羊水栓塞38例临床分析
作者：杨伟文 周宁渝 周永兰 李蓉
单位：杨伟文(215006 苏州医学院附属第一医院妇产科)；周宁渝(苏州市妇儿保健所)；周永兰(苏州市妇儿保健所)；李蓉(苏州市妇儿保健所)
关键词：栓塞；羊水；死亡率；危险因素
中华妇产科杂志000203 摘 要：目的 通过对38例羊水栓塞患者的临床分析，找出其诱发高危因素，并提出防治措施。方法 对苏州市及所属6个县、市1984～1998年中发生的38例羊水栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，按每3年为1个阶段划分为 5个阶段。结果 在1984～1998年的15年中，共发生羊水栓塞38例，其中初产妇30例(含双胎 1例)，经产妇8例。开始的前4个阶段，31例全部死亡，第5阶段，7例中有3例死亡， 4例存活。羊水栓塞死亡率占同期孕产妇死亡的15.0%，为孕产妇死亡的第2位原因。急性羊水栓塞32例，迟发型 6例。孕28周前发生2例(5.2%)，孕晚期36例，其中20例(52.6%)发生在产程中，13例(34.2%)发生在分娩后， 3例未进入产程即发病。全部病例均有呼吸困难、青紫、胸闷、休克和心肺循环障碍，12例血液中找到羊水物质， 1例尸解确诊；16例产后出血和(或)实验室DIC指标阳性。38例患者中发病后1 h内死亡15例(39.5%)。其主要诱因为使用缩宫剂或因宫缩强自然破膜者占17例(44.7%)，合并妊娠高血压综合征者11例(28.9%)，高龄经产妇9例(23.7%)，剖宫产术8例(21.1%)。结论 对突然出现原因不明呼吸困难、青紫及胸闷等的心肺功能障碍的孕产妇，特别是有一过性过敏反应者，应警惕羊水栓塞的可能。避免高张力型宫缩。高龄经产妇及妊娠高血压综合征为高危因素。急诊剖宫产可提高抢救的成功率。
, 百拇医药
The Clinical Analysis of 38 Cases with Amniotic Fluid Embolism
YANG Weiwen ZHOU Ningyu ZHOU Yonglan et al
(Department of Obstetrics and Gynecology, First Affiliated Hospital to Suzhou Medical College. Suzhou 215006, China)
Abstract：Objective To analyze the clinical course of amniotic fluid embolism (AFE) and identify the high risk factors. Methods Thirty-eight cases diagnosed as AFE in Suzhou region during period of past 15 years were analyzed retrospectively. Fifteen years were divided into 5 stages with 3 years each. Results Of 38 cases, 30 (78.9%) were primigravida and one twins. There were 34 maternal deaths. Among them, 31 died in the first four stages and 3 died in the last stage. There were 4 cases survived from AFE in the last stage. AFE accounted for 15% of tatol maternal deaths in the past 15 years, which is the second cause of maternal death. Of 38 cases, 2(5.2%) occurred before 28 gestational weeks. 20(52.6%) suffered from AFE during labour, 13(34.2%) after delivery, and 3 (7.8%) before labour. All cases presented respiratory distress, cyanosis, chest discomfort and/or shock, cardiopulmonary collapse. Sixteen cases had postpartum hemorrhage and/or laboratory evidence of DIC. Of 38 cases, 15 (39.5%) died within one hour after onset of AFE. The predisposing factors for AFE included strong uterine contractions due to oxytocin or PEG augmented 17 cases (44.7%), pregnancy induced hypertension 11 cases (28.9%), multigravida and/or elder gravida 9 cases (23.7%) and cesarean section 8 cases (21.1%). Conclusions AFE must be suspected in maternal cases with sudden collapse, especially the clinical symptoms of allergic reaction. Prevention of hypertonic uterine contraction and prompt resuscitation, and emergency surgical delivery can improve the prognosis of AFE.
