妊高征与肺水肿
作者：丛克家 王琪
单位：丛克家 王琪 首都医科大学附属北京妇产医院 北京 100006
关键词：
中华妇产科杂志990719 肺水肿不是一个独立的疾病，而是各种疾病的病理生理发展过程中所引起的肺功能失调的一种表现。其发生与心、肺功能不良密切相关。当心脏排血量不能与静脉回心血量相平衡，以满足组织代谢的需要时，可导致血管内外液体的转移失调而诱发肺水肿。
一、肺水肿形成的机理
1. 心功能不良：心排血量是评价心功能的重要指标。1986年Hankins[1]通过有创血液动力学的监测，用以下4个指标对心功能进行评价。(1)前负荷：前负荷是指心室舒张末期充盈的血量和心肌承受的张力。(2)后负荷：心室射血初期所承受的阻力，即外周血管的总阻力。与小动脉管腔直径、血管的顺应性和血液粘度有关。 (3)心肌收缩力：包括受交感神经和体液影响的心肌收缩力和心室收缩速度。(4)心率：心率增加可增加心排血量，但心率过快(超过150次/分)，则因心室舒张期过短而影响心室血量充盈，心输出量反而减少。心率过慢(如少于40次/分)，则因充盈期过长，心排血量也减少。
以上任何一个因素引起的左心排血量不足或心房排血受阻，都可以引起肺内静脉和毛细血管内压力的急剧增加，并导致肺水肿。
2. 血管内外液体交换失衡：在肺脏，影响液体交换的因素，包括毛细血管流体静压(静水压)和胶体渗透压(COP)，以及间质和肺泡内张力。虽然间质的确切压力值无法测得，但在正常情况下，液体的转移途径是恒定不变的[2]，即从毛细血管→间质→淋巴管。淋巴管容量是控制液体平衡的关键。当淋巴管的容积超量时，肺泡即会发生水肿。按Starling液体转移定律，COP下降及毛细血管的静水压增加，毛细血管转移至间质的液体增加。通过肺动脉插管有创血液动力学监测[3]，可以测到肺毛细血管楔状压(PCWP)。PCWP与静水压近似。
3. 不恰当的液体疗法：在疾病治疗过程中，每因失血、失液、少尿等情况下，均需要补充液体，改善循环，增加静脉回流量。正常的补液量应与心排血量相适应。
二、妊高征患者心血管功能的变化
正常妊娠时循环血量增加40%～50%[4]，心脏过度膨胀，左心室前负荷增加15%～20%。心搏出量增加10%～20%，同时心率较非孕期上升10%～15%。这种变化从妊娠中期起进行性的增加[5]，直至妊娠后3个月的早期为止。但平均动脉压在妊娠中期下降。血管外周阻力与平均动脉压平行性下降，显示后负荷降低。增加心排血量，以控制心肌张力超负荷[6]。妊娠并发妊高征时，血管痉挛性收缩，小动脉的阻力增加，血管舒缩不平衡，可发生在临床症状出现之前。但大多数妊高征患者，心脏功能保持在正常妊娠的范围。超声心动图显示，尽管平均动脉压增高，心室后负荷上升，而左心室射血分数和心肌周径缩短速度仍保持在正常界限，以维持正常心功能，这主要是由于心肌纤维排列形状的变化[7]。在正常妊娠时，为使左心室射血适应左心室舒张末期血容量的增加，心室呈偏心性肥大，使心室壁张力迅速增大。而妊高征患者，心肌同心性肥大使肌壁增厚，心室半径缩小，抵抗急剧上升的血管外周阻力，减轻左室壁的张力。这是因为室壁应力与心室内压力和心室半径呈正相关，与心室厚度呈负相关之故[8]。所以先兆子痫患者，心室内的容积充盈压减少以适应急剧增加的后负荷，其心室射血低于正常妊娠。其结果是先兆子痫孕妇的循环血量减少，使心血管功能受到损害。
