子宫肉瘤组织DNA含量和细胞增殖水平的测定及临床意义
作者：谭晓嫦 陈耿生
单位：谭晓嫦(现在广东省妇幼保健院妇产科)，陈耿生 中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科 510120 广州
关键词：子宫肿瘤；肉瘤；DNA；肿瘤；S期
中华妇产科杂志990910 【摘要】 目的 探讨子宫肉瘤组织的DNA含量及细胞增殖水平与临床病理特征及预后的关系。方法 应用流式细胞术测定75例石蜡包埋的子宫肉瘤组织中DNA含量及细胞增殖水平。结果 晚期、低分化的子宫肉瘤患者，其DNA异倍体率及DNA指数(DI)均明显高于早期、高分化患者(P<0.05)；晚期患者肉瘤组织中S期细胞比率(SPF)及增殖指数(PI)均明显高于早期患者(P<0.05)。DNA异倍体患者和二倍体患者的5年生存率分别为27%和76%，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)；SPF>20%患者和SPF≤20%患者的5年生存率分别为10%和56%，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。结论 DNA异倍体及SPF、PI值高与子宫肉瘤的恶性生物学行为有关，DI、SPF、PI和临床分期是影响预后的最重要因素。
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DNA Content and Cell Cycle Phase Analysis in Uterine Sarcomas and Its Clinical Significance
TAN Xiaochang*, CHEN Gengsheng.
*Maternal and Children health Care Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510120
【Abstract】 Objective To investigate the relationship among DNA content, cell cycle phase analysis with the clinical-pathological features and prognosis of uterine sarcomas. Methods DNA content and cell cycle phase analysis were performed on 75 paraffin-embedded specimens of uterine sarcomas using flow cytometry. ResultsBoth the aneuploidy rate and DNA index (DI) in specimens from advanced stage and poorly-differentiated cases were significantly higher than those in specimens from early stage and well-differentiated cases (P<0.05). S-phase fraction (SPF) and proliferation index (PI) were significantly higher in advanced stage than those in early stage(P<0.05). The 5-year suvival rates for DNA aneuploid and diploid patients were 27% and 76%, respectively (P<0.01). The 5-year suvival rates for patients with a SPF>20% and those with SPF≤20% were 10% and 56% respectively (P<0.01). Conclusion DI, SPF, PI and clinical stage are the most important factors affecting the prognosis.
, 百拇医药
【Key words】 Uterine neoplasms Sarcoma DNA,neoplasm S-phase
流式细胞术(Flow Cytometry, FCM)是70年代后期发展起来的一种自动快速定量分析细胞的新技术，已用于多种恶性肿瘤检测。但在妇科肿瘤的研究方面[1]，特别是子宫肉瘤方面的报道较少。本研究应用FCM，测定子宫肉瘤蜡块中肿瘤组织的DNA含量和细胞增殖水平，探讨DNA倍体、DNA指数(DI)及S期细胞比率(SPF)、增殖指数(PI)与子宫肉瘤的临床病理特征及预后的关系。现报道如下。
