显微腹腔镜的应用
作者：朱兰 黄胡信 Jim Parker Jeff Reid
单位：朱兰(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科)；黄胡信(澳大利亚新南威尔斯大学利物蒲医院妇产科)；Jim Parker(澳大利亚新南威尔斯大学利物蒲医院妇产科) Jeff, Reid(澳大利亚新南威尔斯大学利物蒲医院妇产科)
关键词：
中华妇产科杂志000223
显微腹腔镜是直径为2.0 mm，以显微光束为光源系统的腹腔镜，与传统腹腔镜比较，因其镜头小和显微光束较少而稍影响视野清晰度，但诊断精确度相似。显微腹腔镜手术可以在局部麻醉下进行，有安全性好、损伤小和医疗费用低等优点，尤其适合妇科诊断性检查及中、小手术操作。
一、腹腔镜的历史
自本世纪初应用腹腔镜技术以来，妇科腹腔镜手术从初期的诊断手段逐渐发展为融诊断与治疗为一体的高精确性技术操作。传统的腹腔镜直径为10.0 mm，可以提供清晰的视野，利于盆腹腔探查和手术操作。近年来，随着显微光学技术的发展和应用，可提供清晰的图象和较高的分辨能力，显微腹腔镜即在此基础上产生[1]。
二、显微腹腔镜的组成
1.仪器：显微腹腔镜的外壳由半硬度不锈钢制成，内有显微光源系统和成像系统，可连接于常用的240 w或相等的光源及医用摄像机上。与传统腹腔镜不同的是，显微腹腔镜使用显微光束代替了坚硬的透镜光束，使光线传导更多[2]。显微腹腔镜的外径为2.0 mm(其内径为1.9 mm), 长度为25.0～40.0 cm，直接视角为0°，焦距深度为0.8～15.0 cm[3]。显微腹腔镜充气针的直径为2.0 mm，显微腹腔镜直接插入充气针内。充气针外有一个塑料外壳，可保护显微腹腔镜，以防显微光纤维的弯曲和折断。
2.辅助器械：辅助器械有2.0 mm直径的探针和无齿钳，用于诊断性操作；有 2.0 mm直径的活检钳、剪刀、单双极电凝和内窥镜线圈，用于手术性操作。
三、显微腹腔镜的麻醉方法
传统的腹腔镜检查通常在全身麻醉下进行，而显微腹腔镜检查可以在局部麻醉加静脉内镇痛下进行。Bauer等[4]对全身麻醉和局部麻醉加静脉内镇痛下行诊断性显微腹腔镜检查病人进行了比较，发现病人对局部麻醉加静脉内镇痛的麻醉效果均表示满意，与全身麻醉比较，局部麻醉术后病人恶心、呕吐等不适发生率较低。而Palter等[5]对11名慢性盆腔疼痛的病人进行了类似的比较研究，发现单纯使用局部麻醉，病人术中和术后疼痛明显，但均能接受在局部麻醉加静脉内镇痛下进行显微腹腔镜手术。Zullo等[6]对40名因不孕行显微腹腔镜检查病人使用局部麻醉，结果发现，手术结束时向腹腔内滴注利多卡因和布比卡因，可以起到术后镇痛作用，但仅维持6 h左右。
局部麻醉下行显微腹腔镜绝育术易于被病人接受。Nicole等[7]报道了16例局部麻醉下行显微腹腔镜绝育术病人，发现87.5%的病人对手术满意。 Jeffrey等[8]报道了10例局部麻醉下显微腹腔镜电凝绝育术，病人反应均好。
四、显微腹腔镜的操作步骤
显微腹腔镜手术的操作步骤与传统的腹腔镜手术相似，不同的是，在腹腔内插入带有塑料外壳的充气针后，即拔出充气针，插入显微腹腔镜，如见肠管或腹壁等，即明确腹腔镜已进入腹腔，将塑料外壳上的充气口与充气皮管相连，产生气腹，气腹满意后，进行手术操作。
五、显微腹腔镜的手术指征
显微腹腔镜手术指征[9-14]有：(1)诊断性检查；(2)盆腹腔膜和卵巢的活检；(3)对腹腔粘连的病人，在进行传统的腹腔镜检查前，探测套管针进入腹腔的安全部位；(4)盆腔手术后的评价；(5)盆腔疾病行药物治疗后的评估；(6)盆腔恶性肿瘤的筛查和复发性卵巢癌的探查；(7)输卵管绝育术；(8)异位妊娠的处理；(9)辅助生殖技术；(10)辅助宫腔镜手术操作；(11)盆腔粘连分解术；(12)子宫内膜异位症的切除和烧灼。
六、显微腹腔镜的优缺点
(一)安全性
