第九届国际妊娠滋养细胞疾病会议简介
作者：石一复
单位：浙江大学医学院附属妇产科医院 310006 杭州
关键词：
中华妇产科杂志990925 第九届国际妊娠滋养细胞疾病会议, 于1998年11月7日至12日在以色列耶路撒冷召开，有25个国家的百余名代表参加。会议主席是以色列Hebrew大学医学院的Anteby教授。中国出席本届会议的代表有香港大学玛丽医院黄令翠教授、浙江大学医学院附属妇产科医院石一复教授及北京协和医院向阳副教授。
会议内容涉及妊娠滋养细胞疾病的流行病学、基础研究、妊娠滋养细胞疾病的种类、分期与评分、影像学诊断、治疗以及生殖等方面内容。有关新进展、新发现主要有：(1)使用促排卵药后行体外受精和胚胎移植(IVF-ET)，可发生绒癌；(2)妊娠滋养细胞疾病患者化学治疗(化疗)后卵巢功能低下，可致不孕；(3)采用辅助生育技术如IVF-ET、冻存胚胎及卵巢组织等可防止重复葡萄胎和三倍体葡萄胎的发生等。现将会议内容简介如下。
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一、妊娠滋养细胞疾病流行病学
葡萄胎在亚洲国家发生率较高。越南胡志明市TUDU医院报告了该院2年内收治葡萄胎707例。韩国Catholic大学医学院报告了1971～1995年，24个公立大学附属医院和13个私立教学医院的妊娠滋养细胞疾病共7188例，其中葡萄胎 3831例，占52.3%；侵蚀性葡萄胎2163例，占30.1%；绒癌1177例，占16.4%；胎盘部位滋养细胞肿瘤27例，占0.4%。同期分娩838651例，葡萄胎发生比例，1971～1975年为40.2/1000次分娩，1991～1995年为2.3/1000次分娩。年龄大和孕次多的患者妊娠滋养细胞疾病发生比例明显减少，高危患者也减少，治愈率明显提高。日本大学Tama Naoayama医院报告了1991～1997年，该院葡萄胎发生比例为10/1000次分娩，其中15.2%发展为妊娠滋养细胞肿瘤。捷克斯洛伐克滋养细胞疾病中心报告了1993～1997年，该国妊娠滋养细胞疾病发生比例为1∶29 249次妊娠，1∶18 251次分娩，同期1 488例流产标本中，组织学和基因诊断发现，2.1%为完全性葡萄胎，3.4%为部分性葡萄胎。而乔治亚、波兰等国在报告中未详述各种滋养细胞疾病的发生比例。东西方国家葡萄胎发生比例差异较大，韩国、日本在报告中都认为，本国妊娠滋养细胞肿瘤的发生比例为西方国家的2倍余。
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二、基础研究
有关基础医学研究内容不多，均为探索性。波兰Marcin Kowski大学医学院介绍了测定白细胞介素6(IL-6)的意义，结果发现，在葡萄胎刮宫组织中IL-6值较高，而刮宫后化疗患者血清中IL-6值较低，且随化疗疗程数增加IL-6值下降，故认为IL-6可作为观察预后的指标。以色列Tel-Aviv大学医学院报告，在妊娠滋养细胞疾病中发现p53基因突变，用免疫组织化学研究发现，p53野生型表达过度，认为p53基因突变可能比凋亡作用大。德国莱比锡病理研究所报告，C-erbB-2基因在妊娠滋养细胞疾病中表达过度，其中完全性葡萄胎表达率为48%，持续滋养细胞疾病表达率为77%，但C-erbB-2基因对早期诊断价值不大。英国Charing Cross医院报告，用免疫组化染色测定核增殖抗原Ki-67，结果发现，在部分性葡萄胎绒毛圆柱中染色强，此类患者通常需化疗。其他有关染色体核型等研究同以往报道。会上还对CD44和尿酸素(HA)受体、人白细胞抗原G(HLA-G)、H19基因等内容作了报告。
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三、妊娠滋养细胞疾病的特殊种类
关于妊娠滋养细胞疾病，世界卫生组织(WHO)专家组已于1983年进行了明确的分类。但本次会议对其中部分性葡萄胎、胎盘部位滋养细胞肿瘤的报告较上次会议增多。另外，还提出错觉绒毛膜促性腺激素(hCG)和错觉绒癌综合征的问题。
