阴道超声监测子宫内膜的临床应用
作者：盛洁 陈焰 邓小虹
单位：北京妇产医院 100006
关键词：
中华妇产科杂志991022
以简单、便捷、高清晰度等为特点的经阴道超声(TVS)检查,已于80年代中期被广泛应用于妇产科临床。由于TVS使用高频率探头经阴道置于盆腔中央，则更贴近盆腔器官。因此，成像更清晰，有利于发现微小病灶。行TVS时，患者无需充盈膀胱，不仅避免了由此带来的不适感，而且还有利于急诊检查。对于腹部过度肥胖、术后盆腔脏器粘连引起的解剖结构不清或肠胀气等患者，TVS则更为适用。近年来，国外广泛应用TVS对妇女进行子宫内膜癌的筛查，以及对绝经后妇女使用内分泌治疗进行监测。本文将这方面的临床应用作一介绍。
一、TVS监测子宫内膜的方法
行TVS检查时，受试者不需充盈膀胱并取膀胱截石位。检查者将5.0～7.5MHz的高频探头置入受试者阴道内。在子宫矢状面与冠状面检查子宫内口至宫底的内膜腔轮廓，在矢状断面测量子宫内膜厚度的最大值。TVS测得的子宫内膜厚度(实际为子宫前后壁两层的子宫内膜厚度)与手术切除标本所测得的子宫内膜厚度的误差在1 mm以内[1]。
二、应用TVS筛查子宫内膜癌
TVS应用高频阴道探头，能清晰地显示内膜形态、厚度，为准确测量和随访观察提供了基本条件。由于TVS的应用，提高了对绝经后妇女子宫内膜的监测质量，减少了一些不必要的有创性检查。
1.测量子宫内膜厚度筛查子宫内膜癌：在用TVS评估子宫内膜时，正常与异常子宫内膜厚度的临界值(临界值)被认为是一个基本、重要的指标。 Mateos等[2]，Haller等[3]和Karlsson等[4]的研究结果见表1。临界值在各文献中的报道不尽相同，较高临界值得出的诊断子宫内膜异常的特异性和阳性预测值，高于较低临界值者；而诊断子宫内膜异常的敏感性则低于较低临界值者。样本例数最多的一项研究为Karlsson等[4]在北欧进行的多中心研究。他们对1 168例绝经后出血患者，在诊刮前用TVS测量了子宫内膜的厚度。测量结果可见，平均子宫内膜厚度在萎缩性内膜的妇女中为(3.9±2.5) mm(范围为1～22 mm)，在子宫内膜癌患者中为(21.1±11.8)mm(范围为5～68 mm)。在30例TVS无法测量子宫内膜厚度的病例中，有1例为子宫内膜癌。在将子宫内膜厚度4 mm定为临界值时发现，子宫内膜病变(包括内膜息肉、内膜增生和内膜癌)的敏感性为96%，特异性为68%，阳性预测值为61%，阴性预测值为97%，准确性为78%。如将子宫内膜厚度5 mm定为临界值时，则上述各项指标分别为94%、78%、69%、96%和84%，这样，就要遗漏2例子宫内膜癌患者；而将子宫内膜厚度4 mm定为临界值时，则无一例子宫内膜癌遗漏。
表1 TVS监测子宫内膜文献报道比较(%) 作者
子宫内膜
临界值(mm)
敏感性
特异性
阳性预测值
阴性预测值
Mateos等[2]
6
88.6
90.6
92.0
95.4
Haller等[3]
5
95.8
45.5
71.9
88.2
Karlsson等[4]
4
96.0
68.0
61.0
97.0
Guner等[5]的研究也得到了类似结果，他们在对289例患者的研究中，将子宫内膜厚度4 mm定为内膜病变的临界值，对绝经后出血及不出血妇女子宫内膜病变的阴性预测值的准确率为100%，而随着子宫内膜厚度的增加，刮宫发现子宫内膜病理变化的概率在该两组病例中不仅呈线性增加，而且还呈显著的直线正相关(线性回归，R=0.91,P<0.03)，阳性预测值为75%。