三、重度妊高征并发肺水肿的原因
1. 高血压与心功能异常：由于妊高征时孕妇心血管的自身调整，一般左心室功能可能维持正常，所以重度妊高征经积极治疗，降低血压，减轻后负荷，并发肺水肿的不多。但是，如果先兆子痫、子痫治疗不及时，则可以发生各种并发症，如血压持续升高，外周血管总阻力与后负荷平行上升，按Starling血管收缩定律，总外周阻力增高到一定水平，心肌不能克服增高的后负荷，心排血量下降，结果发生高血压性心功能异常，肺动脉高压，PCWP升高，最终导致肺水肿[9]。此外，也可因子痫伴发呕吐，发生吸入性肺炎而导致肺水肿。根据Sibai等[10]重度妊高征并发肺水肿的37例分析，9年发生率为29%；高龄产妇的发病率较高，小于25岁仅1例；产前并发肺水肿者占30%，其中有11例患有慢性高血压；产后发病占70%，多发生在产后71小时内。发生肺水肿者多有各种合并症，单纯妊高征并发肺水肿者为25%。
2. 血浆COP下降：妊娠后期血浆COP由非妊娠妇女的23mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下降至(21.0±2.1)mmHg，产后降至(15.4±2.1)mmHg。妊高征时COP下降的更为显著[3,11,12]。从对照组的22.0mmHg下降至17.9mmHg，产后为13.7mmHg。由于产后COP的显著下降，导致血管内外液体交换失衡发生肺水肿的占1/2[12]。其次为COP-PWCP梯度的变化。Beneditti等[12]在监测COP的同时用Swan Ganz导管监测PCWP，正常情况下COP为23mmHg，PCWP极限为15mmHg。两者梯度差为8mmHg，一旦小于4mmHg便可能发生肺水肿。
3. 毛细血管通透性增加：妊高征病因至今尚不清楚，其学说有多种。近年来，有关血管舒缩因子不平衡的原因有：产后出血、产时补液、卧床休息后、末梢水肿的消退等。产后6小时是COP水平最低时期，而此时恰好是子宫缩复，回心血量增加，心排血量和PCWP达高峰期。产后由于以上诸因素同时并存，所以妊高征并发肺水肿多发生于产后即时。其中因流体静压升高和COP下降，归结于血管内皮细胞功能异常[13]。现已证明，血管内皮细胞不仅有界面作用，而且具有生物活性功能，能合成并释放血管活性物质。重度妊高征时，血管内皮细胞损伤。血管舒张因子一氧化氮和前列腺素Ⅰ2与收缩因子内皮素和血栓素A2的比例下降，导致血管痉挛性收缩。毛细血管通透性增加[14]，蛋白渗漏[15]，肺毛细血管通透性增加，血浆白蛋白和红细胞渗漏至肺间质和肺泡，导致肺泡液充溢而失去通气功能。肺内分流，肺泡的气体与肺毛细血管血流的相互交流失调，使通气/血流的比值由正常的0.8变成大于或小于0.8。这一比值的改变也是先兆子痫、子痫并发肺水肿的主要原因之一。
