动态血压监测与妊娠
作者：马春梅 刘惠亮
单位：武警总医院心肾科 100039 北京
关键词：
中华妇产科杂志990829 妊娠高血压是威胁孕产妇健康的重要原因之一，但迄今为止，其诊断仍依赖于门诊偶测血压[1]。动态血压监测(ABPM)在高血压的诊断、治疗中的临床意义已得到公认，但在妊娠中的应用尚处于起始阶段。
一、方法
ABPM分为有创性和无创性。有创性ABPM需动脉插管，可直接测量动脉内压力，但受设备及技术条件限制，临床应用较少；无创性ABPM属于间接测量法，临床广泛应用。常用的有听诊法及示波法，两种方法各有利弊。示波法在高动力循环者，听诊间隙及周围环境嘈杂时应用有其优越性；而听诊法在节律异常及房颤、动态运动时应用较适宜[2]。
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二、临床应用ABPM的可行性
应用动态血压仪AccutrackerⅡ型监测妊娠期血压，并与直接动脉内血压测定结果相比，证明ABPM适合妊娠期血压监测[3]。Peek等[4，5]比较传统血压计测量与ABMP的结果，证明二者测量结果具有可比性，在产前普查及妊娠高血压诊断方面，ABPM更有价值。
三、正常值及妊娠高血压诊断标准
目前，尚无公认的正常值及妊娠高血压诊断标准。Zanchetti[6]根据最近的研究结果提出，昼/夜血压正常值为119～126/75～80mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。Hermida等[7]将24小时血压变异的可信区间作为孕龄的函数确定高血压参数。Olofsson等[8]将140/90mmHg拟定为妊娠高血压的诊断标准，然后比较ABMP与传统血压测定(CBPM)的结果，发现CBPM的假阳性率为24%，假阴性率为17%，ABPM的假阳性率为35%，假阴性率为20%，认为ABPM虽可替代CBPM监测妊娠，但需确定一个新的妊娠高血压诊断标准。
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四、ABPM的临床应用及意义
1.妊娠高血压的发病机理：Oren等[9]监测妊娠高血压患者动脉内血压，表明动脉内压力显著升高，认为妊娠高血压主要由动脉血管收缩引起，并进一步引起左室重量增加及顺应性降低。
2.高血压分类：Scharder等[10]对包括妊高征及嗜铬细胞瘤在内的继发性高血压(SH)与原发性高血压(EH)患者进行ABPM，结果显示，98.5% EH患者夜间血压下降15mmHg(舒张压+收缩压)；70% SH患者昼夜节律变弱或消失，从而提议将夜间血压是否下降作为诊断SH的一项指标。但有人对此提出怀疑，因为睡眠与交感神经均可影响夜间血压[11]。
“白大衣高血压效应”广泛存在于妊娠妇女。由诊室偶尔测量血压诊断为非蛋白尿性高血压的妊娠妇女中，只有46%为真正的高血压。ABMP纠正了“白大衣高血压效应”造成的错误诊断，避免了不必要的临床治疗[12，13]。
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3.估测胎儿生长情况：Churchill等[14]通过对妊娠早、中、晚期ABPM发现，妊娠28周时，平均24小时舒张期血压每增加5mmHg，胎儿出生体重减少68g。妊娠36周时，同样的血压变化使胎儿出生体重减少76g。这种相关性与母亲年龄、体重、身高及种族因素无关。而且，孕28周及36周时，母亲的血压与胎儿头围成负相关。收缩期血压与胎儿生长情况之间相关性差。妊娠18周的血压无预测意义。作者进一步推测，母亲的高血压可能与胎儿生长迟缓及成人时发生高血压及心血管疾病有关。
4.诊断及预测妊高征及产后不良结局：ABPM揭示了妊娠期血压的节律及变异。Ayala等[15，16]发现，血压正常的妊娠妇女，在孕21周以前血压呈平稳下降趋势，然后开始升高，直至分娩。妊高征及先兆子痫妇女，在孕22周前，24小时平均血压是稳定的，然后随着孕龄增加血压呈持续线性增加。
另外，与血压正常的非妊娠妇女相比，血压正常的孕妇收缩期血压及舒张期血压均有所降低，且均在夜间下降；先兆子痫的妇女产前血压明显升高，并持续至产后第8周。先兆子痫及妊高征患者在产后一周夜间血压仍然升高，在产后8周内血压可持续为非杓状[17]。妊高征妇女的血压变异规律，可为早期诊断妊高征提供依据。参考Hermida的方法，比临床确诊时间平均提前23周[6]。Olofsson[18]据此提出昼/夜比率概念，将昼/夜平均血压比率1.0定为临界值。妊高征患者夜间血压升高，昼/夜比率<1.0。昼/夜比率在重复24小时ABPM时不变，是一个较生物钟决定的正常值更为简便的数学指标，可用于妊高征的诊断。
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另外，ABMP所测舒张期血压与早产、剖宫产、蛋白尿等指标有相关性，可用于预测产后不良结局[4]。
5. ABPM指导临床治疗：妊高征患者的血压节律变异提示，应注意夜间血压控制，夜间抗高血压药物治疗应足量。Benedetto等[19]应用ABPM评价尼非地平治疗先兆子痫及妊高征的疗效，证实ABPM可以指导临床调整用药时间及剂量，作到个体化用药，并评价药物疗效。
ABPM能克服偶测血压的不足，具有简便、可重复、非侵入及高度灵敏的特点，可望不久的将来，能广泛用于妊娠的临床与科研，但目前尚普遍存在一些问题：(1)仪器种类繁多，目前尚无统一校正标准；(2)误差的影响：袖带宽度、运动、血压变异及睡眠诸多因素均可引起误差；(3)较之传统血压计，费用昂贵；(4)妊娠妇女为特殊人群，血压正常值尚需大量的临床重复研究。总之， ABPM在妊娠中的应用仍处于起始阶段，还需不断的探索和研究。
, 百拇医药
参考文献
1 Halligan A,O′Brien E,O′Malley K,et al.Clinical application of ambulatory blood pre- ssure measurement in pregnancy. J Hypertens Suppl, 1991,9:75-77.