Weigel等[6]则提出，TVS探到子宫内膜不均匀的强回声是子宫内膜病变的标志，则建议在评估子宫内膜时，将子宫内膜厚度与内膜的声像形态学参数结合一起考虑，不仅可增加子宫内膜病变的预测性，也可提高对绝经后妇女应用超声监测评价子宫内膜的选择性。
2.经阴道彩色血流多普勒监测子宫内膜：经阴道彩色血流多普勒(TVS-CD)观察血流信号的变化，可进一步鉴别子宫内膜的良、恶性病变。为研究子宫动脉血流速度波形，以建立正常绝经后妇女的标准血流基线值,Bonilla等[7]对345例从未进行过激素替代治疗(HRT)的妇女应用TVS-CD进行检查。结果平均博动指数(PI)为3.38±1.04,平均阻力指数(RI)为0.93±0.09。
Kurjak等[8]对308例有各种子宫病变的患者进行病灶内血流检查发现，子宫内膜癌的RI为0.34±0.05，良性病变患者的RI>0.5,经临床验证准确率为92.3%。Kurjak等[8]认为，病灶内RI<0.40，提示为恶性病变；RI在0.4～0.5提示为可疑病变。之后Kurjak等[9]又对750例绝经后妇女进行了进一步研究，发现RI接近或<0.40时，子宫内膜癌的内膜异常血流显示率为100%。他们还发现，在所有正常和萎缩的子宫内膜内，无血流显示；而子宫内膜增生过长的病例中，有92%也无血流显示。故RI可区分子宫内膜癌与增生过长的子宫内膜。
三、应用TVS行子宫内膜癌的临床分期
Artner等[10]对69例子宫内膜癌患者行TVS检查，并于4天之内进行手术。TVS对子宫肌层浸润深度的测量，是从子宫内膜与子宫肌层的交界面，到肿瘤浸润子宫肌层最深处的边缘，分别为未浸润，浸润<50%及浸润>50%。累及宫颈的病变是根据在子宫颈口肿瘤的不规则回声来确定。结果子宫肌层未浸润者9例，浸润<50%者29例，浸润>50%者31例；而手术后病理检查结果显示，3种肌层浸润深度分别为10例，28例和31例。仅1例假阳性，无假阴性。TVS与病理检查结果比较，有极显著相关性。TVS发现6例宫颈浸润，但病理学证实为9例，即TVS检查有3例假阴性(均为IIa期)而无假阳性，两者比较，有极显著相关性。
Cheng等[11]最近对60例子宫内膜癌患者于术前用TVS-CD检查，结果瘤内/病灶内RI值在晚期癌、组织学分期为G3期的子宫内膜癌、有深部肌层浸润以及合并有淋巴结转移的子宫内膜癌中，分别为0.38±0.09、0.36±0.08、0.38±0.07及0.34±0.07，与I期子宫内膜癌的瘤内RI值(0.54±0.11)相比，差异有极显著性(P均<0.01)。结果表明，子宫内膜癌瘤内RI值与手术分期、组织学分期、肿瘤肌层浸润深度以及是否出现淋巴结转移有显著的相关性。
四、TVS用于使用HRT绝经后妇女子宫内膜的监测
1.对使用HRT者子宫内膜安全性的监测：为探索并建立使用HRT的无症状妇女子宫内膜厚度的正常值，Holbert[12]对327例无症状的绝经后妇女进行了不同种类、不同剂量的雌孕激素配伍用药的研究，并与另外80例有异常出血(其中46例使用HRT，24例未使用HRT)的患者进行对照。在无异常出血者中，子宫内膜的平均厚度为6.0 mm(范围为1～15 mm)，其中使用雌-孕激素序贯治疗的妇女的子宫内膜厚度为5.8 mm(范围1～14 mm)，而使用非对抗性雌激素治疗的妇女为7.6 mm(范围3～15 mm)。有异常出血者中，子宫内膜平均厚度在使用雌-孕激素联合治疗的妇女为6.5 mm(范围2～15 mm),在使用非对抗性雌激素治疗的妇女中为8.3 mm(范围4～13 mm)。而未使用HRT的绝经后出血患者的子宫内膜厚度为12.3 mm(范围2～29 mm)。经统计学处理发现，雌激素的剂量与内膜的厚度呈相关性，而与不同孕激素的使用无相关性。在有异常出血及内膜厚度为5～29 mm的患者中，发现内膜有病理性变化。认为应将内膜安全的临界值定为≤4 mm。
