应用球海绵体肌瓣转位治疗女性复杂尿瘘
作者：徐祗顺 傅强 韩邦 陈钦忠 刘玉强 史本康
单位：徐祗顺(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；傅强(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；韩邦(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；陈钦忠(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；刘玉强(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；史本康(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)
关键词：
中华妇产科杂志000224
女性复杂尿瘘是泌尿外科和妇产科医师遇到的最棘手疾病之一，单纯瘘口修补往往又难以成功。我们自1996年6月至1998年9月，采用球海绵体肌瓣转位治疗女性复杂尿瘘，效果满意。报告如下。
一、手术方法
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连续硬膜外麻醉下(膀胱截石位)，先做下腹正中切口。
1.膀胱阴道瘘修补：切开膀胱,查清瘘口大小及瘘口边缘距双侧输尿管口的距离，从双侧输尿管口内暂时放置输尿管导管做标志，以保护输尿管口。经膀胱切除瘘口周围瘢痕组织。经尿道和阴道之间做会阴部切口，从阴道前壁和尿道后壁之间分离至瘘口，缝合阴道侧瘘口。纵行切开大小阴唇之间的沟，游离球海绵体肌，将该肌阴蒂端离断。从修补区外侧，经小阴唇底部打一隧道，将球海绵体肌瓣通过隧道，阴蒂端经膀胱瘘口缝合于子宫前壁下端，再缝合膀胱侧瘘口。双侧输尿管内放置8号尿管经膀胱、腹壁引出体外。膀胱内放置三腔尿管。大阴唇切口及会阴切口内放置橡皮条引流。阴道内放置阴道纱条止血。
2.尿道阴道瘘修补：切开膀胱子宫陷凹处腹膜，向下分离至膀胱下部及阴道前壁。再做尿道与阴道间会阴部切口，从阴道前壁和尿道后壁间分离至瘘口。经阴道切除瘘口周围瘢痕组织，分别缝合尿道瘘口和阴道侧瘘口。游离球海绵体肌瓣和形成隧道同膀胱阴道瘘修补，将肌瓣放入尿道和阴道前壁之间，阴蒂端经膀胱子宫陷凹缝合于膀胱后壁下端。放置三腔尿管。大阴唇切口及会阴切口内放置橡皮条引流。
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二、临床应用
1.一般资料：本组5例,年龄23～38岁,平均27.5岁；已婚者4例，未婚者1例。病因：产伤2例，人工流产2例，外伤1例。膀胱阴道瘘4例，尿道阴道瘘并阴道瘢痕挛缩闭锁1例。瘘口直径：膀胱阴道瘘3.0～5.0cm，尿道阴道瘘直径1.5cm。既往手术史：曾行手术修补1次者3例，2次者1例，3次者1例。病程6个月至13年。单侧球海绵体肌瓣转位4例，双侧球海绵体转位1例，同时行阴道瘢疤切开置模术1例。手术全部成功。
2.结果：1～2d抽出阴道纱条，做阴道成形者定期更换纱条卷；2～3d拔除大阴唇切口及会阴切口内的引流橡皮条，于10～14d依次拔除输尿管引流管，三腔尿管。均无阴道漏尿，痊愈出院。术后随访6个月至2年，病人无尿失禁及尿道狭窄，已婚者性生活正常。
三、讨论
1.本术式优点：(1)设计合理：球海绵体肌的供应血管主要从球海绵体肌的后面下部供应该肌，将该肌瓣阴蒂端离断后不影响肌瓣的血运。且距瘘口较近，易于达到瘘口部位。(2)操作简单：该肌位置表浅，易于游离。取肌瓣前可将食指置于处女膜内侧，拇指于大阴唇之间触摸到该肌肉。(3)该术式最适宜于修补困难的膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘和组织破坏广泛或丧失血供(如放射性损伤)的尿道阴道瘘。
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2.注意事项：(1)手术操作：应用球海绵体肌瓣转位治疗女性复杂尿瘘，最好经腹会阴联合途径。膀胱阴道瘘者，切开膀胱，可保护输尿管口不受损伤，瘘口周围瘢痕切除彻底。注意保护尿道括约肌。尿道阴道瘘者必须使阴道粘膜足够覆盖球海绵体肌瓣，对此肌从上端阴蒂处离断，向下游离约6～8cm，以保证足够长度，并注意后下方的滋养血管，一旦损伤该血管将导致修补失败。应保留该肌表面的脂肪垫并作为瓣的重要组成成份，因脂肪垫可提供粗糙面，促进创面粘连愈合[1]。小阴唇处隧道要宽畅，不致因狭窄影响血运[2]。用8号尿管引流输尿管内尿液，使膀胱内尽量减少尿液存留，以利于膀胱阴道瘘瘘口愈合。(2)围手术期：手术时间选在距上次手术3个月以上。如局部有炎症，术前应用有效抗生素控制炎症。术前3d用1∶15000高锰酸钾坐浴、碘伏溶液冲洗阴道。术中止血彻底，以免术后血肿形成；术后使用敏感抗生素预防感染，保证阴道及会阴部清洁和引流管通畅。注意营养状况，纠正负氮平衡。6周内避免性交。
3.双侧球海绵体肌瓣的应用问题：有学者提出必要时应用双侧球海绵体肌瓣联合修补巨大膀胱阴道瘘和尿粪联合瘘[3]，对具体适应证未做详细阐述。我们认为如下情况可考虑使用双侧球海绵体肌瓣修补复杂尿瘘。(1)封闭瘘口时张力较大，单侧球海绵肌瓣不能满意覆盖瘘口修补区。(2)术中发现单侧球海绵体肌瓣血运较差或术中主要供应血管受损伤。(3)球海绵体肌发育不良。
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参考文献：
[1]李龙承，张旭主，译.泌尿外科手术图谱. 北京：人民卫生出版社，1996.157-158.
