产时胎儿监护的常用方法
作者：熊庆 张光玗
单位：熊庆(成都，华西医科大学附属第二医院妇产科 610041)；张光玗(成都，华西医科大学附属第二医院妇产科 610041)
关键词：
中华妇产科杂志000120 胎心电子监护自80年代引入我国以来,在临床工作中的应用越来越广，并已成为产科的常用监测方法。但胎儿监护对预防新生儿不良结局的有效性及其本身的安全性也受到关注。目前对产时胎儿监护还没有理想的方法，较为常用的方法仍是胎心率监护及酸碱平衡监测。
在分娩过程中胎儿要承受一定的负荷，胎儿监护的主要目的就是要区分是生理性的应激反应还是胎儿窘迫。胎儿不能耐受分娩负荷时便出现胎儿窘迫，并进而导致窒息。胎儿受损后还可导致神经系统后遗症，这往往由产前因素所致，只有一小部分发生于产时。在神经系统后遗症中，脑瘫的发生率为1‰～2‰，其中15%与分娩有关。然而，对于产时因素所致的胎儿损害，完全可以通过适时干预加以避免。脑瘫还可由其他很多因素所致，如早产、遗传因素(先天畸形、染色体异常)、先天感染(巨细胞、弓形体)及环境因素等。
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因此，产科医生需要足够的信息和先进的设备来决定处理方法。然而，过多的监护使孕产妇不便活动，导致其不必要的担心，同时使医务人员作出不恰当的决定及过度干预，甚至可能干扰整个分娩过程。产时监护是整个生产过程的有机组成部分之一。当前产科服务中，产妇决定分娩方式的自主性增强,并要求生一个健康聪明孩子。由于分娩是一个生理过程，所谓“正常产”也是一个回顾性诊断。所以，在进行产时监护及产时服务的时候，应同产妇讨论监护的方式及处理的各种备选方案。
产程早期，进行胎心宫缩监护(cardiotocography，CTG)，监测30 min对以后的产程进展有很好的预测作用。CTG正常时，可给予间断性监护(除非有其它指征及产程延长)。如果CTG结果可疑，则很有可能发生胎儿窘迫，故应密切监测这类孕妇。如检查结果明显异常时，应结合羊水量和胎儿体重对胎儿储备力进行评价。对储备力较低的胎儿应严密监护并进行早期的干预。此外，对使用催产素、硬膜外麻醉及有羊水胎粪污染的产妇也应进行严密的监护。
, 百拇医药 一、胎心监护
1.间断监护：间断监护一般是在宫缩间期用产科听诊器或多普勒超声听取胎心。在第一产程，应每隔15min在宫缩间期听胎心1次，每次至少听1min。而在第二产程则应该在每次宫缩后立即听胎心。
间断监护不影响产妇的活动，但这一方法所获得的信息有限，除非胎心率变化非常明显，否则听诊并不能很灵敏地反映出胎儿窘迫的发生情况。如果胎儿出生后情况很差，这一方法也不能将出生前的胎心变化记录下来。对于CTG检查结果满意的低危孕妇，在其分娩发动后的最初6h内，可采用间断监护的方法,这可使产妇较自如地活动。
2.连续监护：连续监护可通过多普勒超声探头进行外监护，也可以通过胎儿头皮电极进行内监护，外监护的创伤性较小。尽管随着更为先进的监护仪的出现，外监护的质量己有很大的提高，但其描记的胎心率曲线仍不如内监护所描记的清晰，并且也不容易察觉出有信号丢失。其主要缺点是产妇或胎儿的活动或胎儿在产道内下降，会使描记曲线中断，需要密切注意信号的质量和不断地调整外部传导器。
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一般而言，在胎膜自然或人工破裂以前使用外监测。如果胎膜己破则可使用内监测。若孕产妇感染了单纯疱疹病毒(HSV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)及人类免疫缺陷病毒(HIV)，则禁忌用头皮电极行内监测。
目前的遥感监测系统，既可让产妇活动又可进行连续监测。这一系统可以将信号读入中枢监测器同时又可以使产妇在产程中下床活动。
产程中胎心率监护能对胎儿的健康情况进行筛查，按照胎心率基线及其变异、胎心率加速和减速的图型及频率，可将监测结果分为正常、可疑和异常3种。
