孕产妇深静脉栓塞
作者：吴元赭 沙金燕
单位：210002 南京军区南京总医院妇产科(吴元赭)；第二军医大学长海医院妇产科(沙金燕)
关键词：
中华妇产科杂志990327 深静脉栓塞(deep venous thrombosis, DVT)是孕产妇在孕期、产时和产后容易发生的一种严重并发症，有17%孕产妇死于DVT。因种族和临床诊断标准的不同，其发生率差异很大。在美国每年约有200 000例DVT。围产期发生率约为0.09%，产前与产后的比例为1∶2。DVT包括肺栓塞、门-腔静脉栓塞、肠系膜静脉栓塞、肾静脉栓塞、卵巢静脉栓塞、髂静脉栓塞和下肢深静脉栓塞等。孕期诊断DVT较困难，易延误诊治。本文对孕产妇DVT的发生机理、诊断和治疗简述如下。
一、妊娠对DVT发病的影响
, 百拇医药 孕期凝血、纤溶系统的生理性改变为日后胎盘的剥离，创造了预防性止血的保护条件，同时也为静脉血栓形成提供了机会。妊娠期、产褥期妇女发生静脉血栓形成的危险性较非孕妇女显著增加。血栓形成是由凝血与抗凝血，血栓形成与抗血栓形成间平衡失调所致。
1.高凝状态：妊娠期凝血因子除Ⅺ、Ⅻ因子浓度下降外，其他因子均呈不同程度的升高，其中尤以纤维蛋白原为显著。血液呈高凝状态，一旦有血管损伤、出血，则很容易凝固、止血。
2.血流瘀滞、血管损伤：妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫，静脉血流不畅，出现充盈瘀滞，血管内皮细胞受损。同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子中和、灭活。分娩时盆腔静脉壁受损，血栓形成的危险性增加。
3.抗凝系统异常：抗凝系统包括纤溶系统、S蛋白、C蛋白和抗血栓素Ⅲ(AT-Ⅲ)。该系统抑制血栓因子的激活，对抗妊娠期的高凝倾向。(1)纤溶系统：即纤溶酶原-纤溶酶系统。该酶能降解已形成的纤维蛋白(血栓的主要成分)，及时溶解血栓，防止血栓进一步形成，是主要的抗凝系统。(2)抗血栓素Ⅲ：AT-Ⅲ是一种α-2糖蛋白，是血浆中主要的血栓抑制因子，可以灭活活化的凝血因子，包括Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、血浆蛋白和激肽释放酶(血管舒缓素)，中和凝血酶，防止血管表面血栓形成。AT-Ⅲ中和凝血活化因子的速度是肝素依赖性的，肝素可使其中和速率加快。反之，在缺乏AT-Ⅲ时肝素几乎无抗凝作用。先天性AT-Ⅲ缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病，人群中的发病率约为2～5/万，此类病人约有一半人孕产期出现血栓形成。(3)C蛋白和S蛋白：C蛋白能灭活凝血因子Ⅴ、Ⅷ和激活纤溶系统。S蛋白与C蛋白有协同作用。S蛋白依赖维生素K，是一种凝血抑制因子，由血管内皮细胞合成分泌，S蛋白缺乏可以是先天性或后天性获得的。C蛋白缺乏是先天性常染色体显性遗传所得。孕期C蛋白缺乏者DVT的发生率为25%，S蛋白缺乏者为20.6%，且二者缺乏都易发生死胎、死产。
, 百拇医药
二、临床表现
DVT的临床表现随栓塞的部位不同而有所差异，但均为栓塞部位远端的静脉回流受阻所表现的症状、体征，常见的有疼痛、胀感和水肿。
