大子宫经阴道切除25例临床分析
作者：鲁永鲜 张素梅 刘昕 刘静霞 张琳
单位：解放军第三○四医院妇产科 100037 北京
关键词：子宫肿瘤；子宫切除术；阴道式；平滑肌瘤
中华妇产科杂志990801 编者按 就子宫切除的两种途径而言，经阴道子宫切除术(TVH)比经腹部子宫切除术(TAH)早开始50年。虽然TVH有比TAH对病人创伤小、恢复快、无体表瘢痕等优点，但在临床应用中，绝大多数医院只限于对子宫脱垂者行TVH。其主要原因是由于TVH的适应证、禁忌证较难掌握；医生缺乏TVH的手术经验；病人对手术方式的选择缺乏认识。近10年来，由于腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术(LAVH)的开展，进行部分的和完全的TVH机会越来越多。随着TVH技术的熟练，近几年国内对TVH应用增多，尤其对大子宫的TVH应用，有较成熟的经验。鲁永鲜等和刘珠凤等的两篇论文对大子宫的TVH方法及优点作了全面分析，供临床应用参考。但对经验不足的医生，应谨慎从事，由易到难，循序渐进，注意适应证的选择，减少和避免手术时间长、出血多、膀胱和直肠损伤等副作用的发生。
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【摘要】 目的 探讨大子宫经阴道切除的安全性和可行性。方法 采用子宫劈开、肌核剜除、碎解等缩小子宫体积的方法，对25例子宫增大如12～17孕周[平均(14.0±1.7)周]、重280～570 g[平均(372±74)g]的子宫肌瘤患者，行经阴道子宫切除术(TVH)。对手术方式、时间、出血量、副损伤及术后病率进行分析。结果 22例成功经阴道切除，3例改经腹手术。手术成功率88%。术中膀胱损伤1例，大出血1例，输血2例。手术时间平均为(119±32)分钟(70～210分钟)。除1例大出血外，手术平均出血量(231±107)ml(100～500 ml)。术后住院时间平均(5.5±1.1)天(4～9天)。术后病率4%。术后随访2～48个月，均康复好，无远期并发症。结论 对部分因良性病变≥12孕周、280 g的子宫，如活动好，阴道宽松，术者具备足够的阴道手术经验，通过适当缩小子宫体积，多可经阴道安全切除。
Clinical Study on Transvaginal Hysterectomy for Moderate Enlarged Uterus
, 百拇医药
LU Yongxian, ZHANG Sumei, LIU Xin, et al.
The 304th Hospital of PLA, Beijing 100037
【Abstract】 Objective To assess the feasibility and safety of performing transvaginal hysterectomy(TVH) on moderate enlarged uteri. Methods Twenty-five transvaginal hysterectomies were performed on enlarged myomatous uteri,with the size equivalent to 12～17 gestational week or 280～570g. Bisection, enucleation, morcellation and combinations thereof were used to facilitate the operation by reducing the uterine volume. The operation time, blood loss, morbidity as well as complications were observed and analyzed. Results Twenty-two out of 25 vaginal hysterectomies were successfully completed with a success rate of 88%. Another 3 cases were converted to transabdominal hysterectomies, 2 of them were due to technical difficulties. One bladder injury and one severe intraoperative hemorrhage occurred. Two cases required blood transfusion. The mean operating time was (119±32 )min. The mean blood loss was (231±107)ml with a range of 100～500 ml except the case with severe hemorrhage. The morbidity rate was as low as 4% and the average postoperative hospital stay was (5.5±1.1) days. The follow-up at 2～48 months after operation showed excellent recovery in all cases without any late postoperative complications. Conclusion In the hands of experienced vaginal operation surgeons some of the enlarged uteri(≥12 weeks gestational size, i.e≥280 g) with benign disease can be safely removed transvaginally through reduction of uterine volume if the uterus is mobile and obtaind more satisfactory recovery.
