手术中放射治疗及其在妇科恶性肿瘤中的应用
作者：李亚里 陈国雄
单位：李亚里 解放军总医院妇产科 100853 北京；陈国雄 放疗科
关键词：
中华妇产科杂志990923 对妇科恶性肿瘤的治疗必须采取综合手段，即手术与放射治疗(放疗)或化学治疗(化疗)的联合治疗，以提高治愈率及延长患者的生存时间。在手术与放疗联合的治疗方案中，放疗可分为术前、术中和术后3种。近10余年来，术中放疗(intraoprative radiation therapy， IORT)以它独特的作用受到广泛关注。
一、应用IORT的历史
应用IORT已有90年历史。1907年，Beck首先进行晚期胃癌的IORT[1]，应用的方法是将肿瘤拉至腹部切口处进行X线直接照射。1964年，阿部光辛等应用60Co放疗，后于1973年，应用20MeV Betatron所发出的电子束来进行IORT[2]。这种超高压的治疗装置可使身体任何部位的恶性肿瘤获得足够剂量，以提高疗效。至此，妇科恶性肿瘤的治疗开始应用IORT。超高压装置促使辅助工具的改进，及临床经验的探索及积累[3]，IORT在日本、美国、法国等地得到应用，并影响全世界。我国于1972年，由吴恒兴等首次应用于胃癌及肺癌的治疗。80年代开始在少数单位用于妇科肿瘤的治疗[4]。
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二、IORT的定义及分类
(一)IORT的定义
IORT是指在手术直视下，放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤灶与周围淋巴引流区域，准确放置经过测定并精确计算照射剂量的限光筒，保护限光筒周围正常组织不受照射[5]。方法采用单次大剂量直射，又称为直接打击的放疗，该照射方法不利于肿瘤细胞的修复，超过了细胞存活曲线的“肩剂量”，显示出明显的生物学效应，并且最大限度地保护了肿瘤附近的正常器官和组织。IORT的目的是在手术切除原发病灶的同时，采用放射线杀死残存癌[6]。
(二)IORT的分类
1.预防性IORT：在妇科恶性肿瘤行根治手术后，对高危复发瘤或区域有淋巴转移者，应用IORT清除肉眼未见的病灶，但可能有肿瘤残留或再种植的病灶，也称杀灭亚临床病灶。根据肿瘤特性及邻近区域肿瘤播散的可能性，如盆腔手术野、腹膜后及腹主动脉旁淋巴结区、骶前、盆壁、阴道残端及盆底部等，采用单次大剂量20～25Gy照射，不再加用术后体外照射(external beam radiotherapy, EBRT)，既可以提高疗效，又可以缩短疗程[7]。
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2.治疗性IORT：在手术中对未能切除的肿瘤或未能切净而残留的病灶(包括残端阳性或镜下所见阳性病灶)进行照射。根据临床分期、病理分类及分级、肿瘤对放疗的敏感性和术中病灶切除程度，又可分为：(1)姑息性IORT：指对未能切除的肿瘤照射，达到缓解和消除肠梗阻和局部止痛效果即可；(2)根治性IORT：即采用单次大剂量25～30Gy照射，消除对邻近器官和组织的影响，如照射腹主动脉旁及盆腔淋巴区时，以铝板保护输尿管、将小肠移出照射野，可减少对其损伤，达到根治的目的。根据病请需要可加用EBRT。因此，应用IORT要有总体设计及制定正规、精确、综合的治疗计划[8]。
三、IORT的适应证及禁忌证
(一)IORT的适应证
IORT的适应证为：(1)肿瘤中心性复发、未扩散至全身；(2)肉眼所见肿瘤能彻底切除；(3)术中限光筒能完全覆盖高危复发区；(4)无术前放疗史；(5)单纯手术不能达到局部完全控制，切除肿瘤后，组织切缘冰冻报告仍见癌细胞(符合上述1～5项者，可获得较好的IORT效果及预后[9])；(6)敏感性差的肿瘤；(7)肿瘤无法完全切除，肉眼所见有残存癌；(8)高淋巴转移区(已切净或未切净)；(9)为保留器官功能，行肿瘤部分切除或手术范围较小；(10)肿瘤在盆壁、骶前或深层组织间隙、重要器官及血管走行区域，完全切除肿瘤有困难；(11)心肺功能差或仅剖腹探查取活检确诊者(符合上述6～11项者，应用IORT可提高局部控制率，延长患者的生存时间)[8]。
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(二)IORT的禁忌证
IORT的禁忌证为：(1)经临床检查已确认转移，并有肿瘤病灶广泛扩散；(2)剖腹探查术中，发现肿瘤部位较深，操作困难或危及生命；(3)肿瘤病灶未能完全在限光筒照射范围之内，多处病灶致使照射剂量受限；(4)全身状况差，有剖腹探查或放疗的禁忌证。
四、IORT治疗机与操作要求
(一)IORT常用的治疗机
