妇科恶性肿瘤淋巴结转移的腹膜后与腹腔化学治疗的比较
作者：曹泽毅 张丹 彭芝兰 周世英 黎培毅 杨延林 张崇淑 尤宗兵
单位：华西医科大学第二附属医院妇产科 640041 成都
关键词：生殖器肿瘤；女性；药物疗法；淋巴转移；氟尿嘧啶
中华妇产科杂志990907 【摘要】 目的 比较妇科恶性肿瘤患者淋巴结转移的腹膜后化学治疗(化疗)和腹腔化疗的疗效，并进一步评价腹膜后化疗。方法 选择62例妇科恶性肿瘤患者，手术前分别随机进行腹膜后化疗43例、腹腔化疗重复给药11例和腹腔化疗单次注药(5氟尿嘧啶，5-FU)8例，采用高效液相色谱测定法(HPLC)检测淋巴结内5-FU的浓度。其中16例腹膜后化疗重复给药患者，比较注药侧与未注药侧淋巴结内5-FU的浓度。选择腹膜后化疗患者6例，分别经盆腔腹膜外间隙注入锝-硫化锑和伊索显-300各3例，分别采用单光子发射计算机体层摄影术和X线摄片，观察药物分布的范围。结果 (1)腹主动脉旁淋巴结5-FU浓度，腹膜后化疗是腹腔化疗的76～119倍；盆腔淋巴结5-FU的浓度，腹膜后化疗是腹腔化疗的66～106倍；(2)腹膜后化疗重复注药，注药侧5-FU浓度为未注药侧的16～20倍；(3)腹膜后化疗与腹腔化疗均无明显的毒副作用；(4)经盆腔腹膜外间隙给药，药物能从盆腔上行至腹主动脉旁淋巴结及其周围。结论 对于有淋巴转移的妇科恶性肿瘤的治疗，采用腹膜后途径重复给药化疗的疗效，明显优于腹腔化疗。
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The Contrast between Chemotherapy via Pelvic Retroperitoneal Cannulation and Intraperitoneal Chemotherapy in Gynecological Malignancies Cancers with Lymph Node Metastases
CAO Zeyi, ZHANG Dan, PENG Zhilan, et al.
The Second Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
【Abstract】 Objective To contrast the pelvic retroperitoneal (RP) chemotherapy with intraperitoneal (IP) chemotherapy in gynecological malignancies with lymph node metastases. Methods Fluorouracil (5-FU) was repeatedly injected into the pelvic retroperitoneal space of 43 patients and the abdominal cavity of 11 patients. High performance liquid chromatography was used to determine the drug concentration of 5-FU. 5-FU was repeatedly injected into the pelvic retroperitoneal space of 16 patients via cannulation to observe the nodal 5-FU concentration of injected side and the control side.99m Tc-Sb2S3, Isovist-300 were injected into the pelvic retroperitoneal space of two groups (each one has 3 patients) respectively via cannulation. Single proton emission computer tomography (SPECT) and X-Ray film were taken to observe the allocation of the drugs. Results (1) Pelvic and periaortic nodal 5-FU concentrations of RP were 60～106 and 76～119 times of that of IP respectively. (2) The nodal 5-FU concentrations on repeated injection side were 16～20 times of that on control sides of RP. (3) There was no complications or adverse effect observed. (4) 5-FU was allocated to the space including the external iliac, internal iliac, obturator, deep inguinal and common iliac lymph nodes and also up to the periaortic lymph nodes. Conclusion RP was more effective than IP for the treatment of lymphatic metastasis of gynecologic cancer.
