剖宫产术后的安全性研究
作者：童传良 苏昭仪 庄留琪 张伟芳 马庚田
单位：童传良，苏昭仪，庄留琪(200030 上海市计划生育技术指导所)；张伟芳(上海市纺织局第二人民医院)；马庚田(上海市计划生育委员会科研处)
关键词：剖宫产术；手术后并发症；妊娠；异位；贫血
中华妇产科杂志990410 【摘要】 目的 比较剖宫产与自然分娩者产后两年内并发症和异常情况的发生情况，以评估剖宫产术后安全性。方法 采用历史前瞻性流行病学方法。结果 剖宫产后两年内切口痛、子宫活动度受限、慢性腹痛发生率分别为5.1%、9.6%、4.3%，贫血发生率为11.1% ，均高于自然分娩者，差异有统计学意义。结论 为了保护妇女的身心健康，必须正确掌握剖宫产指征。
Study on the Safety after Cesarean Section
TONG Chuanliang， SU Zhaoyi， ZHUANG Liuqi，et al.
Shanghai Institute of Family Planning Technical Instruction, Shanghai 200030
【Abstract】 Objective In order to assess the safety after cesarean section, the complications and morbidity rate within 2 years after delivery between cesarean section and spontaneous delivery were compared. Methods A retrospective cohort study was used in this study. Results The prevalence of anemia, mobility restriction of uterus, chronic pelvic pain and wound ache during the 2 years postpartum in cesarean section group were 11.1%, 9.6%, 4.3% and 5.1% respectively, which were significantly higher than those in women with spontaneous delivery. Conclusion In order to protect women's health, the indications for cesarean section must be mastered strictly.
【Key words】 Cesarean section Postoperative complications Pregnancy, ectopic Anemia
随着围产医学的研究、发展及社会等诸多因素的影响，与全国一样，上海市的剖宫产率也呈逐渐上升的趋势。上海市1980年的剖宫产率为9.95%, 1997年上升到45.51%。适宜指征的剖宫产对于降低围产儿及孕产妇的死亡率起到了积极的作用。然而，剖宫产毕竟是一个非生理的过程。本研究旨在通过对剖宫产与自然分娩产妇产后两年内各种异常情况的调查比较，对剖宫产后近、中期的安全性有一个较全面的评估。
资料与方法
一、 样本的选择
1989年4月到1990年3月间在国际和平妇幼保健院和纺织局第二医院内随机选择剖宫产和自然分娩的产妇各1 000例。
二、 方法
1.研究方法：采用历史前瞻性流行病学调查法。根据研究样本总量，确定抽样比率，按产科分娩登记本的顺序，分别抽取剖宫产组和自然分娩组各1 000例。然后发信让其来医院随访，由专人负责，采用统一问卷, 并进行身体检查。
2.研究的内容：以“剖宫产”为暴露因素，进行随访。随访调查的主要内容有：产后两年内(1)子宫周围粘连、慢性腹痛、贫血和异位妊娠情况。(2)与产前相比较，劳动力下降的情况，其标准为：自觉体力明显减退；每年平均病假比产前增加1周；产后因健康因素需要调换工作。具有其中1项及以上者，确定为劳动力下降。
由于某些产前和产时的并发症直接或间接影响着产后并发症和异常情况的发生，把这些与产后并发症和异常情况发生有关的产前因素称为“高危因素”。 本研究中的高危因素包括：产前出血、产前感染、胎膜早破、产程延长及其他(发热和产程中阴道检查≥2次)。而臀位、过期妊娠、宫内发育迟缓(IUGR)和宫内窘迫等与产后并发症及异常情况发生的关系不大，列为“非高危因素”。
三、 统计分析
全部调查表经审核后，统一编码输入计算机。数据输入采用dBASE III-Plus软件 ，统计分析用SPSS软件。主要统计方法为百分比和χ2检验。
结 果
一、 基本情况