1907年，即开始应用IORT时，使用的是低能X线治疗机。X线治疗机具有价格便宜、操作灵活、便于防护的优点[9]。60年代初，日本首先使用60Co远距离治疗机[10]。目前，广泛使用的是电子直线加速器及后装近距离治疗机[11]。1996年，美国推出Mobetron治疗机，该治疗机由电脑控制，机身可自由转动，并可对患者及操作者起到保护作用。
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(二)IORT的操作要求
IORT属多学科综合性临床治疗，由放疗科、妇科、麻醉科及手术室人员共同完成[12]。术前需共同会诊，麻醉要充分及平稳[13]，手术切口要延长，充分暴露手术视野，适合于限光筒的插置，手术操作准确，术中病理检查应明确肿瘤的分类及病理分级[14]，以便了解肿瘤对放疗的敏感性。术中应进行临床分期，将未切除的病灶精确定位并测量体积，以确定照射剂量；限光筒及放疗室术前均应严密消毒，IORT在肿瘤切除后，肠吻合前进行，因此，必需完全剥离后腹膜，将肠管推出腹腔外。在患者处于最佳麻醉状态下置入限光筒，筒端紧贴瘤灶表面，用铅块保护无法移动的组织。照射期间，应通过闭路电视，用呼吸机及心电图监测，照射时间10～15分钟，全部操作时间比单纯手术稍长20分钟，IORT后应迅速结束手术[15]。
五、应用IORT治疗妇科恶性肿瘤的现状
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IORT多用于腹腔及盆腔肿瘤，而在妇科恶性肿瘤的治疗中，主要对象为晚期原发癌与局部或区域的复发癌，其中大多数为宫颈癌[16]，其次用于子宫内膜癌、卵巢癌[17]，80年代后逐步用于阴道癌、外阴癌及盆腔肉瘤[18]。
(一)提高生存率及局部控制率
1.难治性晚期癌及复发癌： IORT治疗的临床研究，近20年来，有不寻常的发展，世界各地均提供了重要技术及设备革新的进展，使临床治疗中希望渺茫的肿瘤有了一线希望[19]。美国Keith等[20]报道复发性宫颈癌24例，5年生存率及局部控制率分别为40%和48%。法国Mahe等[21]报道7家研究机构应用IORT治疗复发性宫颈癌，结果5年生存率达到33%。Garton等[22]报道，IORT用于妇科癌症后的5年生存率为31.5%，其中无瘤生存率为40.5%。
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2.IORT及EBRT的共同作用：术前无体外照射的病人，在术中放疗后，对高危区放置标记物再行术后EBRT，将大大提高5年生存率。Calvo等报道24例晚期宫颈癌应用IORT及EBRT。局部控制率可达80%～85%[15]。Rafael等[7]认为，对肿瘤完全切除者，应用IORT可明显提高局部控制率，而对肿瘤部分切除者，则应加用EBRT，以加强IORT的作用。
3.应用IORT与病灶切除：Keith等[20]比较了复发性宫颈癌镜下与肉眼残留病灶，应用IORT后5年生存率在80个月时分别为70%和32%，局部控制率在100个月时分别为48%和30%。说明镜下残留病灶的治疗效果比肉眼残留病灶好[20]。Louis等[23]报道112例手术探查的肿瘤病人，68例病人应用IORT，在已切净及未切净病灶中，2年局部控制率分别为92%及38%，2年无瘤生存率分别为77%及38%。在复发者中，以上两者分别为82%、19%和71%、0%，临床上更有意义[23]。
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4.盆壁复发者应用IORT:对妇科肿瘤盆壁复发转移者，应用手术及IORT或部分切除及IORT，均可收到良好效果[24]。Hockel等[25]报道了复发性恶性肿瘤盆壁转移，应用IORT及高剂量近距离照射，效果良好，值得探讨。Mitsuyuki等[26]报道70例病人中，有84%盆壁复发，比中心区域复发治疗难度大，肉眼完全控制率为43%，其中7%的病人接受了IORT。
5.肉瘤应用IORT：肉瘤应用IORT的治疗效果优于妇科其他类型肿瘤。Leonard[6]报道对原发或复发盆腔肉瘤应用IORT，5年生存率可达50%。Thomas等[27]报道57例病人，应用IORT及EBRT，54个月的生存率达67.5%，局部控制率达89%。Cionini等[28]报道135例病人应用IORT及EBRT，40个月的生存率达89%，局部复发控制率为87%，与有关报道一致。
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(二)高技能手术及IORT的应用
1.手术范围扩大与IORT的应用：近20年来，妇科恶性肿瘤手术技巧不断提高，方法更新，范围扩大。在此基础上应用IORT，可保护输尿管等正常邻近组织，使晚期复发、并发症明显减少[8],提高患者的生活质量。
