应用腹腔镜行卵巢子宫内膜异位囊肿热浴治疗
作者：徐坚 薛文群
单位：徐坚(214002 江苏省无锡市妇幼保健院)；薛文群(214002 江苏省无锡市妇幼保健院)
关键词：
中华妇产科杂志000225
在腹腔镜下对卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗主要采用囊壁剥离或囊肿切除术，而当盆腔内有严重致密粘连时，囊肿剥离或切除困难，我们采用双极电凝钳为加热源在囊腔内加热液体，以热效能破坏囊壁病灶，减少副损伤的发生，达到良好临床效果。现报道如下。
一、方法
1. 腹腔镜置入：患者在连续硬膜外麻醉成功后取平卧位，在脐轮下缘作垂直切口长约1 cm，气腹针穿刺，注水试验确定进入腹腔后，充入二氧化碳气体3.0～3.5 L，压力为1.6 kPa，放置7 mm套管及腹腔镜，改取头低15～20°臀高位，于两侧下腹相当于麦氏点部位行第2、3穿刺点，分别放入5 mm套管，插入手术器械。首先全面探查盆腔内情况，确定囊肿与周围组织关系。
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2.暴露囊肿：分离粘连，尽可能暴露部分囊壁，可先用18号穿刺针抽吸其部分内容液，确认囊肿性质，减低囊内压力以便于钳夹，避免切开时囊液溢出污染腹腔。用双极电凝钳在暴露的囊肿表面作电灼后切开，切口以能暴露及窥视到囊腔为宜。
3.囊壁热浴治疗：用吸引器管直接伸入囊腔内反复冲吸，直至囊腔内壁组织清晰可见，充分暴露囊壁病灶。此时在囊腔内留置少量乳酸林格液，以提出囊壁时液面在开口切缘下1 cm为适度。将双极电凝钳伸入液内，稍张开两钳叶，一般间距为2～3 mm，启动电凝(高频双极电凝发生器为26020 B型，德国Storz公司生产；电凝及加热功率均为30 W)，使两钳叶间液体导电产热至沸腾，直至囊壁呈灰白皱缩状。盆腔内可保留部分冲洗液，冷却周围组织，避免热传导损伤。术毕冲净腹腔，留置丁胺卡那霉素0.4 mg及乳酸林格液300 ml，手术当日给予静脉输液1 500 ml。
二、临床应用
1.一般资料：1997年3月至1997年7月期间，对12例患者采用此方法治疗。年龄为29～39岁。临床表现痛经8例；月经紊乱2例；不孕1例；1例无明显症状、普查发现盆腔包块。术前盆腔B超检查均提示为卵巢子宫内膜异位囊肿。按1985年修订的美国生育协会分期法分期，8例为Ⅳ期，4例为Ⅲ期。其中有3例为双侧性。囊肿7.0～9.0 cm 3个，5.0～6.9 cm 7个，4.0～4.9 cm 5个。
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2.结果：所有患者术后恢复良好。不予激素治疗。出院前均B超复查，3例可见≤2 cm的残留囊肿痕迹，占20%(3/15囊肿)，1个月后复查均消失，所有病例均定期随访，至今2年余未见复发。除1例术后5个月B超检查提示卵巢为4 cm×3 cm×2 cm稍大外，其余均显示正常卵巢影像；2例原月经紊乱者，1例为单侧囊肿治疗，术后3个月月经恢复正常，另1例双侧囊肿治疗，术后9个月仍表现为经量少、周期延长，促卵泡激素、黄体生成素、雌二醇、孕酮等指标均为正常(药盒分别采用由天津九鼎医学生物工程有限公司及天津德普公司提供的血清雌二醇放射免疫测定试剂盒)；其余患者月经正常；1例不孕者于术后4个月妊娠，足月分娩；痛经者6例症状消失，另2例明显缓解。
三、讨论
