胎儿及新生儿的超声监测
作者：陈焰
单位：陈焰(北京妇产医院超声科 100006)
关键词：
中华妇产科杂志000121 超声检查是一项无损伤性的诊断方法，适用于孕期及围产期对胎儿及新生儿的监测。主要可分下述几方面。
一、产前检查排除胎儿先天畸形及异常
1.妊娠早期：孕12周前，应对凡有高危因素的孕妇，包括高龄初孕、有遗传病史、畸胎史、习惯性流产史或有先兆流产史等孕妇进行超声检查。以了解胚胎发育是否正常，尽早排除异常妊娠(如葡萄胎、胎停育、异位妊娠等)及严重的胎儿畸形如无脑儿、单腔心等。
2.妊娠中期：除上述适应证外，对妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征(妊高征)、妊娠过程中突发羊水过多或临床检查可疑胎儿发育迟缓(IUGR)以及不正常现象(如胎心变化、胎动异常、不正常出血等)，均应行超声检查。以排除绝大多数的先天性胎儿畸形(包括胎儿全身各系统、器官的先天异常)，并对胎儿在宫内的生长发育及健康状况进行监测。对无高危因素者孕中期也可进行1次胎儿超声检查，时间可选择在16～24周。如检查完全正常，1次即可。如有任何可疑或临床观察中出现任何不正常现象，如羊水增多等，则需要再次检查。间隔时间根据需要而定。一般超声检查的目的主要是排除胎儿形态异常，用黑白超声即可，如为探查胎儿心脏及血管系统则必须用彩色超声(彩超)。诊断用的超声剂量对孕中、晚期胎儿并无不良影响。早孕期则应慎重使用。必须在早孕期进行超声检查时，应尽量缩短检查时间，尤其在用彩超时要尽可能短时间和尽量用最低剂量，并选用有胎儿安全保护装置的仪器。
3.妊娠末期：受检对象同孕中期，以监测胎儿发育及健康状况为主，进一步排除在孕中期检查中被遗漏的胎儿畸形，或在孕末期才出现的异常如脑积水等，以及因妊娠过程中各种原因引起的胎儿缺血缺氧所致的胎儿脑损伤和胎儿颅内出血。
超声检查应是胎儿先天畸形及异常的首选产前诊断方法。其诊断符合率可达99%以上。目前超声仪器已在临床广泛应用，并已逐渐普及到了基层，但由于操作人员的技术水平差别很大，在产前诊断中还存在有过度诊断、漏诊、误诊等现象，因而加强培训，提高技术水平，是在围产医学领域更好地应用这一技术的关键。
二、监测胎儿宫内生长发育及健康状况
1.监测胎儿发育：胎儿发育的监测主要是应用超声测量胎儿多项参数：孕早期主要以胚胎的头臀长度(CRL)来估计孕周；孕中期多应用胎儿双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)、股骨长度(FL)。除估计孕周外，还可利用这些参数按照特定公式推算并估计胎儿体重。
2.估计胎儿健康状况：(1)胎心：超声检查可直接观察到胎心膊动，应用多普勒超声可听到胎心音，还可测出胎心频谱，测出心率，尤其在早孕期胎心率具有更大的监测意义。妊娠13周以前，胎心率约为150～180次/min，如超出此范围则意味着胚胎不正常。孕中、晚期在临床听不清胎心时，可直接观察心跳情况及搏动力度和心律。(2)胎动：超声可观察到孕妇自己感觉不到的胎动。早孕期胎动也更有意义。(3)胎儿呼吸样运动：孕13～15周即可看到胎儿呼吸样运动，36周后才较规律。宫内呼吸运动是胎儿生后建立自动呼吸的准备，必要时可进行观察。但因胎儿有睡眠周期(正常约20～40 min)，超声不可能长时间观察，如在检查时未看到呼吸样运动可根据胎心及其他方面来判断胎儿情况。(4)羊水量：羊水量正常反映胎儿状况良好。羊水过多、过少尤其是羊水量由正常减少时，提示需要严密监护，适时处理。正常单项最大羊水池深度为3～8 cm，羊水指数为8～25 cm。(5)胎儿脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值(S/D值)：多年来的研究结果认为，胎儿脐动脉S/D值是监测宫内状况较理想的参数，方法简单，而且容易计算，较适用于胎儿。如果D=0或负值时，则可用脐动脉阻力指数(RI)进行分析。还可用连续多普勒或脉冲多普勒超声，取脐带在羊水中的游离段，在没有胎儿呼吸运动、频谱稳定时测定搏动指数。
