高频电波刀在宫颈手术中的应用
作者：张薏 魏丽惠
单位：张薏(100044 北京医科大学附属人民医院妇科)；魏丽惠(100044 北京医科大学附属人民医院妇科)
关键词：
中华妇产科杂志000221
随着80年代高频电波刀(highfrequency radiosurgery pro- duces)的面世,电圈切除术(loop electrosurgical excision pro- cedure, LEEP)包括其后的大环状宫颈移形带切除术(large loop excision of the transformation zone-conization, LLETZ)的开展，使其使用地区及适用范围日益扩大,现将相关文献报道综述如下。
一、高频电波刀的原理及切缘情况
, 百拇医药
传统电刀是由电极本身阻抗使电流通过时产生高热来达到手术目的。而高频电波刀则是经由电极尖端产生的高频电波(3.8 MHz)，于接触组织后,因组织本身的阻抗吸收电波而产生瞬时高热，以完成切割目的。虽然在高频电波刀切割的病理切片中，也可见到一些热效应痕迹，如表现为轻度的宫颈细胞浆拉长及核的流出、胞浆间的融合、胞浆起泡和核皱缩、核扩大、核染色质模糊，倘若对此缺乏充分了解,初次漏诊率很高(11/25，44%)，但只要仔细鉴别,LEEP术后的切片将不妨碍病理结果的判定[1，2]。
二、几种宫颈锥切术式的比较
1.冷刀:通常指的是手术刀切除，为最经典的治疗手段。疗效确切,但因是盲切,易导致许多不必要的损害。并且，造成组织粘连出现宫颈狭窄等并发症较多,文献报道为7%～71%,平均20%[3]。
2.普通电刀:40年代后期产生的具有球形电极的普通电刀的使用并不乐观,因其缺乏烟雾排出设施,影响术野及标本切缘，且宫颈狭窄的发生率很高,均使其难以普遍推广[4]。
, 百拇医药
3.冷冻:70年代初，阴道镜下冷冻治疗在北美兴起,疗效稳定，操作简单，费用低廉，具有最低的流血、感染、宫颈狭窄率。但对于大于2.5 cm的病灶,除非换用多个切头，否则切除效果不佳[5]。
4.二氧化碳激光治疗:于80年代在北美出现, 其汽化作用使得此方法能在阴道镜下对大病灶切除，精度高、盲切少，效果理想。但花费高(常需全身麻醉)、且技术要求较高,组织碳化程度>30%,影响病理诊断[6]。
5.LEEP: 80年代后期, LEEP在英国作为宫颈癌治疗的新方法被介绍以来[7]，这种用圈形电极在局部麻醉下即可完成的操作，以其简单、花费低廉、切片及切缘又足能用于病理检查，且具有手术时间短、疼痛轻、并发症远少于激光和冷刀的优点[3]，很快在妇科手术中推广[8]。但Santos等[9]同时指出，其治疗结果的优劣与术式本身的完善程度、病变的轻重，术者的经验仍密切相关。LEEP需要的技术操作虽然相对简单,但与激光相比较，两者的病变持续存在及复发率(4.7%，3.4%)无差异。Ferenczy[8]甚至指出，LEEP用于切除电刀、冷冻治疗效果不好、病灶>2.5 cm的宫颈高度鳞状上皮内病变 (high grade squamous intraepithelial lesions， HGSILs)时效果更为理想。
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三、高频电波刀的应用
1.宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia， CIN)及原位癌的治疗:Tay等[10]对CIN1级病灶切除后的病例平均随访36.7个月，细胞学及阴道镜检查正常者85.9%(79/92)，未治疗者平均随访27.5个月，病变持续存在者53.8%(7/13)。提示，CIN1级仅单次治疗有效率在80%以上，主张对CIN1级实行锥切治疗。 Ferenczy[8]认为，对CIN的治疗关键在于病灶是否完全切除,而不在于切除方法本身,故对治疗CIN2、3(HGSILs)级时,LEEP同样适用。