剖宫产组与自然分娩组的平均年龄分别为(27.4±6.3) 岁和(27.1±5.9)岁；平均月经周期分别为(30.6±6.1)天和(30.9±6.4)天；平均经期分别为(5.4±1.4)天和(5.4±1.3)天。经统计学检验，两组在年龄、月经史、月经量、痛经和胎产次方面差异均无显著性。另外，两组的职业和文化程度分布也无统计学差异。剖宫产组中有高危因素者为627例，占62.7%，而在自然分娩组中只有312例， 占31.2%。两组比较，差异有显著性。
二、 并发症及异常情况的发生率
1.总并发症和异常情况的发生率：产后两年内，两组总并发症和异常情况的发生情况见表1。 剖宫产组两年内并发症和异常情况总发生率58.7%，明显高于自然分娩组的39.3%。除劳动力下降和异位妊娠外，其他4项指标剖宫产组均高于自然分娩组，差异有显著性。
表1 产后两年内并发症及异常情况在两组产妇间比较 并发症及异常情况
剖宫产组
自然分娩组
P值
例次
百分比
(%)
例次
百分比
(%)
异位妊娠
6
0.6
1
0.1
>0.05
切口痛(腹、会阴)
51
5.1
9
0.9
<0.01
子宫活动受限
96
9.6
14
1.4
<0.01
慢性腹痛
43
4.3
12
1.2
<0.01
劳动力下降
280
28.0
276
27.6
>0.05
贫血
111
11.1
81
8.1
<0.05
合计
587
58.7
393
39.3
2.有高危因素者并发症及异常情况的发生率：有高危因素者在产后两年内，并发症及异常情况发生率见表2。除异位妊娠和贫血外，其他4项指标比较，剖宫产组的发生率均明显高于自然分娩组。
表2 有高危因素者产后两年内并发症及异常情况在两组产妇间比较 并发症及异常情况
剖宫产组
自然分娩组
P值
例次
百分比
(%)
例次
百分比
(%)
异位妊娠
0
0.0
1
0.3
>0.05
切口痛(腹、会阴)
35
5.6
4
1.3
<0.05
子宫活动受限
60
9.6
6
1.9
<0.01
慢性腹痛
27
4.3
3
1.0
<0.05
劳动力下降
185
29.5
73
23.4
<0.05
贫血
72
11.5
41
13.1
>0.05
合计
397
60.4
128
41.0
3.无高危因素者并发症及异常情况发生率：无高危因素者产后两年内，异位妊娠和贫血的发生率明显高于自然分娩组，而劳动力下降情况两组间比较，差异无显著性。见表3。
表3 无高危因素者产后两年内并发症及异常情况在两组产妇间比较 并发症及异常情况
剖宫产组
自然分娩组
P值
例次
百分比
(%)
例次
百分比
(%)
异位妊娠
6
0.6
0
0.0
<0.002
切口痛(腹、会阴)
16
4.3
5
0.7
<0.05
子宫活动受限
36
9.7
8
1.2
<0.01
慢性腹痛
16
4.3
9
1.3
<0.05
劳动力下降
95
25.5
203
29.5
>0.05
贫血
39
10.5
40
5.8
<0.05
合计
208
55.8
265
38.5
讨 论
一、剖宫产后的安全性问题
适宜指征的剖宫产手术，对保障高危产妇的母婴安全发挥了很大的作用。然而，剖宫产毕竟是一种非自然的过程，除剖宫产手术本身所带来的危险性以外，其术后的长期安全性值得关注。1996年Hemminki等[1]的调查结果显示，剖宫产是异位妊娠的中等危险因素，也是胎膜早破和前置胎盘的危险因素。另有报道，剖宫产后有发生坏死性筋膜炎、子宫内膜异位症、膀胱和输尿管损伤、膀胱子宫和膀胱宫颈瘘的危险，且剖宫产后再次人工流产的术后并发症明显高于自然分娩者[2，3]。本次研究结果显示，剖宫产后的总并发症和异常情况的发生率明显高于自然分娩组，其主要表现为劳动力下降、子宫活动受限、慢性腹痛、贫血和异位妊娠。因此，在临床工作中，必须全面评价剖宫产的利弊，正确掌握剖宫产的指征，以保护妇女的身心健康。
二、剖宫产与异位妊娠的关系
到目前为止，剖宫产与异位妊娠关系的研究没有取得完全共识。本研究结果显示，剖宫产组无高危因素者中，发生异位妊娠6例，而自然分娩组无高危因素者中，无异位妊娠发生。因此，我们认为，剖宫产虽然不是异位妊娠的唯一因素，但可以认为是主要危险因素之一。
参考文献
1 Hemminki E，Merilainen J. Long-term effects of cesarean sections: Ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174: 1569-1574.
2 Goepfert AR， Guinn DA， Andrews WW，et al. Necrotizing fasciitis after cesarean delivery. Obstet Gynecol, 1997, 89: 409-412.
3 Gwozdz AZ. Endometriosis in postoperative abdominal wall scar after cesarean section. Ginekol Pol， 1996, 67: 290-295.
(收稿：1998-05-31 修回：1999-01-22)
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