1.部分性葡萄胎：关于部分性葡萄胎发生妊娠滋养细胞肿瘤的报告渐多，英国Suffield市妊娠滋养细胞疾病中心在登记的患者中发现，部分性葡萄胎增多，由以往的30.0%上升到60.0%，主要与刮宫后有选择性的送标本作病理检查有关。部分性葡萄胎临床表现不如完全性葡萄胎典型；超声检查有助诊断；病理学检查可确诊，诊断依据为有水囊状绒毛，病变局限，可见一些滋养细胞增生，胎儿及胎儿附属物存在，绒毛基质存在，90.0%核型为三倍体；流式细胞仪检查有助鉴别。少数部分性葡萄胎还可发展为持续滋养细胞疾病，但转移较少，部分性葡萄胎对化疗敏感。美国Berkowitz和Goldstein教授报告，在1997年收集的3 724例部分性葡萄胎中，1.5%发展为持续滋养细胞肿瘤，0.2%有转移，转移部位为肺、神经系统等。
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2.胎盘部位滋养细胞肿瘤：美国New England滋养细胞疾病中心报告，1982～1998年收治胎盘部位滋养细胞肿瘤患者16例，平均年龄30岁，自末次妊娠至发病后就诊，间隔为14个月。其中12例临床表现为异常出血，4例为闭经；15例因刮宫后标本送病理学检查而确诊；2例有转移；14例行子宫切除术，另2例行刮宫术治疗；9例接受化疗。他们提出分裂指数>5/10高倍视野、肿瘤肌层浸润程度>1/2或肿瘤病灶范围超出子宫者为高危胎盘部位滋养细胞肿瘤，需手术治疗，同时辅以化疗，可减少复发。英国Sheffie 妊娠滋养细胞疾病中心报告了1984～1996年，在登记的4 988例患者中发现7例胎盘部位滋养细胞肿瘤，其中5例前次妊娠是存活的女婴，1例是存活的男婴，1例既往无明显妊娠史。故认为胎盘部位滋养细胞肿瘤罕见，且前次妊娠多为女婴。行子宫切除和化疗有效。
3.错觉hCG和错觉绒癌综合征：美国Yale大学报告，在无妊娠、滋养细胞疾病及肿块病史的妇女血清中，测得持续低水平的hCG，应考虑是错觉hCG。并通过特异性高的免疫反应方法测定尿标本和稀释后的血清中不存在与hCG相关的分子(hCG、游离β亚单位或β核心片断)，那么，持续存在的低水平hCG即为错觉hCG。
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错觉hCG是血清中存在的干扰hCG免疫分析的一种物质。已知有两种错觉hCG免疫反应物，即模拟hCG的蛋白水解酶和变异的抗体。美国Yale大学报告了3例存在持续低水平hCG的患者，年龄20～30岁，无临床症状，经超声、计算机体层摄影术(CT)、磁共振显像(MRI)、腹腔镜检查及全面诊刮后均排除妊娠，因既往有妊娠史，而拟诊为妊娠后绒癌，但经hCG免疫反应表明是错觉hCG。因此，此3例原拟诊为绒癌者实际也是一种错觉疾病，即错觉绒癌综合征。
四、妊娠滋养细胞疾病的分期与评分
由于妊娠滋养细胞肿瘤的WHO预后评分和FIGO分期在实际使用中有其局限性，与临床实际情况有出入，故建议建立新的妊娠滋养细胞肿瘤预后评分和分期标准，例如患者为绒癌肝、肺转移，则标注为IV： 21，“IV”代表临床分期的期别，“21”代表预后危险因素的评分；再如患者为葡萄胎自然缓解且无高危因素，则标注为0∶0，即临床期别为0期，高危评分为0分。此方案在本次会议上征求与会代表意见，是否同意将WHO评分与FIGO分期联合应用，本次会议尚无结论。关于葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准为：(1)3周以内必须有4次hCG值大于正常；(2)如2周以上无转移，则hCG值必须较原来上升30%；(3)肺转移时应有CT诊断。以上意见将提交FIGO讨论。
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五、妊娠滋养细胞疾病的影像学诊断