Gardeil等[11]对LEEP治疗CIN3级的结果进行探讨,未完整切除的16.5%(16/97)存在病变,而完整切除的仅1.9%(2/107) 存在病变。对切缘阴性者随访24个月后，3.8%(7/183)组织学证实有CIN存在,表明LEEP是治疗CIN病变的有效方法。但建议对切缘阴性者术后行细胞学随访。即使如此，Murdoch等[12]认为，LEEP后切缘阳性并不意味着持续存在病变。此外，Bennett等[2]在检查切缘残存灶时发现5例(5/81)病变既不在宫颈阴道部，也不在深部宫颈管，而在子宫标本上。说明，CIN具有多发性，复发亦可能是其他部位的病灶未切除所致。
, 百拇医药
Widrich等[13]比较了冷刀、LLETZ、激光3种方法行宫颈锥切术治疗46例宫颈原位癌的效果，3种方法治疗累及切缘率分别为33%(8/24)、50%(9/18)、3例中1例，平均随诊时间分别为81.7、18.3和51.6个月，复发率分别为6%(1/18)、28.6%(4/14)和3例中1例。也认为，最初的切缘状态不预示最终的复发。但指出在治疗宫颈原位癌时,因较大的环状电切不够可靠，若不作子宫全切，推荐用冷刀作宫颈锥切术。这与减少损伤的处理宫颈原位癌的趋势一致。Muntz[14]进行的宫颈原位癌用锥切处理是否安全的研究提示，仔细的形态学研究表明，宫颈原位癌病变通常局限在移形带区临近宫颈管内。当原位癌累及宫颈上皮区域并延伸时,真正遗漏的病变不到15%[15]，原位癌的锥切范围可参照 Bertrand等[15]提出的应包括移行带及邻近的窄的宫颈管，圆柱样切除达25 mm。在较年轻患者可考虑使用较小的锥切[16]。经锥切活体组织检查显示病灶已完全切除、锥切边缘未受累而以后切除的子宫标本，17%有原位癌残留。Muntz[14]也同意Widrich等[13]提出的观点，一旦怀疑原位癌，则应用冷刀锥切。但保守治疗的病例较少，随访时间也短,尚未解决宫颈细胞学在发展至浸润癌之前复发性原位癌的可靠诊断问题。已报道的100例单用锥切(锥切边缘阴性)治疗的原位癌，平均随访3年,可完成生育目的,尚未见仔细选择的病例在保守治疗期间发展成浸润癌的报道。锥切后子宫切除标本估计有60%发生持续性原位癌的危险[14]。但单用锥切治疗宫颈原位癌的例数仍太少，随访时间短，尚需大样本前瞻性研究[8]。
, 百拇医药
2.宫颈微小浸润癌的治疗：Gurgel等[17]研究显示，锥切可用于年轻、肿瘤浸润深度<1 mm、无脉管浸润、切缘无残存的患者。在其60%以上的微小浸润癌(范围<1 mm)病例中，8.0%有脉管浸润，42.0%有人乳头状瘤病毒(HPV)感染，46.6%锥切边缘受累，32.5%手术标本为残存癌。提示，锥切边缘受累、HPV感染与子宫标本中残存病灶明显相关，前者更有意义。锥切边缘阴性而切缘附近有病变者，宫颈残存肿瘤的机会要少得多。如能定期随访，对病变与锥切边缘间相距有5 mm的患者行保守治疗已足够。锥切边缘有非典型增生上皮与残存肿瘤不同，41.0%切缘受累者子宫切除标本中未见残存病变。对此，有学者解释为锥切后继发的炎症反应刺激局部细胞免疫而致残存病变消退[18，19]。但在Sedlis等[20]的研究中，则未显示微小浸润癌的大小或脉管浸润与残留病变间的关系。故强调细胞学和阴道镜的密切随访。Bennett等[2]尚建议，LEEP冰冻活体组织检查应作为全子宫切除术前宫颈管内膜的评估方法。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Thomas PA,Zaleski MS,Ohlhausen WW. Cytomorphologic characteristics of thermal injury related to endocervical brushing following loop electrosurgical excision procedure(LEEP).Diagn Cytopathol, 1996, 14:212-215.