2 Ev Elisabeth-Krankenhaus, Innere AT. Ambulatory blood pressure measuring devices.Z Kardiol,1996, 85(Suppl 3): 32-37.
3 Brown MA,Buddle ML,Bennett M,et al.Ambulatory blood pressure in pregnancy：comparison of the spacelabs 90207 and Accutracker II monitors with intraarterial recordings.Am J Obstet Gynecol,1995,173:218-223.
, 百拇医药
4 Peek M,Shennan A,Halligan A,et al.Hypertension in pregnancy:which method of blood pressure measurement is most predictive of outcome? Obstet Gynecol,1996,88:1030-1033.
5 Brown MA,Buddle ML,Cario GM, et al. Ambulatory blood pressure monitoring during pregnancy.Comparison with mercury sphygmo- manometry. Am J Hypertens,1993,6:745-749.
6 Zanchetti A.The role of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice.Am J Hypertens,1997,10:1069-1080.
, 百拇医药
7 Hermida RC,Ayala DE,Mojon A.Blood pressure excess for the early identification of gestational hypertension and preeclampsia.Hypertension,1998,31:83-89.
8 Olofsson P,Persson K.A comparison between conventional and 24-hour automatic blood pressure monitoring in hypertensive pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand,1995,74:429-433.
9 Oren S,Reitblatt T,Segal S,et al.Hypertension in pregnancy:hemodynamics and diurnal arteial pressure profile.Int J Gynecol Obset,1994,47:233-239.
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10 Scharder J,Schoel G,Kandt M,et al.Importance of 24-hour blood pressure moni- toring in secondary hypertension.Z Kardiol,1991,80(Suppl):21-27.
11 Padfield PL,Stewart MJ.Ambulatory blood pressure monitoring in secondary hypertension.J Hypertens Suppl,1991,9:69-71.
12 Biswas A,Choolani MA,Anandakumar C,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in pregnancy induced hypertension.Acta Obstet Gynecol Scand,1997,76:829-833.
, 百拇医药
13 Mounier-Vehier C,Valat-Rigot AS,Vaast P,et al.Ambulator arterial blood pressure monitoring in the management of hypertension in pregnancy.Ann Cardiol Angeiol, 1993,42:358-362.
14 Churchill D,Perry IJ,Beevers DG.Ambulatory blood pressure in pregnancy and fetal growth.Lancet,1997,349:7-10.
15 Ayala DE,Hermida RC,Mojon A,et al.Circadian blood pressure variability in healthy and complicated pregnancies.Hypertension,1997,30:603-610.
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16 Ayala DE,Hermida RC,Mojon A,et al.Blood pressure variability during gestation in healthy and complicated pregnancies.Hypertension,1997,30:611-618.
17 Ruschitzka F,Schulz E,Kling H,et al.Longitudinal study of 24-hour blood pressure behavior in pregnancy and puerperium in patients with normal pregnancy,pre-eclampsia and HELLP syndrome.Z Geburtshilfe Neonatol,1996,200:100-103.
18 Olofsson P.Characteristics of a reversed circadian blood pressure rhythm in pregnant women with hypertension.J Hum Hypertens,1995,9:565-570.
19 Benedetto C,Zonca M,Giarola M,et al.24-hour blood pressure monitoring to evaluate the effects of nifedipine in pre-eclampsia and in chronic hypertension in pregnancy.Br J Obstet Gynecol,1997,104:682-688.