1.盆腔、下肢DVT：多为患侧下肢冷热感改变、水肿、触凉和胀痛，且呈进行性加重，肤色瘀紫。当临床诊断可疑时可进行以下两项试验：(1)Homan's征：患侧脚向后背屈，小腿腓肠肌感疼痛者为阳性；(2)Lowenberg's试验：用血压计袖带扎于患肢，加压到180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上远侧肢体出现疼痛为阳性。
2.下腔静脉、肝静脉栓塞(Budd-Chiari综合征)：表现为上腹疼痛、肝脏瘀血、门脉高压和腹水，重症者肝功能衰竭。多见于产后，病情发展迅速，常在1～2天内出现腹水，且增长很快。
3.卵巢静脉栓塞：很少见，常常误诊为附件囊肿蒂扭转、急性宫内膜炎和急性阑尾炎。产后卵巢静脉栓塞主要临床表现是患侧下腹痛、发热和血象升高，可伴有恶心、呕吐。常在产后1～4天发病，妇科检查能触及患侧附件区有触痛性包块。
, 百拇医药
4.肺栓塞：大多数肺栓塞由下肢DVT引起，而多数患者首先表现为肺栓塞。肺栓塞可以是无症状的，一般无生命危险。其临床表现包括呼吸困难(80%)、胸痛、束胸感(70%)、咳嗽(50%)。另外可表现为心动过速、肺不张、肺部罗音、咯血、发热、胸膜摩擦音(摩擦感)、紫绀、第二心音增强和奔马律等。当肺循环阻塞达50%以上时，即可发生低血压、晕厥、心功能衰竭等症状。
三、诊断
根据临床表现，对多数DVT可作出初步诊断，尤其是妊娠后期和产褥期出现上述症状、体征，应高度怀疑DVT的存在。必要时可通过辅助检查获得诊断。
辅助检查包括介入检查和非介入检查。前者主要为静脉造影。由于对孕妇有创伤且胎儿受射线照射等缺点，且介入本身又可诱发和加重血栓性静脉炎和血栓形成，所以一般不主张产前应用。必要时可在产后采用静脉造影明确诊断，主要影像特征为静脉充盈缺损。
, 百拇医药
非介入性检查包括阻抗容积描记(IPG)和彩色多普勒超声检查。IPG的原理是根据血栓的电阻抗对静脉腔容积的改变，而确定血栓的存在，其敏感性为65%，但对远端DVT的敏感性仅为30%。当怀疑有DVT时，彩色多普勒超声检查是较理想的方法。检查时将超声探头压迫患处扩张的静脉，检测其可压缩性，不能完全压缩者提示血栓存在。本法检测患处近端DVT敏感性为93%，特异性达99%。超声检查不能肯定者行磁共振检查(MRI)，对膝以上DVT其敏感性为97%～100%，小腿DVT为87%。
肺栓塞较难确诊，通气-弥散扫描是一种特异性较高(88%)的方法。利用锝标记的微球蛋白经静脉注射后，可扫描到肺循环血流分布情况，再结合通气扫描可明确诊断。肺栓塞的诊断可归纳为以下步骤：临床怀疑肺栓塞者，首先摄胸片、心电图检查，再行通气-弥散扫描，正常者可排除肺栓塞。高度可疑者应行抗凝治疗；如为中、低度可疑者，继续进行彩色多普勒超声检查，提示肺栓塞者进行抗凝治疗，仍为可疑者再行肺静脉造影，最终明确诊断。总之，在孕产妇疑有肺栓塞存在时，除了按上述步骤排除肺栓塞外，还应仔细检查盆腔及下肢有无深静脉栓塞。
, 百拇医药
四、预防
孕产妇发生DVT除生理性血液高凝状态、血流淤滞和髂血管受压等因素外，还与孕产妇活动减少有关，尤其是产后第1周内，产妇基本以卧床为主，而产后DVT又多发生于此期。因此，应鼓励产妇产后适当活动。早下床，是预防DVT的有效办法。手术产后的患者也应尽早在床上翻身、做伸屈肢体等运动。
五、治疗