关于子宫内膜的临界值，如前所述，各学者的观点不甚一致。Hanggi等[13]应用TVS评价口服微粒化17β-雌二醇与口服地屈孕酮序贯治疗、经皮使用17β-雌二醇与口服地屈孕酮序贯治疗以及口服替勃龙这3种HRT方案对子宫内膜安全性的研究提出，如将子宫内膜临界值定为5 mm，可有>75%的患者不必行子宫内膜活检。但回顾大量文献可以看出，在评估绝经后子宫内膜时，无论使用HRT与否，大多数学者同意将临界值定为4～5 mm间，如临界值定得过高(>5 mm以上)，会造成子宫内膜病变的漏诊; 如临界值定得过低(<4 mm以下),则会导致许多不必要的子宫内膜活检。
Vuento等[14]的研究表明，宫腔积液并非恶性肿瘤的常见征象，宫颈狭窄也并非宫腔积液最重要的原因，而使用HRT治疗的妇女存在子宫内膜腔积液的相对危险度却为3.5。Pardo等[15]认为，只有存在大量子宫内膜腔积液时(>4 mm)，才可能提示内膜癌的发生。
2.对HRT的评估和管理：Meuwissen等[1]应用TVS对绝经后妇女子宫内膜对孕激素的反应进行检测，对81例正常的绝经后妇女在使用HRT过程中进行孕激素激发试验和内膜脱落试验(即撤退性出血)各159例次，并用TVS进行检测。159例次孕激素激发试验中，有145例次子宫内膜厚度减少，7例次子宫内膜无变化，7例次子宫内膜厚度增加。159例次撤退性出血试验中，142例次有撤退性出血，其中子宫内膜增厚4例次，子宫内膜脱落132例次，无变化6例次。而无撤退性出血的17例次中，子宫内膜增厚3例次，脱落13例次，无变化1例次。结果表明，子宫内膜脱落可不伴有撤退性出血，而有撤退性出血者的子宫内膜厚度也有可能增加。所以，对使用HRT过程中加用孕激素的妇女的子宫内膜，必须应用TVS进行监测。这样，不仅可以监测雌激素引起的子宫内膜增生和孕激素引起的子宫内膜脱落，指导临床选择引起子宫内膜增生最轻的雌激素和引起子宫内膜脱落最彻底却出血最少的孕激素，而且还可在使用HRT的过程中,对药物使用期限、停药时间及是否加用孕激素等,及时进行指导。
Achiron等[16]研究绝经后妇女子宫内膜血流变化时发现，使用雌激素替代治疗(HRT)妇女的子宫动脉平均RI值为0.66(范围0.54～0.90)。而未使用ERT的对照组则为0.89(范围0.85～0.91)，两组比较，差异有显著性(P<0.05)。认为雌激素是通过血管舒张作用提高内膜的血流灌注的。而子宫动脉的变化也许可以反映全身血管的变化，从而评估HRT对保护心血管系统作用的效果。
五、TVS用于乳腺癌术后应用三苯氧胺患者的子宫内膜监测
TVS可以对应用三苯氧胺治疗过程中患者的子宫内膜进行监测，以便及早发现内膜癌及癌前病变。然而，对于三苯氧胺引起的子宫内膜的病理变化，单纯应用TVS有时难以辨别。Goldstein[17]对绝经后乳腺癌术后应用三苯氧胺的5例患者进行TVS检查,发现5例子宫内膜均呈奇怪的不均匀回声，经子宫内膜组织学检查，为萎缩性内膜伴有少量不活跃的内膜组织。随后，他们在对这5例患者再次进行TVS检查的同时，采用超声子宫造影的方法(用导管向宫腔内注入生理盐水后，在超声下观察)。这样，通过给与对比剂以及扩张子宫腔的辅助方法，使TVS对内膜及内膜下的观察更加准确。最后证实，5例患者子宫内膜病变位于与子宫肌层的临界处。Graucherand等[18]对104例绝经后出血的患者(其中包括应用三苯氧胺治疗的患者)用上述方法进行子宫内膜检查后认为，这种方法优于单纯应用TVS，它可使成像更清晰，子宫内膜测量更准确。