材料和方法
一、材料来源
选择1980～1994年间中山医科大学孙逸仙纪念医院和广东省肿瘤医院收治的75例子宫肉瘤患者的子宫蜡块。核实原诊断并对肿瘤细胞分化程度重新进行判断。患者平均年龄48岁。绝经前患者47例，绝经后患者28例。75例患者均行手术治疗，术后35例患者辅以化学治疗(化疗)，其中28例患者化疗2年内达6个疗程或以上； 7例患者辅助放射治疗(放疗)，其中术前放疗2例，术后放疗5例。
, 百拇医药
子宫肉瘤的病理类型根据美国妇癌协会标准，分为子宫平滑肌肉瘤45例、子宫内膜间质肉瘤15例、子宫恶性苗勒管混合瘤15例；临床分期根据FIGO标准，分为I期38例、II期14例、III期12例、IV期11例。75例中子宫平滑肌肉瘤45例，其中26例为I期(原发性16例，继发性10例)；病理分化程度为高分化19例、中分化12例、低分化14例。
所有患者均随访，随访时间为3～10年，其中存活32例，死亡43例。
二、方法
采用FCM测定肿瘤组织中的DNA含量及细胞增殖水平[2]。
1.标本制备：选择组织结构典型的蜡块，不同部位切取50 μm的厚片组织3～5片，以二甲苯脱蜡，乙醇和蒸馏水梯度水化，然后用0.5%的盐酸胃蛋白酶消化组织，经过滤、漂洗、低速离心(600 r/min)后，除去细胞碎片，即得到单细胞悬液。用溴化乙锭(EB)一步插入法行细胞核染色。
, 百拇医药
2.FCM检测：用美国Coulte公司生产的型号为EPICS ELITE的流式细胞仪检测，检测时用EB染色的鸡红细胞悬液标准仪器，使变异系数(CV)稳定在(5±2)%以内，每份样本检测10000个以上细胞，由计算机计算DNA含量及细胞增殖水平。
三、判定标准
1.DNA含量：用DI表示相对DNA含量，以平均道数值(均道值)表示平均DNA含量。计算公式为：
DI在0.9～1.1之间为二倍体，DI<0.9或>1.1则为异倍体。
2.细胞增殖水平：用SPF、PI表示,两者也反映肿瘤细胞的恶性程度[3，5]。计算公式为：
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SPF值以20%为界，将子宫肉瘤患者分为SPF>20%、SPF≤20%两组； PI值以22%为界，将子宫肉瘤患者分为PI>22%、PI≤22%两组。
四、统计学方法
计数资料采用χ2检验和Fish精确检验，计量资料采用方差分析及t检验；生存率采用Kaplan-Meier法计算，用Cox比率风险模型进行多因素生存回归分析。
结果
一、子宫肉瘤组织DNA含量及细胞增殖水平的检测
75例子宫肉瘤组织中，二倍体14例，占19%，异倍体61例，占81%。DI平均为1.27±0.20， SPF平均为(18.9±6.3)%，PI平均为(20.6±6.2)%。
二、 DNA倍体、DI及SPF、PI与临床病理特征
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1.DNA倍体、DI及SPF、PI与临床分期：I、II、III、IV期子宫肉瘤的异倍体率、DI及SPF、PI值逐渐增高，分别比较，差异均有显著性(P<0.05)。见表1。
表1 子宫肉瘤临床病理特征与DNA含量
和细胞增殖水平的关系 项别
总例数
DNA
异倍体
率(%)
DI
(
±s)
, 百拇医药
SPF
(%，±s)
PI(%，±s)
I期平滑肌肉瘤
继发性
10
70
1.13
±0.13
15.8
, http://www.100md.com ±5.0
18.8
±6.0
原发性
16
75
1.16
±0.09
15.8
±4.1
18.3
±4.0
病理类型
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平滑肌肉瘤
45
80
1.24
±0.18
17.8
±5.2
20.5
±5.7
内膜间质肉瘤
15
80
1.25
, 百拇医药
±0.13
17.6
±4.5
19.2
±4.9
苗勒管混合瘤
15
87
1.41
±0.25
23.5
±8.1
27.4
, 百拇医药
±9.7
临床分期
I期
38
74
1.15
±0.11
15.8
±4.5
18.5
±4.9
II期
14
, 百拇医药
86
1.29
±0.17
20.6
±6.0
22.1
±7.5
III、IV期
23
96
1.42
±0.19
22.3
, 百拇医药
±6.6
24.4
±8.7
子宫平滑肌肉瘤
病理分化程度
高分化
19
68
1.17
±0.18
16.8
±5.0
19.3