, 百拇医药
【Key words】 Uterine neoplasms Hysterectomy, vaginal Leiomyoma
经阴道子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)是利用天然孔道施行手术，具有创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，康复快，体表不留瘢痕等优点。但因手术野狭窄，暴露差，技术操作较难，尤其当子宫增大、活动度差、盆腔有粘连时，易致手术失败，故未能得到进一步推广。近10年来，国外不少妇科专家受腹腔镜辅助经阴道子宫切除术的启发，重又发扬TVH的优点，并在手术指征及方法上进行了深入研究和改进，拓宽了TVH的适应证、提高了其安全性[1-4]。我院自1995年以来对25例大于12孕周的子宫实施了TVH，获得了满意效果，现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
自1995年1月至1999年1月，我科共施行大子宫TVH 25例。平均年龄43.8岁(30～51岁)。24例经产妇，1例未产妇，平均产次1.6次(0～3次)。其中8例有腹部手术史，剖宫产2例，绝育术4例，阑尾切除术2例。子宫孕12～17周大，平均(14.0±1.7)周。最大肌瘤结节直径10cm。术前常规妇科检查，估计子宫大小及活动度，阴道是否宽松，附件有无肿物及其他病理情况。B超进一步测量子宫体积、肌瘤数目、大小、部位、子宫内膜和附件情况。常规行宫颈刮片、诊刮术，除外恶性病变。
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二、手术方法
术前常规查体。术前3天冲洗、消毒阴道，并常规行肠道清洁准备。麻醉诱导期静脉给予3g氨苄青霉素或1g二代、三代类头孢菌素。
1.手术操作：(1)采用连续硬膜外或硬膜外+腰麻联合麻醉；(2)患者取膀胱截石位，首先于膀胱附着于宫颈处下方约0.3 cm处阴道壁上作一环形切口；(3)食指分离膀胱宫颈间隙,上推膀胱至前反折腹膜处，再同法分离子宫直肠间隙至后反折腹膜处；(4)靠近宫颈依次钳夹主韧带、子宫骶骨韧带，切断、缝扎；(5)再分别钳夹两侧子宫血管，切断、双重缝扎；(6)暴露前、后腹膜并剪开；(7)进一步触摸子宫大小及肌瘤部位，体积大、牵出困难者，即用两把宫颈钳钳夹宫颈两侧，自宫颈开始向上纵行剪开宫颈、宫体，边剪边向下牵引宫体，钳夹宫体的组织钳随切口向上而不断向上移动；(8)遇有瘤体牵出受阻时，则用组织钳夹住瘤体，食指沿肌瘤包膜分离并剜除，前壁大的肌瘤常被阻挡于耻骨后，多需先将瘤体碎解出数块后方能完整剜除；(9)当大部分肌核被剜除、子宫体积有明显缩小、宫体被完全切成两半后，即可自阴道前或后穹窿翻出；(10)随后分别处理两侧圆韧带、卵巢固有韧带，直至切除子宫；(11)常规检查两侧输卵管、卵巢，适当止血后，顺序关闭腹膜、阴道残端；(12)于腹膜后间隙放置“T”型管引流，阴道内置油纱卷。留置导尿管，术毕。
, 百拇医药
2.术后标本处理：将切下的子宫30分钟内称重，送病理检查。
3.术后处理：有感染高危因素者，术后继续给予抗生素2～3天，适当补液，按需要给予镇痛剂，24～48小时取出阴道内油纱卷，撤除导尿管。术后两个月时，门诊常规随诊，询问主诉、症状，检查盆腔及阴道残端愈合情况，并告知患者此后有任何并发症随时来院就诊。
结果
22例成功经阴道切除，3例改经腹手术。手术成功率为88%。切除子宫最大如孕17周，重570 g，平均(14.0±1.7)孕周(12～17孕周)，平均重(372±74)g(280～570 g)。病理检查证实子宫肌瘤24例、肌腺症1例。手术时间平均(119±32)分钟(70～120分钟)。除1例大出血外(1500 ml)，平均出血(231±107)ml(100～500 ml)。术前血红蛋白平均为126 g/L(103～147 g/L)，术后24小时平均为112 g/L(88～132 g/L)。术中输血者2例，1例因术中大出血，1例因术前患贫血。术中发生膀胱损伤1例，当即给予修补，术后经保留导尿管7天痊愈出院。22例经阴道手术成功的患者，手术当日下午感下腹部轻度疼痛，一般予哌替啶50 mg肌内注射后疼痛消失。第2天不再需用止痛剂，部分患者能下地活动。术后24小时至7天内，有2次体温≥38℃者1例。术后病率为4%。术后平均住院(5.5±1.1)天(4～9天)。