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Key words：Embolism, amniotic fluid；Mortality; Risk factors▲
羊水栓塞是产科少见而凶险的并发症，产妇死亡率高达 86%[1]。 Meget 1926年首次描述，Steiner 1941年详述8例羊水栓塞死亡患者的临床经过与病理[2]。本研究对苏州地区在15年中遇到的38例羊水栓塞患者进行临床分析，找出羊水栓塞的诱因，探讨其防治措施。
资料与方法
一、病例来源
收集1984年1月～1998年12月间苏州市和所属 6个县、市(苏州地区)孕产妇死亡登记表中，经过专家评审确诊为羊水栓塞患者34例，和近 3年苏州地区各医院抢救存活，出院诊断为羊水栓塞患者4例。将15年按每3年划分为1个阶段共 5个阶段，进行死亡率比较。
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二、诊断标准
根据病史记录，既往体健，无心脏病史，并具有典型临床表现和(或)下述任何 1项者： (1)典型临床表现，突然发生且不能解释的呼吸困难 、胸闷、寒战、青紫、休克、心跳停止等症状。 (2)产后出血、血不凝和(或)实验室DIC指标阳性(即纤维蛋白原<1.2 g/L，凝血酶原时间、白陶土凝血活酶时间延长和(或)鱼精蛋白试验阳性，血小板进行性下降<100×109/L，或涂片见破碎红细胞)。(3)腔静脉血或心脏血找到羊水物质。 (4)尸检确诊。(5)迟发型羊水栓塞指分娩后 2 h以上发病，具有上述典型临床表现者[6]。
结果
一、一般情况
38例患者年龄19～38岁，平均(26± 5)岁，孕龄16～44周，平均(37.7±5.6)周，经产妇 8例、初产妇30例 (含双胎 1例)。发生在孕28周前2例(5.2%)，孕晚期36例，其中 3例(7.8%)未临产，20例(52.6%)发生在分娩中，13例(34.2%)发生在分娩后(6例发生在分娩后 2～24 h)。阴道分娩20例(52.6%)，剖宫产10例(26.3%)(4例术中， 4例术后， 2例因诊断羊水栓塞而急诊剖宫产)，3例在胎儿娩出前死亡。 2例存活者因DIC和产后出血而行子宫次全切除术。
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二、羊水栓塞的发生与死亡率变化
15年间苏州地区共分娩870 260例，发生羊水栓塞38例，其发病率为1∶22 902，同期孕产妇死亡223例，因羊水栓塞死亡34例，死亡率为3.9/10万，在孕产妇直接死因中居第2位，占总孕产妇死亡的15.0%。第 5阶段孕产妇死亡原因中羊水栓塞上升为第1位，但有 4例存活(4/7)(表1)。
表1 苏州地区1984～1998年羊水栓塞的发病与死亡情况 阶段类别
总分娩
例数
羊水栓塞
例数
羊水栓塞
, 百拇医药 死亡率
(1/10万)
死亡
存活
1984～
164 324
4
4
0
2.4
1987～
228 821
8
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8
0
3.5
1990～
193 752
9
9
0
4.6
1993～
163 854
10
10
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0
6.1
1996～
1998
119 509
7
3
4
2.5
三、羊水栓塞的诱发因素
因宫缩强、自然破膜和使用缩宫剂或米索前列醇引产加速产程者分别占本组的6例(15.8%)、11例(28.9%)；死胎4例(10.4%)，其中2例(5.2%)为孕中期引产；高龄或经产妇 9例(23.7%)，合并中度妊娠高血压综合征(妊高征)11例(28.9%)；胎盘早剥1例(2.6%)，过期妊娠4例(10.4%)；巨大儿4例(10.4%)；发生在剖宫产术中或术后8例(21.1%)。
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四、 4例羊水栓塞存活患者的临床经过
4例存活者的临床经过，其发生均与缩宫剂或米索前列醇有关，例 1、例 3胎膜完整，例1、例2因DIC、产后出血、血不凝行子宫切除，例 4遗留轻度精神症状。见表2。表2 4例羊水栓塞存活患者的临床经过及母儿预后 序号
孕龄
(周)
诱因
临床表现
诊断
处理
母儿预后
母亲
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新生儿
1
40
胎膜未破
滴缩宫剂
后宫缩强
滴缩宫剂后
不久突然发生
青紫、烦躁、低血压
低氧血症，DIC指
标阳性及肺水肿
气管插管、急诊剖宫产，予破膜，羊水
, 百拇医药 喷出，III度
污染，术中出
血，子宫切除
用肝素后
二次进腹，气
管切开10
d后气管