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±5.9
中分化
12
83
1.27
±0.17
17.2
±4.4
19.6
±4.5
低分化
14
93
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1.30
±0.14
19.6
±5.9
22.7
±5.6
2.DNA倍体、DI及SPF、PI与病理类型：子宫恶性苗勒管混合瘤的DI、SPF、PI值均高于子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤，差异均有极显著性(P<0.01)，子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤的DI、SPF、PI值比较，差异均无显著性(P>0.05)。上述3种病理类型的子宫肉瘤的异倍体率比较，差异均无显著性(P>0.05)。继发性与原发性I期平滑肌肉瘤异倍体率、DI及SPF、PI分别比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表1。
3.DNA倍体、DI及SPF、PI与病理分化程度：子宫平滑肌肉瘤低分化异倍体率高于高分化异倍体率，两者比较，差异有显著性(P<0.05),中分化异倍体率分别与高、低分化异倍体率比较，差异无显著性(P>0.05)；3组间DI值比较显示同样结果；3组间SPF与PI分别比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表1。
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三、DNA倍体、DI及SPF、PI与患者预后
1.DNA倍体、DI与患者预后：由生存曲线可见，DNA异倍体和二倍体患者的5年生存率分别为27%、76%，异倍体患者的生存率明显低于二倍体患者,两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。见图1。
图1 DNA二倍体与异倍体患者的生存曲线
2.SPF与患者预后：子宫肉瘤患者平均SPF为18.9%，死亡患者平均SPF为22.1%。SPF>20%患者和SPF≤20%患者的5年生存率分别为10%、56%，SPF>20%患者的生存率明显低于SPF≤20%患者，差异有极显著性(P<0.01)。见图2。
, 百拇医药
图2 SPF>20%与SPF≤20%患者的生存曲线
3.PI与患者预后：子宫肉瘤患者的平均PI为20.6%，死亡患者平均PI为23.4%，PI>22%患者的生存率明显低于PI≤22%患者，差异有极显著性(P<0.01)。
4.Cox模型分析结果：用单因素分析，SPF、PI、DNA倍体均显示有估价预后的价值。将影响子宫肉瘤患者预后的因素，包括年龄、绝经情况、病理分型、病理分化、临床分期、DNA倍体、SPF、PI等，用Cox模型进行多因素生存回归分析，结果表明，仅临床分期及SPF进入Cox模型，临床分期的回归系数为0.2146，χ2值为7.99(P<0.01)，SPF的回归系数为0.7492，χ2值为12.33(P<0.01)。
讨论
一、子宫肉瘤组织DNA含量及细胞增殖水平与临床病理特征的关系
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FCM不但能测得DNA含量，还可得出细胞周期分布，提供有关动力学的信息。本研究中，子宫肉瘤组织DNA异倍体率为81%，与Blom等[3]报道的83%，Kjellberg等[4]报道的84%相近，较Malmstron 等[5]报道的51% ，Wolfson 等[6]报道的69%为高。
本研究中，原发性子宫平滑肌肉瘤的异倍体率、DI、SPF、PI与继发性子宫平滑肌肉瘤比较，差异无显著性(P>0.05)，与William等[7]报道的结果一致。在病理分型方面，3种组织学类型的DNA异倍体率分别比较，差异无显著性(P>0.05)，但子宫恶性苗勒管混合瘤的DI、SPF及PI高于子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤，显示前者肿瘤细胞增生活跃，符合其恶性程度较高、预后较差的临床特征。与Malmstron等[5]报道的一致。
Malmstron 等[5]分析了37例子宫肉瘤病例，I期异倍体率为26%，II至IV期为72%。Tsushima等[8]的研究同样表明，晚期子宫肉瘤患者异倍体率、SPF高于早期患者。本研究结果显示，I、II、III、IV期子宫肉瘤患者的异倍体率、DI及SPF、PI逐渐增高，与文献报道一致[5，8]，显示临床分期越晚，肿瘤细胞增生越活跃，DNA含量越多，为恶性程度更高的生物学行为。