, 百拇医药
【Key words】 Genital neoplasms， female Drug therapy Lymphatic metastasis Fluoruracil
妇科恶性肿瘤淋巴系转移率高，由隐匿性淋巴系转移而造成的治疗失败的问题，越来越引起人们的关注[1]。我们曾经报道，通过盆腔腹膜外插管注药，进行淋巴转移的化学治疗(化疗)，能显著提高腹膜后淋巴结内药物的浓度，且高浓度维持时间长，更有利于杀灭癌细胞，初步证实腹膜后化疗的途径是安全、有效的[2-4]。本研究进一步比较腹膜后化疗与腹腔化疗，以及重复给药与单次给药之间，腹膜后淋巴结内药物浓度的高低。
资料和方法
一、研究对象
1995年1月至1997年12月，在我科行手术治疗的恶性肿瘤患者62例。其中子宫颈癌17例，子宫内膜癌15例，卵巢癌28例，外阴癌2例。所有患者的诊断均经病理检查证实，在本研究前及过程中未接受其他化疗及放射治疗(放疗)。化疗前血尿常规、肝肾功能、心电图及胸片检查无异常。所有患者在纳入此研究前均签字同意接受该方案的治疗。
, 百拇医药
二、化疗方法
1.腹膜后化疗：随机选择51例患者行腹膜后化疗(腹膜后化疗组)，采用经盆腔腹膜外注药方法[2]，选择患者的一侧盆腔进行穿刺插管注药，其中8例为单次注药，注入5氟尿嘧啶(5-FU)500 mg(20 ml 5-FU、10 ml伊索显-300和20 ml生理盐水混合)；43例为重复给药，每次注入5-FU 500 mg，隔日1次，共3次。注药后摄X线片检查药物分布范围[2]。
2.腹腔化疗：随机选择11例患者，采用单点穿刺行腹腔化疗(腹腔化疗组)重复给药。自腹腔内注入5-FU 1000 mg和葡萄糖液1000 ml，隔日1次，共3次。
三、观察药物分布
随机选择3例患者，经盆腔腹膜外间隙一侧置管，经导管注入锝-硫化锑(99mTc-Sb2S3)0.3 ml(相当于2.0毫居里)。分别于注药后30、60、120分钟行单光子发射计算机体层(SPECT)摄影术。随机选择3例患者，经盆腔腹膜外间隙注入伊索显-300 15 ml,分别于注药后10、24、48小时行X线摄片。
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四、淋巴结病理学检查及5-FU浓度测定
两组患者分别在末次化疗注药后1、2、3、4、6、8、12、24、48、72、96小时，开腹手术(每例患者仅在1个时间点做1次手术)，系统切除双侧髂总、髂内外、闭孔和腹股沟深等各组淋巴结，其中58例同时切除腹主动脉旁淋巴结，按文献[2，3]的方法，进行病理检查，并采用高效液相色谱测定法测定淋巴结内5-FU浓度。
五、其他检查
术中探查注药部位有无充血、血肿、水肿、粘连或组织坏死。全身毒副作用采用GOG标准[5]，两组患者均于用药前和末次用药后第1、3、6、12、14天检查血、尿常规。
六、统计学分析
采用正态检验、Student t检验、配对资料t检验，比较两组的差别。
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结果
一、药物分布范围
经X线摄片可见，注入药物分布的范围与文献报道的结果相同[2，3]，重复给药的药物分布范围与首次注药一致。
二、淋巴结内5-FU浓度
腹腔化疗组重复给药(n=11)，左、右侧盆腔淋巴结内5-FU浓度比较，差异无显著性(P>0.05)，见表1。
表1 腹腔化疗组患者左、右侧盆腔淋巴结内5-FU
浓度比较(μg/g) 类别
注药后时间(小时)
P值
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1
2
4
6
8
12
左侧淋巴结
(n=11)
6.175
6.144
6.378
4.954
3.849
, 百拇医药
3.434
>0.05
右侧淋巴结
(n=11)
6.083
6.168
6.389
4.923
3.774
3.419
腹膜后化疗组重复给药(n=16)，双侧盆腔淋巴结内5-FU浓度如表2所示，注药侧淋巴结内浓度是未注药侧的16～20倍，差异有显著性(P<0.05)。表2 腹膜后化疗组患者重复给药注药侧与未注药侧淋巴结内5-FU浓度比较(μg/g) 类别
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注药后时间(小时)
P值
3～6
12
24
48
72
96
注药侧(n=16)
408.849
387.167
306.535
275.653
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185.646
67.878
<0.05
未注药侧(n=16)
23.168
24.196
16.452
13.370
9.624
4.065
腹膜后化疗组重复给药(n=16)，注药侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内5-FU浓度分别是腹腔单次给药(n=8)的20～73倍和27～110倍，经配对资料t检验，差异有极显著性(P<0.01),见表3。
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表3 两组患者不同给药途径淋巴结内5-FU浓度比较(μg/g) 类别
注药后时间(小时)
P值
3～6
12
24
48
72
96
盆腔淋巴结
腹腔单次给药(n=8)
19.393