六、TVS监测子宫内膜的应用价值
1.TVS监测与诊刮术比较：多年来，绝经后异常出血的诊断一直依靠诊刮术的方法。但实际上，子宫内膜癌仅占绝经后出血病例中的10%左右，并且约80%绝经后异常出血的诊刮结果为良性子宫内膜病变[19]。而且诊刮术为有创的检查手段，甚至可引起一些并发症，尤其给年老、体弱的妇女带来痛苦；如果合并有宫腔粘连、宫颈狭窄等，还将给手术带来困难。另外，尽管诊刮术对诊断子宫内膜病变具有较高的敏感性和特异性，而且至今仍被认为是诊断子宫内膜异常的金标准，但它在诊断子宫内膜癌及子宫内膜增生时，仍有2%～6%的假阴性率[20]。TVS虽然诊断子宫内膜病变的特异性和阳性预测值不很高，即不能因测量子宫内膜厚度大于临界值而诊断为子宫内膜癌，但通过TVS检测可以初步了解子宫内膜情况，具有很高的敏感性和阴性预测值，当子宫内膜厚度小于临界值时，可以减少不必要的诊刮。而且TVS监测无创、简便、可重复，所以易被患者接受。
2.TVS监测与子宫内膜细胞学检查比较：鉴于诊刮术存在的许多缺点，国外从50年代起就开始应用子宫内膜细胞学检查来筛查子宫内膜病变。这种方法具有创伤性小、简便易行、准确性高等优点。但它仍存在一些不足，如对局限的病灶不能获得满意的标本而难以诊断，并且对于宫颈狭窄的患者有时难以进行检查等[21]。
Tsuda等[22]对600例希望进行子宫内膜癌筛查的绝经后妇女应用TVS和内膜细胞学检查(Endocyte法)进行了前瞻性对比研究。应用TVS完成了对所有患者的子宫内膜检查，而应用子宫内膜细胞学检查法，则只完成了541例患者的检查，另59例因宫颈狭窄而无法进行子宫内膜细胞学检查。对比541例患者的检查结果，TVS诊断子宫内膜病变的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值，分别为97.4%、75.7%、23.8%和99.7%；而子宫内膜细胞学检查法的上述结果，分别为78.9%、95.4%、56.6%和88.5%。可见，两种方法相比，TVS显示出较高的敏感性和阴性预测值，子宫内膜细胞学检查则显示出较高的特异性和阳性预测值。Tsuda等认为，在进行子宫内膜癌筛查时，TVS具有很好的临床应用价值。
3.TVS监测与宫腔镜检查比较：近年来，由于宫腔镜的应用，使在直视下评估子宫内膜病变进而进行取材活检成为可能，从而减少了取样误差。Alcazar等[23]对绝经后出血的患者进行应用TVS与宫腔镜检查的对比研究，结果显示子宫内膜异常诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值，应用宫腔镜检查分别为100.0%、89.4%、71.4%和100.0%；应用TVS检查分别为100.0%、60.8%、35.7%和100.0%。虽然宫腔镜较TVS具有更高的特异性和阳性预测值，但两者具有同样高的敏感性和阴性预测值。同时，宫腔镜联合子宫内膜活检术毕竟属于宫腔手术操作，较TVS有更严格的适应证，并还可因宫颈狭窄、宫腔粘连以及宫腔内出血而使操作失败。在上述研究中,TVS的施行率为100.0%，而宫腔镜则为85.7%。另外，在宫腔镜直视下活检需要操作者具有识别内膜病变的能力，这对于有经验的操作者来说有时也很困难。说明宫腔镜的检查也存在一定的局限性。而相对比较，TVS检查则简便易学，并具有无创、高敏感性和高阴性预测值等特点，被认为是一种极好的筛查和监测子宫内膜病变的方法。参考文献
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(收稿：1998-08-10 修回：1999-07-16)