, 百拇医药
有关DNA倍体及SPF与病理分化程度的关系，Wolfson等[6]，Malmstron等[5]均认为，DNA倍体及SPF与子宫肉瘤的病理分化程度有关。细胞分化程度越低，异倍体率、SPF越高。Kjellberg等[4]却认为，DNA倍体及SPF与病理分化程度无关。本研究结果显示，低分化子宫肉瘤的异倍体率高于高分化(P<0.05)，但中分化与高、低分化比较，差异均无显著性(P>0.05)；DI值比较显示同样结果；高、中、低分化的子宫平滑肌肉瘤的SPF和PI值比较，差异无显著性(P>0.05)，说明病理分化程度并不能充分反映肿瘤的增殖能力。有关研究表明，病理分化程度对那些异形性明显的肿瘤区分较为准确，而对形态表现相似但生物学行为有明显差异的肿瘤则难以准确区分[9]。本研究显示，二倍体中14%为中度分化，异倍体中16%为中度分化，提示形态学诊断在中度分化的肿瘤中，实际上包括了二倍体与异倍体两种生物学行为不同的类型，这可能是为什么病理分级相同的肿瘤在临床上可表现出明显不同的生物学行为及临床预后的原因。由此可见，对肿瘤DNA含量的定量分析，可获得单纯从形态学上难以得到的肿瘤生物学特征的信息，不仅为用形态学估价肿瘤生物学特征提供了有价值的补充，而且也有助于进一步提高对肿瘤形态学的认识水平。
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二、子宫肉瘤DNA含量及细胞增殖水平与预后的关系
关于恶性肿瘤的预后与DNA倍体之间的关系，Malmstron等[5]和Blom等[3]认为，异倍体是预测子宫肉瘤预后的最重要因素；Kjellberg等[4]却认为，DNA倍体没有提示预后的价值。本研究中，子宫肉瘤异倍体和二倍体患者的5年生存率分别为27%和76%，前者明显低于后者(P<0.01)。单因素分析显示，DNA倍体为一重要的影响预后的因素，用FCM检测肿瘤细胞DNA倍体，可进一步预测肿瘤的恶性程度。 SPF>20%患者的生存中位时间为13个月，而SPF≤20%患者的生存中位时间大于5年；同样，PI>22%患者的生存中位时间低于PI≤22%患者。进行单因素分析，SPF、PI在子宫肉瘤的预后分析中均有重要价值。
采用Cox模型，对影响子宫肉瘤预后的多个因素进行生存回归分析，结果表明，SPF及临床分期是影响预后的主要因素。我们认为对于SPF>20%的患者可列为子宫肉瘤高危组，其5年生存率仅为10%，需合理手术后加强化疗、放疗等综合治疗，并加强随访观察。
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综上所述，我们应综合从临床分期、SPF及DI、PI等各方面判断子宫肉瘤患者的预后。了解肿瘤细胞在各个细胞周期的分布状况，可以指导治疗。
参考文献
1 Kaleli S, Rosebay T, Dese T, et al. A strong prognostic variable in endometrial cancinona. Cancer, 1997，79:944-951.
2 Hedley DW,Fridlander ML,Taylor IW, et al. Method for analysis of cellular DNA content of paraffin-embedded pathological material using flow cytometry. J Histochem Cytochem, 1983， 31: 1333-1335.
, 百拇医药
3 Blom R,Cuerrieri C,Stal O, et al. Leiomyosarcoma of the uterus: a clinicopathologic, DNA flow cytometric,P53,and mdm-2 analysis of 49 case. Gynecol Oncol, 1998,68:54-61.
4 Kjellberg L, Boquist L, Stendahl U, et al. Flow cytometric analysis of uterine sarcomas .Gynecol Oncol, 1994,55:339-342.
5 Malmstron H, Schmidt H, Persson P, et al. Flow cytometric analysis of uterine sarcomas: ploidy and S-phase rate as prognostic indicators. Gynecol Oncol, 1992,44:172-177.