影像学在葡萄胎诊断、鉴别诊断、明确转移病灶、治疗后随访等方面很有价值，常用检查方法有B超、胸部X线摄片、CT、MRI等。
英国Sheffield市妊娠滋养细胞疾病中心报告的69例葡萄胎肺转移患者中，63例同时作CT和胸部X线摄片检查，另6例只作CT检查。63例患者中36例两种检查方法均阳性，27例仅CT检查阳性。当两种方法均阳性时，CT则更为敏感，预后危险的评分也增加。19例胸部X线摄片检查无肺转移的患者中，有7例CT检查发现病灶而列入危险者中。低危组2例因CT检查后发现了病灶，改变了预后评分而需化疗。总之，CT比胸部X线摄片敏感，易发现细小病灶。香港大学报告了CT检查肺部转移灶及疗效观察的有关内容。瑞典Karoliska学院认为，病理妊娠应早期终止。因葡萄胎在刮宫时可有肉眼看不见的囊泡，或因经济原因而未将组织送病理检查，所以，这些葡萄胎未能发现。他们回顾分析了1989～1997年有组织学诊断的葡萄胎135例，其中75例为完全性葡萄胎，超声诊断准确率为75%；60例为部分性葡萄胎，超声诊断正确率仅19%，故目前诊断葡萄胎仍有一定困难。彩色多普勒超声(彩超)的应用有助妊娠滋养细胞疾病的诊断，在完全性葡萄胎中可见子宫峡部动脉和肿瘤的周长增加或表现低阻抗高流速改变；在部分性葡萄胎中可见正常或高子宫动脉阻抗血流，血流图型局限肿瘤部位；彩超也易发现妊娠滋养细胞肿瘤的动静脉瘘。
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六、妊娠滋养细胞疾病的治疗
(一)化疗
有关化疗的内容较少。以色列Yanai-Inbar医学中心报告，在治疗胎盘部位滋养细胞肿瘤的二线化疗药物中，可使用泰素治疗。英国Charing Cross医院报告，用鬼臼乙叉甙(VP-16)、顺铂(DDP)/VP-16、更生霉素(KSM)、甲氨蝶呤(MTX)(EP/EMA)方案治疗对VP-16、KSM、MTX/长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)(EMA/CO)方案耐药的患者，疗效好，而毒性反应患者尚能忍受，无肾功能衰竭发生。
(二)手术治疗
1. 重复刮宫：荷兰Nijmegen大学报告了1988～1994年收治的618例葡萄胎患者，复习组织切片后证实，510例为完全性葡萄胎或部分性葡萄胎，其中85例行二次刮宫，适应证分别为持续阴道出血(49.5%)；hCG异常(24.7%)，宫内有残余组织(17%)；组织学诊断不明确(7%)；发热(1.2%)。85例二次刮宫的组织中65例见残余滋养细胞，其中2例为绒癌。39例二次刮宫时hCG异常者，72.7%需辅助化疗，而不需二次刮宫者中16.9%需化疗。因此认为，葡萄胎重复刮宫并没有防止或减少化疗。
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2. 负压吸引刮宫术：药物清宫效果不好，锐利刮宫又增加子宫穿孔的危险，而负压吸引刮宫术效果较好，危险性较小，是治疗葡萄胎的主要方法。英国Sheffield市妊娠滋养细胞疾病中心报告，1986～1996年收治的4 257例葡萄胎患者中，化疗患者231例，其中用负压吸引刮宫者163例，锐利刮宫者42例，自然流产者3例，药物流产、子宫切除术、输卵管切开或切除术(输卵管葡萄胎)者7例。药物流产采用前列腺素、米非司酮和催产素，均有增加发展为持续滋养细胞疾病的危险和增加化疗机率。因此，采用负压吸引刮宫术处理葡萄胎最适宜。