[2]Bennett BB,Stone IK,Anderson LD,et al.Deep loop excision for prehysterectomy endocervical evaluation. Am J Obstet Gynecol, 1997,176:82-92.
[3]Sze EHM,Rosenzweig BA,Birenbaum DL,et al.Excisional conization of the cervix uteri:a five-part review.J Gynecol Surg, 1989,5:235-267.
, 百拇医药
[4]Richart RM,Sciarra JJ.Treatment of cervical dysplasia by outpatient electrocauterization.Am J Obstet Gynecol, 1968,101:200-205.
[5]Ferenczy A.Comparison of cryo-and carbon dioxide laser therapy for cervical intraepithelial neoplasia.Obstet Gynecol, 1985,66:793-798.
[6]Howell R,Hammond R,Pryse-Davies J.The histologic reliability of laser cone biopsy of the cervix.Obstet Gynecol, 1991, 77:905-911.
, 百拇医药
[7]Prendiville W,Davies R,Berry PJ.A low voltage diathermy loop for taking cervical biopsies:a qualitative comparison with punch biopsy forceps.Br J Obstet Gynecol, 1986,93:773-776.
[8]Ferenczy A.Management of patients with high grade squamous intraepthelial lesions.Cancer, 1995,76:1928-1933.
[9]Santos C,Galodos R,Alvarez M,et al. One-session management of cervical intraepithelial neoplasia :a solution for developing countries. Gynecol Oncol, 1996, 61:11-15.
, 百拇医药
[10]Tay SK,Yong TT.High long-term cure rate justifies routine treatment of cervical intraepithelial neoplasia grade I.Aust N Z J Obstet Gynecol, 1995,35:192-195.
[11]Gardeil F, Barry-Walsh C,Prendiville W,et al.Persistent intraepithelial neoplasia after excision for cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅲ. Obstet Gynecol, 1997,89:419-422.
[12]Murdoch JB, Morgan PR,Lopes A,et al.Histologic incomplete excision of CIN after large loop excision of the transformation zone (LLETZ) nerits careful follow up, not retreatment. Br J Obstet Gynecol, 1992,99:990-993.
, http://www.100md.com
[13]Widrich T,Kennedy AW,Myers TM, et al. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix:management and outcome. Gynecol Oncol, 1996, 61:304-308.
[14]Muntz HG.Can cervical adenocarcinoma in situ be safely managed by conization alone? Gynecol Oncol, 1996,61:301-303.
[15]Bertrand M,Lickrish GM, Colgan TJ. The anatomic distribution of cervical adenocarcinoma in situ: implications for treatment.Am J Obstet Gynecol, 1987,157:21-25.
, 百拇医药
[16]Nicklin JL,Wright RG,Bell JR,et al.A clinicopathological study of adenocarcinoma in situ of the cervix.The inflluence of cervical HPV infection and other factors and the role of conservative surgery.Aust N Z J Obstet Gynecol, 1991,31: 179-183.
[17]Gurgel MS, Bedone AJ, Andrade LA, et al.Microinvasive carcinoma of the uterine cervix: histological findings on cone specimens related to residual neoplasia on hysterectomy. Gynecol Oncol, 1997, 65:437-440.
, 百拇医药
[18]Paterson-Brown S,Chappatte OA,Clark SK,et al.The significance of cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol, 1992,46:182-185.
[19]White CD,Macatol FR， De Josef AB. Inflammatory cell infiltrate in the cervix as a predictor of residual cervical intraepithelial neoplasia after conization.J Reprod Med, 1992,37:799-802.
[20]Sedlis A ,Sall S,Tsukada Y,et al.Microinvasive carcinoma of the uterine cervix: a clinicalpathologic study.Am J Obstet Gynecol, 1979,133:64-74.