, 百拇医药
6 Wolfson AH, Wolfson DJ, Srrtler SY,et al. A multivariate analysis of clinicopathologic factor for predicting outcome in uterine sarcoma. Gynecol Oncol,1994,52:56-62.
7 William A, Donald R, Willie A, et al. Deoxyribonucleic acid analysis by flow cytometry of uterine leiomyosarcomas and smooth muscel tumours of uncertain malignant potential. Am J Obstet Gyneco, 1992,6:1646-1654.
8 Tsushima K,Stanhope CR,Gffey TA, et al. Ulterine leiomyosarcomas and benign smooth muscle tumors: usefullness of nuclear DNA patterns studied by flow cytometry. Mayo Clin Proc,1988,63:248-255.
9 丛文铭. DNA含量定量分析在肿瘤病理学研究中的应用.中华病理学杂志，1989，18，235-237.
(收稿：1998-08-05 修回：1999-06-25), 百拇医药
单位：谭晓嫦(现在广东省妇幼保健院妇产科)，陈耿生 中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科 510120 广州
关键词：子宫肿瘤；肉瘤；DNA；肿瘤；S期
中华妇产科杂志990910 【摘要】 目的 探讨子宫肉瘤组织的DNA含量及细胞增殖水平与临床病理特征及预后的关系。方法 应用流式细胞术测定75例石蜡包埋的子宫肉瘤组织中DNA含量及细胞增殖水平。结果 晚期、低分化的子宫肉瘤患者，其DNA异倍体率及DNA指数(DI)均明显高于早期、高分化患者(P<0.05)；晚期患者肉瘤组织中S期细胞比率(SPF)及增殖指数(PI)均明显高于早期患者(P<0.05)。DNA异倍体患者和二倍体患者的5年生存率分别为27%和76%，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)；SPF>20%患者和SPF≤20%患者的5年生存率分别为10%和56%，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。结论 DNA异倍体及SPF、PI值高与子宫肉瘤的恶性生物学行为有关，DI、SPF、PI和临床分期是影响预后的最重要因素。
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DNA Content and Cell Cycle Phase Analysis in Uterine Sarcomas and Its Clinical Significance
TAN Xiaochang*, CHEN Gengsheng.
*Maternal and Children health Care Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510120
【Abstract】 Objective To investigate the relationship among DNA content, cell cycle phase analysis with the clinical-pathological features and prognosis of uterine sarcomas. Methods DNA content and cell cycle phase analysis were performed on 75 paraffin-embedded specimens of uterine sarcomas using flow cytometry. ResultsBoth the aneuploidy rate and DNA index (DI) in specimens from advanced stage and poorly-differentiated cases were significantly higher than those in specimens from early stage and well-differentiated cases (P<0.05). S-phase fraction (SPF) and proliferation index (PI) were significantly higher in advanced stage than those in early stage(P<0.05). The 5-year suvival rates for DNA aneuploid and diploid patients were 27% and 76%, respectively (P<0.01). The 5-year suvival rates for patients with a SPF>20% and those with SPF≤20% were 10% and 56% respectively (P<0.01). Conclusion DI, SPF, PI and clinical stage are the most important factors affecting the prognosis.