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25例中，2例因宫颈、子宫下段的肌瘤致手术困难，1例因术中大出血而改剖腹手术。大出血者术前子宫如孕15周大。在常规结扎两侧子宫血管、剪开子宫，先后剜出鸡蛋、鸽蛋、蚕豆大3个肌瘤后，继续钳夹右侧宫体部肌瘤向下牵引并欲剜除时，从宫旁右侧突然流出多量暗红色血，曾试图钳夹止血，但因出血部位高，视野不清而无法进行，当即给予压迫止血，短时出血约700 ml，即刻行开腹术。术中见出血来自右侧宫旁阔韧带内一较粗的子宫静脉血管，经直视下钳夹、缝扎后出血止，腹腔内尚有积血约500 ml，吸净积血后，行腹式子宫切除术，历时180分钟，共出血1500 ml，切除子宫重430 g。另2例转经腹者，宫颈、子宫下段明显增粗，且形态不规则，环切阴道壁后，2例均在分离膀胱、处理宫旁韧带时遇到困难，前1例不慎将膀胱肌壁推破，后1例主动放弃改经腹手术。2例手术历时200、210分钟，子宫分别重285、512 g。此3例患者术后经过好，切口均Ⅰ期愈合。
术后2个月随诊，25例患者均康复，阴道残端愈合好，盆腔检查无异常发现。2～48个月随访期间，无一例因手术并发症需再次入院者。
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讨论
一、大子宫经阴道切除的可行性
近年，国外多篇文章报道≥12孕周的子宫成功经阴道切除，其中最大达20孕周，重1290g[1-5]。大子宫得以经阴道切除的前提，是子宫活动，阴道宽松，子宫于术中能被有效地缩小。我们在选择病例时充分注意了上述几点。受术者多选择经产、子宫活动者，必要时在麻醉条件下再次检查，评估经阴道手术的可能性。对子宫偏大、阴道不够宽松者，多同时作好两条手术途径的准备，以确保患者安全。
Mazdisnian等[2]注意到，肌瘤的生长部位、子宫的形态可影响大子宫TVH的成功率，7例TVH失败改剖腹术中，5例皆因子宫下段肌瘤造成，此点正与本资料的情况一致。因此我们认为，在适应证选择上，除注意子宫大小外，还需注意其形态和肌瘤的部位。宫颈、子宫下段的肌瘤以及子宫形态极不规则者，常导致手术困难及出血、副损伤，如术前估计不足，应及时转剖腹手术。TVH失败转开腹术手时，子宫切除的部分深部操作已经阴道完成，再经腹手术反较容易，并不会由此增加患者的额外创伤和术后病率。Mazdisnian等[2]提出TVH失败转开腹手术是一种临床可行的术式。我们认为，此术式在积累阴道手术经验、扩大TVH指征上有积极意义。
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二、大子宫经阴道切除的安全性
本资料中，大子宫TVH平均手术时间为(119±32)分钟，与国内张永秀等[6]的≥8孕周的子宫仅11.5%手术时间<120分钟相符。他们认为，手术时间与子宫大小显著相关。国外报道的手术时间，因作者不同而不同，从40～127分钟不等，说明手术时间除与子宫的大小有关外，亦与术者的熟练程度密切相关。此外，手术延长的因素还与肌瘤的大小、硬度、生长部位以及术中是否有并发症等有关。
子宫增大多伴有血运丰富，但只要术中将子宫血管结扎牢靠，宫体劈开、肌瘤剜除、碎解等操作轻柔，一般不会有太多出血。本资料中术中发生大出血1例，此乃TVH的严重并发症，应尽力避免。Kalogirou等[7]报道，在1 530例TVH中，发生大出血46例，绝大多数经阴道止血，仅2例需开腹。本组资料中的1例大出血系因钳夹肌瘤向下牵引时用力过分，造成阔韧带内血管断裂所致。因出血迅猛，部位又高，难以经阴道止血，而不得已改行剖腹手术。在正确吸取经验教训后，后来的手术中未再发生类似情况。
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文献报道TVH的膀胱损伤率在0.4%～2.0%之间[1-5，7]。本资料中有1例因子宫下段的肌瘤使膀胱附着变异，不慎将其推破，经及时修补后痊愈。Cosson等[3]认为，TVH损伤膀胱者，如能即刻给予修补，后果多良好。本资料术后病率为4%，低于文献报道的10%～49.4%[1-5]。除1例膀胱损伤外，本组无肠道及其他脏器的副损伤，亦无术后晚期出血、盆腔感染、肠梗阻等并发症，说明大子宫经阴道切除，尽管有一定难度，但与正常大子宫TVH相比，并未因此增加脏器损伤的机率及术后病率，患者康复快，在合适的病例中是一种安全的微创手术。
三、对大子宫经阴道切除术的评价
我们的经验表明，只要术前严格掌握适应证，部分因良性病变子宫大小≥12孕周、重量大于280g的子宫，经阴道切除是安全、可行的。至于TVH中大子宫的限度，我们认为应视患者具体情况，结合术者阴道手术的能力综合而定。阴道松弛，子宫活动者，体积可适当放大；反之，阴道偏紧或子宫活动差者，选择时就应慎重，否则将导致手术失败。因而，不应盲目追求子宫的大小，与其耗时做一个难度大的经阴道“肌瘤分娩术”，不如经腹手术，对患者更安全，或术前先用药物缩小子宫体积后再行TVH妥善。
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参考文献