2.手术彻底性与IORT的应用：Graciela等[9]报道，如肿瘤无转移，仅为镜下残留病灶的病人，5年生存率为80%，而肉眼可见残留病灶者仅为17%。由此可见，手术切净病灶加IORT，可提高对局部肿瘤复发的控制作用。
六、应用IORT存在的问题
IORT经多年临床应用，尚存在以下问题：(1)照射范围局限，易发生术中照射野复发。(2)单次大剂量照射，要求严格选择治疗剂量，其与病灶体积大小关系密切。(3)要求具备较高的操作技术及先进的放射治疗机。(4)单次高剂量照射对肿瘤细胞仅施行一次性打击。因此，缺乏对再增殖、分裂及氧合肿瘤细胞的再打击机会。(5)IORT损害的出现时间较一般体外照射提前。因此，应较早注意放射线损害症状，并及时处理[26,23,20]，但一般损害不严重。
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参考文献
1 Mitsuyuki A, Shibamoto Y.The usefulness of intraoperative radiation therapy in the treatment of pelvic recurrence of cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996,34: 513-514.
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13 Keiichi T, Taro M, Naomitu O, et al. Anesthetic managment of intraoperative radi- ation therapy review of 134 cases. In: Mitsuyuki A, Takahashi M, eds. Intr- aopevative radiation therapy. New York:Pergamon Press, 1991. 354-356.
14 Kotoura Y, Yamamuro T, Kasahava K, et al. Histological studies of the effect of intr- aoperative radiation therapy.In: Mitsuyuki A, Takahashi M ,eds. Intraoperative radiation therapy. New York:Pergamon Press, 1991. 373-375.
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15 Joel ET, Felipe AC. Intraoperative radiation therapy. In: Carlos AP, Luther WB, eds. Priciples and practice of radiation oncology. Philadelphia: Pennsylvania,1994.388-395.
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20 Keith J, Stelzer MD, Wui JK, et al. The use of istraoperative radiation therapy in radical salvage for recurrent cervical cancer: outcome and toxicity. Am J Obstet Gynecol, 1995,172:1881-1888.
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21 Mahe MA, Gerard JP, Dubois JB, et al. IORT in recurrent carcinoma of the uterine cervix: report of the frence intraoperative group on 70 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996,34: 21-26.
22 Garton GR, Gunderson LL, Webb MJ,et al. Intraoperative radiation therapy in gynecologic cancer: up date of the experience at a single institution. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 34:839-843.