1.抗凝治疗：抗凝治疗的指征包括：妊娠期、产褥期发生DVT者。曾有过DVT史或有DVT可疑者进行预防性治疗。如先天性、后天性AT-Ⅲ缺乏，S蛋白和C蛋白缺乏者。
肝素是首选的抗凝药物，肝素是一种特异性酸性粘多糖，能与抗血栓素结合而产生抗凝作用。由于剂型不同其相对分子量从4 000～40 000不等。高分子量肝素不能通过胎盘，故较华法令(Warfarin)优越。肝素不从乳汁分泌。小剂量肝素可抑制血栓形成的开始阶段，当血栓已形成，需要大剂量肝素去中和血栓素，防止血栓进一步增多。肝素的半衰期为1～2.5小时。当DVT诊断成立，肝素应用的标准是使部分凝血活酶时间(PTT)较对照组延长1.5～2倍。首次剂量70～100 U/kg，静脉注射，以后以1 000 U/小时静脉滴注。开始阶段每4～6小时测定1次PTT，调节静脉滴注速度。当稳定后改为每24～48小时测1次PTT。DVT治疗至少要维持肝素化2天，静脉滴注维持7～10天，以后改为皮内注射至产后6周。
, 百拇医药
一般情况下，当有规律宫缩后，即停止肝素应用。但如果处在DVT活动期或近期有肺栓塞，则需要维持肝素化，在剖宫产时或第二产程中应用鱼精蛋白对抗肝素化，使PTT维持在60秒左右(每毫克鱼精蛋白对应100 U肝素)。肝素化不影响子宫收缩。手术时麻醉选择应尽量避免硬膜外麻醉，因其可并发出血和神经损伤。产后将治疗量改为预防量(400 U/h)，产后6小时即恢复到治疗量(1 000 U/h)。
2.其他治疗：手术治疗包括静脉切开取栓、静脉分流术、栓塞段静脉移植术和放射显影下介入取栓法。这些治疗方法多在栓塞严重、主要大静脉栓塞经保守治疗无效时进行，手术前后仍需结合抗凝治疗。
(收稿：1997-12-12 修回：1998-10-19), 百拇医药
单位：210002 南京军区南京总医院妇产科(吴元赭)；第二军医大学长海医院妇产科(沙金燕)
关键词：
中华妇产科杂志990327 深静脉栓塞(deep venous thrombosis, DVT)是孕产妇在孕期、产时和产后容易发生的一种严重并发症，有17%孕产妇死于DVT。因种族和临床诊断标准的不同，其发生率差异很大。在美国每年约有200 000例DVT。围产期发生率约为0.09%，产前与产后的比例为1∶2。DVT包括肺栓塞、门-腔静脉栓塞、肠系膜静脉栓塞、肾静脉栓塞、卵巢静脉栓塞、髂静脉栓塞和下肢深静脉栓塞等。孕期诊断DVT较困难，易延误诊治。本文对孕产妇DVT的发生机理、诊断和治疗简述如下。
一、妊娠对DVT发病的影响
, 百拇医药 孕期凝血、纤溶系统的生理性改变为日后胎盘的剥离，创造了预防性止血的保护条件，同时也为静脉血栓形成提供了机会。妊娠期、产褥期妇女发生静脉血栓形成的危险性较非孕妇女显著增加。血栓形成是由凝血与抗凝血，血栓形成与抗血栓形成间平衡失调所致。
1.高凝状态：妊娠期凝血因子除Ⅺ、Ⅻ因子浓度下降外，其他因子均呈不同程度的升高，其中尤以纤维蛋白原为显著。血液呈高凝状态，一旦有血管损伤、出血，则很容易凝固、止血。
2.血流瘀滞、血管损伤：妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫，静脉血流不畅，出现充盈瘀滞，血管内皮细胞受损。同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子中和、灭活。分娩时盆腔静脉壁受损，血栓形成的危险性增加。