1 Hoffman MS,DeCesare S,Kalter C. Abdominal hysterectomy versus transvaginal morcellation for the removal of enlarged uteri. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:309-315.
2 Mazdisnian F,Kurzel RB,Coe S,et al. Vaginal hysterectomy by uterine morcellation:an efficient,non-morbid procedure. Obstet Gynecol, 1995,86:60-64.
3 Cosson M,Querleu D,Subtil D,et al. The feasibility of vaginal hysteretomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio,1996,64:95-99.
, 百拇医药
4 Magos A,Bournas N,Sinha R,et al. Vaginal hysterectomy for the large uterus. Br J Obstet Gynecol,1996,103:246-250.
5 Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol,1995,85:18-23.
6 张永秀，吴宇芬，潘家骧，等. 非脱垂子宫经阴道切除440例临床分析.中华妇产科杂志，1985,20:294-298.
7 Kalogirou D,Antoniou G,Zioris C, et al. Vaginal hysterectomy: technique and results in the last twenty years. J Gynecol Surg, 1995,11:201-207.
(收稿：1998-05-03 修回：1999-06-07), 百拇医药
单位：解放军第三○四医院妇产科 100037 北京
关键词：子宫肿瘤；子宫切除术；阴道式；平滑肌瘤
中华妇产科杂志990801 编者按 就子宫切除的两种途径而言，经阴道子宫切除术(TVH)比经腹部子宫切除术(TAH)早开始50年。虽然TVH有比TAH对病人创伤小、恢复快、无体表瘢痕等优点，但在临床应用中，绝大多数医院只限于对子宫脱垂者行TVH。其主要原因是由于TVH的适应证、禁忌证较难掌握；医生缺乏TVH的手术经验；病人对手术方式的选择缺乏认识。近10年来，由于腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术(LAVH)的开展，进行部分的和完全的TVH机会越来越多。随着TVH技术的熟练，近几年国内对TVH应用增多，尤其对大子宫的TVH应用，有较成熟的经验。鲁永鲜等和刘珠凤等的两篇论文对大子宫的TVH方法及优点作了全面分析，供临床应用参考。但对经验不足的医生，应谨慎从事，由易到难，循序渐进，注意适应证的选择，减少和避免手术时间长、出血多、膀胱和直肠损伤等副作用的发生。
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【摘要】 目的 探讨大子宫经阴道切除的安全性和可行性。方法 采用子宫劈开、肌核剜除、碎解等缩小子宫体积的方法，对25例子宫增大如12～17孕周[平均(14.0±1.7)周]、重280～570 g[平均(372±74)g]的子宫肌瘤患者，行经阴道子宫切除术(TVH)。对手术方式、时间、出血量、副损伤及术后病率进行分析。结果 22例成功经阴道切除，3例改经腹手术。手术成功率88%。术中膀胱损伤1例，大出血1例，输血2例。手术时间平均为(119±32)分钟(70～210分钟)。除1例大出血外，手术平均出血量(231±107)ml(100～500 ml)。术后住院时间平均(5.5±1.1)天(4～9天)。术后病率4%。术后随访2～48个月，均康复好，无远期并发症。结论 对部分因良性病变≥12孕周、280 g的子宫，如活动好，阴道宽松，术者具备足够的阴道手术经验，通过适当缩小子宫体积，多可经阴道安全切除。
Clinical Study on Transvaginal Hysterectomy for Moderate Enlarged Uterus
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LU Yongxian, ZHANG Sumei, LIU Xin, et al.