拔管，无
后遗症
男，4 000 g，Apgar评分4～
8分，新生儿
死亡(反复抽搐)
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2
36+
应用催产素、米索前列醇、妊高征
急产，产后30min胸痛，难以忍受，继之产后出血，血不凝
心电图示心肌缺血，窦性心动过速，DIC指标阳性
子宫次全切除，用肝素后有腹腔出血
无后遗症
男，2 200 g，Apgar评分6～9分，存活
3
38
行催产素激惹试验、胎膜未破、肝内胆汁淤积症
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滴缩宫剂中寒战、胸闷，停缩宫剂后胸闷无好转，行剖宫产术，麻醉前突然
青紫、呼吸困难
SaO2 90 mmHg
(1 mm Hg=0.133 kPa)，血压80/27 mmHg，心率170次，术后3 d胸闷消失
正压吸氧，多巴胺，立即剖宫产术中破膜，羊水喷出、III度污染
无后遗症
男，2 950 g,Apgar评分6～9分，存活
4
39
应用米索前列醇
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因胎儿窘迫行剖宫产术，胎儿娩出，缝子宫时突然
咳嗽、青紫、心
跳呼吸停止3～4 min
腔静脉血找到鳞状
上皮，脂肪滴，DIC指标阳性
立即气管插管，予多巴胺
48 h后拔管，轻度精神症状
女，3 950g，Apgar评分10
分，存活
五、死亡患者的并发症及实验室检查
34例死亡患者均有典型的临床表现，其中12例找到羊水有形成分； 1例尸解确诊；4例产后出血、血不凝；DIC实验室指标阳性10例；11例并发肺水肿， 6例在发病开始时即有癫痫样大发作。
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六、诊断和死亡时间
本组31例羊水栓塞的诊断根据是典型临床表现和(或)DIC、产后出血、血不凝、血气分析、肺水肿，其中13例确诊依据是找到羊水有形成分。另 7例仅根据典型临床表现即确诊。 本组有15例(39.5%)发病1 h内死亡，其中12例死于发病30 min内，余15例分别于发病后 2～9 h内死亡， 3例于发病24 h死亡， 1例抢救后成植物人，7 h后死亡。 6例迟发型羊水栓塞患者，分别于术后 2～24 h内出现胸闷、青紫、呼吸困难，其中 2例阴道分娩， 4例剖宫产分娩。
讨论
一、羊水栓塞的发生率
羊水栓塞发生率为1∶8 000～1∶80 000，苏州地区羊水栓塞发生率为1∶22 902，与报道相符[1]。羊水栓塞在美国、澳大利亚是孕产妇死亡的第2位原因，占孕产妇死亡的10.0%[2,3]。在英国占孕产妇死亡的7.0%[4]。潘迎等[5]报道羊水栓塞为孕产妇直接死因的第2位，占孕产妇死亡的15.5%，本组羊水栓塞的死亡率为3.9/10万，是本地区孕产妇直接死因的第2位，占孕产妇死亡的15.0%。近 3年因产后出血、妊高征等死因明显下降，羊水栓塞上升为孕产妇死亡的第1位原因，引起人们的重视，并提高了抢救成功率，由前4阶段羊水栓塞的死亡率100.00%，下降到第5阶段的3/7。
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二、羊水栓塞的诊断
羊水栓塞是产科少见的凶险并发症，常误诊为麻醉意外、子痫、心脏病、过敏性休克、产后出血，直至患者死亡，回忆起羊水栓塞的典型症状才诊断为羊水栓塞，而多数病例缺乏确诊依据。羊水内含白三烯、血栓素A2等花生四烯酸物质进入母体血循环后，首先引起肺动脉高压，羊水内含的致敏物质导致肺血管及支气管痉挛，所以患者最早出现的症状有呼吸困难、胸闷，这也是患者死于此期的主要原因。患者一旦出现呼吸衰竭症状， 意味着动脉氧分压<35 mm Hg，已危及患者生命，昏迷、休克等症状相继出现。所以在怀疑此症时，应立即行血气分析、脉氧仪监护并正压给氧，患者很快出现DIC表现。本组患者均有典型的呼吸困难、青紫、胸闷、休克。42.0%患者有DIC和(或)产后出血、血不凝；18.0%有低氧血症、心肺功能障碍、脑缺氧、抽搐；32.0%患者有肺水肿，这是由于肺毛细血管内皮细胞损伤致通透性增加，肺水肿有助于本病的诊断，但并非都能发生，本组存活患者中例4即无DIC及肺水肿。因低氧血症、患者心电图可出现窦性心动过速、心肌缺氧、ST段及 T波改变。据文献报道，分娩过程或手术中氧饱和度会突然下降，应结合临床，对诊断会有所帮助[2]。迟发型羊水栓塞常发生在分娩后数小时，患者出现呼吸困难、胸闷、青紫等症状，尤其是分娩24 h以后出现上述症状，易被人们忽视。本组 4例发生在剖宫产术后2～24 h，其中3例在24 h后出现羊水栓塞症状。 Margarson[6]提出，羊水栓塞可能由于硬膜外麻醉术后，交感神经恢复了对血管的收缩作用，使子宫静脉内的羊水被挤进母体血液，或产后患者突然起床活动所致。