(收稿：1998-07-01 修回：1999-04-31), http://www.100md.com
单位：武警总医院心肾科 100039 北京
关键词：
中华妇产科杂志990829 妊娠高血压是威胁孕产妇健康的重要原因之一，但迄今为止，其诊断仍依赖于门诊偶测血压[1]。动态血压监测(ABPM)在高血压的诊断、治疗中的临床意义已得到公认，但在妊娠中的应用尚处于起始阶段。
一、方法
ABPM分为有创性和无创性。有创性ABPM需动脉插管，可直接测量动脉内压力，但受设备及技术条件限制，临床应用较少；无创性ABPM属于间接测量法，临床广泛应用。常用的有听诊法及示波法，两种方法各有利弊。示波法在高动力循环者，听诊间隙及周围环境嘈杂时应用有其优越性；而听诊法在节律异常及房颤、动态运动时应用较适宜[2]。
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二、临床应用ABPM的可行性
应用动态血压仪AccutrackerⅡ型监测妊娠期血压，并与直接动脉内血压测定结果相比，证明ABPM适合妊娠期血压监测[3]。Peek等[4，5]比较传统血压计测量与ABMP的结果，证明二者测量结果具有可比性，在产前普查及妊娠高血压诊断方面，ABPM更有价值。
三、正常值及妊娠高血压诊断标准
目前，尚无公认的正常值及妊娠高血压诊断标准。Zanchetti[6]根据最近的研究结果提出，昼/夜血压正常值为119～126/75～80mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。Hermida等[7]将24小时血压变异的可信区间作为孕龄的函数确定高血压参数。Olofsson等[8]将140/90mmHg拟定为妊娠高血压的诊断标准，然后比较ABMP与传统血压测定(CBPM)的结果，发现CBPM的假阳性率为24%，假阴性率为17%，ABPM的假阳性率为35%，假阴性率为20%，认为ABPM虽可替代CBPM监测妊娠，但需确定一个新的妊娠高血压诊断标准。
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四、ABPM的临床应用及意义
1.妊娠高血压的发病机理：Oren等[9]监测妊娠高血压患者动脉内血压，表明动脉内压力显著升高，认为妊娠高血压主要由动脉血管收缩引起，并进一步引起左室重量增加及顺应性降低。
2.高血压分类：Scharder等[10]对包括妊高征及嗜铬细胞瘤在内的继发性高血压(SH)与原发性高血压(EH)患者进行ABPM，结果显示，98.5% EH患者夜间血压下降15mmHg(舒张压+收缩压)；70% SH患者昼夜节律变弱或消失，从而提议将夜间血压是否下降作为诊断SH的一项指标。但有人对此提出怀疑，因为睡眠与交感神经均可影响夜间血压[11]。
“白大衣高血压效应”广泛存在于妊娠妇女。由诊室偶尔测量血压诊断为非蛋白尿性高血压的妊娠妇女中，只有46%为真正的高血压。ABMP纠正了“白大衣高血压效应”造成的错误诊断，避免了不必要的临床治疗[12，13]。
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3.估测胎儿生长情况：Churchill等[14]通过对妊娠早、中、晚期ABPM发现，妊娠28周时，平均24小时舒张期血压每增加5mmHg，胎儿出生体重减少68g。妊娠36周时，同样的血压变化使胎儿出生体重减少76g。这种相关性与母亲年龄、体重、身高及种族因素无关。而且，孕28周及36周时，母亲的血压与胎儿头围成负相关。收缩期血压与胎儿生长情况之间相关性差。妊娠18周的血压无预测意义。作者进一步推测，母亲的高血压可能与胎儿生长迟缓及成人时发生高血压及心血管疾病有关。
4.诊断及预测妊高征及产后不良结局：ABPM揭示了妊娠期血压的节律及变异。Ayala等[15，16]发现，血压正常的妊娠妇女，在孕21周以前血压呈平稳下降趋势，然后开始升高，直至分娩。妊高征及先兆子痫妇女，在孕22周前，24小时平均血压是稳定的，然后随着孕龄增加血压呈持续线性增加。
另外，与血压正常的非妊娠妇女相比，血压正常的孕妇收缩期血压及舒张期血压均有所降低，且均在夜间下降；先兆子痫的妇女产前血压明显升高，并持续至产后第8周。先兆子痫及妊高征患者在产后一周夜间血压仍然升高，在产后8周内血压可持续为非杓状[17]。妊高征妇女的血压变异规律，可为早期诊断妊高征提供依据。参考Hermida的方法，比临床确诊时间平均提前23周[6]。Olofsson[18]据此提出昼/夜比率概念，将昼/夜平均血压比率1.0定为临界值。妊高征患者夜间血压升高，昼/夜比率<1.0。昼/夜比率在重复24小时ABPM时不变，是一个较生物钟决定的正常值更为简便的数学指标，可用于妊高征的诊断。
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另外，ABMP所测舒张期血压与早产、剖宫产、蛋白尿等指标有相关性，可用于预测产后不良结局[4]。
5. ABPM指导临床治疗：妊高征患者的血压节律变异提示，应注意夜间血压控制，夜间抗高血压药物治疗应足量。Benedetto等[19]应用ABPM评价尼非地平治疗先兆子痫及妊高征的疗效，证实ABPM可以指导临床调整用药时间及剂量，作到个体化用药，并评价药物疗效。
ABPM能克服偶测血压的不足，具有简便、可重复、非侵入及高度灵敏的特点，可望不久的将来，能广泛用于妊娠的临床与科研，但目前尚普遍存在一些问题：(1)仪器种类繁多，目前尚无统一校正标准；(2)误差的影响：袖带宽度、运动、血压变异及睡眠诸多因素均可引起误差；(3)较之传统血压计，费用昂贵；(4)妊娠妇女为特殊人群，血压正常值尚需大量的临床重复研究。总之， ABPM在妊娠中的应用仍处于起始阶段，还需不断的探索和研究。
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参考文献
1 Halligan A,O′Brien E,O′Malley K,et al.Clinical application of ambulatory blood pre- ssure measurement in pregnancy. J Hypertens Suppl, 1991,9:75-77.
