(将75g葡萄糖溶于300ml水中，5分钟内喝完，2小时后取血)血糖测定方法采用葡萄糖氧化酶法。
3.诊断标准：(1)GDM诊断：依据美国国家糖尿病资料组(NDDG)推荐的诊断标准，空腹血糖5.8mmol/L，1小时血糖10.6mmol/L，2小时血糖9.2mmol/L，3小时血糖8.1mmol/L，如有两项或两项以上数值大于或等于以上标准则诊断为GDM。OGTT有一项异常定为OGTT单项异常。(2)DM诊断：按照WHO建议标准，空腹血糖>7.8mmol/L和(或)2小时血糖>11.1mmol/L，诊断为DM。2小时血糖在7.8mmol/L和11.1mmol/L间，诊断为糖耐量异常(IGT)。
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二、结果
1.复诊情况：研究组76例复诊，复诊率89.4%，其中GDM 45例(91.8%)；OGTT单项异常31例(86.1%)。对照组复诊率45.9%。
2.DM发生情况：在所有复诊者中，已诊断DM 18例；1例DM、6例IGT在随访时诊断。研究组中，产后5～11年内，GDM组DM发生率为33.3%，对照组为2.6%，两组比较差异有显著性(P<0.01)：OGTT单项异常者DM发生率为9.7%，与对照组比较，差异无显著性(P>0.05)。
3.妊娠期OGTT异常项次分布：DM的发生与妊娠期OGTT异常的项目呈正相关趋势，即GDM患者OGTT异常项次越多，将来发生DM的危险性就越大，这一趋势在DM及IGT患者中的表现明显，并有统计学意义。同时，18例DM患者妊娠期OGTT异常，以服糖后1小时、2小时血糖异常最为常见。见表1，2。
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表1 OGTT异常项次和DM、IGT
发生的关系 异常
项次
例
数
DM
IGT
例
数
百分率
(%)
例
数
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百分率
(%)
4项
5
3
60.0
2
40.0
3项
12
5
41.7
2
16.7
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2项
28
7
25.0
2
7.1
1项
31
3
9.7
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4.孕妇体重和DM发生的关系：妊娠期OGTT异常者，孕前肥胖发生率为13.2%(10/76)，明显高于对照组5.1%(2/39)。妊娠期OGTT异常者中，孕前体重指数≥25者，远期发生DM(8/10)的危险性较体重指数<25者明显升高；现体重≥25者，在18例DM中占50.0%(9/18)，58例非DM者中占20.7%(12/58)。
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表2 DM患者妊娠期OGTT异常
情况(例数) OGTT
异常
项次
DM
空腹
血糖
服糖
后1
小时
服糖
后2
小时
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服糖
后3
小时
4项
3
3
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3
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3项
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2项
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1项
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三、讨论
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1.DM的高危因素：随访结果表明，GDM患者在产后5～10年内DM的发生率是33.3%，发病危险性明显高于对照组及单项异常者，说明GDM是预示产后发生DM的高危因素。Henry等[5]报道，产后17年DM的发生率为40%，O＇Sullivan[4]对GDM者随访28年以后发现，DM发生率大于50%。国内目前尚缺乏长期随访资料。
2.OGTT预测DM的价值：对随访中已发生DM的患者妊娠期OGTT异常的状况进行回顾性分析发现，DM的发生与妊娠期OGTT异常的项次呈正相关趋势，且异常项目中以服糖后1小时、2小时血糖异常与产后DM的发生关系最为密切。推测可能和胰岛素抵抗有关[2]，正常孕妇服糖后，可通过增加胰岛素分泌来代偿胰岛素抵抗，故服糖后30～60分钟血中胰岛素达峰值，糖耐量曲线逐渐下降。GDM患者B细胞功能损伤，代偿能力下降，表现出1小时、2小时糖耐量曲线高于正常孕妇。如果胰岛素B细胞功能在产后不能恢复[6]，以后可能发生DM。
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本研究由于受到随诊时间限制，妊娠期OGTT异常项不能作为1个独立变量来影响远期DM的发生，仅表现为1种相关趋势，但如能结合OGTT异常项目分布结果，则有助于预测DM的发生。
妊娠期进行OGTT，不仅对及时诊断GDM、指导围产保健有重要意义，对提示产后DM的发生倾向也有预测意义。但妊娠期OGTT试验在实践中也存在一些问题，如耗时长、单次口服葡萄糖量大，需多次取血等，使相当多的孕妇不愿接受。本研究结果表明：妊娠期OGTT异常多发生在服糖后1小时和2小时，故采用简化的服50 g糖后1小时血糖测定可以发现大多数GDM的高危孕妇。若服50 g糖后1小时血糖异常，再行OGTT，不仅可以保证GDM诊断的敏感性和特异性，而且可以使大多数健康孕妇免去4次取血的痛苦。我们自1989年开始，用50g糖1小时血糖测定的方法对所有孕妇进行筛查，口服50 g糖后1小时，血糖异常者再行OGTT试验，效果是肯定的。
3.肥胖与DM：O＇Sullivan[4]1982年对GDM患者进行了10～16年随访，发现肥胖与DM的发生关系密切。我们的研究显示，妊娠期OGTT异常者中，孕前肥胖者发生DM的危险性是体重正常者的22.4倍，孕前肥胖与DM的发生关系更为密切。肥胖患者易发生DM的原因可能是肥胖者脂肪成分相对增多，持续过多刺激B细胞致高胰岛素血症，后者引起靶细胞胰岛素受体降调节，导致靶细胞对胰岛素敏感性下降。同时，在营养物质储存过多的部位可能有胰岛素受体的缺陷，对胰岛素反应差，失去正常处理血液中营养物质的能力，也可以引起高胰岛素血症，引起胰岛素降调节，导致对胰岛素抵抗，使血糖升高，而血糖升高又使B细胞负荷过大，B细胞衰竭，胰岛素分泌降低，血糖进一步升高。
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因此，我们认为，GDM患者是远期发生糖尿病的高危人群，妊娠期OGTT异常项次越多，发生糖尿病的倾向越明显，服糖后1小时、2小时血糖异常，孕前肥胖合并妊娠期OGTT异常是远期发生糖尿病的重要预测因素。对有以上高危因素的妇女，在分娩后应继续加强血糖监测，合理调节饮食和适当锻炼，注意控制体重，预防和延迟DM的发生。
参考文献
1 The third international workshop conference on gestational diabetes mellitus. Summary and recommendational. Diabetes, 1991, 40 (Suppl):197-201.
2 郭彩霞，王山米.妊娠期糖尿病.中华妇产科杂志，1996，31：636-639.
3 周荣庆，韩坤光.妊娠糖尿病.国外医学妇产科学分册，1995，22：163-165.
, http://www.100md.com
4 O＇Sullivan JB. Subsequent morbidity among GDM women. In : Sutherland HW, Stowers JM, eds. Carbohydrate metabolism in pregnancy and the newborn. New York: Churchill, 1984.174-180.
5 Henry DR, Beischer NA, Sheedy MT, et al. Gestational diabetes and follow-up among vietnam-born woman. Aust NZJ Obstet Gynecol, 1993, 33:109-114.
6 Ryan EA, Imes S, Liu D, et al. Defects of insulin secretion and action in women with a history of getational diabetes. Diabetes, 1995, 44:506-512.
(收稿：1998-01-25 修回：1998-05-04), http://www.100md.com