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羊水栓塞的严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质及对致敏物质的反应有关[2]。羊水进入母体的量多、速度快、含胎粪者，产妇可能仅尖叫一声即死亡。有时羊水开始少量进入，临床出现一过性过敏症状，如寒战、胸闷，随宫缩羊水频频进入母体循环，达一定程度时患者即出现典型症状。本组共有 4例，其中 2例先出现寒战、胸闷，未予重视，仅抗过敏治疗， 2 h后出现呼吸衰竭，双肺罗音，继而心跳停止，其中 1例尸体检查见双肺血管内有角化上皮，例3之所以存活，主要是近年重视羊水栓塞早期的一过性过敏反应，行急诊剖宫产而成功的。
三、羊水栓塞的诱因
羊水栓塞的发病机理不清，其诱发因素可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有关。 Margarson[6]指出，88.0%的羊水栓塞患者为多产妇，22.0%为使用缩宫剂，其他因素有胎盘早剥、先兆子痫、双胎妊娠、羊水过多、过期妊娠、巨大儿、死胎等。本组因宫缩强、胎膜自破、和(或)使用缩宫剂类药物者占44.7%，高龄或(和)经产妇占23.7%，合并妊高征28.9%。本组 4例羊水栓塞患者与使用缩宫剂或米索前列醇有关，需引起临床医师重视，应用米索前列醇促宫颈成熟引产，应严格掌握指征。若有高张型宫缩，宫颈已展平，可在宫缩间隙破膜。
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四、羊水栓塞的防治
根据本组38例羊水栓塞患者的临床症状、诊断要点及诱发的高危因素，我们提出以下几点预防措施：(1)早期识别轻型一过性症状：如缩宫剂静滴后出现过敏反应，产程或手术中氧饱和度的突然下降，无原因的产后出血、血不凝，分娩过程中胸闷与青紫等低氧血症症状；(2)重视迟发型羊水栓塞的临床表现；(3)重视产程中高张力型宫缩或出现宫缩过强且羊膜囊明显者不宜滴注缩宫剂和灌肠，可在宫缩间隙用针尖破膜，但不剥膜；(4)对加速产程有指征者宜先针刺破膜，30 min后宫缩无好转者再用缩宫剂；(5)注意高危因素的存在；(6)剖宫产时行小切口，让羊水缓缓流出后再娩出胎头。
对羊水栓塞的治疗，近年国外推荐Clark[7]提出的羊水栓塞新概念，即双相型病理生理概念。本组31例患者按过去治疗原则，应用大剂量激素及解痉剂治疗均死亡。近 3年所存活的4例，我们的经验是，产房需备有面罩、呼吸机、脉氧监测仪。根据双相型病理生理新概念，多科合作，快速、敏捷、分秒必争进行以下措施：(1)正压吸氧， 5 min无效或心肺功能停止者，立即上呼吸机，无好转立即行剖宫产术[4]。若合并产后出血，即行子宫切除术；(2)给予大量晶体液纠正休克；(3)应用多巴胺加强心肌收缩。(4)行DIC治疗，给予新鲜血、新鲜冰冻血浆、凝血因子、血小板等，若暂不危及生命，可通过保守治疗不作子宫切除；(5)肺动脉插管，可监测、指导治疗，有助于确诊，并立即送入ICU病房抢救。
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参考文献：
[1]Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172: 1158-1169.
[2]Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol, 1996, 39: 101-106.
[3]Burrows A, Khoo SK. The amniotic fluid embolism syndrome: 10 years experience at a major teaching hospital. Aust NZ J Obstet Gynecol, 1995, 35: 245-250.
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[4]Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. Br J Hospital Medicin, 1992, 47: 775-776.
[5]潘迎，李秀云. 羊水栓塞致孕产妇死亡29例分析. 中华妇产科杂志，1995，30：349-351.
[6]Margarson MP. Delayed amniotic fluid embolism following cesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia, 1995, 50: 804-806.
[7]Clark SL. Amniotic fluid embolism. Critical Care Clinics, 1991,7: 877-882.
