非脱垂子宫经阴道切除术的改进
作者：孟庆芝
单位：529100 广东省新会市妇幼保健院妇科
关键词：
中华妇产科杂志990328 我院妇科自1997年1月起对62例非脱垂子宫经阴道切除进行改进，通过实践与效果观察，证实此术式能减少操作步骤和出血，具腹部无切口、术后疼痛轻、腹腔干扰少、术后恢复快及住院天数短等优点。现报道如下。
一、手术方法改进
采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，手术中均采用电刀切割电凝止血，以免小血管滑落、阴道部位深止血困难。
1.宫颈粘膜环切：切口位置在膀胱宫颈沟下0.3 cm左右，横形切口深达宫颈筋膜，并向两侧环绕宫颈切开，向上分离推开膀胱达子宫膀胱腹膜反射。剪开后腹膜时，在后穹窿上中1/3处(近宫颈侧)直接全层剪开阴道粘膜和后腹膜，并向左右两侧延长至3～4 cm，置入长阴道拉钩入盆腔。
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2.处理子宫骶、主韧带：可一并钳夹、切断后双重缝扎，近宫颈侧无需缝扎，切割残端保留约1.5 cm以上，以免血管滑落。
3.处理子宫血管及宫旁组织：剪开前腹膜并向两侧延伸，在子宫颈内口稍上方紧贴宫体钳夹子宫血管及阔韧带，切断后双重缝扎。如担心血管滑落，可用7号线双重缝扎后再切断血管，各残端均不保留缝扎线，以免牵拉滑落血管。
4.处理子宫附件及圆韧带：不常规从前或后穹窿翻出子宫。根据输卵管结扎提钩法原理，特制了前面为长弯曲的钩钳。触及宫底部后将钩钳偏左或右侧宫角部稍用力向下牵拉，将固有韧带一并钩出，钩出后张开钩钳，在钳间用一把长24 cm有齿直钳一并钳夹卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管峡部，切断后一并双重缝扎。如术中探查附件有病变，可同时切断患侧附件。仍在特制长钩钳引导下，钳夹切断骨盆漏斗韧带。也可在切除子宫后切除附件。
5.牵出子宫：子宫被完全游离后，子宫体积大牵出有困难，可先逐个将肌瘤剔除或将子宫对半切开，视病情采用分块、粉碎、去核取出等几种方法。本资料中最大一个子宫肌瘤重1 320 g。
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6.阴道断端及腹膜缝合：自一侧角开始从阴道后壁粘膜进针，至后壁腹膜、韧带残端、前壁腹膜、前壁阴道粘膜出针。用可吸收线连续缝合，各韧带残端无需相互缝合打结，手术完毕后阴道内填塞凡士林纱布止血，24～48小时取出。
二、临床应用
我院自1997年1月至1998年1月，选择子宫活动、盆腔无明显粘连、子宫在10～14孕周大的62例非脱垂子宫行经阴道切除，年龄29～68岁，平均45岁。术后病理学检查，子宫肌瘤38例，功能失调性子宫出血14例，子宫腺肌病8例，子宫肥大症2例；双侧附件切除2例，单侧附件切除12例。
手术过程顺利，无盆腔脏器损伤，无术中中转开腹。3例术后阴道血性分泌物较多，经更换凡士林纱布压迫一次好转。手术时间50分钟至3小时，平均90分钟。出血量50～250 ml，平均80 ml。术后体温在38℃以下59例，3例38℃以上。保留尿管24小时后自行排尿，12小时后可进流食，术后次日下床活动，术后当晚无需常规止痛。会阴部无切口无需拆线。术后5天可以出院。
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术后2、3、9个月随访51例，无下腹坠胀及其他不适，性生活满意，大小便正常，未见阴道壁脱垂及肠疝发生。1例术后恢复良好，体温正常，因大便干结，第5天排便用力后感下腹胀痛，术后第7天出现发热，经B超检查证实为腹腔内出血(约400 ml)，经腹腔镜处理好转，考虑为腹压增加缝扎线滑落内出血。