, 百拇医药
9.718
5.558
4.453
2.293
1.038
<0.01
腹膜后重复给药(n=16)
400.232
393.468
508.484
286.212
169.361
, 百拇医药
65.810
腹主动脉旁淋巴结
腹腔单次给药(n=8)
5.846
4.981
3.465
3.206
1.031
0.356
<0.01
腹膜后重复给药(n=16)
168.212
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145.065
118.237
97.329
79.499
39.373
腹膜后化疗组重复给药(n=43)，注药侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内5-FU浓度分别是腹腔化疗组重复给药(n=11)的66～106倍和76～119倍(P<0.01)，见表4。
表4 两组患者给药后盆腔与腹主动脉旁淋巴结内5-FU浓度比较(μg/g) 类别
注药后时间(小时)
P值
1
, 百拇医药
2
4
6
8
12
盆腔淋巴结
腹膜后化疗(n=43)
431.618
444.805
421.144
396.214
389.011
365.543
, 百拇医药
<0.01
腹腔化疗(n=11)
6.106
6.226
6.226
4.957
3.855
3.419
腹主动脉旁淋巴结
腹膜后化疗(n=43)
139.162
167.379
, 百拇医药
163.542
165.486
150.376
139.976
<0.01
腹腔化疗(n=11)
1.161
2.071
2.127
2.126
1.336
1.278
, 百拇医药
三、影像学结果
1.SPECT结果：经腹膜外间隙注药，药物能从盆腔上升至腹主动脉旁淋巴结及其周围。
2.X线摄片结果：同SPECT，见图1。
图1 X线摄片可见，盆腔、腹主动脉旁淋巴结及其周围均可见注入药物
四、毒副作用
所有病例均未见局部并发症及明显的全身毒副作用。病理检查发现，重复给药淋巴结内转移的癌细胞出现更明显的坏死征象，见图2。
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图2 淋巴结内癌细胞明显坏死。HE×200
讨论
目前，妇科肿瘤淋巴结转移的常用治疗方法，是术中进行系统的淋巴结清除，术后病理检查证实有淋巴结转移时，再补加盆腔和(或)腹主动脉旁外照射，或补加几个疗程的全身化疗和(或)腹腔化疗。但这些措施是否确实有效，一直存在争议。而有淋巴转移的患者5年生存率未能提高的事实，也支持这种争议。Wu等[6]的研究提出，全身化疗后腹膜后淋巴结内转移，除内胚窦瘤外，其他大部分卵巢癌的淋巴转移对全身化疗无反应，这可能与进入淋巴结的药物浓度有关。本研究采用经盆腔腹膜后插管注药的方法，不仅能够提高淋巴结内的药物浓度，而且能维持较长时间的淋巴结内高浓度，可以看到淋巴结内转移灶有明显的药物作用变化[2，3]。
本研究结果表明，腹腔注药，仅有很少量药物进入盆腔淋巴结内，双侧淋巴结内5-FU浓度相似。腹膜后重复给药能显著提高注药侧盆腔淋巴结内5-FU的浓度，其5-FU浓度为非注药侧的16～20倍。并且，重复给药比单次给药淋巴结内药物浓度高。另外，经腹膜后间隙给药，不仅能使盆腔淋巴结，而且能使腹主动脉旁淋巴结内达到高浓度，并维持较长时间。已有研究间接证实，该方法能使药物由盆腔淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结[2，3]。本研究采用SPECT和X线观察，从影像学角度，直观地证实了药物经腹膜后间隙上升至腹主动脉旁淋巴结及其周围。其重要意义为：(1)如果腹主动脉旁淋巴结已有转移，可能更高部位的淋巴结也为阳性，这时手术已属不可能，但仍可进行腹膜外化疗。(2)某些患者的盆腔淋巴结，尤其是腹主动脉旁淋巴结转移后，使淋巴结清扫手术十分困难，而且具有相当大的出血、损伤危险，如能采用腹膜后化疗代替淋巴结清扫手术，将有极大的优势。根据本研究结果，注药侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内5-FU浓度分别是单次给药的20～73倍和27～110倍。说明重复给药后，药物更多地积聚在淋巴结内，更有利于杀灭淋巴结内转移的癌细胞。病理检查也证实，重复给药淋巴结内转移的癌细胞出现更明显的坏死征象。
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本研究发现，腹膜后化疗，盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内药物浓度分别是腹腔化疗的66～106倍和76～119倍。虽然腹腔注入5-FU的用药剂量是腹腔外用药的1倍，但经腹腔用药后，腹膜后淋巴结内的药物浓度仍然很低。这可能是因为：(1)腹腔内药物主要经门脉系统吸收回肝脏，其吸收率可高达72%[7-10]；(2)腹腔内肿瘤对药物的吸收，可由直接渗入或经毛细血管输入[11]；(3)腹腔可残留一定量的药物；(4)腹膜有丰富的毛细淋巴管，腹腔内的液体和颗粒物质经毛细淋巴管在腹膜上的开口即淋巴孔吸收，而腹膜淋巴孔在膈面和大网膜分布较多，其淋巴引流向上进入纵隔，而不是进入盆腔淋巴系统。盆腔腹膜存在的淋巴孔较少[12]。因此，腹腔给药时，进入盆腔和腹主动脉旁淋巴结的药量明显比腹膜后给药少。