收稿日期：1999-07-09, 百拇医药
单位：杨伟文(215006 苏州医学院附属第一医院妇产科)；周宁渝(苏州市妇儿保健所)；周永兰(苏州市妇儿保健所)；李蓉(苏州市妇儿保健所)
关键词：栓塞；羊水；死亡率；危险因素
中华妇产科杂志000203 摘 要：目的 通过对38例羊水栓塞患者的临床分析，找出其诱发高危因素，并提出防治措施。方法 对苏州市及所属6个县、市1984～1998年中发生的38例羊水栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，按每3年为1个阶段划分为 5个阶段。结果 在1984～1998年的15年中，共发生羊水栓塞38例，其中初产妇30例(含双胎 1例)，经产妇8例。开始的前4个阶段，31例全部死亡，第5阶段，7例中有3例死亡， 4例存活。羊水栓塞死亡率占同期孕产妇死亡的15.0%，为孕产妇死亡的第2位原因。急性羊水栓塞32例，迟发型 6例。孕28周前发生2例(5.2%)，孕晚期36例，其中20例(52.6%)发生在产程中，13例(34.2%)发生在分娩后， 3例未进入产程即发病。全部病例均有呼吸困难、青紫、胸闷、休克和心肺循环障碍，12例血液中找到羊水物质， 1例尸解确诊；16例产后出血和(或)实验室DIC指标阳性。38例患者中发病后1 h内死亡15例(39.5%)。其主要诱因为使用缩宫剂或因宫缩强自然破膜者占17例(44.7%)，合并妊娠高血压综合征者11例(28.9%)，高龄经产妇9例(23.7%)，剖宫产术8例(21.1%)。结论 对突然出现原因不明呼吸困难、青紫及胸闷等的心肺功能障碍的孕产妇，特别是有一过性过敏反应者，应警惕羊水栓塞的可能。避免高张力型宫缩。高龄经产妇及妊娠高血压综合征为高危因素。急诊剖宫产可提高抢救的成功率。
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The Clinical Analysis of 38 Cases with Amniotic Fluid Embolism
YANG Weiwen ZHOU Ningyu ZHOU Yonglan et al
(Department of Obstetrics and Gynecology, First Affiliated Hospital to Suzhou Medical College. Suzhou 215006, China)
Abstract：Objective To analyze the clinical course of amniotic fluid embolism (AFE) and identify the high risk factors. Methods Thirty-eight cases diagnosed as AFE in Suzhou region during period of past 15 years were analyzed retrospectively. Fifteen years were divided into 5 stages with 3 years each. Results Of 38 cases, 30 (78.9%) were primigravida and one twins. There were 34 maternal deaths. Among them, 31 died in the first four stages and 3 died in the last stage. There were 4 cases survived from AFE in the last stage. AFE accounted for 15% of tatol maternal deaths in the past 15 years, which is the second cause of maternal death. Of 38 cases, 2(5.2%) occurred before 28 gestational weeks. 20(52.6%) suffered from AFE during labour, 13(34.2%) after delivery, and 3 (7.8%) before labour. All cases presented respiratory distress, cyanosis, chest discomfort and/or shock, cardiopulmonary collapse. Sixteen cases had postpartum hemorrhage and/or laboratory evidence of DIC. Of 38 cases, 15 (39.5%) died within one hour after onset of AFE. The predisposing factors for AFE included strong uterine contractions due to oxytocin or PEG augmented 17 cases (44.7%), pregnancy induced hypertension 11 cases (28.9%), multigravida and/or elder gravida 9 cases (23.7%) and cesarean section 8 cases (21.1%). Conclusions AFE must be suspected in maternal cases with sudden collapse, especially the clinical symptoms of allergic reaction. Prevention of hypertonic uterine contraction and prompt resuscitation, and emergency surgical delivery can improve the prognosis of AFE.