3. 病灶切除术：韩国Catholic大学医院报告了1973～1992年收治的701例妊娠滋养细胞肿瘤化疗患者中，160例行子宫切除术，另15例为肺叶切除术及开颅术等。结果(1)低危妊娠滋养细胞肿瘤患者行子宫切除术与单纯化疗或化疗后再行子宫切除术比较，疗程数和住院天数明显减少；(2)对化疗药物耐药而疾病进展者，应选择在第I、II期时行子宫切除术；(3)高危者也可考虑手术，但效果比低危者差；(4)开胸切除肺叶可去除耐药病灶，并减少化疗疗程和住院天数；(5)开颅术能缓解急性症状，但应与全身化疗和鞘内注入MTX联合应用；(6)对化疗敏感者不需手术治疗。故手术与化疗有机结合治疗妊娠滋养细胞肿瘤，疗效和预后较好。中国北京协和医院报告了1985～1997年间收治的68例妊娠滋养细胞肿瘤患者，均行子宫切除术。手术适应证为：(1)年龄大，不希望再生育者，在短期化疗后行子宫切除术；(2)子宫病灶已耐药者行子宫切除术；(3)子宫破裂者行子宫切除术3种，以第1种情况完全缓解率最高，所需化疗疗程数最少。荷兰Nijmegen大学认为，子宫切除指征为(1)组织学诊断为绒癌；(2)持续滋养细胞疾病患者年龄>45岁；(3)葡萄胎患者年龄>45岁；(4)妊娠滋养细胞疾病出现急性出血危及生命者；(5)对多种药物耐药的妊娠滋养细胞肿瘤患者；(6)化疗毒性反应大的妊娠滋养细胞疾病患者。
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七、妊娠滋养细胞疾病与生殖问题
发生妊娠滋养细胞疾病后的生殖问题，近年各国报道较多，本次会议进行了有关文献复习，其中有我国协和医院早年关于生育及子代情况的报告。会议还对发生完全性葡萄胎、部分性葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤后的妊娠率、足月妊娠率、先天畸型率死胎率以及完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的再次发生率等进行了报告，结果均与以往报告相似。英国Charing Cross医院认为，妊娠滋养细胞疾病化疗后化疗毒性可影响受孕能力及其以后的妊娠结局，但妊娠率仍较高。他们还分析了392例接受单一MTX治疗和376例接受多种化疗药物治疗患者的生育结果，两者比较，差异无显著性(P>0.05)，故认为不同化疗方案对生殖能力的影响不大。但化疗也有引起卵巢衰竭而致不育的，因化疗对卵巢的原始卵泡有直接毁坏作用，引起萎缩和卵泡丧失。但这类患者的流产率和畸胎率没有增加。会议还提出了对化疗患者可采用IVF-ET、胚胎冷冻或冷冻保存卵巢组织等方法解决生育问题。
为避免重复葡萄胎发生，以色列Hadassah大学医院提出，采用超促排卵、取成熟卵细胞行显微授精技术，并行种植前基因诊断，可避免重复葡萄胎发生，也可用单精子注射技术可减少三倍体葡萄胎发生。以色列Hebrew大学医院报告了1例患者行2次IVF-ET后复发妊娠滋养细胞疾病，此患者既往曾予诱发排卵治疗，17年未孕，分别于1988年和1992年行IVF-ET，术后均发生绒癌，采用MTX和EMA/CO方案治愈，现仍在随访中。以色例Meir医院报道，葡萄胎合并正常胎儿2例，使用人绝经期促性腺激素(hMG)/hCG促排卵后妊娠。葡萄胎合并正常胎儿的发生比例为1∶22 000～1∶1 000 000次妊娠，主要根据病理检查胎盘确诊。其中1例是足月分娩后检查胎盘发现，另1例是孕中期hCG升高，有子宫出血、宫缩，B超发现子宫有6cm×5cm包块，孕26周自然破膜，行剖宫产分娩后病理检查发现。
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英国Charing Cross 医院报告，在1979～1997年有126例双胎或多胎妊娠，经组织学证实1胎是完全性葡萄胎者103例，其中73例为完全性葡萄胎和胎儿分离存在的双胎或多胎妊娠。73例中18例胎儿存活，15例正常分娩，平均孕周36周，另3例因发展为持续滋养细胞疾病而行化疗。55例死胎，平均孕周15周(7～35周)，其中17例自然流产者中4例需化疗；19例负压吸引刮宫或扩张宫颈刮宫者中5例需化疗；13例引产者中3例需化疗。化疗原因均为完全性葡萄胎发展为持续滋养细胞疾病。73例完全性葡萄胎和胎儿分离的双胎或多胎妊娠中，化疗者占21%。故认为双胎或多胎妊娠中1胎发生完全性葡萄胎者，化疗的机率稍增加，其中妊娠足月者发生持续滋养细胞疾病的危险没有减少，但也没有孕妇死亡。