23 Louis BH, Bruce DM, Warren EE, et al. High dose rate intraoperative radiation therapy (HDR-IORT) as part of the management strategy for locally advanced primary and recurrent rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 42: 325-330.
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24 Eble MJ, Wallwiener D,Junkermann H, et al. Tumor debulking and IORT for recurrent gynecological carcinomas of the petvic sidewall. Front Radiat Ther Oncol, 1997, 31:263-266.
25 Hockel M, Knapstein PG. The combined operatire and radiotherapeutic treatment (IORT) of recurrent tumors infiltrating the pelvic wall: first experience with 18 patients. Gynecol Oncol, 1992,46: 20-28.
26 Mitsuyuki A, Yuta S. The usefulness of intraoperative radiation therapy in the treatment of pelvic recurrence of cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 34: 513-514.
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27 Thomas TM, Delannes ES, Martel PB, et al. Low dose rate intraoperative brachytherapy in soft tissue sarcomas. Radiol Oncol, 1998, 47(Suppl 13): 14.
28 Cionini L, Olmi P, Stefanacci M, et al. Intraoperative brachytherapy in soft tissue sarcomas (STS) 135 cases. Radiol Oncol ,1998, 47(Suppl 14): 14.
(收稿：1998-03-02 修回：1999-06-07), 百拇医药
单位：李亚里 解放军总医院妇产科 100853 北京；陈国雄 放疗科
关键词：
中华妇产科杂志990923 对妇科恶性肿瘤的治疗必须采取综合手段，即手术与放射治疗(放疗)或化学治疗(化疗)的联合治疗，以提高治愈率及延长患者的生存时间。在手术与放疗联合的治疗方案中，放疗可分为术前、术中和术后3种。近10余年来，术中放疗(intraoprative radiation therapy， IORT)以它独特的作用受到广泛关注。
一、应用IORT的历史
应用IORT已有90年历史。1907年，Beck首先进行晚期胃癌的IORT[1]，应用的方法是将肿瘤拉至腹部切口处进行X线直接照射。1964年，阿部光辛等应用60Co放疗，后于1973年，应用20MeV Betatron所发出的电子束来进行IORT[2]。这种超高压的治疗装置可使身体任何部位的恶性肿瘤获得足够剂量，以提高疗效。至此，妇科恶性肿瘤的治疗开始应用IORT。超高压装置促使辅助工具的改进，及临床经验的探索及积累[3]，IORT在日本、美国、法国等地得到应用，并影响全世界。我国于1972年，由吴恒兴等首次应用于胃癌及肺癌的治疗。80年代开始在少数单位用于妇科肿瘤的治疗[4]。
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二、IORT的定义及分类
(一)IORT的定义
IORT是指在手术直视下，放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤灶与周围淋巴引流区域，准确放置经过测定并精确计算照射剂量的限光筒，保护限光筒周围正常组织不受照射[5]。方法采用单次大剂量直射，又称为直接打击的放疗，该照射方法不利于肿瘤细胞的修复，超过了细胞存活曲线的“肩剂量”，显示出明显的生物学效应，并且最大限度地保护了肿瘤附近的正常器官和组织。IORT的目的是在手术切除原发病灶的同时，采用放射线杀死残存癌[6]。