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Key words：Embolism, amniotic fluid；Mortality; Risk factors▲
羊水栓塞是产科少见而凶险的并发症，产妇死亡率高达 86%[1]。 Meget 1926年首次描述，Steiner 1941年详述8例羊水栓塞死亡患者的临床经过与病理[2]。本研究对苏州地区在15年中遇到的38例羊水栓塞患者进行临床分析，找出羊水栓塞的诱因，探讨其防治措施。
资料与方法
一、病例来源
收集1984年1月～1998年12月间苏州市和所属 6个县、市(苏州地区)孕产妇死亡登记表中，经过专家评审确诊为羊水栓塞患者34例，和近 3年苏州地区各医院抢救存活，出院诊断为羊水栓塞患者4例。将15年按每3年划分为1个阶段共 5个阶段，进行死亡率比较。
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二、诊断标准
根据病史记录，既往体健，无心脏病史，并具有典型临床表现和(或)下述任何 1项者： (1)典型临床表现，突然发生且不能解释的呼吸困难 、胸闷、寒战、青紫、休克、心跳停止等症状。 (2)产后出血、血不凝和(或)实验室DIC指标阳性(即纤维蛋白原<1.2 g/L，凝血酶原时间、白陶土凝血活酶时间延长和(或)鱼精蛋白试验阳性，血小板进行性下降<100×109/L，或涂片见破碎红细胞)。(3)腔静脉血或心脏血找到羊水物质。 (4)尸检确诊。(5)迟发型羊水栓塞指分娩后 2 h以上发病，具有上述典型临床表现者[6]。
结果
一、一般情况
38例患者年龄19～38岁，平均(26± 5)岁，孕龄16～44周，平均(37.7±5.6)周，经产妇 8例、初产妇30例 (含双胎 1例)。发生在孕28周前2例(5.2%)，孕晚期36例，其中 3例(7.8%)未临产，20例(52.6%)发生在分娩中，13例(34.2%)发生在分娩后(6例发生在分娩后 2～24 h)。阴道分娩20例(52.6%)，剖宫产10例(26.3%)(4例术中， 4例术后， 2例因诊断羊水栓塞而急诊剖宫产)，3例在胎儿娩出前死亡。 2例存活者因DIC和产后出血而行子宫次全切除术。
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二、羊水栓塞的发生与死亡率变化
15年间苏州地区共分娩870 260例，发生羊水栓塞38例，其发病率为1∶22 902，同期孕产妇死亡223例，因羊水栓塞死亡34例，死亡率为3.9/10万，在孕产妇直接死因中居第2位，占总孕产妇死亡的15.0%。第 5阶段孕产妇死亡原因中羊水栓塞上升为第1位，但有 4例存活(4/7)(表1)。
表1 苏州地区1984～1998年羊水栓塞的发病与死亡情况 阶段类别
总分娩
例数
羊水栓塞
例数
羊水栓塞
, 百拇医药 死亡率
(1/10万)
死亡
存活
1984～
164 324
4
4
0
2.4
1987～
228 821
8
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8
0
3.5
1990～
193 752
9
9
0
4.6
1993～
163 854
10
10
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0
6.1
1996～
1998
119 509
7
3
4
2.5
三、羊水栓塞的诱发因素
因宫缩强、自然破膜和使用缩宫剂或米索前列醇引产加速产程者分别占本组的6例(15.8%)、11例(28.9%)；死胎4例(10.4%)，其中2例(5.2%)为孕中期引产；高龄或经产妇 9例(23.7%)，合并中度妊娠高血压综合征(妊高征)11例(28.9%)；胎盘早剥1例(2.6%)，过期妊娠4例(10.4%)；巨大儿4例(10.4%)；发生在剖宫产术中或术后8例(21.1%)。
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四、 4例羊水栓塞存活患者的临床经过
4例存活者的临床经过，其发生均与缩宫剂或米索前列醇有关，例 1、例 3胎膜完整，例1、例2因DIC、产后出血、血不凝行子宫切除，例 4遗留轻度精神症状。见表2。表2 4例羊水栓塞存活患者的临床经过及母儿预后 序号
孕龄
(周)
诱因
临床表现
诊断
处理
母儿预后
母亲
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新生儿
1
40
胎膜未破
滴缩宫剂
后宫缩强
滴缩宫剂后
不久突然发生
青紫、烦躁、低血压
低氧血症，DIC指
标阳性及肺水肿
气管插管、急诊剖宫产，予破膜，羊水
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污染，术中出
血，子宫切除
用肝素后