(收稿：1998-12-07 修回：1999-06-18), http://www.100md.com
单位：浙江大学医学院附属妇产科医院 310006 杭州
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中华妇产科杂志990925 第九届国际妊娠滋养细胞疾病会议, 于1998年11月7日至12日在以色列耶路撒冷召开，有25个国家的百余名代表参加。会议主席是以色列Hebrew大学医学院的Anteby教授。中国出席本届会议的代表有香港大学玛丽医院黄令翠教授、浙江大学医学院附属妇产科医院石一复教授及北京协和医院向阳副教授。
会议内容涉及妊娠滋养细胞疾病的流行病学、基础研究、妊娠滋养细胞疾病的种类、分期与评分、影像学诊断、治疗以及生殖等方面内容。有关新进展、新发现主要有：(1)使用促排卵药后行体外受精和胚胎移植(IVF-ET)，可发生绒癌；(2)妊娠滋养细胞疾病患者化学治疗(化疗)后卵巢功能低下，可致不孕；(3)采用辅助生育技术如IVF-ET、冻存胚胎及卵巢组织等可防止重复葡萄胎和三倍体葡萄胎的发生等。现将会议内容简介如下。
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一、妊娠滋养细胞疾病流行病学
葡萄胎在亚洲国家发生率较高。越南胡志明市TUDU医院报告了该院2年内收治葡萄胎707例。韩国Catholic大学医学院报告了1971～1995年，24个公立大学附属医院和13个私立教学医院的妊娠滋养细胞疾病共7188例，其中葡萄胎 3831例，占52.3%；侵蚀性葡萄胎2163例，占30.1%；绒癌1177例，占16.4%；胎盘部位滋养细胞肿瘤27例，占0.4%。同期分娩838651例，葡萄胎发生比例，1971～1975年为40.2/1000次分娩，1991～1995年为2.3/1000次分娩。年龄大和孕次多的患者妊娠滋养细胞疾病发生比例明显减少，高危患者也减少，治愈率明显提高。日本大学Tama Naoayama医院报告了1991～1997年，该院葡萄胎发生比例为10/1000次分娩，其中15.2%发展为妊娠滋养细胞肿瘤。捷克斯洛伐克滋养细胞疾病中心报告了1993～1997年，该国妊娠滋养细胞疾病发生比例为1∶29 249次妊娠，1∶18 251次分娩，同期1 488例流产标本中，组织学和基因诊断发现，2.1%为完全性葡萄胎，3.4%为部分性葡萄胎。而乔治亚、波兰等国在报告中未详述各种滋养细胞疾病的发生比例。东西方国家葡萄胎发生比例差异较大，韩国、日本在报告中都认为，本国妊娠滋养细胞肿瘤的发生比例为西方国家的2倍余。
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二、基础研究
有关基础医学研究内容不多，均为探索性。波兰Marcin Kowski大学医学院介绍了测定白细胞介素6(IL-6)的意义，结果发现，在葡萄胎刮宫组织中IL-6值较高，而刮宫后化疗患者血清中IL-6值较低，且随化疗疗程数增加IL-6值下降，故认为IL-6可作为观察预后的指标。以色列Tel-Aviv大学医学院报告，在妊娠滋养细胞疾病中发现p53基因突变，用免疫组织化学研究发现，p53野生型表达过度，认为p53基因突变可能比凋亡作用大。德国莱比锡病理研究所报告，C-erbB-2基因在妊娠滋养细胞疾病中表达过度，其中完全性葡萄胎表达率为48%，持续滋养细胞疾病表达率为77%，但C-erbB-2基因对早期诊断价值不大。英国Charing Cross医院报告，用免疫组化染色测定核增殖抗原Ki-67，结果发现，在部分性葡萄胎绒毛圆柱中染色强，此类患者通常需化疗。其他有关染色体核型等研究同以往报道。会上还对CD44和尿酸素(HA)受体、人白细胞抗原G(HLA-G)、H19基因等内容作了报告。