受宫腔热球治疗系统(美国妇理公司生产)原理的启发，利用双极电凝钳作为加热源在囊内将电解液体加热，在腹腔内1.6 kPa气压下，沸腾时液体的温度不超过110℃，能达到均匀破坏囊壁的异位内膜组织，又不损伤正常卵巢组织及影响其生理功能的作用。经随访远期疗效理想，尤其适合于致密粘连难于剥除或切除的子宫内膜异位囊肿的治疗。
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本方法主要具有以下优点：(1)安全性大，可避免副损伤。在有严重粘连的情况下，卵巢子宫内膜异位囊肿常位于子宫直肠凹陷内，与周围组织致密粘连而使镜下剥离及切除困难，是造成副损伤或腹腔镜手术失败转剖腹的主要原因。如囊壁直接电灼，易造成邻近组织的灼伤。即使用较为安全的双极电凝，在两钳间仍可产生140℃以上的高温，高频电流可偏离到金属钳口与组织接触区域1～3 cm处[1]，造成邻近组织或器官的损伤。不当的电灼能破坏正常卵巢组织。而电灼不彻底又可增加术后囊肿的复发率。(2)操作简便、直观，易于掌握。此外，被热浴后的囊壁发生凝固坏死，无需剥离囊壁，无创面出血。特别对粘连于盆底的难以暴露的囊肿底壁盲区，亦可达到确实、彻底的热效应破坏。(3)与目前采用的乙醇等硬化剂囊内介入治疗相比，更具有疗效确切，操作方便，无任何刺激及理化反应，安全可靠。
注意事项：(1)术中尽量分离囊肿，以便切取部分囊壁，送病理学检查。(2)如囊壁未完全冲洗清洁，残留的巧克力样物质或切缘出血加热后都可使液体混浊、液面产生泡沫，影响热效应。应注意止血及反复冲洗加热，使液体清洁。
参考文献：
[1]Semm K，ed. 冯缵冲，陈俊康，邵敬於，等译.妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社，1991.74-75.
收稿日期：1999-02-12, 百拇医药
单位：徐坚(214002 江苏省无锡市妇幼保健院)；薛文群(214002 江苏省无锡市妇幼保健院)
关键词：
中华妇产科杂志000225
在腹腔镜下对卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗主要采用囊壁剥离或囊肿切除术，而当盆腔内有严重致密粘连时，囊肿剥离或切除困难，我们采用双极电凝钳为加热源在囊腔内加热液体，以热效能破坏囊壁病灶，减少副损伤的发生，达到良好临床效果。现报道如下。
一、方法
1. 腹腔镜置入：患者在连续硬膜外麻醉成功后取平卧位，在脐轮下缘作垂直切口长约1 cm，气腹针穿刺，注水试验确定进入腹腔后，充入二氧化碳气体3.0～3.5 L，压力为1.6 kPa，放置7 mm套管及腹腔镜，改取头低15～20°臀高位，于两侧下腹相当于麦氏点部位行第2、3穿刺点，分别放入5 mm套管，插入手术器械。首先全面探查盆腔内情况，确定囊肿与周围组织关系。
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2.暴露囊肿：分离粘连，尽可能暴露部分囊壁，可先用18号穿刺针抽吸其部分内容液，确认囊肿性质，减低囊内压力以便于钳夹，避免切开时囊液溢出污染腹腔。用双极电凝钳在暴露的囊肿表面作电灼后切开，切口以能暴露及窥视到囊腔为宜。