二次进腹，气
管切开10
d后气管
拔管，无
后遗症
男，4 000 g，Apgar评分4～
8分，新生儿
死亡(反复抽搐)
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2
36+
应用催产素、米索前列醇、妊高征
急产，产后30min胸痛，难以忍受，继之产后出血，血不凝
心电图示心肌缺血，窦性心动过速，DIC指标阳性
子宫次全切除，用肝素后有腹腔出血
无后遗症
男，2 200 g，Apgar评分6～9分，存活
3
38
行催产素激惹试验、胎膜未破、肝内胆汁淤积症
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滴缩宫剂中寒战、胸闷，停缩宫剂后胸闷无好转，行剖宫产术，麻醉前突然
青紫、呼吸困难
SaO2 90 mmHg
(1 mm Hg=0.133 kPa)，血压80/27 mmHg，心率170次，术后3 d胸闷消失
正压吸氧，多巴胺，立即剖宫产术中破膜，羊水喷出、III度污染
无后遗症
男，2 950 g,Apgar评分6～9分，存活
4
39
应用米索前列醇
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因胎儿窘迫行剖宫产术，胎儿娩出，缝子宫时突然
咳嗽、青紫、心
跳呼吸停止3～4 min
腔静脉血找到鳞状
上皮，脂肪滴，DIC指标阳性
立即气管插管，予多巴胺
48 h后拔管，轻度精神症状
女，3 950g，Apgar评分10
分，存活
五、死亡患者的并发症及实验室检查
34例死亡患者均有典型的临床表现，其中12例找到羊水有形成分； 1例尸解确诊；4例产后出血、血不凝；DIC实验室指标阳性10例；11例并发肺水肿， 6例在发病开始时即有癫痫样大发作。
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六、诊断和死亡时间
本组31例羊水栓塞的诊断根据是典型临床表现和(或)DIC、产后出血、血不凝、血气分析、肺水肿，其中13例确诊依据是找到羊水有形成分。另 7例仅根据典型临床表现即确诊。 本组有15例(39.5%)发病1 h内死亡，其中12例死于发病30 min内，余15例分别于发病后 2～9 h内死亡， 3例于发病24 h死亡， 1例抢救后成植物人，7 h后死亡。 6例迟发型羊水栓塞患者，分别于术后 2～24 h内出现胸闷、青紫、呼吸困难，其中 2例阴道分娩， 4例剖宫产分娩。
讨论
一、羊水栓塞的发生率
羊水栓塞发生率为1∶8 000～1∶80 000，苏州地区羊水栓塞发生率为1∶22 902，与报道相符[1]。羊水栓塞在美国、澳大利亚是孕产妇死亡的第2位原因，占孕产妇死亡的10.0%[2,3]。在英国占孕产妇死亡的7.0%[4]。潘迎等[5]报道羊水栓塞为孕产妇直接死因的第2位，占孕产妇死亡的15.5%，本组羊水栓塞的死亡率为3.9/10万，是本地区孕产妇直接死因的第2位，占孕产妇死亡的15.0%。近 3年因产后出血、妊高征等死因明显下降，羊水栓塞上升为孕产妇死亡的第1位原因，引起人们的重视，并提高了抢救成功率，由前4阶段羊水栓塞的死亡率100.00%，下降到第5阶段的3/7。
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二、羊水栓塞的诊断
羊水栓塞是产科少见的凶险并发症，常误诊为麻醉意外、子痫、心脏病、过敏性休克、产后出血，直至患者死亡，回忆起羊水栓塞的典型症状才诊断为羊水栓塞，而多数病例缺乏确诊依据。羊水内含白三烯、血栓素A2等花生四烯酸物质进入母体血循环后，首先引起肺动脉高压，羊水内含的致敏物质导致肺血管及支气管痉挛，所以患者最早出现的症状有呼吸困难、胸闷，这也是患者死于此期的主要原因。患者一旦出现呼吸衰竭症状， 意味着动脉氧分压<35 mm Hg，已危及患者生命，昏迷、休克等症状相继出现。所以在怀疑此症时，应立即行血气分析、脉氧仪监护并正压给氧，患者很快出现DIC表现。本组患者均有典型的呼吸困难、青紫、胸闷、休克。42.0%患者有DIC和(或)产后出血、血不凝；18.0%有低氧血症、心肺功能障碍、脑缺氧、抽搐；32.0%患者有肺水肿，这是由于肺毛细血管内皮细胞损伤致通透性增加，肺水肿有助于本病的诊断，但并非都能发生，本组存活患者中例4即无DIC及肺水肿。因低氧血症、患者心电图可出现窦性心动过速、心肌缺氧、ST段及 T波改变。据文献报道，分娩过程或手术中氧饱和度会突然下降，应结合临床，对诊断会有所帮助[2]。迟发型羊水栓塞常发生在分娩后数小时，患者出现呼吸困难、胸闷、青紫等症状，尤其是分娩24 h以后出现上述症状，易被人们忽视。本组 4例发生在剖宫产术后2～24 h，其中3例在24 h后出现羊水栓塞症状。 Margarson[6]提出，羊水栓塞可能由于硬膜外麻醉术后，交感神经恢复了对血管的收缩作用，使子宫静脉内的羊水被挤进母体血液，或产后患者突然起床活动所致。