三、讨论
阴式子宫切除术，是利用阴道这一天然孔道行子宫及附件切除的一种手术，近10年来，欧美国家盛行阴式子宫切除术。
阴式子宫切除术前要排除恶性病变、子宫内膜异位症及慢性炎症粘连、子宫固定未生育过、有盆腔手术、阴道狭窄、全身出血性疾病等病史，阴道急性炎症为手术禁忌证。如术中发现盆腔轻度粘连，术者可将右手中食指伸入盆腔仔细分离。术后保持排便通畅。
本资料中非脱垂子宫经阴道切除术的改进要点：(1)迅速打开前、后穹窿并扩大切口，后腹膜连同后穹窿阴道粘膜一同剪开；(2)子宫骶、主韧带一并钳夹，近宫颈侧无需缝扎；(3)防止处理子宫血管时的滑落，可先双重缝扎血管后再切断；(4)不常规翻出子宫后处理附件，因子宫大强行翻出容易损伤膀胱或直肠，强行翻出患者牵拉感明显，我们采用特制长弯钩钳处理附件，暴露较清楚，有利于操作；(5)单纯子宫大并不是阴道子宫切除绝对禁忌证，术中采用有效办法缩小体积，选择合适手术器械及熟练技术，亦可顺利完成阴道手术；(6)阴道粘膜及腹膜采用一层连续缝合法，不留死腔，有利于止血；(7)省略各韧带残端相互打结步骤，因病例选择未脱垂子宫，根据腹式子宫全切原理，无需重建盆底支柱作用，节省手术时间。经术后近期随诊未发现阴道壁脱垂及肠疝发生。
我们认为，阴式子宫切除不能完全取代腹式子宫切除，随着技术水平的提高，通过改进新的术式可扩大阴式子宫切除术指征，特别对肥胖患者更适宜发挥阴道手术的优点。在提倡微创手术的今天，在有条件的情况下，应优先考虑创伤最小、最有利于患者的手术途径为好。
(收稿：1998-03-16 修回：1998-10-10), 百拇医药
单位：529100 广东省新会市妇幼保健院妇科
关键词：
中华妇产科杂志990328 我院妇科自1997年1月起对62例非脱垂子宫经阴道切除进行改进，通过实践与效果观察，证实此术式能减少操作步骤和出血，具腹部无切口、术后疼痛轻、腹腔干扰少、术后恢复快及住院天数短等优点。现报道如下。
一、手术方法改进
采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，手术中均采用电刀切割电凝止血，以免小血管滑落、阴道部位深止血困难。
1.宫颈粘膜环切：切口位置在膀胱宫颈沟下0.3 cm左右，横形切口深达宫颈筋膜，并向两侧环绕宫颈切开，向上分离推开膀胱达子宫膀胱腹膜反射。剪开后腹膜时，在后穹窿上中1/3处(近宫颈侧)直接全层剪开阴道粘膜和后腹膜，并向左右两侧延长至3～4 cm，置入长阴道拉钩入盆腔。
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2.处理子宫骶、主韧带：可一并钳夹、切断后双重缝扎，近宫颈侧无需缝扎，切割残端保留约1.5 cm以上，以免血管滑落。
3.处理子宫血管及宫旁组织：剪开前腹膜并向两侧延伸，在子宫颈内口稍上方紧贴宫体钳夹子宫血管及阔韧带，切断后双重缝扎。如担心血管滑落，可用7号线双重缝扎后再切断血管，各残端均不保留缝扎线，以免牵拉滑落血管。
4.处理子宫附件及圆韧带：不常规从前或后穹窿翻出子宫。根据输卵管结扎提钩法原理，特制了前面为长弯曲的钩钳。触及宫底部后将钩钳偏左或右侧宫角部稍用力向下牵拉，将固有韧带一并钩出，钩出后张开钩钳，在钳间用一把长24 cm有齿直钳一并钳夹卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管峡部，切断后一并双重缝扎。如术中探查附件有病变，可同时切断患侧附件。仍在特制长钩钳引导下，钳夹切断骨盆漏斗韧带。也可在切除子宫后切除附件。