The 304th Hospital of PLA, Beijing 100037
【Abstract】 Objective To assess the feasibility and safety of performing transvaginal hysterectomy(TVH) on moderate enlarged uteri. Methods Twenty-five transvaginal hysterectomies were performed on enlarged myomatous uteri,with the size equivalent to 12～17 gestational week or 280～570g. Bisection, enucleation, morcellation and combinations thereof were used to facilitate the operation by reducing the uterine volume. The operation time, blood loss, morbidity as well as complications were observed and analyzed. Results Twenty-two out of 25 vaginal hysterectomies were successfully completed with a success rate of 88%. Another 3 cases were converted to transabdominal hysterectomies, 2 of them were due to technical difficulties. One bladder injury and one severe intraoperative hemorrhage occurred. Two cases required blood transfusion. The mean operating time was (119±32 )min. The mean blood loss was (231±107)ml with a range of 100～500 ml except the case with severe hemorrhage. The morbidity rate was as low as 4% and the average postoperative hospital stay was (5.5±1.1) days. The follow-up at 2～48 months after operation showed excellent recovery in all cases without any late postoperative complications. Conclusion In the hands of experienced vaginal operation surgeons some of the enlarged uteri(≥12 weeks gestational size, i.e≥280 g) with benign disease can be safely removed transvaginally through reduction of uterine volume if the uterus is mobile and obtaind more satisfactory recovery.
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【Key words】 Uterine neoplasms Hysterectomy, vaginal Leiomyoma
经阴道子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)是利用天然孔道施行手术，具有创伤小，肠道干扰少，术后疼痛轻，康复快，体表不留瘢痕等优点。但因手术野狭窄，暴露差，技术操作较难，尤其当子宫增大、活动度差、盆腔有粘连时，易致手术失败，故未能得到进一步推广。近10年来，国外不少妇科专家受腹腔镜辅助经阴道子宫切除术的启发，重又发扬TVH的优点，并在手术指征及方法上进行了深入研究和改进，拓宽了TVH的适应证、提高了其安全性[1-4]。我院自1995年以来对25例大于12孕周的子宫实施了TVH，获得了满意效果，现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