4. 不适当的扩容治疗：妊高征病理生理改变之一是由于血管痉挛性收缩，导致血液浓缩和血容量减少[16]。用Swan Ganz导管监测发现，重度妊高征的中心静脉压(CVP)和PWCP降低[11,16]。故80年代兴起了血浆扩容疗法改善血管痉挛和器官灌流量。但有的医师在扩容时液体量(包括血浆代用品和白蛋白扩容剂)应用过多，结果导致肺水肿。Lopez-Lieva[17]报道，子痫患者大量扩容并发肺水肿的病例很多，如果没有明显的失血，应中等量输液，一般以不超过1 500 ml为宜。Gilson等[18]报道，重度妊高征用Labetalol(拉贝洛尔)一次量静脉注射扩张血管51例，其中7例发生肺水肿。经研究表明，肺水肿的发生并不是因为拉贝洛尔含有β受体阻滞剂，导致心功能不全；也不是因为用药过量[肺水肿组用药量为(209±83)mg，对照组为(193±39)mg]，而是由于输入液体的过量所致。肺水肿组24小时的输液量超过排尿量1 500 ml。此外，对于妊娠中期的重度妊高征患者，为延长胎龄而使治疗时间拉长，也可导致肺组织慢性积液。
四、肺水肿的诊断
1. 临床表现：肺水肿开始时表现为呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色灰白和紫绀。严重者有大汗淋漓，脉速加强，咳嗽并咳大量粉红色及白色泡沫痰。听诊除两肺有干鸣音外，还有水泡音。最有意义的体征是肺底部听到伴有呼气鼾音的水泡音，随着病情发展可布满双肺部。X线检查有助于肺水肿的诊断。
2. 血液动力学监测：(1)有创监测：70年代兴起用肺动脉插管进行监测[16]。开始是双腔导管，后由Swan Ganz改为以三腔管命名。通过肺动脉插管可以准确的了解肺水肿形成的原因。用此法可获得COP-PCWP梯度、心排血量、外周血管总阻力等数据，并用以指导治疗。但本法只能选择性的应用，需要专门技术。美国妇产科学会对无合并症的重度妊高征不主张应用三腔管，肺水肿和顽固性少尿可作为肺水肿监测的指征。(2)无创监测：1988年我国应用脉搏波形图进行监测肺水肿，该法以压力求流量，可以获得心排出量、心搏出量和外周血管总阻力。但无法准确地测知PCWP。由于PCWP与血管总阻力是互相平行的，故PCWP可用外周血管总阻力作为参考。1993年Hon等[19]应用颈动脉波形图监测肺水肿也收到预期效果。
五、肺水肿的防治
1. 积极治疗妊高征：重在早期发现、早期治疗，防止并发症的发生和发展。妊娠早期基础血压的测定，有助于妊高征与慢性高血压的鉴别。现提出24小时生物周期监测血压，可获得临界值，有助于潜在性高血压和妊高征的鉴别[20]。