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三、妊娠滋养细胞疾病的特殊种类
关于妊娠滋养细胞疾病，世界卫生组织(WHO)专家组已于1983年进行了明确的分类。但本次会议对其中部分性葡萄胎、胎盘部位滋养细胞肿瘤的报告较上次会议增多。另外，还提出错觉绒毛膜促性腺激素(hCG)和错觉绒癌综合征的问题。
1.部分性葡萄胎：关于部分性葡萄胎发生妊娠滋养细胞肿瘤的报告渐多，英国Suffield市妊娠滋养细胞疾病中心在登记的患者中发现，部分性葡萄胎增多，由以往的30.0%上升到60.0%，主要与刮宫后有选择性的送标本作病理检查有关。部分性葡萄胎临床表现不如完全性葡萄胎典型；超声检查有助诊断；病理学检查可确诊，诊断依据为有水囊状绒毛，病变局限，可见一些滋养细胞增生，胎儿及胎儿附属物存在，绒毛基质存在，90.0%核型为三倍体；流式细胞仪检查有助鉴别。少数部分性葡萄胎还可发展为持续滋养细胞疾病，但转移较少，部分性葡萄胎对化疗敏感。美国Berkowitz和Goldstein教授报告，在1997年收集的3 724例部分性葡萄胎中，1.5%发展为持续滋养细胞肿瘤，0.2%有转移，转移部位为肺、神经系统等。
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2.胎盘部位滋养细胞肿瘤：美国New England滋养细胞疾病中心报告，1982～1998年收治胎盘部位滋养细胞肿瘤患者16例，平均年龄30岁，自末次妊娠至发病后就诊，间隔为14个月。其中12例临床表现为异常出血，4例为闭经；15例因刮宫后标本送病理学检查而确诊；2例有转移；14例行子宫切除术，另2例行刮宫术治疗；9例接受化疗。他们提出分裂指数>5/10高倍视野、肿瘤肌层浸润程度>1/2或肿瘤病灶范围超出子宫者为高危胎盘部位滋养细胞肿瘤，需手术治疗，同时辅以化疗，可减少复发。英国Sheffie 妊娠滋养细胞疾病中心报告了1984～1996年，在登记的4 988例患者中发现7例胎盘部位滋养细胞肿瘤，其中5例前次妊娠是存活的女婴，1例是存活的男婴，1例既往无明显妊娠史。故认为胎盘部位滋养细胞肿瘤罕见，且前次妊娠多为女婴。行子宫切除和化疗有效。
3.错觉hCG和错觉绒癌综合征：美国Yale大学报告，在无妊娠、滋养细胞疾病及肿块病史的妇女血清中，测得持续低水平的hCG，应考虑是错觉hCG。并通过特异性高的免疫反应方法测定尿标本和稀释后的血清中不存在与hCG相关的分子(hCG、游离β亚单位或β核心片断)，那么，持续存在的低水平hCG即为错觉hCG。
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四、妊娠滋养细胞疾病的分期与评分
由于妊娠滋养细胞肿瘤的WHO预后评分和FIGO分期在实际使用中有其局限性，与临床实际情况有出入，故建议建立新的妊娠滋养细胞肿瘤预后评分和分期标准，例如患者为绒癌肝、肺转移，则标注为IV： 21，“IV”代表临床分期的期别，“21”代表预后危险因素的评分；再如患者为葡萄胎自然缓解且无高危因素，则标注为0∶0，即临床期别为0期，高危评分为0分。此方案在本次会议上征求与会代表意见，是否同意将WHO评分与FIGO分期联合应用，本次会议尚无结论。关于葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准为：(1)3周以内必须有4次hCG值大于正常；(2)如2周以上无转移，则hCG值必须较原来上升30%；(3)肺转移时应有CT诊断。以上意见将提交FIGO讨论。
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五、妊娠滋养细胞疾病的影像学诊断
影像学在葡萄胎诊断、鉴别诊断、明确转移病灶、治疗后随访等方面很有价值，常用检查方法有B超、胸部X线摄片、CT、MRI等。