本研究未出现明显的并发症，全身副作用不明显，比较给药前后的血尿常规结果，差异无显著性[2-4]。
, 百拇医药 我们相信，盆腔腹膜后化疗重复给药，可能是治疗妇科恶性肿瘤淋巴转移的一种有效方法。其对患者生存期的影响，目前国内正在进行多中心的进一步研究。
参考文献
1 吴爱如. 妇科癌瘤的淋巴转移：生物学概念及治疗意义.见：刘炽明，吴爱如. 妇科肿瘤问题.第1版.北京：人民卫生出版社，1992.315-358.
2 曹泽毅，尤宗兵，周世英，等.盆腔腹膜外化疗法用于妇科恶性肿瘤淋巴系转移的初步研究.中华妇产科杂志，1995，30：148-153.
3 曹泽毅，张丹，彭芝兰.盆腔腹膜外化疗法重复给药的临床研究. 中华妇产科杂志，1997，32：471-475.
4 Cao ZY, You ZB, Zhou SY, et al. Chemotherapy for lymphatic metaltatic gynecologic cancer via pelvic retroperitoneal cannulation: a preliminary report. Gynecol Oncol, 1996,63:358-363.
, 百拇医药
5 Gynecologic Oncology Group. Adverse effects criteria. In: Deppe G, ed. Chemotherapy of gynecologic cancer. 2nd. New York: Alan R Liss, 1990.82-86.
6 Wu PC, Lang JH, Huang RL. Lymph node metastasis and retroperitoneal lymphadenectomy in ovarian cancer. Baillieres Chin Obstet Gynecol, 1989,3:143-155.
7 Brenner DE. Interperitoneal chemotherapy: a review. J Clin Oncol, 1986,4:1135-1147.
8 Speyer JL, Collin JM, Deduck RL. Phase Ⅰ and pharmacological studies of 5-FU administered intraperitoneally. Cancer Research, 1980,40:567-572.
, 百拇医药
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10 Speyer JL, Sugarbaker PH, Collins JM. Portal levels and hepatic clearence of 5-FU after intraperitoneal administration in humans. Cancer Research, 1981,41:1916-1922.
11 Zimm S, Cleary SM, Lucas WE. Phase Ⅰ/pharmacokinetic study of intraperitoneal cisplatin and etoposide. Cancer Research, 1987,47： 1712-1716.
12 李继承，高永晟，雍泰巍.盆腔腹膜孔和计算机图像处理的研究. 中国医学科学院学报，1994，16：263-269.
(收稿:1998-12-08 修回：1999-07-02), 百拇医药
单位：华西医科大学第二附属医院妇产科 640041 成都
关键词：生殖器肿瘤；女性；药物疗法；淋巴转移；氟尿嘧啶
中华妇产科杂志990907 【摘要】 目的 比较妇科恶性肿瘤患者淋巴结转移的腹膜后化学治疗(化疗)和腹腔化疗的疗效，并进一步评价腹膜后化疗。方法 选择62例妇科恶性肿瘤患者，手术前分别随机进行腹膜后化疗43例、腹腔化疗重复给药11例和腹腔化疗单次注药(5氟尿嘧啶，5-FU)8例，采用高效液相色谱测定法(HPLC)检测淋巴结内5-FU的浓度。其中16例腹膜后化疗重复给药患者，比较注药侧与未注药侧淋巴结内5-FU的浓度。选择腹膜后化疗患者6例，分别经盆腔腹膜外间隙注入锝-硫化锑和伊索显-300各3例，分别采用单光子发射计算机体层摄影术和X线摄片，观察药物分布的范围。结果 (1)腹主动脉旁淋巴结5-FU浓度，腹膜后化疗是腹腔化疗的76～119倍；盆腔淋巴结5-FU的浓度，腹膜后化疗是腹腔化疗的66～106倍；(2)腹膜后化疗重复注药，注药侧5-FU浓度为未注药侧的16～20倍；(3)腹膜后化疗与腹腔化疗均无明显的毒副作用；(4)经盆腔腹膜外间隙给药，药物能从盆腔上行至腹主动脉旁淋巴结及其周围。结论 对于有淋巴转移的妇科恶性肿瘤的治疗，采用腹膜后途径重复给药化疗的疗效，明显优于腹腔化疗。
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The Contrast between Chemotherapy via Pelvic Retroperitoneal Cannulation and Intraperitoneal Chemotherapy in Gynecological Malignancies Cancers with Lymph Node Metastases
CAO Zeyi, ZHANG Dan, PENG Zhilan, et al.