(二)IORT的分类
1.预防性IORT：在妇科恶性肿瘤行根治手术后，对高危复发瘤或区域有淋巴转移者，应用IORT清除肉眼未见的病灶，但可能有肿瘤残留或再种植的病灶，也称杀灭亚临床病灶。根据肿瘤特性及邻近区域肿瘤播散的可能性，如盆腔手术野、腹膜后及腹主动脉旁淋巴结区、骶前、盆壁、阴道残端及盆底部等，采用单次大剂量20～25Gy照射，不再加用术后体外照射(external beam radiotherapy, EBRT)，既可以提高疗效，又可以缩短疗程[7]。
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2.治疗性IORT：在手术中对未能切除的肿瘤或未能切净而残留的病灶(包括残端阳性或镜下所见阳性病灶)进行照射。根据临床分期、病理分类及分级、肿瘤对放疗的敏感性和术中病灶切除程度，又可分为：(1)姑息性IORT：指对未能切除的肿瘤照射，达到缓解和消除肠梗阻和局部止痛效果即可；(2)根治性IORT：即采用单次大剂量25～30Gy照射，消除对邻近器官和组织的影响，如照射腹主动脉旁及盆腔淋巴区时，以铝板保护输尿管、将小肠移出照射野，可减少对其损伤，达到根治的目的。根据病请需要可加用EBRT。因此，应用IORT要有总体设计及制定正规、精确、综合的治疗计划[8]。
三、IORT的适应证及禁忌证
(一)IORT的适应证
IORT的适应证为：(1)肿瘤中心性复发、未扩散至全身；(2)肉眼所见肿瘤能彻底切除；(3)术中限光筒能完全覆盖高危复发区；(4)无术前放疗史；(5)单纯手术不能达到局部完全控制，切除肿瘤后，组织切缘冰冻报告仍见癌细胞(符合上述1～5项者，可获得较好的IORT效果及预后[9])；(6)敏感性差的肿瘤；(7)肿瘤无法完全切除，肉眼所见有残存癌；(8)高淋巴转移区(已切净或未切净)；(9)为保留器官功能，行肿瘤部分切除或手术范围较小；(10)肿瘤在盆壁、骶前或深层组织间隙、重要器官及血管走行区域，完全切除肿瘤有困难；(11)心肺功能差或仅剖腹探查取活检确诊者(符合上述6～11项者，应用IORT可提高局部控制率，延长患者的生存时间)[8]。
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(二)IORT的禁忌证
IORT的禁忌证为：(1)经临床检查已确认转移，并有肿瘤病灶广泛扩散；(2)剖腹探查术中，发现肿瘤部位较深，操作困难或危及生命；(3)肿瘤病灶未能完全在限光筒照射范围之内，多处病灶致使照射剂量受限；(4)全身状况差，有剖腹探查或放疗的禁忌证。
四、IORT治疗机与操作要求
(一)IORT常用的治疗机
1907年，即开始应用IORT时，使用的是低能X线治疗机。X线治疗机具有价格便宜、操作灵活、便于防护的优点[9]。60年代初，日本首先使用60Co远距离治疗机[10]。目前，广泛使用的是电子直线加速器及后装近距离治疗机[11]。1996年，美国推出Mobetron治疗机，该治疗机由电脑控制，机身可自由转动，并可对患者及操作者起到保护作用。
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(二)IORT的操作要求
IORT属多学科综合性临床治疗，由放疗科、妇科、麻醉科及手术室人员共同完成[12]。术前需共同会诊，麻醉要充分及平稳[13]，手术切口要延长，充分暴露手术视野，适合于限光筒的插置，手术操作准确，术中病理检查应明确肿瘤的分类及病理分级[14]，以便了解肿瘤对放疗的敏感性。术中应进行临床分期，将未切除的病灶精确定位并测量体积，以确定照射剂量；限光筒及放疗室术前均应严密消毒，IORT在肿瘤切除后，肠吻合前进行，因此，必需完全剥离后腹膜，将肠管推出腹腔外。在患者处于最佳麻醉状态下置入限光筒，筒端紧贴瘤灶表面，用铅块保护无法移动的组织。照射期间，应通过闭路电视，用呼吸机及心电图监测，照射时间10～15分钟，全部操作时间比单纯手术稍长20分钟，IORT后应迅速结束手术[15]。
五、应用IORT治疗妇科恶性肿瘤的现状
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IORT多用于腹腔及盆腔肿瘤，而在妇科恶性肿瘤的治疗中，主要对象为晚期原发癌与局部或区域的复发癌，其中大多数为宫颈癌[16]，其次用于子宫内膜癌、卵巢癌[17]，80年代后逐步用于阴道癌、外阴癌及盆腔肉瘤[18]。
(一)提高生存率及局部控制率