3.抗凝系统异常：抗凝系统包括纤溶系统、S蛋白、C蛋白和抗血栓素Ⅲ(AT-Ⅲ)。该系统抑制血栓因子的激活，对抗妊娠期的高凝倾向。(1)纤溶系统：即纤溶酶原-纤溶酶系统。该酶能降解已形成的纤维蛋白(血栓的主要成分)，及时溶解血栓，防止血栓进一步形成，是主要的抗凝系统。(2)抗血栓素Ⅲ：AT-Ⅲ是一种α-2糖蛋白，是血浆中主要的血栓抑制因子，可以灭活活化的凝血因子，包括Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、血浆蛋白和激肽释放酶(血管舒缓素)，中和凝血酶，防止血管表面血栓形成。AT-Ⅲ中和凝血活化因子的速度是肝素依赖性的，肝素可使其中和速率加快。反之，在缺乏AT-Ⅲ时肝素几乎无抗凝作用。先天性AT-Ⅲ缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病，人群中的发病率约为2～5/万，此类病人约有一半人孕产期出现血栓形成。(3)C蛋白和S蛋白：C蛋白能灭活凝血因子Ⅴ、Ⅷ和激活纤溶系统。S蛋白与C蛋白有协同作用。S蛋白依赖维生素K，是一种凝血抑制因子，由血管内皮细胞合成分泌，S蛋白缺乏可以是先天性或后天性获得的。C蛋白缺乏是先天性常染色体显性遗传所得。孕期C蛋白缺乏者DVT的发生率为25%，S蛋白缺乏者为20.6%，且二者缺乏都易发生死胎、死产。
, 百拇医药
二、临床表现
DVT的临床表现随栓塞的部位不同而有所差异，但均为栓塞部位远端的静脉回流受阻所表现的症状、体征，常见的有疼痛、胀感和水肿。
1.盆腔、下肢DVT：多为患侧下肢冷热感改变、水肿、触凉和胀痛，且呈进行性加重，肤色瘀紫。当临床诊断可疑时可进行以下两项试验：(1)Homan's征：患侧脚向后背屈，小腿腓肠肌感疼痛者为阳性；(2)Lowenberg's试验：用血压计袖带扎于患肢，加压到180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上远侧肢体出现疼痛为阳性。
2.下腔静脉、肝静脉栓塞(Budd-Chiari综合征)：表现为上腹疼痛、肝脏瘀血、门脉高压和腹水，重症者肝功能衰竭。多见于产后，病情发展迅速，常在1～2天内出现腹水，且增长很快。
3.卵巢静脉栓塞：很少见，常常误诊为附件囊肿蒂扭转、急性宫内膜炎和急性阑尾炎。产后卵巢静脉栓塞主要临床表现是患侧下腹痛、发热和血象升高，可伴有恶心、呕吐。常在产后1～4天发病，妇科检查能触及患侧附件区有触痛性包块。
, 百拇医药
4.肺栓塞：大多数肺栓塞由下肢DVT引起，而多数患者首先表现为肺栓塞。肺栓塞可以是无症状的，一般无生命危险。其临床表现包括呼吸困难(80%)、胸痛、束胸感(70%)、咳嗽(50%)。另外可表现为心动过速、肺不张、肺部罗音、咯血、发热、胸膜摩擦音(摩擦感)、紫绀、第二心音增强和奔马律等。当肺循环阻塞达50%以上时，即可发生低血压、晕厥、心功能衰竭等症状。
三、诊断
根据临床表现，对多数DVT可作出初步诊断，尤其是妊娠后期和产褥期出现上述症状、体征，应高度怀疑DVT的存在。必要时可通过辅助检查获得诊断。
辅助检查包括介入检查和非介入检查。前者主要为静脉造影。由于对孕妇有创伤且胎儿受射线照射等缺点，且介入本身又可诱发和加重血栓性静脉炎和血栓形成，所以一般不主张产前应用。必要时可在产后采用静脉造影明确诊断，主要影像特征为静脉充盈缺损。