2. 应用无创血液动力学监测心功能：根据血压＝心搏出量×外周血管总阻力(TPR)的公式，如TPR高达2 000～2 200达因/秒应积极使用扩张血管药和(或)滴注硫酸镁。一旦血压下降，而心排血量不上升，TPR仍高，提示左心室功能不良，应警惕心功能衰竭和肺水肿的发生。
3. 血浆扩容治疗应根据心功能参数：实验室检查包括尿比重、红细胞压积，以及血清钠、钾水平和出入量，决定输液量和液体的种类。每小时输液量以75～100 ml为宜，最多不超过125 ml。若有出血、出汗或呕吐、腹泻则根据失液量计算输液量。
4. 严格记录出入量：在治疗过程中避免输液量过多地超过尿量，特别是低蛋白血症和产后出血，COP水平下降，输晶体液应加以限制。
5. 发生肺水肿时采用的支持疗法：(1)保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，深呼吸。病情严重者呼吸道分泌物多，可用气管插管吸出分泌物，同时供氧辅助呼吸，改善呼吸困难。(2)呼吸终末正压通气[16]，又称持续性正压通气，使已经萎缩的肺泡单元，重新张开增加功能残气量，减少肺内分流，改善缺氧。(3)静脉注射速尿40～80 mg，其作用为利尿，减少水钠潴留，并可降低PCWP 2～6mmHg。(4)了解出入量。若入量多于出量，暂时诊断输液过量，用利尿、限制液体入量等方法可望恢复正常。必要时用肺动脉插管查明原因。(5)肺水肿时有毛细血管通透性增加的倾向，此时虽COP低也不宜输胶体液，因其有保留组织间液体的作用。(6)肺水肿如发生于心功能不全，可注射直接作用于小动脉平滑肌扩张剂肼苯达嗪。单次静脉注射5～10mg间断30分钟给药，可改善重要器官的血流量。(7)病情严重者，可有限制的应用硝普钠，循环内的氰化物经肝脏代谢，通过硫氰酸酶，使之合成硫氰酸盐，硫氰酸盐对胎儿有害。因其对胎儿有潜在性的氰化物毒性[16]。硝普钠的用量开始为0.5mg.kg-1.min-1静脉滴注，一般3～4mg.kg-1.min-1已足够，最大量为10 mg.kg-1.min-1。此药的特点是，注射后2～3分钟起效，停药5分钟作用消失。一般是短期应用。(8)选用广谱抗生素，以防治感染。
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(收稿：1998-11-15 修回：1999-01-28)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 呼吸内科 > 肺循环疾病 > 肺水肿 婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧潡鏌熺€电ǹ孝缂佽翰鍊濋弻锕€螣娓氼垱锛嗗┑鐐叉▕娴滄繈宕戦幇鐗堝仯闁搞儺浜滈惃鐑樸亜閿旇骞栭柍瑙勫灴閹晝绱掑Ο濠氭暘婵犵數鍋涢惇浼村磹濠靛鈧礁顫濋懜鐢靛姸閻庡箍鍎卞Λ娑㈠储閸楃偐鏀介柣鎰綑閻忋儳鈧娲﹂崜鐔奉嚕閹间礁围闁糕剝鍔掔花濠氭⒑閸愬弶鎯堥柛鐕佸亰瀹曘垽骞橀鐣屽幐闁诲繒鍋涙晶浠嬪煡婢舵劖鐓冮柦妯侯樈濡偓閻庤娲╃换婵嬪箖濞嗗浚鍟呮い鏂剧矙閻涘酣姊婚崒娆戭槮闁圭⒈鍋婅棟妞ゆ劧绠戦悿鐐節婵犲倸鎮╂繛鎴欏灩缁€鍐┿亜閺冨洤顥嶉柟鑺ユ礀閳规垿鎮欓弶鎴犱桓闁艰￥鍊濋弻锛勨偓锝庝邯閸欏嫰鏌ｉ幙鍐ㄤ喊鐎规洖鐖兼俊鎼佹晝閳ь剟鎯冮幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙濮濆苯鍚圭紒顔碱儔楠炴帡寮崫鍕闂佹寧绻傜花鑲╄姳娴犲鐓曢柡鍐╂尵閻ｈ鲸銇勯鍕殻濠碘€崇埣瀹曞崬螖閳ь剙岣块幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙閻熺増鍠樼€殿喛顕ч埥澶愬閳ュ厖姹楅柣搴ゎ潐濞叉牕煤閵忋倕鐒垫い鎺嶇缁楁艾菐閸パ嶈含鐎规洩绲惧鍕節閸屻倖缍嬮梻鍌欑閻ゅ洭锝炴径鎰瀭闁割煈鍠氶弳锕傛煕椤愶絾绀€闁绘挻锕㈤弻锝夊箛闂堟稑顫繛瀛樼矋閻熲晛顫忛搹瑙勫珰闁哄被鍎洪埀顒侇殘缁辨帡鎮╅懠顑呪偓瑙勬礃濞茬喎鐣烽敓鐘冲€风€广儱妫涢埥澶愭煃閽樺妯€濠殿喒鍋撻梺缁橈耿濞佳勬叏閿旀垝绻嗛柣鎰典簻閳ь剚鐗滈弫顕€骞掑婵嗘喘椤㈡盯鎮欓弶鎴斿亾閸洘鐓ラ柡鍐ㄥ€婚幗鍌涚箾閸粎鐭欓柡宀嬬秮楠炲洭顢楁担鍙夌亞闂備胶枪鐎涒晛顫忚ぐ鎺嬧偓鍐Ψ閳哄倸鈧兘鏌涘▎蹇ｆЦ闁哄濮撮—鍐Χ閸愩劎浠惧┑鈽嗗亜閸燁偊鎮鹃悜钘壩╅柍鍝勶攻閺咃綁姊虹紒妯哄婵炰匠鍥х缂佸绨遍弨浠嬫煟濡櫣浠涢柡鍡忔櫊閺屾稓鈧綆鍓欓埢鍫燁殽閻愬瓨宕屾い銏℃瀹曞崬螖閸愵亞鎽岄梻鍌欐祰椤曟牠宕规總鍛婂€堕柟閭﹀劒濞差亶鏁傞柛鏇ㄥ弾閸氬懘姊绘担铏瑰笡闁挎岸鏌涘锝呬壕缂傚倷鐒﹂〃鍛此囬棃娑辨綎婵炲樊浜滅粻浼村箹鏉堝墽鎮奸柣锝囨暬濮婃椽鎮烽弶鎸幮╁銈嗗灥椤︻垶鎮鹃悜鑺ュ仺缂佸娼￠崬璺衡攽閻橆喖鐒哄ù婊勭箓铻為柛鎰靛枛閺嬩線鏌涚仦鍓х煂濡炶濞婇幃妤呮晲鎼存繄鐩庢繝纰樷偓鐐藉仮婵﹦绮幏鍛村川婵犲啫鏋戦梻浣呵归鍥磻閵堝宓侀柟鐗堟緲缁狀噣鏌﹀Ο渚Ъ闁硅姤娲熷娲传閸曨剙鍋嶉梺鎼炲妼缂嶅﹪鎮伴鈧慨鈧柕鍫濇閸樻悂姊洪幖鐐插姉闁哄懏绋戦悺顓炩攽閻樻鏆柍褜鍓濈亸娆撴儗濞嗘挻鐓涚€光偓鐎ｎ剛袦婵犳鍠掗崑鎾绘⒑鐎圭姵銆冮柤瀹犲煐缁傛帡鍩￠崘顏嗭紳闂佺ǹ鏈銊ョ摥闂備焦瀵уú锔界椤忓牊鍋樻い鏃傛櫕缁♀偓闂佹悶鍎崝宥呪枍閵忋倖鈷戠紓浣广€掗崷顓濈剨婵炲棙鎸婚崑顏堟煃瑜滈崜姘┍婵犲洦鍊锋い蹇撳閸嬫捇寮介鐐殿唶婵°倧绲介崯顐ゅ婵犳碍鐓熼柡鍌涘閹插憡銇勯埡鍐ㄥ幋闁哄瞼鍠栭獮宥夘敊绾拌鲸姣夐梻浣瑰▕閺€閬嶅垂閸ф钃熸繛鎴欏灪閺呮粓鎮归崶銊ョ祷缂佹鐭傚娲嚒閵堝懏鐎鹃梺闈╃稻濞兼瑧鍙呭銈呯箰鐎氣偓鐟滄棃寮诲☉銏犖ㄦい鏃€鍎崇敮銉モ攽閻愯泛浜归柛鐘崇墪椤繐煤椤忓嫮顦ㄩ梺鍛婄懃椤︿即宕曢幘缁樷拺闁荤喐婢橀弳杈ㄦ叏濮楀牆顩柟骞垮灩椤繈鎳滅喊妯诲濠电偠鎻徊浠嬪箠濞嗘帇浜归柟鐑樺灥閻濇ê顪冮妶鍡楃瑨闁稿﹤顭烽幆灞解枎閹惧鍘甸梺缁樺灦閿曗晛鈻撻弴銏＄厱濠电姴鍊绘禒娑㈡煏閸パ冾伃鐎殿噮鍓熷畷褰掝敊鐟欏嫬鐦辩紓鍌欒兌閸嬫