收稿日期：1998-11-03, 百拇医药
单位：张薏(100044 北京医科大学附属人民医院妇科)；魏丽惠(100044 北京医科大学附属人民医院妇科)
关键词：
中华妇产科杂志000221
随着80年代高频电波刀(highfrequency radiosurgery pro- duces)的面世,电圈切除术(loop electrosurgical excision pro- cedure, LEEP)包括其后的大环状宫颈移形带切除术(large loop excision of the transformation zone-conization, LLETZ)的开展，使其使用地区及适用范围日益扩大,现将相关文献报道综述如下。
一、高频电波刀的原理及切缘情况
, 百拇医药
传统电刀是由电极本身阻抗使电流通过时产生高热来达到手术目的。而高频电波刀则是经由电极尖端产生的高频电波(3.8 MHz)，于接触组织后,因组织本身的阻抗吸收电波而产生瞬时高热，以完成切割目的。虽然在高频电波刀切割的病理切片中，也可见到一些热效应痕迹，如表现为轻度的宫颈细胞浆拉长及核的流出、胞浆间的融合、胞浆起泡和核皱缩、核扩大、核染色质模糊，倘若对此缺乏充分了解,初次漏诊率很高(11/25，44%)，但只要仔细鉴别,LEEP术后的切片将不妨碍病理结果的判定[1，2]。
二、几种宫颈锥切术式的比较
1.冷刀:通常指的是手术刀切除，为最经典的治疗手段。疗效确切,但因是盲切,易导致许多不必要的损害。并且，造成组织粘连出现宫颈狭窄等并发症较多,文献报道为7%～71%,平均20%[3]。
2.普通电刀:40年代后期产生的具有球形电极的普通电刀的使用并不乐观,因其缺乏烟雾排出设施,影响术野及标本切缘，且宫颈狭窄的发生率很高,均使其难以普遍推广[4]。
, 百拇医药
3.冷冻:70年代初，阴道镜下冷冻治疗在北美兴起,疗效稳定，操作简单，费用低廉，具有最低的流血、感染、宫颈狭窄率。但对于大于2.5 cm的病灶,除非换用多个切头，否则切除效果不佳[5]。
4.二氧化碳激光治疗:于80年代在北美出现, 其汽化作用使得此方法能在阴道镜下对大病灶切除，精度高、盲切少，效果理想。但花费高(常需全身麻醉)、且技术要求较高,组织碳化程度>30%,影响病理诊断[6]。
5.LEEP: 80年代后期, LEEP在英国作为宫颈癌治疗的新方法被介绍以来[7]，这种用圈形电极在局部麻醉下即可完成的操作，以其简单、花费低廉、切片及切缘又足能用于病理检查，且具有手术时间短、疼痛轻、并发症远少于激光和冷刀的优点[3]，很快在妇科手术中推广[8]。但Santos等[9]同时指出，其治疗结果的优劣与术式本身的完善程度、病变的轻重，术者的经验仍密切相关。LEEP需要的技术操作虽然相对简单,但与激光相比较，两者的病变持续存在及复发率(4.7%，3.4%)无差异。Ferenczy[8]甚至指出，LEEP用于切除电刀、冷冻治疗效果不好、病灶>2.5 cm的宫颈高度鳞状上皮内病变 (high grade squamous intraepithelial lesions， HGSILs)时效果更为理想。
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三、高频电波刀的应用
1.宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia， CIN)及原位癌的治疗:Tay等[10]对CIN1级病灶切除后的病例平均随访36.7个月，细胞学及阴道镜检查正常者85.9%(79/92)，未治疗者平均随访27.5个月，病变持续存在者53.8%(7/13)。提示，CIN1级仅单次治疗有效率在80%以上，主张对CIN1级实行锥切治疗。 Ferenczy[8]认为，对CIN的治疗关键在于病灶是否完全切除,而不在于切除方法本身,故对治疗CIN2、3(HGSILs)级时,LEEP同样适用。Gardeil等[11]对LEEP治疗CIN3级的结果进行探讨,未完整切除的16.5%(16/97)存在病变,而完整切除的仅1.9%(2/107) 存在病变。对切缘阴性者随访24个月后，3.8%(7/183)组织学证实有CIN存在,表明LEEP是治疗CIN病变的有效方法。但建议对切缘阴性者术后行细胞学随访。即使如此，Murdoch等[12]认为，LEEP后切缘阳性并不意味着持续存在病变。此外，Bennett等[2]在检查切缘残存灶时发现5例(5/81)病变既不在宫颈阴道部，也不在深部宫颈管，而在子宫标本上。说明，CIN具有多发性，复发亦可能是其他部位的病灶未切除所致。