, 百拇医药
非介入性检查包括阻抗容积描记(IPG)和彩色多普勒超声检查。IPG的原理是根据血栓的电阻抗对静脉腔容积的改变，而确定血栓的存在，其敏感性为65%，但对远端DVT的敏感性仅为30%。当怀疑有DVT时，彩色多普勒超声检查是较理想的方法。检查时将超声探头压迫患处扩张的静脉，检测其可压缩性，不能完全压缩者提示血栓存在。本法检测患处近端DVT敏感性为93%，特异性达99%。超声检查不能肯定者行磁共振检查(MRI)，对膝以上DVT其敏感性为97%～100%，小腿DVT为87%。
肺栓塞较难确诊，通气-弥散扫描是一种特异性较高(88%)的方法。利用锝标记的微球蛋白经静脉注射后，可扫描到肺循环血流分布情况，再结合通气扫描可明确诊断。肺栓塞的诊断可归纳为以下步骤：临床怀疑肺栓塞者，首先摄胸片、心电图检查，再行通气-弥散扫描，正常者可排除肺栓塞。高度可疑者应行抗凝治疗；如为中、低度可疑者，继续进行彩色多普勒超声检查，提示肺栓塞者进行抗凝治疗，仍为可疑者再行肺静脉造影，最终明确诊断。总之，在孕产妇疑有肺栓塞存在时，除了按上述步骤排除肺栓塞外，还应仔细检查盆腔及下肢有无深静脉栓塞。
, 百拇医药
四、预防
孕产妇发生DVT除生理性血液高凝状态、血流淤滞和髂血管受压等因素外，还与孕产妇活动减少有关，尤其是产后第1周内，产妇基本以卧床为主，而产后DVT又多发生于此期。因此，应鼓励产妇产后适当活动。早下床，是预防DVT的有效办法。手术产后的患者也应尽早在床上翻身、做伸屈肢体等运动。
五、治疗
1.抗凝治疗：抗凝治疗的指征包括：妊娠期、产褥期发生DVT者。曾有过DVT史或有DVT可疑者进行预防性治疗。如先天性、后天性AT-Ⅲ缺乏，S蛋白和C蛋白缺乏者。
肝素是首选的抗凝药物，肝素是一种特异性酸性粘多糖，能与抗血栓素结合而产生抗凝作用。由于剂型不同其相对分子量从4 000～40 000不等。高分子量肝素不能通过胎盘，故较华法令(Warfarin)优越。肝素不从乳汁分泌。小剂量肝素可抑制血栓形成的开始阶段，当血栓已形成，需要大剂量肝素去中和血栓素，防止血栓进一步增多。肝素的半衰期为1～2.5小时。当DVT诊断成立，肝素应用的标准是使部分凝血活酶时间(PTT)较对照组延长1.5～2倍。首次剂量70～100 U/kg，静脉注射，以后以1 000 U/小时静脉滴注。开始阶段每4～6小时测定1次PTT，调节静脉滴注速度。当稳定后改为每24～48小时测1次PTT。DVT治疗至少要维持肝素化2天，静脉滴注维持7～10天，以后改为皮内注射至产后6周。
, 百拇医药
一般情况下，当有规律宫缩后，即停止肝素应用。但如果处在DVT活动期或近期有肺栓塞，则需要维持肝素化，在剖宫产时或第二产程中应用鱼精蛋白对抗肝素化，使PTT维持在60秒左右(每毫克鱼精蛋白对应100 U肝素)。肝素化不影响子宫收缩。手术时麻醉选择应尽量避免硬膜外麻醉，因其可并发出血和神经损伤。产后将治疗量改为预防量(400 U/h)，产后6小时即恢复到治疗量(1 000 U/h)。
2.其他治疗：手术治疗包括静脉切开取栓、静脉分流术、栓塞段静脉移植术和放射显影下介入取栓法。这些治疗方法多在栓塞严重、主要大静脉栓塞经保守治疗无效时进行，手术前后仍需结合抗凝治疗。
(收稿：1997-12-12 修回：1998-10-19), 百拇医药