自1995年1月至1999年1月，我科共施行大子宫TVH 25例。平均年龄43.8岁(30～51岁)。24例经产妇，1例未产妇，平均产次1.6次(0～3次)。其中8例有腹部手术史，剖宫产2例，绝育术4例，阑尾切除术2例。子宫孕12～17周大，平均(14.0±1.7)周。最大肌瘤结节直径10cm。术前常规妇科检查，估计子宫大小及活动度，阴道是否宽松，附件有无肿物及其他病理情况。B超进一步测量子宫体积、肌瘤数目、大小、部位、子宫内膜和附件情况。常规行宫颈刮片、诊刮术，除外恶性病变。
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二、手术方法
术前常规查体。术前3天冲洗、消毒阴道，并常规行肠道清洁准备。麻醉诱导期静脉给予3g氨苄青霉素或1g二代、三代类头孢菌素。
1.手术操作：(1)采用连续硬膜外或硬膜外+腰麻联合麻醉；(2)患者取膀胱截石位，首先于膀胱附着于宫颈处下方约0.3 cm处阴道壁上作一环形切口；(3)食指分离膀胱宫颈间隙,上推膀胱至前反折腹膜处，再同法分离子宫直肠间隙至后反折腹膜处；(4)靠近宫颈依次钳夹主韧带、子宫骶骨韧带，切断、缝扎；(5)再分别钳夹两侧子宫血管，切断、双重缝扎；(6)暴露前、后腹膜并剪开；(7)进一步触摸子宫大小及肌瘤部位，体积大、牵出困难者，即用两把宫颈钳钳夹宫颈两侧，自宫颈开始向上纵行剪开宫颈、宫体，边剪边向下牵引宫体，钳夹宫体的组织钳随切口向上而不断向上移动；(8)遇有瘤体牵出受阻时，则用组织钳夹住瘤体，食指沿肌瘤包膜分离并剜除，前壁大的肌瘤常被阻挡于耻骨后，多需先将瘤体碎解出数块后方能完整剜除；(9)当大部分肌核被剜除、子宫体积有明显缩小、宫体被完全切成两半后，即可自阴道前或后穹窿翻出；(10)随后分别处理两侧圆韧带、卵巢固有韧带，直至切除子宫；(11)常规检查两侧输卵管、卵巢，适当止血后，顺序关闭腹膜、阴道残端；(12)于腹膜后间隙放置“T”型管引流，阴道内置油纱卷。留置导尿管，术毕。
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2.术后标本处理：将切下的子宫30分钟内称重，送病理检查。
3.术后处理：有感染高危因素者，术后继续给予抗生素2～3天，适当补液，按需要给予镇痛剂，24～48小时取出阴道内油纱卷，撤除导尿管。术后两个月时，门诊常规随诊，询问主诉、症状，检查盆腔及阴道残端愈合情况，并告知患者此后有任何并发症随时来院就诊。
结果
22例成功经阴道切除，3例改经腹手术。手术成功率为88%。切除子宫最大如孕17周，重570 g，平均(14.0±1.7)孕周(12～17孕周)，平均重(372±74)g(280～570 g)。病理检查证实子宫肌瘤24例、肌腺症1例。手术时间平均(119±32)分钟(70～120分钟)。除1例大出血外(1500 ml)，平均出血(231±107)ml(100～500 ml)。术前血红蛋白平均为126 g/L(103～147 g/L)，术后24小时平均为112 g/L(88～132 g/L)。术中输血者2例，1例因术中大出血，1例因术前患贫血。术中发生膀胱损伤1例，当即给予修补，术后经保留导尿管7天痊愈出院。22例经阴道手术成功的患者，手术当日下午感下腹部轻度疼痛，一般予哌替啶50 mg肌内注射后疼痛消失。第2天不再需用止痛剂，部分患者能下地活动。术后24小时至7天内，有2次体温≥38℃者1例。术后病率为4%。术后平均住院(5.5±1.1)天(4～9天)。
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25例中，2例因宫颈、子宫下段的肌瘤致手术困难，1例因术中大出血而改剖腹手术。大出血者术前子宫如孕15周大。在常规结扎两侧子宫血管、剪开子宫，先后剜出鸡蛋、鸽蛋、蚕豆大3个肌瘤后，继续钳夹右侧宫体部肌瘤向下牵引并欲剜除时，从宫旁右侧突然流出多量暗红色血，曾试图钳夹止血，但因出血部位高，视野不清而无法进行，当即给予压迫止血，短时出血约700 ml，即刻行开腹术。术中见出血来自右侧宫旁阔韧带内一较粗的子宫静脉血管，经直视下钳夹、缝扎后出血止，腹腔内尚有积血约500 ml，吸净积血后，行腹式子宫切除术，历时180分钟，共出血1500 ml，切除子宫重430 g。另2例转经腹者，宫颈、子宫下段明显增粗，且形态不规则，环切阴道壁后，2例均在分离膀胱、处理宫旁韧带时遇到困难，前1例不慎将膀胱肌壁推破，后1例主动放弃改经腹手术。2例手术历时200、210分钟，子宫分别重285、512 g。此3例患者术后经过好，切口均Ⅰ期愈合。
术后2个月随诊，25例患者均康复，阴道残端愈合好，盆腔检查无异常发现。2～48个月随访期间，无一例因手术并发症需再次入院者。