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【Key words】 Uterine neoplasms Sarcoma DNA,neoplasm S-phase
流式细胞术(Flow Cytometry, FCM)是70年代后期发展起来的一种自动快速定量分析细胞的新技术，已用于多种恶性肿瘤检测。但在妇科肿瘤的研究方面[1]，特别是子宫肉瘤方面的报道较少。本研究应用FCM，测定子宫肉瘤蜡块中肿瘤组织的DNA含量和细胞增殖水平，探讨DNA倍体、DNA指数(DI)及S期细胞比率(SPF)、增殖指数(PI)与子宫肉瘤的临床病理特征及预后的关系。现报道如下。
材料和方法
一、材料来源
选择1980～1994年间中山医科大学孙逸仙纪念医院和广东省肿瘤医院收治的75例子宫肉瘤患者的子宫蜡块。核实原诊断并对肿瘤细胞分化程度重新进行判断。患者平均年龄48岁。绝经前患者47例，绝经后患者28例。75例患者均行手术治疗，术后35例患者辅以化学治疗(化疗)，其中28例患者化疗2年内达6个疗程或以上； 7例患者辅助放射治疗(放疗)，其中术前放疗2例，术后放疗5例。
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子宫肉瘤的病理类型根据美国妇癌协会标准，分为子宫平滑肌肉瘤45例、子宫内膜间质肉瘤15例、子宫恶性苗勒管混合瘤15例；临床分期根据FIGO标准，分为I期38例、II期14例、III期12例、IV期11例。75例中子宫平滑肌肉瘤45例，其中26例为I期(原发性16例，继发性10例)；病理分化程度为高分化19例、中分化12例、低分化14例。
所有患者均随访，随访时间为3～10年，其中存活32例，死亡43例。
二、方法
采用FCM测定肿瘤组织中的DNA含量及细胞增殖水平[2]。
1.标本制备：选择组织结构典型的蜡块，不同部位切取50 μm的厚片组织3～5片，以二甲苯脱蜡，乙醇和蒸馏水梯度水化，然后用0.5%的盐酸胃蛋白酶消化组织，经过滤、漂洗、低速离心(600 r/min)后，除去细胞碎片，即得到单细胞悬液。用溴化乙锭(EB)一步插入法行细胞核染色。
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2.FCM检测：用美国Coulte公司生产的型号为EPICS ELITE的流式细胞仪检测，检测时用EB染色的鸡红细胞悬液标准仪器，使变异系数(CV)稳定在(5±2)%以内，每份样本检测10000个以上细胞，由计算机计算DNA含量及细胞增殖水平。
三、判定标准
1.DNA含量：用DI表示相对DNA含量，以平均道数值(均道值)表示平均DNA含量。计算公式为：
DI在0.9～1.1之间为二倍体，DI<0.9或>1.1则为异倍体。
2.细胞增殖水平：用SPF、PI表示,两者也反映肿瘤细胞的恶性程度[3，5]。计算公式为：
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SPF值以20%为界，将子宫肉瘤患者分为SPF>20%、SPF≤20%两组； PI值以22%为界，将子宫肉瘤患者分为PI>22%、PI≤22%两组。
四、统计学方法
计数资料采用χ2检验和Fish精确检验，计量资料采用方差分析及t检验；生存率采用Kaplan-Meier法计算，用Cox比率风险模型进行多因素生存回归分析。
结果
一、子宫肉瘤组织DNA含量及细胞增殖水平的检测
75例子宫肉瘤组织中，二倍体14例，占19%，异倍体61例，占81%。DI平均为1.27±0.20， SPF平均为(18.9±6.3)%，PI平均为(20.6±6.2)%。
二、 DNA倍体、DI及SPF、PI与临床病理特征
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1.DNA倍体、DI及SPF、PI与临床分期：I、II、III、IV期子宫肉瘤的异倍体率、DI及SPF、PI值逐渐增高，分别比较，差异均有显著性(P<0.05)。见表1。
表1 子宫肉瘤临床病理特征与DNA含量
和细胞增殖水平的关系 项别
总例数
DNA
异倍体
率(%)
DI
(
±s), 百拇医药
SPF
(%，
±s)PI(%，
±s)I期平滑肌肉瘤
继发性
10
70
1.13
±0.13
15.8
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18.8
±6.0
原发性
16
75
1.16
±0.09
15.8
±4.1
18.3
±4.0
病理类型