2 Ev Elisabeth-Krankenhaus, Innere AT. Ambulatory blood pressure measuring devices.Z Kardiol,1996, 85(Suppl 3): 32-37.
3 Brown MA,Buddle ML,Bennett M,et al.Ambulatory blood pressure in pregnancy：comparison of the spacelabs 90207 and Accutracker II monitors with intraarterial recordings.Am J Obstet Gynecol,1995,173:218-223.
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4 Peek M,Shennan A,Halligan A,et al.Hypertension in pregnancy:which method of blood pressure measurement is most predictive of outcome? Obstet Gynecol,1996,88:1030-1033.
5 Brown MA,Buddle ML,Cario GM, et al. Ambulatory blood pressure monitoring during pregnancy.Comparison with mercury sphygmo- manometry. Am J Hypertens,1993,6:745-749.
6 Zanchetti A.The role of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice.Am J Hypertens,1997,10:1069-1080.
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7 Hermida RC,Ayala DE,Mojon A.Blood pressure excess for the early identification of gestational hypertension and preeclampsia.Hypertension,1998,31:83-89.
8 Olofsson P,Persson K.A comparison between conventional and 24-hour automatic blood pressure monitoring in hypertensive pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand,1995,74:429-433.
9 Oren S,Reitblatt T,Segal S,et al.Hypertension in pregnancy:hemodynamics and diurnal arteial pressure profile.Int J Gynecol Obset,1994,47:233-239.
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10 Scharder J,Schoel G,Kandt M,et al.Importance of 24-hour blood pressure moni- toring in secondary hypertension.Z Kardiol,1991,80(Suppl):21-27.
11 Padfield PL,Stewart MJ.Ambulatory blood pressure monitoring in secondary hypertension.J Hypertens Suppl,1991,9:69-71.
12 Biswas A,Choolani MA,Anandakumar C,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in pregnancy induced hypertension.Acta Obstet Gynecol Scand,1997,76:829-833.
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13 Mounier-Vehier C,Valat-Rigot AS,Vaast P,et al.Ambulator arterial blood pressure monitoring in the management of hypertension in pregnancy.Ann Cardiol Angeiol, 1993,42:358-362.
14 Churchill D,Perry IJ,Beevers DG.Ambulatory blood pressure in pregnancy and fetal growth.Lancet,1997,349:7-10.
15 Ayala DE,Hermida RC,Mojon A,et al.Circadian blood pressure variability in healthy and complicated pregnancies.Hypertension,1997,30:603-610.
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16 Ayala DE,Hermida RC,Mojon A,et al.Blood pressure variability during gestation in healthy and complicated pregnancies.Hypertension,1997,30:611-618.
17 Ruschitzka F,Schulz E,Kling H,et al.Longitudinal study of 24-hour blood pressure behavior in pregnancy and puerperium in patients with normal pregnancy,pre-eclampsia and HELLP syndrome.Z Geburtshilfe Neonatol,1996,200:100-103.
18 Olofsson P.Characteristics of a reversed circadian blood pressure rhythm in pregnant women with hypertension.J Hum Hypertens,1995,9:565-570.
19 Benedetto C,Zonca M,Giarola M,et al.24-hour blood pressure monitoring to evaluate the effects of nifedipine in pre-eclampsia and in chronic hypertension in pregnancy.Br J Obstet Gynecol,1997,104:682-688.
(收稿：1998-07-01 修回：1999-04-31), http://www.100md.com