胎心率是反映胎儿健康情况的一项敏感指标。假如有胎儿窘迫，则CTG异常的机率为90%，而胎心率正常的胎儿对分娩的耐受性较强。然而，异常胎心率曲线对预测胎儿损害的价值较低，并且在许多情况下会出现假阳性。因此单独应用胎心率的监测会导致过度干预和增加孕妇的创伤、麻醉意外、失血等机会。仅凭胎心率异常并不能作出胎儿窘迫的诊断，此时需要其它辅助检查如胎儿头皮血气分析来确诊。由此可见，CTG的预测价值较低，仅凭此单一监护，可能会造成过多的人为干预。
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二、胎儿头皮血样检查
使用胎儿头皮血样检查(fetal scalp blood sampling, FSB)可使胎心率监护更具特异性。在条件允许的地方，这项检查可作为分娩监护的组成部分之一。因为仅根据胎心率监护来处理产程,可导致剖宫产率的增高,而并不能改善预后。
头皮血气分析可以测出胎儿的酸碱度(pH值)、二氧化碳分压(PCO2 )、氧分压( PO2)、氧饱和度及碱储备。其中最有意义的是pH值，pH<7.20为酸中毒，7.20～7.25为可疑酸中毒，pH>7.25为正常。结合碱储备及PCO2可以区分呼吸性或代谢性酸中毒。因头皮血中动静脉血混合的比例不明，故PCO2和P02的应用价值有限。
FSB并不是一种连续的测量方法，而是在一个时点上的检查，故需要测定1次以上，来确定发展的趋势。假如开始时pH值正常，而胎心率又持续异常，则应重复FSB以了解胎儿的缺氧情况。在第二产程中，如怀疑胎儿状态不良，则不需再作FSB，而应尽快分娩。为减少母婴垂直传播的机率，在确定产妇感染了HSV，HBV,HCV及HIV时，也不应进行此项检查。
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目前，FSB是评估产程中胎儿酸-碱平衡的最好方法，但这一方法对产妇和胎儿都是有创的，故应征得产妇同意。FSB需要特殊的设备、经过训练的操作人员及血气分析仪。尽管现己证明单纯依据CTG来处理产程会增加剖宫产率且并不能改善预后，但由于FSB存在上述特点，许多医院在产程中不愿或无条件使用FSB。另一方面，胎儿头皮血pH值和血气分析检查是一项有创性的检查，并且只有在具备明确指征时才采用，其主要功能是帮助解释一些可疑的或不明确的胎心监护结果。但FSB检查不能削弱优质的、标准化的CTG分析的重要性。
三、胎儿头皮刺激试验
对胎儿进行头皮刺激或声振刺激，可以检测胎儿的反应性。如刺激后胎心率加速，则提示胎儿健康状况良好，胎儿的酸碱平衡是正常的。在进行刺激试验的同时应了解胎心加速与胎动和宫缩的关系。使用这些方法可减少使用FSB。
四、宫缩
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CTG可以同时记录胎心率和宫缩情况。在产程中需要对这两项结果作出合理的解释，对子宫情况的变化可用外或内监护方式来监测。
1.外部分娩力描记法：通过腹部的触诊，可以确定宫缩的频率、强度及张力。为了能够连续测定，可使用监护仪将产力换能器固定于近宫底处。这一方法可以定性地评价宫缩情况，尤其可以测出宫缩的频率。
2.宫腔压力监护：宫内插管测定宫腔内压力，可以精确地评估子宫收缩情况。一般在高危分娩和用催产素引产或加强宫缩时使用这一方法。但这一方法对产妇也是有创性的，并需在胎膜己破的情况下进行。内监护能精确测定子宫基础张力和宫缩强度，使用这一方法可避免过量使用催产素及对子宫过度刺激。但其测定值也受到羊水量多少的影响。
3.评估子宫收缩的作用：产程进展异常或停滞时，往往诊断为“头盆不称”或“难产”，其实产程异常的常见原因是宫缩乏力或无效宫缩。因此，恰当地评估子宫收缩力并恰当地干预是加速产程进展的重要环节。
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在用药物加强产力时，仔细准确地监测子宫活动尤其重要，这一方面可以确保使用足量的催产素，又可避免药物剂量过大而过度刺激子宫收缩。现在过度刺激发生率逐渐增多，这也是多次干预的蓄积作用。如重复使用前列腺素促宫颈成熟，人工破膜后释放出内源性前列腺素或静脉滴注催产素等。当宫缩频率超过4次/10min，可导致间断性胎盘灌注不良及胎心率异常，从而产生医源性的“胎儿窘迫”。