临床分析表明，胎儿脐动脉S/D值随妊娠周数增加而下降。孕中期多以3.0为警界，如S/D≥3.0时，应进行监测，孕32周后，S/D值<3.0，孕末期S/D值≤2.5时，胎儿被认为是安全的。S/D值越高，胎儿危险越大。D=0或负值时，可发生胎死宫内。临床上S/D值异常多见于以下情况：IUGR、妊娠合并糖尿病、妊高征等。也有报道，胎儿染色体异常时D值可等于零。
三、胎儿染色体异常时的超声检查
有些染色体异常如21，三体、18，三体、13，三体等胎儿，常合并有其他畸形如膈疝、脐膨出、十二指肠闭锁、心室间隔缺损等，一经超声诊断，可自然淘汰。但有的胎儿染色体异常如唐氏综合征，并不表现出明显的形态学异常。产前诊断必须依靠侵入性的检查，如绒毛活组织检查、羊膜腔穿刺等。可能有些病例经检查无阳性发现，但却要冒流产等并发症的风险。目前国外一些多中心的超声研究结果，可以明确必须行侵入性检查的病例，减少了羊膜腔穿刺等的并发症。以下仅介绍部分超声指标，当低于或高于这些指标时，应考虑作进一步的检查。
1.胎儿颈项部皮下组织厚度(nuchal thickness, NT)：妊娠10～13周时，NT≥3 mm，14周以上NT≥6 mm。
2.胎儿肾盂宽度：妊娠15～20周≥5 mm，20～30周≥7 mm，31～40周≥8 mm，40周以上≥10 mm。
3.胎儿长骨径线：胎儿股骨或肱骨长度≤相应孕周2个标准差。胎儿双顶径与股骨长度的比值≥相应孕周均值加1.5个标准差。超声测得的股骨或肱骨长度与同孕周标准长度的比值≤0.9。股骨长度与足长度比值≤0.88。胎儿髂骨翼角度≥90°。
4.胎儿小脑横径：小脑横径≤相应孕周均值加2个标准差。
5.胎儿颅内脉络丛囊肿：正常情况下，脉络丛囊肿可在妊娠26周后自然消退。如持续到孕末期不消退，或直径过大，可致脑积水或脑发育不良。
6.胎儿脐静脉血流波型异常。
以上仅介绍了当前所报道的一些指标，由于操作技术较难，如果缺乏经验和技术水平达不到，可能在测量时会出现较大误差。因此监测时必须慎重，不能过度诊断，且不能单凭某一项指标作出结论。应结合其他临床高危因素，如年龄、不良婚育史、甲胎蛋白值等。
四、早期诊断胎儿及新生儿缺血缺氧性脑损伤
对高危胎儿应注意颅内的结构变化，尤其在连续监测时，应观察胎儿侧脑室后角区是否有异常回声出现及侧脑室后角有否变大，对可疑有颅内出血者，应在出生后尽快行新生儿颅脑超声检查。但胎儿期如脑损伤或颅内出血没有合并脑室扩大前，超声也很难作出诊断。一旦出现了脑室扩大，生后检查往往多已处于颅内出血Ⅱ级以上。不过如能在产前早期提供可疑线索，对临床考虑如何处理会有很大的帮助。
1.新生儿颅脑超声检查适应证：未成熟儿或低体重儿、高危新生儿，尤其有宫内缺血缺氧者，出生后即使没有症状也应行颅脑超声检查：如发现头围生长不符合标准，或囟门增大、颅缝增宽等；生后有神经系统的症状或疑有中枢神经系统感染(包括有宫内病毒感染者)；有产科并发症(如：妊高征、妊娠合并糖尿病、胎盘早剥、前置胎盘失血过多、IUGR等)，应常规检查以早期发现颅内的异常。
2.检查方法：经前囟行冠状及矢状断面检查，经颅骨侧面行水平断面检查。必要时还可经后囟探查后颅窝。
3.临床应用：诊断新生儿颅内出血、缺血缺氧性脑损伤、脑室周围白质软化、脑水肿、脑积水、发育异常(如先天性胼胝体发育不良等)；感染：先天性中枢神经系统感染(如弓形虫、风疹等)；脑肿瘤可初步定位，但最后诊断仍需进行CT检查及脑血管造影。
收稿日期：1999-09-19
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