捇宕曢幎钘壩ч柟闂寸閽冪喖鏌ㄩ悢鍝勑㈢紒鈧崘顔界厪濠电偛鐏濋崝妤呮煕鐎ｎ偅灏电紒顔界懇楠炴劖鎯旈姀銏☆潠濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忔い鎾卞灩缁狀垶鏌涢幇闈涙灈缂佲偓鐎ｎ喗鐓曟い顓熷灥娴滅偤鏌℃径濠勭Ш闁哄矉绲鹃幆鏃堝閳轰焦娅涢梻浣告憸婵敻鎮ч悩璇茬畺闁靛鏅滈崑鍌炲箹鏉堝墽绋绘繛鍫熷劤閳规垿顢欐慨鎰捕闂佺ǹ顑嗛幐鎼佸煘閹达箑鐒洪柛鎰典簼閹叉瑥顪冮妶蹇涙濠电偛锕璇测槈閵忕姷顔掗梺鍝勵槹閸ㄨ绂掗崫銉х＝濞达綀娅ｇ敮娑氱磼鐎ｎ偅宕岄柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煀閺囩偟鏆嗛柨婵嗘噺閸嬨儵鏌熼姘拱缂佺粯绻堝畷鎴︽嚍閵夛富妫冮梺璇″枓閺呯姴鐣烽敐鍡楃窞閻庯綆浜濋悗楣冩⒒閸屾瑦绁版俊妞煎妿濞嗐垽鏁撻悩鏌ユ７闂佹寧绻傞ˇ顓㈠焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇洟姊绘担钘壭撻柨姘亜閿旇法鐭欓柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煡婢舵劖鐓冮悷娆忓閻忔挳鏌℃担鍝バх€规洜鍠栭、鏇㈡晬閸曨剙绀嬪┑鐘垫暩婵參骞忛崘顔煎窛妞ゆ梻鏅ぐ褏绱撻崒娆戣窗闁哥姵顨婇幃鐑芥晜閻愵剙搴婂┑鐘绘涧椤戝懘鎮欐繝鍥ㄧ厪濠电倯鍐ㄦ殭缂佺姷澧楃换婵嬫偨闂堟刀鐐烘煕閵娧冨付闁崇粯鏌ㄩ埥澶愬閳╁啯鐝栭梻渚€娼ч悧鍡浰囬姣垦囧蓟閵夛妇鍘搁梺鎼炲劗閺呮盯寮搁幋锔界厱婵炲棗绻掔粻濠氭煛瀹€瀣М闁诡喓鍨介幃鈩冩償濠靛棙鐎冲┑鐘殿暯濡插懘宕归鍫濈；闁瑰墽绮埛鎺懨归敐鍫澬撻柕鍡楀暟缁辨帡鍩€椤掍焦濯撮柧蹇撴贡閻撳姊洪崷顓℃闁哥姵顨婂畷鎴﹀煛閸屾粎鐦堥梻鍌氱墛娓氭宕曡箛鏇犵＜闁逞屽墴瀹曟﹢鍩炴径鍝ョ泿婵＄偑鍊栭幐楣冨窗鎼淬劍鍊堕柨婵嗩槹閻撴瑩鎮楅悽鐧诲綊宕㈢€涙ɑ鍙忓┑鐘插鐢盯鏌熷畡鐗堝櫧缂侇喚鏁搁埀顒婄秵娴滄繈鎮炬导瀛樷拻濞达絽鎲￠幉绋库攽椤旂偓鏆鐐村灴瀹曟儼顦撮柡鍡檮缁绘繈妫冨☉鍐插闂佹眹鍊愰崑鎾寸節閻㈤潧浠﹂柛銊ュ悑閵囨棃骞栨担鍝ユ煣闂佹寧绻傚ú銊у娴犲鐓曢悘鐐插⒔閹冲懘鏌涢弬璺ㄐ㈤柣锝嗙箞閺佹劙宕ㄩ闂存樊闂備胶纭堕弬鍌炲垂閽樺鍤曟い鏇楀亾鐎规洖銈搁幃銏ゅ传閸曨偆顔戦梻鍌氬€烽懗鍫曞箠閹炬椿鏁嬫い鎾卞灩绾惧潡鏌熺€电ǹ浠ч柣鐔活潐缁绘盯骞嬪▎蹇曚痪闂佺粯鎸诲ú鐔煎蓟閿熺姴纾兼慨妯哄綁閾忓酣姊洪崫鍕紨缂傚秳绶氬濠氬灳瀹曞洦娈曢柣搴秵閸撴盯鎯侀崼銉﹀€甸悷娆忓缁€鍐偨椤栨稑娴柨婵堝仜閳规垹鈧絽鐏氶弲锝夋⒑缂佹﹫鑰挎繛浣冲洨宓侀柍褜鍓涚槐鎾诲磼濮橆兘鍋撻幖浣哥９闁绘垼濮ら崐鍧楁煥閺囩偛鈧爼鍩€椤掆偓閸熸潙鐣烽妸銉桨闁靛牆鎳忛崰姗€鏌＄仦鑺ヮ棞妞ゆ挸銈稿畷銊╊敍濮橆儷鏇炩攽閿涘嫬浜奸柛濠冪墱閺侇噣骞掑Δ鈧粣妤佹叏濮楀棗鍘崇紓鍌涘哺閺岀喖鏌囬敃鈧弸銈囩棯閹冩倯闁靛洤瀚板顕€宕惰濮规绱撴担鍝勑㈡い顓犲厴瀵濡搁妷銏℃杸闂佸