五、新生儿监测
1.新生儿测量：完整地记录产程监测数据和胎、婴儿宫内及出生后的健康状况，对儿科医生非常重要，它是医学-法律学方面的重要程序之一。也便于医院对其分娩监测及处理的方式进行核审。尽管胎儿受抑制的原因可能是产程中产妇所服的一些药物影响及一些产前因素，但Apgar评分可以反映胎儿对分娩过程中所承受负荷的适应情况。另外，新生儿期需要抢救及(或)重症监护、出现过度兴奋和惊厥、缺血缺氧性脑病或其他一些神经系统受损的表现也是评估新生儿预后的重要和快速的指标。
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2.脐血分析：生后立即取脐血检查，可以获得胎儿出生前对胎盘呼吸功能适应性变化的生化资料及了解其他方面的状况。脐静脉血可反映胎盘血液的质量。如脐动-静脉血pH值相差很大，则意味着急性酸中毒，如两者都偏酸性，则可能是慢性酸中毒。
脐血分析尤其适用于可疑或确定有胎儿损害的情况，如异常胎心率图形、羊水严重粪染、低Apgar评分。虽然在新生儿期有酸中毒的婴儿可无临床表现，但酸中毒的程度越严重，其发生新生儿脑病的机率也越大，尤其当脐血pH值低于7.05时。相反，如脐血血气分析正常则证明以后出现的一些缺陷并非由于分娩期受损所致。这就是为什么如果条件允许时应于分娩后常规检查脐血的原因。
六、当前技术的改进
即使是经过专门训练和能熟练操作的临床医生，对如何解释CTG也有很大的分歧。目前，使用计算机系统分析CTG数据正在逐步兴起，它缩小了人工分析的主观差异，且更趋科学化、标准化，同时可将CTG图形经数码转换进行永久保存。但即便使用标准化的描记和解释，单独使用CTG仍有其固有的缺陷，它只能为一种筛查方法而非确诊方法。
, http://www.100md.com
七、正在发展中的新技术
目前，对胎儿监护新技术的研究非常活跃，但都受到分娩监护所特有的一些因素的限制，如了解胎儿的途径有限；对人类志愿者的研究有限，而动物模型常不具备代表性，且不能反映人类生产的生理过程；可用于研究的重症病例的发生率非常低，很难找出其他可靠的评定预后的指标；产房早期干预的政策，这一做法常常是由于怕引起医患法律纠纷而非基于医学科学上的考虑；不能确定应该监测哪几项指标，且对于如何划分“生理应激反应”与“窘迫”有争议。
此外，各医疗机构间也缺乏相互信息交流和合作。为解决这一问题，最近成立了学科研讨会如国际分娩监护研讨会(ISIS)。
为改善现状，目前己出现了许多新技术。所有这些技术与CTG联合应用，有望成为分娩期筛查胎儿窘迫的敏感工具。CTG与一种新方式联合可能会在两个方面有帮助：(1)在产程初期当CTG正常时，评价胎儿状况及储备力；(2)当CTG可疑时，区分胎儿处于正常状态还是出现了窘迫。
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1.胎儿心电图(ECG)波型分析：传统的胎儿ECG监测，着重注意胎心率即R-R间期的变化，而忽略了ECG所提供的其他信息。现在使用了计算机信号处理技术，使胎儿ECG的全面分析成为可能。目前有两种主要方法： R-R间期和“传导指数”(P-R/R-R比率)；ST-T分析(观察ST段上T波的高度和变化)。目前已在世界范围内进行了ECG评价胎儿窒息与其他预示胎儿预后的监测指标间相关性的研究。但还需要多中心试验来确定是否ECG波型将最终被证明对胎儿监测有价值。
2.连续pH值、血气测定评价：连续监测与评估胎儿酸碱状况更有利于监测胎儿窘迫的发生。但对头皮电极的研制仍有技术上的困难。而且分娩过程中由于宫颈压力和头皮水肿很易影响pH值结果。此外pH值还与探针插入组织的深度有关。为了克服基线摆动的问题国外正在试制新的pH值电极及pCO2电极。
3.胎儿脉冲血氧测量法：脉冲血氧测定仪可以进行无创性动脉血氧饱和度测定，且己广泛应用于麻醉、重症监护及新生儿等学科领域。运用在胎儿时需要克服胎儿信号非常弱的问题，并要确定描记器记录的脉搏曲线确实反映了胎儿的动脉搏动。但也存在与胎儿皮肤接触不良及感光器与胎儿皮肤间夹有胎发的问题。假如能克服这些问题，胎儿脉冲血氧测定方法将会成为监测低氧血症的一项敏感指标。
