妊高征患者脐血管病变的临床研究
作者：汪辉 白骏 胡章和 徐望明 杨菁
单位：430060 武汉，湖北医科大学附属第一医院妇产科
关键词：妊娠并发症；心血管；高血压；脐带；病理学
中华妇产科杂志990104 【摘要】 目的 探讨妊高征时脐血管的病理学特征与疾病严重程度的关系。方法 利用光镜观察45例妊高征患者(妊高征组)和30例正常晚孕妇女(对照组)的脐带形态学特征；并随机选取20例妊高征患者的近胎盘端、胎儿端及近中端脐带进行光镜观察。结果 妊高征组不同部位脐带病理学特征基本一致；按脐带血管病变的有无及轻重程度将妊高征组分为无病变(6例)、轻度病变(13例)及重度病变(26例)3类；与轻度妊高征比较，中度和重度妊高征脐血管病变逐渐加重(P<0.05, P<0.01)；对照组未见明显脐血管病变。妊高征脐血管病变与尿蛋白和平均动脉压及新生儿结局有密切关系。结论 脐血管病变能反映妊高征的基本病理改变，与疾病的严重程度呈平行关系；脐带形态学病变具有均一性，便于实验研究。
Clinical Study on Pathologic Changes of Umbilical Cord Vessels in Pregnancy Induced Hypertension WANG Hui, BAI Jun, HU Zhanghe, et al. First Affiliated Hospital of Hubei Medical University, Wuhan 430060
【Abstract】 Objective To evaluate the relationship between the pathologic features of umbilical cord vessels and the severity of disease in pregnancy induced hypertension (PIH). Methods The umbilical cord vessels of forty-five women with PIH and thirty normal term-pregnant women (control group) were observed under light microscopy; the three parts of cord i.e near placenta, near fetus and middle section of twenty women with PIH selected randomly were observed as well. Results There were no different pathologic changes in the 3 parts of umbilical cord in PIH; Forty-five women with PIH were categorized into three groups according to the degree of lesions: no lesion (n=6),mild (n=13) and severe (n=26). The pathologic changes of umbilical vessels in moderate and severe PIH were more severe than those in mild PIH (P<0.05, P<0.01). However, there were no apparent pathologic changes in the control. The pathologic changes of umbilical vessels in PIH had significant relationship with mean arterial pressure (MAP), neonatal outcome and urinary protein. Conclusions The pathologic changes of umbilical vessels can reflect the characteristic lesion of PIH and are parallel with the severity of disease; and there is a homogeneity in pathomorphology of umbilical cord.
【Key words】 Pregnancy complications， cardiovascular Hypertension Umbilical cord Pathology
妊高征病因至今尚未十分明了。近年来研究发现，血管内皮系统形态与功能的改变与妊高征的病理过程密切相关，并认为妊高征是一种血管内皮细胞损伤性疾病，胎盘绒毛及脐带血管内皮细胞病变可能是妊高征发生的重要因素[1，2]。本研究通过光镜观察妊高征患者及正常晚期妊娠妇女脐血管结构特点，探讨脐血管病变的意义，脐血管病变与妊高征病情严重程度的关系。
资料与方法
一、研究对象
为1996年9月～1997年7月在我院住院分娩的妊娠妇女，无内科及产科合并症，无急性感染性病史，共计75例。其中分为：妊高征组：45例，平均年龄(27.4±3.6)岁，平均孕周(38.2±2.4)周，其中轻度12例，中度13例，重度20例。诊断标准以全国规划教材《妇产科学》[3]为准。对照组：30例，为正常晚期妊娠妇女，平均年龄(28.2±1.8)岁，平均孕周(39.2±0.7)周。
二、方法
1.脐带标本的采集及处理：妊高征组45例和对照组30例皆行脐带的光镜检查。待胎儿娩出，胎盘自然剥离后，在直视下随机剪取1 cm长的脐带，10%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，连续切片，厚4 μm，HE染色，盲法镜检。并随机选取妊高征组的20例患者，分别取其近胎盘端，胎儿端及近中端的脐带各1 cm，操作程序同上。
2.脐血管病变与临床结局：根据脐血管病变的程度，分析与平均动脉压(MAP)、尿蛋白之间及新生儿结局的关系。
三、统计方法
采用t检验及χ2检验。
结果
一、两组脐血管的光镜检查特点