壊鍋呯换鈧俊鍙夊姍濮婄儤娼幍顕呮М闂佸摜鍠愬ḿ娆撴偩閻戣棄绠抽柟鎼幗閸嶇敻姊洪崨濠庢畼闁稿鍋ら獮澶愬閵堝棌鎷绘繛杈剧秬濡嫰宕ラ悷鎵虫斀闁绘劏鏅涙禍鍓х磽閸屾艾鈧悂宕愯ぐ鎺撳殞濡わ絽鍟悡婵堚偓骞垮劚椤︿即寮查弻銉︾厱闁靛鍨哄▍鍥煟閹炬剚鍎旀慨濠冩そ瀹曟粓鎳犻鈧敮銉╂⒑閸濄儱校闁圭懓娲畷娲焵椤掍降浜滈柟鍝勭Ф椤︼妇绱掑Δ浣哥瑲闁靛洤瀚伴、鏇㈡晲閸モ晝鏉芥俊鐐€戦崹娲晝閵忋倕绠栭柍鍝勬媼閺佸啴鏌ㄥ┑鍡楊劉缂傚秴鐭傚濠氬磼濮橆兘鍋撴搴㈩偨婵﹩鍏楃紓姘辨喐瀹ュ洤寮查梻渚€娼ч悧鍡涘箖閸啔娲敂閸曞簶鏅犻弻宥嗘姜閹峰苯鍘￠梺鍛婃缁犳垿鈥旈崘顔嘉ч柛鈩冾殘閻熴劑姊虹粙娆惧剰婵☆偅绻傞锝夊Ω閳哄倸浜遍梺鍓插亖閸ㄥ顢欓弴鐔虹瘈闁靛骏绲剧涵鐐亜閹存繃鎼愰悡銈夋倵閻㈢數銆婇柛瀣尵閹叉挳宕熼鍌︾喘闂備焦鎮堕崝蹇旀叏閵堝棛鈹嶅┑鐘叉搐闁卞洭鏌￠崶鈺佷户闁稿﹦鍋ゅ娲濞淬劌缍婂畷鏇㈡倻濡警鍤ら梺鍝勬储閸ㄦ椽鎮￠悢鍏肩厽闁哄倹瀵ч幉鎼佹煟椤撶偠瀚版い顓″劵椤﹁櫕銇勯妸銉уⅵ鐎殿噮鍋婇、娆撳床婢跺顥堢€规洦浜畷姗€顢旈崱蹇旓紙濠电姷鏁告慨浼村垂婵傜ǹ鏄ラ柡宥庡幖缁€澶愭煛瀹ュ骸骞栫痪鎯ь煼閺屻劌鈹戦崱鈺傂ч梺缁樻尰濞茬喖寮婚弴鐔风窞婵☆垵娅ｆ禒鈺侇渻閵堝倹娅撻柛鎾寸懇閸┿儲寰勯幇顒傤啋闂佽崵鍠愭竟鍡椥掗姀銏㈢＝濞达絼绮欓崫娲偨椤栨侗娈斿畝锝堝劵缁犳稑鈽夊Ο婧炬櫇閹叉瓕绠涘☉娆忎患婵犻潧鍊搁幉锟犲煕閹寸姵鍠愰柣妤€鐗嗘穱顖涗繆椤愶絽鐏ラ柍瑙勫灴閹瑩鍩℃担宄邦棜闂傚倸鍊峰ù鍥敋閺嶎厼绐楁俊銈呭暙閸ㄦ繈鏌熼幑鎰靛殭缂佺姵婢橀埞鎴︽偐閹绘帗娈紓浣稿閸嬫盯鈥︾捄銊﹀磯闁惧繐婀辨导鍥р攽椤旂》鍔熼柛瀣尵閹广垹鈹戠€ｎ偄浠洪梻鍌氱墛缁嬫劗鍒掔捄渚富闁靛牆妫欐径鍕煕濡湱鐭欐鐐茬墦婵℃悂鏁傞崫鍕凹闂備礁鎲￠崝鎴﹀礉瀹ュ憘锝夘敆閸曨兘鎷洪梺鍛婄箓鐎氼噣鍩㈡径鎰厱婵☆垱浜介崑銏⑩偓瑙勬礀缂嶅﹤鐣烽幒妤佸€烽悗鐢登圭敮鎯р攽閻樺灚鏆╅柛瀣枛瀹曟垿骞橀弬銉︾€洪梺绯曞墲缁嬫帡鎮￠弴銏″€甸柨婵嗗暙婵＄厧鈹戦垾鐐藉仮婵☆偂鐒﹀鍕箛椤撶姴寮虫繝鐢靛█濞佳兾涘▎鎾抽棷鐟滅増甯楅悡娑㈡煕閳╁啰鎳冮柡瀣灥鑿愰柛銉戝秷鍚銈冨灪缁嬫垿锝炲┑瀣闁绘劏鏅涘宥呪攽閻樻剚鍟忛柛鐘崇墵閺佸啴濡烽妷顔藉瘜婵炲濮撮鍐焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇娊姊绘担铏广€婇柛鎾寸箞閹兘鏁冮崒銈嗘櫍婵犵數濮电喊宥夊煕閹烘嚚褰掓晲閸噥浠╅柣銏╁灡閻╊垶寮婚悢鍝勬瀳闁告鍋樼花浠嬫⒑閻熸壆鐣柛銊ョ秺閸╃偤骞嬮悩顐壕闁挎繂楠告晶顔剧磼娓氬﹦鐣甸柡宀嬬稻閹棃顢涘⿰鍛咃綁姊洪崫銉バｉ柣妤佺矌閸掓帗绻濆顓熸珳闂佺硶鍓濋悷褔鎯侀崼鐔虹瘈闁汇垽娼у瓭闂佺ǹ锕ラ幃鍌炪€侀弮鍫晝闁挎梻鏅崢鐢告⒑閸濆嫷鍎涢柛瀣閹便劑宕掑☉娆忓伎婵犵數濮撮崯顖炲Φ濠靛浂娈介柣鎰綑婵牓鏌熼娑欘棃闁轰焦鍔欏畷鎺戔槈鏉堛劎绉鹃梻鍌氬€搁崐椋庣矆娓氣偓楠炴牠顢曢敂钘変罕濠电姴锕ら悧鍡欑矆閸儲鐓熼柡鍐ㄧ墱濡垿鏌￠崱顓犵暤闁