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平滑肌肉瘤
45
80
1.24
±0.18
17.8
±5.2
20.5
±5.7
内膜间质肉瘤
15
80
1.25
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±0.13
17.6
±4.5
19.2
±4.9
苗勒管混合瘤
15
87
1.41
±0.25
23.5
±8.1
27.4
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±9.7
临床分期
I期
38
74
1.15
±0.11
15.8
±4.5
18.5
±4.9
II期
14
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86
1.29
±0.17
20.6
±6.0
22.1
±7.5
III、IV期
23
96
1.42
±0.19
22.3
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±6.6
24.4
±8.7
子宫平滑肌肉瘤
病理分化程度
高分化
19
68
1.17
±0.18
16.8
±5.0
19.3
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±5.9
中分化
12
83
1.27
±0.17
17.2
±4.4
19.6
±4.5
低分化
14
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±0.14
19.6
±5.9
22.7
±5.6
2.DNA倍体、DI及SPF、PI与病理类型：子宫恶性苗勒管混合瘤的DI、SPF、PI值均高于子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤，差异均有极显著性(P<0.01)，子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤的DI、SPF、PI值比较，差异均无显著性(P>0.05)。上述3种病理类型的子宫肉瘤的异倍体率比较，差异均无显著性(P>0.05)。继发性与原发性I期平滑肌肉瘤异倍体率、DI及SPF、PI分别比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表1。
3.DNA倍体、DI及SPF、PI与病理分化程度：子宫平滑肌肉瘤低分化异倍体率高于高分化异倍体率，两者比较，差异有显著性(P<0.05),中分化异倍体率分别与高、低分化异倍体率比较，差异无显著性(P>0.05)；3组间DI值比较显示同样结果；3组间SPF与PI分别比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表1。
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三、DNA倍体、DI及SPF、PI与患者预后
1.DNA倍体、DI与患者预后：由生存曲线可见，DNA异倍体和二倍体患者的5年生存率分别为27%、76%，异倍体患者的生存率明显低于二倍体患者,两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。见图1。
图1 DNA二倍体与异倍体患者的生存曲线
2.SPF与患者预后：子宫肉瘤患者平均SPF为18.9%，死亡患者平均SPF为22.1%。SPF>20%患者和SPF≤20%患者的5年生存率分别为10%、56%，SPF>20%患者的生存率明显低于SPF≤20%患者，差异有极显著性(P<0.01)。见图2。
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图2 SPF>20%与SPF≤20%患者的生存曲线
3.PI与患者预后：子宫肉瘤患者的平均PI为20.6%，死亡患者平均PI为23.4%，PI>22%患者的生存率明显低于PI≤22%患者，差异有极显著性(P<0.01)。
4.Cox模型分析结果：用单因素分析，SPF、PI、DNA倍体均显示有估价预后的价值。将影响子宫肉瘤患者预后的因素，包括年龄、绝经情况、病理分型、病理分化、临床分期、DNA倍体、SPF、PI等，用Cox模型进行多因素生存回归分析，结果表明，仅临床分期及SPF进入Cox模型，临床分期的回归系数为0.2146，χ2值为7.99(P<0.01)，SPF的回归系数为0.7492，χ2值为12.33(P<0.01)。
讨论