1.对照组：30例正常晚期妊娠妇女无1例出现脐带血管病变，脐动、静脉内膜完整，内皮细胞形态规则，血管壁不增厚，管腔通畅。
2.妊高征组：其中有39例(86.7%)脐带血管有病变，不同部位脐带之间的病变程度无明显差异。脐血管病变的表现包括：(1)血管内皮细胞受损呈空泡变性，严重时坏死脱落，见图1；(2)脐动脉管壁增厚，呈粥样硬化改变，血管腔狭窄变形，见图2；(3)脐血管壁破裂致脐带内出血，见图3；(4)脐静脉内血栓形成伴管腔不全阻塞，见图4。我们将出现上述任何一项病变视为轻度血管病变，出现两项以上改变为重度血管病变。妊高征组脐血管病变与病情的关系见表1。随妊高征病情的加剧，重度脐血管病变增多，与轻度妊高征者比较，差异有显著性(P<0.01)。
图1 血管内皮细胞坏死脱落,内膜不完整 HE×200 图2 脐动脉管壁粥样增厚,管腔狭窄变形 HE×200 图3 脐带内出血 HE×100 图4 脐静脉内血栓形成伴管腔不全性阻塞 HE×200
表1 不同程度妊高征脐血管病变的情况 类别
总例数
轻度病变
重度病变
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
轻度妊高征
12
7
58.3
2
16.7
中度妊高征
13
4
30.8
8*
61.5
重度妊高征
20
2**
10.0
16**
80.0
注：与轻度妊高征比较 * P<0.05，** P<0.01 二、脐血管病变与尿蛋白的关系
脐血管无病变者无尿蛋白出现，而轻度和重度病变者尿蛋白增加，与无病变者相比，差异有显著性(P<0.01)。见表2。
表2 不同类别脐血管病变的尿蛋白情况(例数) 类别
总例数
尿蛋白
-
+
++～++++
无病变
6
6
0
0
轻度病变
13
4
6
3
重度病变
26
0
4
22
三、脐血管病变与MAP的关系
与无病变者相比，轻度和重度病变者其MAP明显升高(P<0.05)，见表3。表3 不同类别脐血管病变的MAP情况(
±s) 类别例数
MAP(kPa)
无病变
6
10.90±1.28
轻度病变
13
16.47±1.20
重度病变
26
18.00±1.28
注：1kPa=7.5 mm Hg
四、脐血管病变与新生儿结局的关系
妊高征组皆行剖宫产终止妊娠，3组新生儿Apgar评分无明显差异。而低体重儿(<2 500 g)发生率与脐血管病变一致。其中脐血管无病变和轻度病变者未见低体重儿发生；重度脐血管病变者有6例低体重儿。因例数较少，未作统计学分析。讨论
一、妊高征与脐血管病变
妊高征基本病变为全身小动脉痉挛。造成小动脉痉挛的原因，目前认为，主要有子宫胎盘缺血缺氧、神经内分泌失调和免疫失衡等学说。近年研究表明，血管内皮损伤可能是妊高征发病机理的中心环节。一旦血管内皮细胞受损，将导致妊高征的一系列病理变化[4]。
大量病理学研究表明，妊高征患者有肾小球内皮细胞增生，表现为肾小球内毛细血管内皮细胞增大，胞浆内电子密度包涵物质阻塞毛细血管[4]，而胎盘局部是免疫最活跃的部位，表现为螺旋小动脉纤维素样坏死，急性粥样硬化及绒毛微血管广泛的病理损害[5]有研究表明[6]，妊高征时仅有20%的胎盘绒毛微血管减少，给胎盘病理检查带来一定的局限性，而脐带是胎儿与母体相连接的枢纽，胎儿通过脐带与胎盘和母体连接并进行物质代谢。Rodgers等[7]曾在体外实验中证明，妊高征患者血清能使脐静脉内皮细胞受损，推测妊高征时脐血管也发生了病变。脐血管一旦发生病变，将直接影响胎儿的血液供应，且脐带取材方便，便于实验研究。因此，脐带形态学的检查具有重要意义。
二、脐血管病变的临床意义
本研究通过观察脐血管的显微结构表明：(1)妊高征组有39例(86.7%)脐血管发生了不同程度的病理损害，镜下表现与以往报道的胎盘床血管病变类似[2，8]，而对照组脐血管无异常，说明脐血管病变能反映妊高征的基本病变，并与胎盘病变有平行关系。(2)61.5%(8/13)的中度妊高征患者和80%(16/20)的重度妊高征患者，脐血管发生了重度病变；而轻度妊高征患者仅有2例发生了重度病变，其余(58.3%)为轻度病变。脐血管病变与MAP和尿蛋白之间的关系也说明脐血管病变越重，MAP越高，尿蛋白越多，提示脐血管病变与妊高征病情的严重程度相一致。病情越重，血管病变越明显。(3)妊高征组脐血管不同部位病变基本一致，说明脐带形态学病变较胎盘病变更具均一性，便于实验研究。(4)重度妊高征组中16例(80%)发现脐血管重度病变，2例出现轻度病变，2例未发现病变，此4例病程均较短(<3天)，提示脐血管病变与病程长短有关。(5)重度脐血管病变组出现6例低体重儿，提示脐血管病变可能是影响胎儿生长发育的一个重要因素。
参考文献
[1] Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ, et al. Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol, 1989, 161:1200-1204.
[2] 陈汉平，马庭元，张兰芳.妊高征患者胎盘绒毛及脐带血管性病变.同济医科大学学报，1996，25：412.
[3] 郑怀美主编.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1990.110-120.
[4] 林其德.妊高征病因学研究的进展.中华妇产科杂志，1997，32：3-4.
[5] 林其德，潘家骧，金新娟，等.妊高征子宫螺旋形小动脉免疫病理观察.中华妇产科杂志，1992，27：209-210.
[6] 刘伯宁.妊高征胎盘及胎盘床的病理变化.实用妇产科杂志，1991，7：117-122.
[7] Rodgers GM, Taylor RN, Roberts JM. Preeclampsia is assoiciated with a serum factor cytotoxic to human endothelial cells. Am J Obstet Gynecol, 1988, 159:908-914.
[8] 唐敏一.胎盘病理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987.131-136.
(收稿：1998-05-28 修回：1998-09-07)