The Second Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
【Abstract】 Objective To contrast the pelvic retroperitoneal (RP) chemotherapy with intraperitoneal (IP) chemotherapy in gynecological malignancies with lymph node metastases. Methods Fluorouracil (5-FU) was repeatedly injected into the pelvic retroperitoneal space of 43 patients and the abdominal cavity of 11 patients. High performance liquid chromatography was used to determine the drug concentration of 5-FU. 5-FU was repeatedly injected into the pelvic retroperitoneal space of 16 patients via cannulation to observe the nodal 5-FU concentration of injected side and the control side.99m Tc-Sb2S3, Isovist-300 were injected into the pelvic retroperitoneal space of two groups (each one has 3 patients) respectively via cannulation. Single proton emission computer tomography (SPECT) and X-Ray film were taken to observe the allocation of the drugs. Results (1) Pelvic and periaortic nodal 5-FU concentrations of RP were 60～106 and 76～119 times of that of IP respectively. (2) The nodal 5-FU concentrations on repeated injection side were 16～20 times of that on control sides of RP. (3) There was no complications or adverse effect observed. (4) 5-FU was allocated to the space including the external iliac, internal iliac, obturator, deep inguinal and common iliac lymph nodes and also up to the periaortic lymph nodes. Conclusion RP was more effective than IP for the treatment of lymphatic metastasis of gynecologic cancer.
, 百拇医药
【Key words】 Genital neoplasms， female Drug therapy Lymphatic metastasis Fluoruracil
妇科恶性肿瘤淋巴系转移率高，由隐匿性淋巴系转移而造成的治疗失败的问题，越来越引起人们的关注[1]。我们曾经报道，通过盆腔腹膜外插管注药，进行淋巴转移的化学治疗(化疗)，能显著提高腹膜后淋巴结内药物的浓度，且高浓度维持时间长，更有利于杀灭癌细胞，初步证实腹膜后化疗的途径是安全、有效的[2-4]。本研究进一步比较腹膜后化疗与腹腔化疗，以及重复给药与单次给药之间，腹膜后淋巴结内药物浓度的高低。
资料和方法
一、研究对象
1995年1月至1997年12月，在我科行手术治疗的恶性肿瘤患者62例。其中子宫颈癌17例，子宫内膜癌15例，卵巢癌28例，外阴癌2例。所有患者的诊断均经病理检查证实，在本研究前及过程中未接受其他化疗及放射治疗(放疗)。化疗前血尿常规、肝肾功能、心电图及胸片检查无异常。所有患者在纳入此研究前均签字同意接受该方案的治疗。
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二、化疗方法
1.腹膜后化疗：随机选择51例患者行腹膜后化疗(腹膜后化疗组)，采用经盆腔腹膜外注药方法[2]，选择患者的一侧盆腔进行穿刺插管注药，其中8例为单次注药，注入5氟尿嘧啶(5-FU)500 mg(20 ml 5-FU、10 ml伊索显-300和20 ml生理盐水混合)；43例为重复给药，每次注入5-FU 500 mg，隔日1次，共3次。注药后摄X线片检查药物分布范围[2]。