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4.近红外分光检查：这一方法是利用观察近红外区域吸收光线波长的变化来测定脑血流动力学和计算氧合度。目前经过在新生儿期的初步研究后，正尝试将其运用于分娩过程中，但还不能确定这些参数是否有助于对产程的处理。
5.新技术研究的目的：与间断胎儿头皮血分析相比，以上所述及其他几项正在研究的新技术都力图使间断胎儿监护变为连续监护。就发展趋势分析而言，单一、绝对的数值不如评价其动态变化重要。这一变化可通过与分娩早期胎儿所处状态相比而得出。这一领域的研究要注意分辨和排除人为因素，因为分娩过程变化无常，而又很不容易对研究主体——胎儿进行直接观察，这样就很容易导致一些人为因素的影响。因此，研究时必须着重开发用于获得可靠信号的特异性感受器和探针；确保读取数据的可靠度和可重复性；定出正常值和显著偏差(异常值)；建立其与分娩期胎儿变化之间的相关关系(有统计学及临床上的显著性)；评定如果优先或最后适用这些检查方法是否会超出或增加用现有技术所获信息；选取足量的样本，确定配对标准后采用临床对照实验，将这一新方法与目前临床所用确诊率最高的方法相比较。
对产时胎儿的监护与对新生儿的监护不同，对新生儿进行监护可以清楚地评价其受损程度，并据此给予合适的处理。分娩时，我们处理的范围非常有限，而且经证明一些情况都是由于医源性的因素造成的，如酮症酸中毒、低氧血症、不正确的体位、子宫过度刺激等。目前探讨的主要问题是：是否分娩可在最小干扰的情况下自然进行？什么时候会从“正常的生理应激”变成窘迫？什么时候我们应该积极地干预以避免窒息给胎儿造成的危害。如果新技术既能提高胎儿预后又能减少产程中不必要的干预，这项新技术将是最为成功的。我们期待着!
收稿日期：1999-09-21, http://www.100md.com
单位：熊庆(成都，华西医科大学附属第二医院妇产科 610041)；张光玗(成都，华西医科大学附属第二医院妇产科 610041)
关键词：
中华妇产科杂志000120 胎心电子监护自80年代引入我国以来,在临床工作中的应用越来越广，并已成为产科的常用监测方法。但胎儿监护对预防新生儿不良结局的有效性及其本身的安全性也受到关注。目前对产时胎儿监护还没有理想的方法，较为常用的方法仍是胎心率监护及酸碱平衡监测。
在分娩过程中胎儿要承受一定的负荷，胎儿监护的主要目的就是要区分是生理性的应激反应还是胎儿窘迫。胎儿不能耐受分娩负荷时便出现胎儿窘迫，并进而导致窒息。胎儿受损后还可导致神经系统后遗症，这往往由产前因素所致，只有一小部分发生于产时。在神经系统后遗症中，脑瘫的发生率为1‰～2‰，其中15%与分娩有关。然而，对于产时因素所致的胎儿损害，完全可以通过适时干预加以避免。脑瘫还可由其他很多因素所致，如早产、遗传因素(先天畸形、染色体异常)、先天感染(巨细胞、弓形体)及环境因素等。
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因此，产科医生需要足够的信息和先进的设备来决定处理方法。然而，过多的监护使孕产妇不便活动，导致其不必要的担心，同时使医务人员作出不恰当的决定及过度干预，甚至可能干扰整个分娩过程。产时监护是整个生产过程的有机组成部分之一。当前产科服务中，产妇决定分娩方式的自主性增强,并要求生一个健康聪明孩子。由于分娩是一个生理过程，所谓“正常产”也是一个回顾性诊断。所以，在进行产时监护及产时服务的时候，应同产妇讨论监护的方式及处理的各种备选方案。
产程早期，进行胎心宫缩监护(cardiotocography，CTG)，监测30 min对以后的产程进展有很好的预测作用。CTG正常时，可给予间断性监护(除非有其它指征及产程延长)。如果CTG结果可疑，则很有可能发生胎儿窘迫，故应密切监测这类孕妇。如检查结果明显异常时，应结合羊水量和胎儿体重对胎儿储备力进行评价。对储备力较低的胎儿应严密监护并进行早期的干预。此外，对使用催产素、硬膜外麻醉及有羊水胎粪污染的产妇也应进行严密的监护。