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讨论
一、大子宫经阴道切除的可行性
近年，国外多篇文章报道≥12孕周的子宫成功经阴道切除，其中最大达20孕周，重1290g[1-5]。大子宫得以经阴道切除的前提，是子宫活动，阴道宽松，子宫于术中能被有效地缩小。我们在选择病例时充分注意了上述几点。受术者多选择经产、子宫活动者，必要时在麻醉条件下再次检查，评估经阴道手术的可能性。对子宫偏大、阴道不够宽松者，多同时作好两条手术途径的准备，以确保患者安全。
Mazdisnian等[2]注意到，肌瘤的生长部位、子宫的形态可影响大子宫TVH的成功率，7例TVH失败改剖腹术中，5例皆因子宫下段肌瘤造成，此点正与本资料的情况一致。因此我们认为，在适应证选择上，除注意子宫大小外，还需注意其形态和肌瘤的部位。宫颈、子宫下段的肌瘤以及子宫形态极不规则者，常导致手术困难及出血、副损伤，如术前估计不足，应及时转剖腹手术。TVH失败转开腹术手时，子宫切除的部分深部操作已经阴道完成，再经腹手术反较容易，并不会由此增加患者的额外创伤和术后病率。Mazdisnian等[2]提出TVH失败转开腹手术是一种临床可行的术式。我们认为，此术式在积累阴道手术经验、扩大TVH指征上有积极意义。
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二、大子宫经阴道切除的安全性
本资料中，大子宫TVH平均手术时间为(119±32)分钟，与国内张永秀等[6]的≥8孕周的子宫仅11.5%手术时间<120分钟相符。他们认为，手术时间与子宫大小显著相关。国外报道的手术时间，因作者不同而不同，从40～127分钟不等，说明手术时间除与子宫的大小有关外，亦与术者的熟练程度密切相关。此外，手术延长的因素还与肌瘤的大小、硬度、生长部位以及术中是否有并发症等有关。
子宫增大多伴有血运丰富，但只要术中将子宫血管结扎牢靠，宫体劈开、肌瘤剜除、碎解等操作轻柔，一般不会有太多出血。本资料中术中发生大出血1例，此乃TVH的严重并发症，应尽力避免。Kalogirou等[7]报道，在1 530例TVH中，发生大出血46例，绝大多数经阴道止血，仅2例需开腹。本组资料中的1例大出血系因钳夹肌瘤向下牵引时用力过分，造成阔韧带内血管断裂所致。因出血迅猛，部位又高，难以经阴道止血，而不得已改行剖腹手术。在正确吸取经验教训后，后来的手术中未再发生类似情况。
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文献报道TVH的膀胱损伤率在0.4%～2.0%之间[1-5，7]。本资料中有1例因子宫下段的肌瘤使膀胱附着变异，不慎将其推破，经及时修补后痊愈。Cosson等[3]认为，TVH损伤膀胱者，如能即刻给予修补，后果多良好。本资料术后病率为4%，低于文献报道的10%～49.4%[1-5]。除1例膀胱损伤外，本组无肠道及其他脏器的副损伤，亦无术后晚期出血、盆腔感染、肠梗阻等并发症，说明大子宫经阴道切除，尽管有一定难度，但与正常大子宫TVH相比，并未因此增加脏器损伤的机率及术后病率，患者康复快，在合适的病例中是一种安全的微创手术。
三、对大子宫经阴道切除术的评价
我们的经验表明，只要术前严格掌握适应证，部分因良性病变子宫大小≥12孕周、重量大于280g的子宫，经阴道切除是安全、可行的。至于TVH中大子宫的限度，我们认为应视患者具体情况，结合术者阴道手术的能力综合而定。阴道松弛，子宫活动者，体积可适当放大；反之，阴道偏紧或子宫活动差者，选择时就应慎重，否则将导致手术失败。因而，不应盲目追求子宫的大小，与其耗时做一个难度大的经阴道“肌瘤分娩术”，不如经腹手术，对患者更安全，或术前先用药物缩小子宫体积后再行TVH妥善。
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参考文献
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5 Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol,1995,85:18-23.
6 张永秀，吴宇芬，潘家骧，等. 非脱垂子宫经阴道切除440例临床分析.中华妇产科杂志，1985,20:294-298.
7 Kalogirou D,Antoniou G,Zioris C, et al. Vaginal hysterectomy: technique and results in the last twenty years. J Gynecol Surg, 1995,11:201-207.
(收稿：1998-05-03 修回：1999-06-07), 百拇医药