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羊水栓塞的严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质及对致敏物质的反应有关[2]。羊水进入母体的量多、速度快、含胎粪者，产妇可能仅尖叫一声即死亡。有时羊水开始少量进入，临床出现一过性过敏症状，如寒战、胸闷，随宫缩羊水频频进入母体循环，达一定程度时患者即出现典型症状。本组共有 4例，其中 2例先出现寒战、胸闷，未予重视，仅抗过敏治疗， 2 h后出现呼吸衰竭，双肺罗音，继而心跳停止，其中 1例尸体检查见双肺血管内有角化上皮，例3之所以存活，主要是近年重视羊水栓塞早期的一过性过敏反应，行急诊剖宫产而成功的。
三、羊水栓塞的诱因
羊水栓塞的发病机理不清，其诱发因素可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有关。 Margarson[6]指出，88.0%的羊水栓塞患者为多产妇，22.0%为使用缩宫剂，其他因素有胎盘早剥、先兆子痫、双胎妊娠、羊水过多、过期妊娠、巨大儿、死胎等。本组因宫缩强、胎膜自破、和(或)使用缩宫剂类药物者占44.7%，高龄或(和)经产妇占23.7%，合并妊高征28.9%。本组 4例羊水栓塞患者与使用缩宫剂或米索前列醇有关，需引起临床医师重视，应用米索前列醇促宫颈成熟引产，应严格掌握指征。若有高张型宫缩，宫颈已展平，可在宫缩间隙破膜。
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四、羊水栓塞的防治
根据本组38例羊水栓塞患者的临床症状、诊断要点及诱发的高危因素，我们提出以下几点预防措施：(1)早期识别轻型一过性症状：如缩宫剂静滴后出现过敏反应，产程或手术中氧饱和度的突然下降，无原因的产后出血、血不凝，分娩过程中胸闷与青紫等低氧血症症状；(2)重视迟发型羊水栓塞的临床表现；(3)重视产程中高张力型宫缩或出现宫缩过强且羊膜囊明显者不宜滴注缩宫剂和灌肠，可在宫缩间隙用针尖破膜，但不剥膜；(4)对加速产程有指征者宜先针刺破膜，30 min后宫缩无好转者再用缩宫剂；(5)注意高危因素的存在；(6)剖宫产时行小切口，让羊水缓缓流出后再娩出胎头。
对羊水栓塞的治疗，近年国外推荐Clark[7]提出的羊水栓塞新概念，即双相型病理生理概念。本组31例患者按过去治疗原则，应用大剂量激素及解痉剂治疗均死亡。近 3年所存活的4例，我们的经验是，产房需备有面罩、呼吸机、脉氧监测仪。根据双相型病理生理新概念，多科合作，快速、敏捷、分秒必争进行以下措施：(1)正压吸氧， 5 min无效或心肺功能停止者，立即上呼吸机，无好转立即行剖宫产术[4]。若合并产后出血，即行子宫切除术；(2)给予大量晶体液纠正休克；(3)应用多巴胺加强心肌收缩。(4)行DIC治疗，给予新鲜血、新鲜冰冻血浆、凝血因子、血小板等，若暂不危及生命，可通过保守治疗不作子宫切除；(5)肺动脉插管，可监测、指导治疗，有助于确诊，并立即送入ICU病房抢救。
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参考文献：
[1]Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172: 1158-1169.
[2]Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol, 1996, 39: 101-106.
[3]Burrows A, Khoo SK. The amniotic fluid embolism syndrome: 10 years experience at a major teaching hospital. Aust NZ J Obstet Gynecol, 1995, 35: 245-250.
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[4]Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. Br J Hospital Medicin, 1992, 47: 775-776.
[5]潘迎，李秀云. 羊水栓塞致孕产妇死亡29例分析. 中华妇产科杂志，1995，30：349-351.
[6]Margarson MP. Delayed amniotic fluid embolism following cesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia, 1995, 50: 804-806.
[7]Clark SL. Amniotic fluid embolism. Critical Care Clinics, 1991,7: 877-882.
收稿日期：1999-07-09, 百拇医药