, 百拇医药 一、胎心监护
1.间断监护：间断监护一般是在宫缩间期用产科听诊器或多普勒超声听取胎心。在第一产程，应每隔15min在宫缩间期听胎心1次，每次至少听1min。而在第二产程则应该在每次宫缩后立即听胎心。
间断监护不影响产妇的活动，但这一方法所获得的信息有限，除非胎心率变化非常明显，否则听诊并不能很灵敏地反映出胎儿窘迫的发生情况。如果胎儿出生后情况很差，这一方法也不能将出生前的胎心变化记录下来。对于CTG检查结果满意的低危孕妇，在其分娩发动后的最初6h内，可采用间断监护的方法,这可使产妇较自如地活动。
2.连续监护：连续监护可通过多普勒超声探头进行外监护，也可以通过胎儿头皮电极进行内监护，外监护的创伤性较小。尽管随着更为先进的监护仪的出现，外监护的质量己有很大的提高，但其描记的胎心率曲线仍不如内监护所描记的清晰，并且也不容易察觉出有信号丢失。其主要缺点是产妇或胎儿的活动或胎儿在产道内下降，会使描记曲线中断，需要密切注意信号的质量和不断地调整外部传导器。
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一般而言，在胎膜自然或人工破裂以前使用外监测。如果胎膜己破则可使用内监测。若孕产妇感染了单纯疱疹病毒(HSV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)及人类免疫缺陷病毒(HIV)，则禁忌用头皮电极行内监测。
目前的遥感监测系统，既可让产妇活动又可进行连续监测。这一系统可以将信号读入中枢监测器同时又可以使产妇在产程中下床活动。
产程中胎心率监护能对胎儿的健康情况进行筛查，按照胎心率基线及其变异、胎心率加速和减速的图型及频率，可将监测结果分为正常、可疑和异常3种。
胎心率是反映胎儿健康情况的一项敏感指标。假如有胎儿窘迫，则CTG异常的机率为90%，而胎心率正常的胎儿对分娩的耐受性较强。然而，异常胎心率曲线对预测胎儿损害的价值较低，并且在许多情况下会出现假阳性。因此单独应用胎心率的监测会导致过度干预和增加孕妇的创伤、麻醉意外、失血等机会。仅凭胎心率异常并不能作出胎儿窘迫的诊断，此时需要其它辅助检查如胎儿头皮血气分析来确诊。由此可见，CTG的预测价值较低，仅凭此单一监护，可能会造成过多的人为干预。
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二、胎儿头皮血样检查
使用胎儿头皮血样检查(fetal scalp blood sampling, FSB)可使胎心率监护更具特异性。在条件允许的地方，这项检查可作为分娩监护的组成部分之一。因为仅根据胎心率监护来处理产程,可导致剖宫产率的增高,而并不能改善预后。
头皮血气分析可以测出胎儿的酸碱度(pH值)、二氧化碳分压(PCO2 )、氧分压( PO2)、氧饱和度及碱储备。其中最有意义的是pH值，pH<7.20为酸中毒，7.20～7.25为可疑酸中毒，pH>7.25为正常。结合碱储备及PCO2可以区分呼吸性或代谢性酸中毒。因头皮血中动静脉血混合的比例不明，故PCO2和P02的应用价值有限。
FSB并不是一种连续的测量方法，而是在一个时点上的检查，故需要测定1次以上，来确定发展的趋势。假如开始时pH值正常，而胎心率又持续异常，则应重复FSB以了解胎儿的缺氧情况。在第二产程中，如怀疑胎儿状态不良，则不需再作FSB，而应尽快分娩。为减少母婴垂直传播的机率，在确定产妇感染了HSV，HBV,HCV及HIV时，也不应进行此项检查。
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目前，FSB是评估产程中胎儿酸-碱平衡的最好方法，但这一方法对产妇和胎儿都是有创的，故应征得产妇同意。FSB需要特殊的设备、经过训练的操作人员及血气分析仪。尽管现己证明单纯依据CTG来处理产程会增加剖宫产率且并不能改善预后，但由于FSB存在上述特点，许多医院在产程中不愿或无条件使用FSB。另一方面，胎儿头皮血pH值和血气分析检查是一项有创性的检查，并且只有在具备明确指征时才采用，其主要功能是帮助解释一些可疑的或不明确的胎心监护结果。但FSB检查不能削弱优质的、标准化的CTG分析的重要性。