3.囊壁热浴治疗：用吸引器管直接伸入囊腔内反复冲吸，直至囊腔内壁组织清晰可见，充分暴露囊壁病灶。此时在囊腔内留置少量乳酸林格液，以提出囊壁时液面在开口切缘下1 cm为适度。将双极电凝钳伸入液内，稍张开两钳叶，一般间距为2～3 mm，启动电凝(高频双极电凝发生器为26020 B型，德国Storz公司生产；电凝及加热功率均为30 W)，使两钳叶间液体导电产热至沸腾，直至囊壁呈灰白皱缩状。盆腔内可保留部分冲洗液，冷却周围组织，避免热传导损伤。术毕冲净腹腔，留置丁胺卡那霉素0.4 mg及乳酸林格液300 ml，手术当日给予静脉输液1 500 ml。
二、临床应用
1.一般资料：1997年3月至1997年7月期间，对12例患者采用此方法治疗。年龄为29～39岁。临床表现痛经8例；月经紊乱2例；不孕1例；1例无明显症状、普查发现盆腔包块。术前盆腔B超检查均提示为卵巢子宫内膜异位囊肿。按1985年修订的美国生育协会分期法分期，8例为Ⅳ期，4例为Ⅲ期。其中有3例为双侧性。囊肿7.0～9.0 cm 3个，5.0～6.9 cm 7个，4.0～4.9 cm 5个。
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2.结果：所有患者术后恢复良好。不予激素治疗。出院前均B超复查，3例可见≤2 cm的残留囊肿痕迹，占20%(3/15囊肿)，1个月后复查均消失，所有病例均定期随访，至今2年余未见复发。除1例术后5个月B超检查提示卵巢为4 cm×3 cm×2 cm稍大外，其余均显示正常卵巢影像；2例原月经紊乱者，1例为单侧囊肿治疗，术后3个月月经恢复正常，另1例双侧囊肿治疗，术后9个月仍表现为经量少、周期延长，促卵泡激素、黄体生成素、雌二醇、孕酮等指标均为正常(药盒分别采用由天津九鼎医学生物工程有限公司及天津德普公司提供的血清雌二醇放射免疫测定试剂盒)；其余患者月经正常；1例不孕者于术后4个月妊娠，足月分娩；痛经者6例症状消失，另2例明显缓解。
三、讨论
受宫腔热球治疗系统(美国妇理公司生产)原理的启发，利用双极电凝钳作为加热源在囊内将电解液体加热，在腹腔内1.6 kPa气压下，沸腾时液体的温度不超过110℃，能达到均匀破坏囊壁的异位内膜组织，又不损伤正常卵巢组织及影响其生理功能的作用。经随访远期疗效理想，尤其适合于致密粘连难于剥除或切除的子宫内膜异位囊肿的治疗。
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本方法主要具有以下优点：(1)安全性大，可避免副损伤。在有严重粘连的情况下，卵巢子宫内膜异位囊肿常位于子宫直肠凹陷内，与周围组织致密粘连而使镜下剥离及切除困难，是造成副损伤或腹腔镜手术失败转剖腹的主要原因。如囊壁直接电灼，易造成邻近组织的灼伤。即使用较为安全的双极电凝，在两钳间仍可产生140℃以上的高温，高频电流可偏离到金属钳口与组织接触区域1～3 cm处[1]，造成邻近组织或器官的损伤。不当的电灼能破坏正常卵巢组织。而电灼不彻底又可增加术后囊肿的复发率。(2)操作简便、直观，易于掌握。此外，被热浴后的囊壁发生凝固坏死，无需剥离囊壁，无创面出血。特别对粘连于盆底的难以暴露的囊肿底壁盲区，亦可达到确实、彻底的热效应破坏。(3)与目前采用的乙醇等硬化剂囊内介入治疗相比，更具有疗效确切，操作方便，无任何刺激及理化反应，安全可靠。
注意事项：(1)术中尽量分离囊肿，以便切取部分囊壁，送病理学检查。(2)如囊壁未完全冲洗清洁，残留的巧克力样物质或切缘出血加热后都可使液体混浊、液面产生泡沫，影响热效应。应注意止血及反复冲洗加热，使液体清洁。
参考文献：
[1]Semm K，ed. 冯缵冲，陈俊康，邵敬於，等译.妇科腹腔镜手术.上海：上海科学技术出版社，1991.74-75.
收稿日期：1999-02-12, 百拇医药