哄矉缍侀幃銏㈢矙濞嗙偓顥撻梻浣稿閸嬫帗绂嶉鍫濊摕婵炴垯鍨归崡鎶芥煏婵炲灝鍔氶悗娑崇到閳规垿鎮欑€涙ḿ绋囬柣搴㈠嚬閸撶喖鍨鹃弮鍫濈妞ゆ柨妲堣閺屾盯鍩勯崘鐐暭闂佽崵鍠愰崝娆忣潖閾忓湱纾兼俊顖涙そ閸ゅ绱撴担鍝勑ｉ柟鍛婃倐椤㈡岸鏁愭径濠勵唴缂備焦绋戦鍡涘疾濠婂牊鈷戦柛鎾村絻娴滅偤鏌涢悩铏磳鐎规洏鍨介弻鍡楊吋閸″繑瀚奸梻浣藉吹閸犳挻鏅跺Δ鍛畾闁割偁鍨荤壕鐓庮熆鐠轰警鍎愮紓宥嗗灴閺岋綁鏁愰崶銊︽瘓閻庤娲栧畷顒勫煡婢跺ň鏋庨柟瀛樼箓缁楁岸姊洪懡銈呮瀾缂侇喖绉堕崚鎺楀箻瀹曞洦娈惧┑鐘诧工閸犳艾岣块埡鍌樹簻闁圭儤鍩堝Σ褰掓煕瀹ュ洦鏆慨濠冩そ濡啫霉閵夈儳澧︾€殿喗褰冮オ浼村醇濠靛牞绱遍梻浣呵归惉濂稿磻閻愮儤鍋傞柕澶嗘櫆閻撶喖鏌￠崒娑橆嚋闁诡垰鐗忛埀顒佺⊕缁诲牓寮婚敐澶嬪亜闁告縿鍎查崵鍌滅磽娴ｅ搫校闁圭懓娲幃浼搭敋閳ь剙顕ｆ禒瀣垫晣闁绘劖顔栭崯鍥ㄤ繆閻愵亜鈧牠骞愭ィ鍐ㄧ；闁绘柨鎽滈々閿嬨亜閺嶃劎鐭岀痪鎹愭闇夐柨婵嗘缁茶霉濠婂懎浜剧紒缁樼箞婵偓闁挎繂妫涢妴鎰版⒑閹颁礁鐏℃繛鍙夌箞婵＄敻骞囬弶璺唺闂佺懓顕刊顓炍ｉ鐐粹拻濞达絽鎳欓崷顓熷床婵°倕鎳庣壕濠氭煙闁箑鍘撮柡瀣閺屾洟宕煎┑鎰ч梺鎶芥敱閸ㄥ湱妲愰幘瀛樺閻犳劦鍨崇槐鎵磽娴ｅ搫校闁绘濞€瀵鏁愭径濠勫幐婵犵數濮撮崐缁樼閳哄懏鈷戝ù鍏肩懅閹ジ鏌涜箛鏃撹€跨€殿噮鍋婇獮妯肩磼濡桨姹楅梻浣藉亹閳峰牓宕滈敃鈧嵄濞寸厧鐡ㄩ埛鎺懨归敐鍫燁棄濞存粌缍婇弻宥呯暋閹殿喖鈪甸悗瑙勬礃缁矂锝炲┑鍥风矗婵犻潧娲﹀▍鎾绘⒒娴ｄ警鏀伴柟娲讳邯濮婁粙宕熼姘卞幈闂佺鎻梽鍕磻閿濆鐓曢柕澶樺灣瀹€娑㈡煕鐎ｎ偅宕岄柟鐓庣秺椤㈡洟濡堕崟顓熷瘻闂傚倸鍊搁崐椋庣矆娓氣偓楠炲鏁撻悩鑼舵憰闂侀潧饪电€靛苯鈻撴禒瀣厵闂傚倸顕ˇ锕傛煟閹惧绠為柡宀€鍠栭獮鎴﹀箛闂堟稒顔勭紓鍌欒兌婵绱炴笟鈧濠氭晲婢跺﹦鐤€濡炪倖鎸鹃崰鎾剁矙閸パ屾富闁靛牆鎳庨銏ゆ煙閸涘﹥鍊愰柛鈺冨仱楠炲鏁傞挊澶夋睏闂佽崵濮村▔褔宕樿閻姊婚崒娆戭槮闁硅姤绮撳畷鎶藉Ψ閳轰礁鐎梺鍓插亝濞叉粌鐣垫笟鈧弻娑㈠焺閸愵亖妲堢紒鐐劤閸氬骞堥妸鈺傛櫜閹肩补鈧磭顔愮紓鍌氬€哥粔鎾晝椤忓牏宓侀柛鎰靛枛閻撴盯鏌涘☉鍗炲箻妞ゆ柨鐭傚娲捶椤撶偛濡虹紓浣筋嚙閸婅绌辨繝鍥ㄧ叆閻庯綆鍓涢惁鍫ユ⒑濮瑰洤鐏叉繛浣冲棌鍙撮梻鍌欒兌鏋い鎴濇楠炴垿宕堕鈧拑鐔兼煟閺傝法娈遍柡瀣閺屾盯鈥﹂幋婵囩亶闂佽绻戦幐鍓ф閹烘挶鍋呴柛鎰典簽閺嗩偆绱撴担鍝勑ｉ柣妤冨Т椤曪絾绻濆顓炰簻闁荤偞绋堥埀顒€鍘栨竟鏇㈡⒑濮瑰洤鐏繛鍛劦閹兘鎮ч崼鐔烘闂傚倷娴囧畷鐢稿窗閹邦喖鍨濋幖娣灪濞呯姵淇婇妶鍛櫤闁稿鍊块弻銊╂偄閸濆嫅銏ゆ煢閸愵亜鏋戠紒缁樼洴楠炲鈻庤箛鏇氭偅缂傚倷鑳舵慨鍨箾婵犲洤钃熼柨鐔哄Т绾惧吋鎱ㄥΟ鍧楀摵闁汇劍鍨垮娲传閸曢潧鍓伴梺鐟板暱闁帮綁宕洪悙鍝勭闁挎棁妫勯埀顒傚厴閺屾稑鈻庤箛锝喰﹀┑鐐叉嫅缂嶄礁顫忕紒妯诲缂佸娉曢惄搴ｇ磽娴ｈ棄鐨洪柛瀣尵缁碍娼忛妸褏鐦堥梺鎼炲劀閸滀礁鏅┑锛勫亼閸婃牕螞娴ｈ鍙忛柕鍫濇噳閺嬪秹鏌曡箛瀣偓鏍煕閹达附鍋ｉ柟顓熷笒婵″吋绻涢崨顔煎闁哄瞼鍠栧畷娆撳Χ閸℃浼