三、胎儿头皮刺激试验
对胎儿进行头皮刺激或声振刺激，可以检测胎儿的反应性。如刺激后胎心率加速，则提示胎儿健康状况良好，胎儿的酸碱平衡是正常的。在进行刺激试验的同时应了解胎心加速与胎动和宫缩的关系。使用这些方法可减少使用FSB。
四、宫缩
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CTG可以同时记录胎心率和宫缩情况。在产程中需要对这两项结果作出合理的解释，对子宫情况的变化可用外或内监护方式来监测。
1.外部分娩力描记法：通过腹部的触诊，可以确定宫缩的频率、强度及张力。为了能够连续测定，可使用监护仪将产力换能器固定于近宫底处。这一方法可以定性地评价宫缩情况，尤其可以测出宫缩的频率。
2.宫腔压力监护：宫内插管测定宫腔内压力，可以精确地评估子宫收缩情况。一般在高危分娩和用催产素引产或加强宫缩时使用这一方法。但这一方法对产妇也是有创性的，并需在胎膜己破的情况下进行。内监护能精确测定子宫基础张力和宫缩强度，使用这一方法可避免过量使用催产素及对子宫过度刺激。但其测定值也受到羊水量多少的影响。
3.评估子宫收缩的作用：产程进展异常或停滞时，往往诊断为“头盆不称”或“难产”，其实产程异常的常见原因是宫缩乏力或无效宫缩。因此，恰当地评估子宫收缩力并恰当地干预是加速产程进展的重要环节。
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在用药物加强产力时，仔细准确地监测子宫活动尤其重要，这一方面可以确保使用足量的催产素，又可避免药物剂量过大而过度刺激子宫收缩。现在过度刺激发生率逐渐增多，这也是多次干预的蓄积作用。如重复使用前列腺素促宫颈成熟，人工破膜后释放出内源性前列腺素或静脉滴注催产素等。当宫缩频率超过4次/10min，可导致间断性胎盘灌注不良及胎心率异常，从而产生医源性的“胎儿窘迫”。
五、新生儿监测
1.新生儿测量：完整地记录产程监测数据和胎、婴儿宫内及出生后的健康状况，对儿科医生非常重要，它是医学-法律学方面的重要程序之一。也便于医院对其分娩监测及处理的方式进行核审。尽管胎儿受抑制的原因可能是产程中产妇所服的一些药物影响及一些产前因素，但Apgar评分可以反映胎儿对分娩过程中所承受负荷的适应情况。另外，新生儿期需要抢救及(或)重症监护、出现过度兴奋和惊厥、缺血缺氧性脑病或其他一些神经系统受损的表现也是评估新生儿预后的重要和快速的指标。
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2.脐血分析：生后立即取脐血检查，可以获得胎儿出生前对胎盘呼吸功能适应性变化的生化资料及了解其他方面的状况。脐静脉血可反映胎盘血液的质量。如脐动-静脉血pH值相差很大，则意味着急性酸中毒，如两者都偏酸性，则可能是慢性酸中毒。
脐血分析尤其适用于可疑或确定有胎儿损害的情况，如异常胎心率图形、羊水严重粪染、低Apgar评分。虽然在新生儿期有酸中毒的婴儿可无临床表现，但酸中毒的程度越严重，其发生新生儿脑病的机率也越大，尤其当脐血pH值低于7.05时。相反，如脐血血气分析正常则证明以后出现的一些缺陷并非由于分娩期受损所致。这就是为什么如果条件允许时应于分娩后常规检查脐血的原因。
六、当前技术的改进
即使是经过专门训练和能熟练操作的临床医生，对如何解释CTG也有很大的分歧。目前，使用计算机系统分析CTG数据正在逐步兴起，它缩小了人工分析的主观差异，且更趋科学化、标准化，同时可将CTG图形经数码转换进行永久保存。但即便使用标准化的描记和解释，单独使用CTG仍有其固有的缺陷，它只能为一种筛查方法而非确诊方法。
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七、正在发展中的新技术