1.难治性晚期癌及复发癌： IORT治疗的临床研究，近20年来，有不寻常的发展，世界各地均提供了重要技术及设备革新的进展，使临床治疗中希望渺茫的肿瘤有了一线希望[19]。美国Keith等[20]报道复发性宫颈癌24例，5年生存率及局部控制率分别为40%和48%。法国Mahe等[21]报道7家研究机构应用IORT治疗复发性宫颈癌，结果5年生存率达到33%。Garton等[22]报道，IORT用于妇科癌症后的5年生存率为31.5%，其中无瘤生存率为40.5%。
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2.IORT及EBRT的共同作用：术前无体外照射的病人，在术中放疗后，对高危区放置标记物再行术后EBRT，将大大提高5年生存率。Calvo等报道24例晚期宫颈癌应用IORT及EBRT。局部控制率可达80%～85%[15]。Rafael等[7]认为，对肿瘤完全切除者，应用IORT可明显提高局部控制率，而对肿瘤部分切除者，则应加用EBRT，以加强IORT的作用。
3.应用IORT与病灶切除：Keith等[20]比较了复发性宫颈癌镜下与肉眼残留病灶，应用IORT后5年生存率在80个月时分别为70%和32%，局部控制率在100个月时分别为48%和30%。说明镜下残留病灶的治疗效果比肉眼残留病灶好[20]。Louis等[23]报道112例手术探查的肿瘤病人，68例病人应用IORT，在已切净及未切净病灶中，2年局部控制率分别为92%及38%，2年无瘤生存率分别为77%及38%。在复发者中，以上两者分别为82%、19%和71%、0%，临床上更有意义[23]。
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4.盆壁复发者应用IORT:对妇科肿瘤盆壁复发转移者，应用手术及IORT或部分切除及IORT，均可收到良好效果[24]。Hockel等[25]报道了复发性恶性肿瘤盆壁转移，应用IORT及高剂量近距离照射，效果良好，值得探讨。Mitsuyuki等[26]报道70例病人中，有84%盆壁复发，比中心区域复发治疗难度大，肉眼完全控制率为43%，其中7%的病人接受了IORT。
5.肉瘤应用IORT：肉瘤应用IORT的治疗效果优于妇科其他类型肿瘤。Leonard[6]报道对原发或复发盆腔肉瘤应用IORT，5年生存率可达50%。Thomas等[27]报道57例病人，应用IORT及EBRT，54个月的生存率达67.5%，局部控制率达89%。Cionini等[28]报道135例病人应用IORT及EBRT，40个月的生存率达89%，局部复发控制率为87%，与有关报道一致。
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(二)高技能手术及IORT的应用
1.手术范围扩大与IORT的应用：近20年来，妇科恶性肿瘤手术技巧不断提高，方法更新，范围扩大。在此基础上应用IORT，可保护输尿管等正常邻近组织，使晚期复发、并发症明显减少[8],提高患者的生活质量。
2.手术彻底性与IORT的应用：Graciela等[9]报道，如肿瘤无转移，仅为镜下残留病灶的病人，5年生存率为80%，而肉眼可见残留病灶者仅为17%。由此可见，手术切净病灶加IORT，可提高对局部肿瘤复发的控制作用。
六、应用IORT存在的问题
IORT经多年临床应用，尚存在以下问题：(1)照射范围局限，易发生术中照射野复发。(2)单次大剂量照射，要求严格选择治疗剂量，其与病灶体积大小关系密切。(3)要求具备较高的操作技术及先进的放射治疗机。(4)单次高剂量照射对肿瘤细胞仅施行一次性打击。因此，缺乏对再增殖、分裂及氧合肿瘤细胞的再打击机会。(5)IORT损害的出现时间较一般体外照射提前。因此，应较早注意放射线损害症状，并及时处理[26,23,20]，但一般损害不严重。
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参考文献
1 Mitsuyuki A, Shibamoto Y.The usefulness of intraoperative radiation therapy in the treatment of pelvic recurrence of cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996,34: 513-514.
2 Tepper JE, Leonaro LG, Orlow E,et al.Complication of in traoprative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1984, 10:1831-1834.
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(收稿：1998-03-02 修回：1999-06-07), 百拇医药