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Widrich等[13]比较了冷刀、LLETZ、激光3种方法行宫颈锥切术治疗46例宫颈原位癌的效果，3种方法治疗累及切缘率分别为33%(8/24)、50%(9/18)、3例中1例，平均随诊时间分别为81.7、18.3和51.6个月，复发率分别为6%(1/18)、28.6%(4/14)和3例中1例。也认为，最初的切缘状态不预示最终的复发。但指出在治疗宫颈原位癌时,因较大的环状电切不够可靠，若不作子宫全切，推荐用冷刀作宫颈锥切术。这与减少损伤的处理宫颈原位癌的趋势一致。Muntz[14]进行的宫颈原位癌用锥切处理是否安全的研究提示，仔细的形态学研究表明，宫颈原位癌病变通常局限在移形带区临近宫颈管内。当原位癌累及宫颈上皮区域并延伸时,真正遗漏的病变不到15%[15]，原位癌的锥切范围可参照 Bertrand等[15]提出的应包括移行带及邻近的窄的宫颈管，圆柱样切除达25 mm。在较年轻患者可考虑使用较小的锥切[16]。经锥切活体组织检查显示病灶已完全切除、锥切边缘未受累而以后切除的子宫标本，17%有原位癌残留。Muntz[14]也同意Widrich等[13]提出的观点，一旦怀疑原位癌，则应用冷刀锥切。但保守治疗的病例较少，随访时间也短,尚未解决宫颈细胞学在发展至浸润癌之前复发性原位癌的可靠诊断问题。已报道的100例单用锥切(锥切边缘阴性)治疗的原位癌，平均随访3年,可完成生育目的,尚未见仔细选择的病例在保守治疗期间发展成浸润癌的报道。锥切后子宫切除标本估计有60%发生持续性原位癌的危险[14]。但单用锥切治疗宫颈原位癌的例数仍太少，随访时间短，尚需大样本前瞻性研究[8]。
, 百拇医药
2.宫颈微小浸润癌的治疗：Gurgel等[17]研究显示，锥切可用于年轻、肿瘤浸润深度<1 mm、无脉管浸润、切缘无残存的患者。在其60%以上的微小浸润癌(范围<1 mm)病例中，8.0%有脉管浸润，42.0%有人乳头状瘤病毒(HPV)感染，46.6%锥切边缘受累，32.5%手术标本为残存癌。提示，锥切边缘受累、HPV感染与子宫标本中残存病灶明显相关，前者更有意义。锥切边缘阴性而切缘附近有病变者，宫颈残存肿瘤的机会要少得多。如能定期随访，对病变与锥切边缘间相距有5 mm的患者行保守治疗已足够。锥切边缘有非典型增生上皮与残存肿瘤不同，41.0%切缘受累者子宫切除标本中未见残存病变。对此，有学者解释为锥切后继发的炎症反应刺激局部细胞免疫而致残存病变消退[18，19]。但在Sedlis等[20]的研究中，则未显示微小浸润癌的大小或脉管浸润与残留病变间的关系。故强调细胞学和阴道镜的密切随访。Bennett等[2]尚建议，LEEP冰冻活体组织检查应作为全子宫切除术前宫颈管内膜的评估方法。
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[15]Bertrand M,Lickrish GM, Colgan TJ. The anatomic distribution of cervical adenocarcinoma in situ: implications for treatment.Am J Obstet Gynecol, 1987,157:21-25.
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