1.减少并发症： 显微腹腔镜是在确定充气针进入腹腔后，再连接二氧化碳充气设备。避免了一个重要的致死并发症，即充气针穿入血管而致的气体栓塞；也避免了套管针穿刺而致的肠穿孔[14]。显微腹腔镜充气针穿入肠腔的发生率和致死率非常低，即使充气针穿入肠腔，也可以重新行充气针穿刺或停止手术操作，使用抗生素预防感染并进行严密的术后观察。而传统腹腔镜的5～10 mm的套管针穿入肠腔，则必须进行开腹手术或在腹腔镜下行肠壁修补术[15]。
2. 减少创伤： 显微腹腔镜检查只需2.0 mm的腹壁穿刺孔，较小的切口不易导致腹壁切口出血[9]，也减少了腹壁切口感染和腹壁疝形成的机会。
(二)画面清晰度
显微腹腔镜画面比传统腹腔镜小40%左右[3]，因镜头小和纤维光束少导致光线偏暗，影响画面清晰度，而内窥镜画面的清晰与否对于内窥镜检查至关重要。对此不同的学者有不同的看法。Karabacak等[15]随机选择了37例因不孕、不明原因腹痛及要求绝育而进行腹腔镜检查的病人，先行显微腹腔镜检查，后行传统的腹腔镜检查，认为，对盆腔结构的识别和较大盆腔病灶的诊断，显微腹腔镜代替传统腹腔镜较为合适。Susan等[9]对15例怀疑盆腔病变的病人，分别进行显微腹腔镜检查和传统腹腔镜检查，结果认为，显微腹腔镜适合较重的子宫内膜异位症和盆腔粘连的诊断。
显微腹腔镜易漏诊微小病灶有两个原因[9，10]：(1)显微腹腔镜焦距较短，在操作中必须更接近盆腔病灶，使视野缩小、亮度提高，造成清晰度下降；(2)不同时期的子宫内膜异位症有不同的色泽，不同色泽的病灶吸收传导的光线量不同，造成视觉偏差影响诊断。
(三)准确性
Faber等[2]对两名独立进行显微腹腔镜操作的医生，回顾性比较其诊断的精确性，结果发现，在子宫内膜异位症评分和盆腔粘连评分上，显微腹腔镜检查和传统腹腔镜检查比较，差异无显著性(P>0.05) 。其他学者认为，两种腹腔镜检查的符合率为96%～100%[3，16-18]。因此，绝大多数学者认为，显微腹腔镜检查的诊断精确性与传统腹腔镜检查相似，只要操作仔细，显微腹腔镜检查均能发现传统腹腔镜检查能发现的盆、腹腔病灶。
(四)可行性
显微腹腔镜手术可以代替传统的腹腔镜手术。Van等[10]对118名病人进行了165次显微腹腔镜手术，按生殖道手术协会(Society for Reproductive Surgeons)的标准，其中119次手术为一类腹腔镜操作水平；46次手术为二类腹腔镜操作水平，46次中有10次因出血或镜头模糊，改为在传统的腹腔镜下完成。
(五)临床效果
1.手术时间：与传统腹腔镜手术时间比较，显微腹腔镜手术时间未见明显延长。Palter等[5]对传统的腹腔镜检查和显微腹腔镜检查在诊断同一盆腔病灶时的手术时间进行了比较，发现其手术时间相似。Downing等[19]报道20例诊断性显微腹腔镜检查，每例手术完成平均需5～10 min。但Karabacak等[15]报道，显微腹腔镜检查的平均诊断时间(11.7±5.6)min，明显长于传统腹腔镜检查的(7.6±3.2)min(P<0.05)。Nicole等[7]和Milol等[20] 报道，局部麻醉和全身麻醉下的显微腹腔镜绝育时间比较，差异无显著性(P>0.05)。
2.术后恢复：显微腹腔镜手术在腹壁的切口仅2.0 mm，故与切口为10.0 mm的传统腹腔镜手术比较，术后不适较少且恢复较快。如果显微腹腔镜手术在局部麻醉下进行，则术后恢复更快[1]。
3.医疗费用：与需住院及全身麻醉的传统腹腔镜检查比较，局部麻醉下的显微腹腔镜检查的医疗费用约减少了80%[5]；与全身麻醉下的传统腹腔镜绝育术比较，局部麻醉加静脉内镇痛下的显微腹腔镜绝育术，约减少费用76%[7]。
七、展望
目前，显微腹腔镜的图像是清晰的，但仍有待于进一步提高。三维摄像技术可以产生更清晰的画面，有望应用于显微腹腔镜的改造，使显微腹腔镜用途更广泛。虽然，不少学者认为，显微腹腔镜手术不能代替传统的腹腔镜手术，但显微腹腔镜已成功地应用在输卵管切除和卵巢切除等手术中。相信在不久的将来，显微腹腔镜手术的用途将更为广泛。
参考文献：
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收稿日期：1998-12-31