英国Sheffield市妊娠滋养细胞疾病中心报告的69例葡萄胎肺转移患者中，63例同时作CT和胸部X线摄片检查，另6例只作CT检查。63例患者中36例两种检查方法均阳性，27例仅CT检查阳性。当两种方法均阳性时，CT则更为敏感，预后危险的评分也增加。19例胸部X线摄片检查无肺转移的患者中，有7例CT检查发现病灶而列入危险者中。低危组2例因CT检查后发现了病灶，改变了预后评分而需化疗。总之，CT比胸部X线摄片敏感，易发现细小病灶。香港大学报告了CT检查肺部转移灶及疗效观察的有关内容。瑞典Karoliska学院认为，病理妊娠应早期终止。因葡萄胎在刮宫时可有肉眼看不见的囊泡，或因经济原因而未将组织送病理检查，所以，这些葡萄胎未能发现。他们回顾分析了1989～1997年有组织学诊断的葡萄胎135例，其中75例为完全性葡萄胎，超声诊断准确率为75%；60例为部分性葡萄胎，超声诊断正确率仅19%，故目前诊断葡萄胎仍有一定困难。彩色多普勒超声(彩超)的应用有助妊娠滋养细胞疾病的诊断，在完全性葡萄胎中可见子宫峡部动脉和肿瘤的周长增加或表现低阻抗高流速改变；在部分性葡萄胎中可见正常或高子宫动脉阻抗血流，血流图型局限肿瘤部位；彩超也易发现妊娠滋养细胞肿瘤的动静脉瘘。
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六、妊娠滋养细胞疾病的治疗
(一)化疗
有关化疗的内容较少。以色列Yanai-Inbar医学中心报告，在治疗胎盘部位滋养细胞肿瘤的二线化疗药物中，可使用泰素治疗。英国Charing Cross医院报告，用鬼臼乙叉甙(VP-16)、顺铂(DDP)/VP-16、更生霉素(KSM)、甲氨蝶呤(MTX)(EP/EMA)方案治疗对VP-16、KSM、MTX/长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)(EMA/CO)方案耐药的患者，疗效好，而毒性反应患者尚能忍受，无肾功能衰竭发生。
(二)手术治疗
1. 重复刮宫：荷兰Nijmegen大学报告了1988～1994年收治的618例葡萄胎患者，复习组织切片后证实，510例为完全性葡萄胎或部分性葡萄胎，其中85例行二次刮宫，适应证分别为持续阴道出血(49.5%)；hCG异常(24.7%)，宫内有残余组织(17%)；组织学诊断不明确(7%)；发热(1.2%)。85例二次刮宫的组织中65例见残余滋养细胞，其中2例为绒癌。39例二次刮宫时hCG异常者，72.7%需辅助化疗，而不需二次刮宫者中16.9%需化疗。因此认为，葡萄胎重复刮宫并没有防止或减少化疗。
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2. 负压吸引刮宫术：药物清宫效果不好，锐利刮宫又增加子宫穿孔的危险，而负压吸引刮宫术效果较好，危险性较小，是治疗葡萄胎的主要方法。英国Sheffield市妊娠滋养细胞疾病中心报告，1986～1996年收治的4 257例葡萄胎患者中，化疗患者231例，其中用负压吸引刮宫者163例，锐利刮宫者42例，自然流产者3例，药物流产、子宫切除术、输卵管切开或切除术(输卵管葡萄胎)者7例。药物流产采用前列腺素、米非司酮和催产素，均有增加发展为持续滋养细胞疾病的危险和增加化疗机率。因此，采用负压吸引刮宫术处理葡萄胎最适宜。
3. 病灶切除术：韩国Catholic大学医院报告了1973～1992年收治的701例妊娠滋养细胞肿瘤化疗患者中，160例行子宫切除术，另15例为肺叶切除术及开颅术等。结果(1)低危妊娠滋养细胞肿瘤患者行子宫切除术与单纯化疗或化疗后再行子宫切除术比较，疗程数和住院天数明显减少；(2)对化疗药物耐药而疾病进展者，应选择在第I、II期时行子宫切除术；(3)高危者也可考虑手术，但效果比低危者差；(4)开胸切除肺叶可去除耐药病灶，并减少化疗疗程和住院天数；(5)开颅术能缓解急性症状，但应与全身化疗和鞘内注入MTX联合应用；(6)对化疗敏感者不需手术治疗。