2.腹腔化疗：随机选择11例患者，采用单点穿刺行腹腔化疗(腹腔化疗组)重复给药。自腹腔内注入5-FU 1000 mg和葡萄糖液1000 ml，隔日1次，共3次。
三、观察药物分布
随机选择3例患者，经盆腔腹膜外间隙一侧置管，经导管注入锝-硫化锑(99mTc-Sb2S3)0.3 ml(相当于2.0毫居里)。分别于注药后30、60、120分钟行单光子发射计算机体层(SPECT)摄影术。随机选择3例患者，经盆腔腹膜外间隙注入伊索显-300 15 ml,分别于注药后10、24、48小时行X线摄片。
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四、淋巴结病理学检查及5-FU浓度测定
两组患者分别在末次化疗注药后1、2、3、4、6、8、12、24、48、72、96小时，开腹手术(每例患者仅在1个时间点做1次手术)，系统切除双侧髂总、髂内外、闭孔和腹股沟深等各组淋巴结，其中58例同时切除腹主动脉旁淋巴结，按文献[2，3]的方法，进行病理检查，并采用高效液相色谱测定法测定淋巴结内5-FU浓度。
五、其他检查
术中探查注药部位有无充血、血肿、水肿、粘连或组织坏死。全身毒副作用采用GOG标准[5]，两组患者均于用药前和末次用药后第1、3、6、12、14天检查血、尿常规。
六、统计学分析
采用正态检验、Student t检验、配对资料t检验，比较两组的差别。
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结果
一、药物分布范围
经X线摄片可见，注入药物分布的范围与文献报道的结果相同[2，3]，重复给药的药物分布范围与首次注药一致。
二、淋巴结内5-FU浓度
腹腔化疗组重复给药(n=11)，左、右侧盆腔淋巴结内5-FU浓度比较，差异无显著性(P>0.05)，见表1。
表1 腹腔化疗组患者左、右侧盆腔淋巴结内5-FU
浓度比较(μg/g) 类别
注药后时间(小时)
P值
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1
2
4
6
8
12
左侧淋巴结
(n=11)
6.175
6.144
6.378
4.954
3.849
, 百拇医药
3.434
>0.05
右侧淋巴结
(n=11)
6.083
6.168
6.389
4.923
3.774
3.419
腹膜后化疗组重复给药(n=16)，双侧盆腔淋巴结内5-FU浓度如表2所示，注药侧淋巴结内浓度是未注药侧的16～20倍，差异有显著性(P<0.05)。表2 腹膜后化疗组患者重复给药注药侧与未注药侧淋巴结内5-FU浓度比较(μg/g) 类别
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注药后时间(小时)
P值
3～6
12
24
48
72
96
注药侧(n=16)
408.849
387.167
306.535
275.653
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185.646
67.878
<0.05
未注药侧(n=16)
23.168
24.196
16.452
13.370
9.624
4.065
腹膜后化疗组重复给药(n=16)，注药侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内5-FU浓度分别是腹腔单次给药(n=8)的20～73倍和27～110倍，经配对资料t检验，差异有极显著性(P<0.01),见表3。
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表3 两组患者不同给药途径淋巴结内5-FU浓度比较(μg/g) 类别
注药后时间(小时)
P值
3～6
12
24
48
72
96
盆腔淋巴结
腹腔单次给药(n=8)
19.393
, 百拇医药
9.718
5.558
4.453
2.293
1.038
<0.01
腹膜后重复给药(n=16)
400.232
393.468
508.484
286.212
169.361
, 百拇医药
65.810
腹主动脉旁淋巴结
腹腔单次给药(n=8)
5.846
4.981
3.465
3.206
1.031
0.356
<0.01
腹膜后重复给药(n=16)
168.212
, http://www.100md.com
145.065
118.237
97.329
79.499
39.373
腹膜后化疗组重复给药(n=43)，注药侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内5-FU浓度分别是腹腔化疗组重复给药(n=11)的66～106倍和76～119倍(P<0.01)，见表4。