一、子宫肉瘤组织DNA含量及细胞增殖水平与临床病理特征的关系
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FCM不但能测得DNA含量，还可得出细胞周期分布，提供有关动力学的信息。本研究中，子宫肉瘤组织DNA异倍体率为81%，与Blom等[3]报道的83%，Kjellberg等[4]报道的84%相近，较Malmstron 等[5]报道的51% ，Wolfson 等[6]报道的69%为高。
本研究中，原发性子宫平滑肌肉瘤的异倍体率、DI、SPF、PI与继发性子宫平滑肌肉瘤比较，差异无显著性(P>0.05)，与William等[7]报道的结果一致。在病理分型方面，3种组织学类型的DNA异倍体率分别比较，差异无显著性(P>0.05)，但子宫恶性苗勒管混合瘤的DI、SPF及PI高于子宫平滑肌肉瘤与子宫内膜间质肉瘤，显示前者肿瘤细胞增生活跃，符合其恶性程度较高、预后较差的临床特征。与Malmstron等[5]报道的一致。
Malmstron 等[5]分析了37例子宫肉瘤病例，I期异倍体率为26%，II至IV期为72%。Tsushima等[8]的研究同样表明，晚期子宫肉瘤患者异倍体率、SPF高于早期患者。本研究结果显示，I、II、III、IV期子宫肉瘤患者的异倍体率、DI及SPF、PI逐渐增高，与文献报道一致[5，8]，显示临床分期越晚，肿瘤细胞增生越活跃，DNA含量越多，为恶性程度更高的生物学行为。
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有关DNA倍体及SPF与病理分化程度的关系，Wolfson等[6]，Malmstron等[5]均认为，DNA倍体及SPF与子宫肉瘤的病理分化程度有关。细胞分化程度越低，异倍体率、SPF越高。Kjellberg等[4]却认为，DNA倍体及SPF与病理分化程度无关。本研究结果显示，低分化子宫肉瘤的异倍体率高于高分化(P<0.05)，但中分化与高、低分化比较，差异均无显著性(P>0.05)；DI值比较显示同样结果；高、中、低分化的子宫平滑肌肉瘤的SPF和PI值比较，差异无显著性(P>0.05)，说明病理分化程度并不能充分反映肿瘤的增殖能力。有关研究表明，病理分化程度对那些异形性明显的肿瘤区分较为准确，而对形态表现相似但生物学行为有明显差异的肿瘤则难以准确区分[9]。本研究显示，二倍体中14%为中度分化，异倍体中16%为中度分化，提示形态学诊断在中度分化的肿瘤中，实际上包括了二倍体与异倍体两种生物学行为不同的类型，这可能是为什么病理分级相同的肿瘤在临床上可表现出明显不同的生物学行为及临床预后的原因。由此可见，对肿瘤DNA含量的定量分析，可获得单纯从形态学上难以得到的肿瘤生物学特征的信息，不仅为用形态学估价肿瘤生物学特征提供了有价值的补充，而且也有助于进一步提高对肿瘤形态学的认识水平。
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二、子宫肉瘤DNA含量及细胞增殖水平与预后的关系
关于恶性肿瘤的预后与DNA倍体之间的关系，Malmstron等[5]和Blom等[3]认为，异倍体是预测子宫肉瘤预后的最重要因素；Kjellberg等[4]却认为，DNA倍体没有提示预后的价值。本研究中，子宫肉瘤异倍体和二倍体患者的5年生存率分别为27%和76%，前者明显低于后者(P<0.01)。单因素分析显示，DNA倍体为一重要的影响预后的因素，用FCM检测肿瘤细胞DNA倍体，可进一步预测肿瘤的恶性程度。 SPF>20%患者的生存中位时间为13个月，而SPF≤20%患者的生存中位时间大于5年；同样，PI>22%患者的生存中位时间低于PI≤22%患者。进行单因素分析，SPF、PI在子宫肉瘤的预后分析中均有重要价值。
采用Cox模型，对影响子宫肉瘤预后的多个因素进行生存回归分析，结果表明，SPF及临床分期是影响预后的主要因素。我们认为对于SPF>20%的患者可列为子宫肉瘤高危组，其5年生存率仅为10%，需合理手术后加强化疗、放疗等综合治疗，并加强随访观察。
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综上所述，我们应综合从临床分期、SPF及DI、PI等各方面判断子宫肉瘤患者的预后。了解肿瘤细胞在各个细胞周期的分布状况，可以指导治疗。
参考文献
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9 丛文铭. DNA含量定量分析在肿瘤病理学研究中的应用.中华病理学杂志，1989，18，235-237.
(收稿：1998-08-05 修回：1999-06-25), 百拇医药