目前，对胎儿监护新技术的研究非常活跃，但都受到分娩监护所特有的一些因素的限制，如了解胎儿的途径有限；对人类志愿者的研究有限，而动物模型常不具备代表性，且不能反映人类生产的生理过程；可用于研究的重症病例的发生率非常低，很难找出其他可靠的评定预后的指标；产房早期干预的政策，这一做法常常是由于怕引起医患法律纠纷而非基于医学科学上的考虑；不能确定应该监测哪几项指标，且对于如何划分“生理应激反应”与“窘迫”有争议。
此外，各医疗机构间也缺乏相互信息交流和合作。为解决这一问题，最近成立了学科研讨会如国际分娩监护研讨会(ISIS)。
为改善现状，目前己出现了许多新技术。所有这些技术与CTG联合应用，有望成为分娩期筛查胎儿窘迫的敏感工具。CTG与一种新方式联合可能会在两个方面有帮助：(1)在产程初期当CTG正常时，评价胎儿状况及储备力；(2)当CTG可疑时，区分胎儿处于正常状态还是出现了窘迫。
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1.胎儿心电图(ECG)波型分析：传统的胎儿ECG监测，着重注意胎心率即R-R间期的变化，而忽略了ECG所提供的其他信息。现在使用了计算机信号处理技术，使胎儿ECG的全面分析成为可能。目前有两种主要方法： R-R间期和“传导指数”(P-R/R-R比率)；ST-T分析(观察ST段上T波的高度和变化)。目前已在世界范围内进行了ECG评价胎儿窒息与其他预示胎儿预后的监测指标间相关性的研究。但还需要多中心试验来确定是否ECG波型将最终被证明对胎儿监测有价值。
2.连续pH值、血气测定评价：连续监测与评估胎儿酸碱状况更有利于监测胎儿窘迫的发生。但对头皮电极的研制仍有技术上的困难。而且分娩过程中由于宫颈压力和头皮水肿很易影响pH值结果。此外pH值还与探针插入组织的深度有关。为了克服基线摆动的问题国外正在试制新的pH值电极及pCO2电极。
3.胎儿脉冲血氧测量法：脉冲血氧测定仪可以进行无创性动脉血氧饱和度测定，且己广泛应用于麻醉、重症监护及新生儿等学科领域。运用在胎儿时需要克服胎儿信号非常弱的问题，并要确定描记器记录的脉搏曲线确实反映了胎儿的动脉搏动。但也存在与胎儿皮肤接触不良及感光器与胎儿皮肤间夹有胎发的问题。假如能克服这些问题，胎儿脉冲血氧测定方法将会成为监测低氧血症的一项敏感指标。
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4.近红外分光检查：这一方法是利用观察近红外区域吸收光线波长的变化来测定脑血流动力学和计算氧合度。目前经过在新生儿期的初步研究后，正尝试将其运用于分娩过程中，但还不能确定这些参数是否有助于对产程的处理。
5.新技术研究的目的：与间断胎儿头皮血分析相比，以上所述及其他几项正在研究的新技术都力图使间断胎儿监护变为连续监护。就发展趋势分析而言，单一、绝对的数值不如评价其动态变化重要。这一变化可通过与分娩早期胎儿所处状态相比而得出。这一领域的研究要注意分辨和排除人为因素，因为分娩过程变化无常，而又很不容易对研究主体——胎儿进行直接观察，这样就很容易导致一些人为因素的影响。因此，研究时必须着重开发用于获得可靠信号的特异性感受器和探针；确保读取数据的可靠度和可重复性；定出正常值和显著偏差(异常值)；建立其与分娩期胎儿变化之间的相关关系(有统计学及临床上的显著性)；评定如果优先或最后适用这些检查方法是否会超出或增加用现有技术所获信息；选取足量的样本，确定配对标准后采用临床对照实验，将这一新方法与目前临床所用确诊率最高的方法相比较。
对产时胎儿的监护与对新生儿的监护不同，对新生儿进行监护可以清楚地评价其受损程度，并据此给予合适的处理。分娩时，我们处理的范围非常有限，而且经证明一些情况都是由于医源性的因素造成的，如酮症酸中毒、低氧血症、不正确的体位、子宫过度刺激等。目前探讨的主要问题是：是否分娩可在最小干扰的情况下自然进行？什么时候会从“正常的生理应激”变成窘迫？什么时候我们应该积极地干预以避免窒息给胎儿造成的危害。如果新技术既能提高胎儿预后又能减少产程中不必要的干预，这项新技术将是最为成功的。我们期待着!
收稿日期：1999-09-21, http://www.100md.com