故手术与化疗有机结合治疗妊娠滋养细胞肿瘤，疗效和预后较好。中国北京协和医院报告了1985～1997年间收治的68例妊娠滋养细胞肿瘤患者，均行子宫切除术。手术适应证为：(1)年龄大，不希望再生育者，在短期化疗后行子宫切除术；(2)子宫病灶已耐药者行子宫切除术；(3)子宫破裂者行子宫切除术3种，以第1种情况完全缓解率最高，所需化疗疗程数最少。荷兰Nijmegen大学认为，子宫切除指征为(1)组织学诊断为绒癌；(2)持续滋养细胞疾病患者年龄>45岁；(3)葡萄胎患者年龄>45岁；(4)妊娠滋养细胞疾病出现急性出血危及生命者；(5)对多种药物耐药的妊娠滋养细胞肿瘤患者；(6)化疗毒性反应大的妊娠滋养细胞疾病患者。
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七、妊娠滋养细胞疾病与生殖问题
发生妊娠滋养细胞疾病后的生殖问题，近年各国报道较多，本次会议进行了有关文献复习，其中有我国协和医院早年关于生育及子代情况的报告。会议还对发生完全性葡萄胎、部分性葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤后的妊娠率、足月妊娠率、先天畸型率死胎率以及完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的再次发生率等进行了报告，结果均与以往报告相似。英国Charing Cross医院认为，妊娠滋养细胞疾病化疗后化疗毒性可影响受孕能力及其以后的妊娠结局，但妊娠率仍较高。他们还分析了392例接受单一MTX治疗和376例接受多种化疗药物治疗患者的生育结果，两者比较，差异无显著性(P>0.05)，故认为不同化疗方案对生殖能力的影响不大。但化疗也有引起卵巢衰竭而致不育的，因化疗对卵巢的原始卵泡有直接毁坏作用，引起萎缩和卵泡丧失。但这类患者的流产率和畸胎率没有增加。会议还提出了对化疗患者可采用IVF-ET、胚胎冷冻或冷冻保存卵巢组织等方法解决生育问题。
为避免重复葡萄胎发生，以色列Hadassah大学医院提出，采用超促排卵、取成熟卵细胞行显微授精技术，并行种植前基因诊断，可避免重复葡萄胎发生，也可用单精子注射技术可减少三倍体葡萄胎发生。以色列Hebrew大学医院报告了1例患者行2次IVF-ET后复发妊娠滋养细胞疾病，此患者既往曾予诱发排卵治疗，17年未孕，分别于1988年和1992年行IVF-ET，术后均发生绒癌，采用MTX和EMA/CO方案治愈，现仍在随访中。以色例Meir医院报道，葡萄胎合并正常胎儿2例，使用人绝经期促性腺激素(hMG)/hCG促排卵后妊娠。葡萄胎合并正常胎儿的发生比例为1∶22 000～1∶1 000 000次妊娠，主要根据病理检查胎盘确诊。其中1例是足月分娩后检查胎盘发现，另1例是孕中期hCG升高，有子宫出血、宫缩，B超发现子宫有6cm×5cm包块，孕26周自然破膜，行剖宫产分娩后病理检查发现。
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英国Charing Cross 医院报告，在1979～1997年有126例双胎或多胎妊娠，经组织学证实1胎是完全性葡萄胎者103例，其中73例为完全性葡萄胎和胎儿分离存在的双胎或多胎妊娠。73例中18例胎儿存活，15例正常分娩，平均孕周36周，另3例因发展为持续滋养细胞疾病而行化疗。55例死胎，平均孕周15周(7～35周)，其中17例自然流产者中4例需化疗；19例负压吸引刮宫或扩张宫颈刮宫者中5例需化疗；13例引产者中3例需化疗。化疗原因均为完全性葡萄胎发展为持续滋养细胞疾病。73例完全性葡萄胎和胎儿分离的双胎或多胎妊娠中，化疗者占21%。故认为双胎或多胎妊娠中1胎发生完全性葡萄胎者，化疗的机率稍增加，其中妊娠足月者发生持续滋养细胞疾病的危险没有减少，但也没有孕妇死亡。
(收稿：1998-12-07 修回：1999-06-18), http://www.100md.com