表4 两组患者给药后盆腔与腹主动脉旁淋巴结内5-FU浓度比较(μg/g) 类别
注药后时间(小时)
P值
1
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2
4
6
8
12
盆腔淋巴结
腹膜后化疗(n=43)
431.618
444.805
421.144
396.214
389.011
365.543
, 百拇医药
<0.01
腹腔化疗(n=11)
6.106
6.226
6.226
4.957
3.855
3.419
腹主动脉旁淋巴结
腹膜后化疗(n=43)
139.162
167.379
, 百拇医药
163.542
165.486
150.376
139.976
<0.01
腹腔化疗(n=11)
1.161
2.071
2.127
2.126
1.336
1.278
, 百拇医药
三、影像学结果
1.SPECT结果：经腹膜外间隙注药，药物能从盆腔上升至腹主动脉旁淋巴结及其周围。
2.X线摄片结果：同SPECT，见图1。
图1 X线摄片可见，盆腔、腹主动脉旁淋巴结及其周围均可见注入药物
四、毒副作用
所有病例均未见局部并发症及明显的全身毒副作用。病理检查发现，重复给药淋巴结内转移的癌细胞出现更明显的坏死征象，见图2。
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图2 淋巴结内癌细胞明显坏死。HE×200
讨论
目前，妇科肿瘤淋巴结转移的常用治疗方法，是术中进行系统的淋巴结清除，术后病理检查证实有淋巴结转移时，再补加盆腔和(或)腹主动脉旁外照射，或补加几个疗程的全身化疗和(或)腹腔化疗。但这些措施是否确实有效，一直存在争议。而有淋巴转移的患者5年生存率未能提高的事实，也支持这种争议。Wu等[6]的研究提出，全身化疗后腹膜后淋巴结内转移，除内胚窦瘤外，其他大部分卵巢癌的淋巴转移对全身化疗无反应，这可能与进入淋巴结的药物浓度有关。本研究采用经盆腔腹膜后插管注药的方法，不仅能够提高淋巴结内的药物浓度，而且能维持较长时间的淋巴结内高浓度，可以看到淋巴结内转移灶有明显的药物作用变化[2，3]。
本研究结果表明，腹腔注药，仅有很少量药物进入盆腔淋巴结内，双侧淋巴结内5-FU浓度相似。腹膜后重复给药能显著提高注药侧盆腔淋巴结内5-FU的浓度，其5-FU浓度为非注药侧的16～20倍。并且，重复给药比单次给药淋巴结内药物浓度高。另外，经腹膜后间隙给药，不仅能使盆腔淋巴结，而且能使腹主动脉旁淋巴结内达到高浓度，并维持较长时间。已有研究间接证实，该方法能使药物由盆腔淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结[2，3]。本研究采用SPECT和X线观察，从影像学角度，直观地证实了药物经腹膜后间隙上升至腹主动脉旁淋巴结及其周围。其重要意义为：(1)如果腹主动脉旁淋巴结已有转移，可能更高部位的淋巴结也为阳性，这时手术已属不可能，但仍可进行腹膜外化疗。(2)某些患者的盆腔淋巴结，尤其是腹主动脉旁淋巴结转移后，使淋巴结清扫手术十分困难，而且具有相当大的出血、损伤危险，如能采用腹膜后化疗代替淋巴结清扫手术，将有极大的优势。根据本研究结果，注药侧盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内5-FU浓度分别是单次给药的20～73倍和27～110倍。说明重复给药后，药物更多地积聚在淋巴结内，更有利于杀灭淋巴结内转移的癌细胞。病理检查也证实，重复给药淋巴结内转移的癌细胞出现更明显的坏死征象。
, 百拇医药
本研究发现，腹膜后化疗，盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内药物浓度分别是腹腔化疗的66～106倍和76～119倍。虽然腹腔注入5-FU的用药剂量是腹腔外用药的1倍，但经腹腔用药后，腹膜后淋巴结内的药物浓度仍然很低。这可能是因为：(1)腹腔内药物主要经门脉系统吸收回肝脏，其吸收率可高达72%[7-10]；(2)腹腔内肿瘤对药物的吸收，可由直接渗入或经毛细血管输入[11]；(3)腹腔可残留一定量的药物；(4)腹膜有丰富的毛细淋巴管，腹腔内的液体和颗粒物质经毛细淋巴管在腹膜上的开口即淋巴孔吸收，而腹膜淋巴孔在膈面和大网膜分布较多，其淋巴引流向上进入纵隔，而不是进入盆腔淋巴系统。盆腔腹膜存在的淋巴孔较少[12]。因此，腹腔给药时，进入盆腔和腹主动脉旁淋巴结的药量明显比腹膜后给药少。
本研究未出现明显的并发症，全身副作用不明显，比较给药前后的血尿常规结果，差异无显著性[2-4]。
, 百拇医药 我们相信，盆腔腹膜后化疗重复给药，可能是治疗妇科恶性肿瘤淋巴转移的一种有效方法。其对患者生存期的影响，目前国内正在进行多中心的进一步研究。
参考文献
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(收稿:1998-12-08 修回：1999-07-02), 百拇医药