5.牵出子宫：子宫被完全游离后，子宫体积大牵出有困难，可先逐个将肌瘤剔除或将子宫对半切开，视病情采用分块、粉碎、去核取出等几种方法。本资料中最大一个子宫肌瘤重1 320 g。
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6.阴道断端及腹膜缝合：自一侧角开始从阴道后壁粘膜进针，至后壁腹膜、韧带残端、前壁腹膜、前壁阴道粘膜出针。用可吸收线连续缝合，各韧带残端无需相互缝合打结，手术完毕后阴道内填塞凡士林纱布止血，24～48小时取出。
二、临床应用
我院自1997年1月至1998年1月，选择子宫活动、盆腔无明显粘连、子宫在10～14孕周大的62例非脱垂子宫行经阴道切除，年龄29～68岁，平均45岁。术后病理学检查，子宫肌瘤38例，功能失调性子宫出血14例，子宫腺肌病8例，子宫肥大症2例；双侧附件切除2例，单侧附件切除12例。
手术过程顺利，无盆腔脏器损伤，无术中中转开腹。3例术后阴道血性分泌物较多，经更换凡士林纱布压迫一次好转。手术时间50分钟至3小时，平均90分钟。出血量50～250 ml，平均80 ml。术后体温在38℃以下59例，3例38℃以上。保留尿管24小时后自行排尿，12小时后可进流食，术后次日下床活动，术后当晚无需常规止痛。会阴部无切口无需拆线。术后5天可以出院。
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术后2、3、9个月随访51例，无下腹坠胀及其他不适，性生活满意，大小便正常，未见阴道壁脱垂及肠疝发生。1例术后恢复良好，体温正常，因大便干结，第5天排便用力后感下腹胀痛，术后第7天出现发热，经B超检查证实为腹腔内出血(约400 ml)，经腹腔镜处理好转，考虑为腹压增加缝扎线滑落内出血。
三、讨论
阴式子宫切除术，是利用阴道这一天然孔道行子宫及附件切除的一种手术，近10年来，欧美国家盛行阴式子宫切除术。
阴式子宫切除术前要排除恶性病变、子宫内膜异位症及慢性炎症粘连、子宫固定未生育过、有盆腔手术、阴道狭窄、全身出血性疾病等病史，阴道急性炎症为手术禁忌证。如术中发现盆腔轻度粘连，术者可将右手中食指伸入盆腔仔细分离。术后保持排便通畅。
本资料中非脱垂子宫经阴道切除术的改进要点：(1)迅速打开前、后穹窿并扩大切口，后腹膜连同后穹窿阴道粘膜一同剪开；(2)子宫骶、主韧带一并钳夹，近宫颈侧无需缝扎；(3)防止处理子宫血管时的滑落，可先双重缝扎血管后再切断；(4)不常规翻出子宫后处理附件，因子宫大强行翻出容易损伤膀胱或直肠，强行翻出患者牵拉感明显，我们采用特制长弯钩钳处理附件，暴露较清楚，有利于操作；(5)单纯子宫大并不是阴道子宫切除绝对禁忌证，术中采用有效办法缩小体积，选择合适手术器械及熟练技术，亦可顺利完成阴道手术；(6)阴道粘膜及腹膜采用一层连续缝合法，不留死腔，有利于止血；(7)省略各韧带残端相互打结步骤，因病例选择未脱垂子宫，根据腹式子宫全切原理，无需重建盆底支柱作用，节省手术时间。经术后近期随诊未发现阴道壁脱垂及肠疝发生。
我们认为，阴式子宫切除不能完全取代腹式子宫切除，随着技术水平的提高，通过改进新的术式可扩大阴式子宫切除术指征，特别对肥胖患者更适宜发挥阴道手术的优点。在提倡微创手术的今天，在有条件的情况下，应优先考虑创伤最小、最有利于患者的手术途径为好。
(收稿：1998-03-16 修回：1998-10-10), 百拇医药