[2]White AJ, Buchsbaum HJ, Blgthe JG, et al. Use of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure) for repair of radiation-induced rectovaginal fistulas. Obstet Gynecol， 1982,60:114-116.
[3]Arrowsmith SD. Genitourinary reconstruction in obstetric fistulas.J Urol,1994,152:403-406.
收稿日期：1999-01-06, http://www.100md.com
单位：徐祗顺(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；傅强(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；韩邦(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；陈钦忠(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；刘玉强(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)；史本康(250012 济南， 山东医科大学附属医院泌尿外科)
关键词：
中华妇产科杂志000224
女性复杂尿瘘是泌尿外科和妇产科医师遇到的最棘手疾病之一，单纯瘘口修补往往又难以成功。我们自1996年6月至1998年9月，采用球海绵体肌瓣转位治疗女性复杂尿瘘，效果满意。报告如下。
一、手术方法
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连续硬膜外麻醉下(膀胱截石位)，先做下腹正中切口。
1.膀胱阴道瘘修补：切开膀胱,查清瘘口大小及瘘口边缘距双侧输尿管口的距离，从双侧输尿管口内暂时放置输尿管导管做标志，以保护输尿管口。经膀胱切除瘘口周围瘢痕组织。经尿道和阴道之间做会阴部切口，从阴道前壁和尿道后壁之间分离至瘘口，缝合阴道侧瘘口。纵行切开大小阴唇之间的沟，游离球海绵体肌，将该肌阴蒂端离断。从修补区外侧，经小阴唇底部打一隧道，将球海绵体肌瓣通过隧道，阴蒂端经膀胱瘘口缝合于子宫前壁下端，再缝合膀胱侧瘘口。双侧输尿管内放置8号尿管经膀胱、腹壁引出体外。膀胱内放置三腔尿管。大阴唇切口及会阴切口内放置橡皮条引流。阴道内放置阴道纱条止血。
2.尿道阴道瘘修补：切开膀胱子宫陷凹处腹膜，向下分离至膀胱下部及阴道前壁。再做尿道与阴道间会阴部切口，从阴道前壁和尿道后壁间分离至瘘口。经阴道切除瘘口周围瘢痕组织，分别缝合尿道瘘口和阴道侧瘘口。游离球海绵体肌瓣和形成隧道同膀胱阴道瘘修补，将肌瓣放入尿道和阴道前壁之间，阴蒂端经膀胱子宫陷凹缝合于膀胱后壁下端。放置三腔尿管。大阴唇切口及会阴切口内放置橡皮条引流。
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二、临床应用
1.一般资料：本组5例,年龄23～38岁,平均27.5岁；已婚者4例，未婚者1例。病因：产伤2例，人工流产2例，外伤1例。膀胱阴道瘘4例，尿道阴道瘘并阴道瘢痕挛缩闭锁1例。瘘口直径：膀胱阴道瘘3.0～5.0cm，尿道阴道瘘直径1.5cm。既往手术史：曾行手术修补1次者3例，2次者1例，3次者1例。病程6个月至13年。单侧球海绵体肌瓣转位4例，双侧球海绵体转位1例，同时行阴道瘢疤切开置模术1例。手术全部成功。
2.结果：1～2d抽出阴道纱条，做阴道成形者定期更换纱条卷；2～3d拔除大阴唇切口及会阴切口内的引流橡皮条，于10～14d依次拔除输尿管引流管，三腔尿管。均无阴道漏尿，痊愈出院。术后随访6个月至2年，病人无尿失禁及尿道狭窄，已婚者性生活正常。
三、讨论
1.本术式优点：(1)设计合理：球海绵体肌的供应血管主要从球海绵体肌的后面下部供应该肌，将该肌瓣阴蒂端离断后不影响肌瓣的血运。且距瘘口较近，易于达到瘘口部位。(2)操作简单：该肌位置表浅，易于游离。取肌瓣前可将食指置于处女膜内侧，拇指于大阴唇之间触摸到该肌肉。(3)该术式最适宜于修补困难的膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘和组织破坏广泛或丧失血供(如放射性损伤)的尿道阴道瘘。
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2.注意事项：(1)手术操作：应用球海绵体肌瓣转位治疗女性复杂尿瘘，最好经腹会阴联合途径。膀胱阴道瘘者，切开膀胱，可保护输尿管口不受损伤，瘘口周围瘢痕切除彻底。注意保护尿道括约肌。尿道阴道瘘者必须使阴道粘膜足够覆盖球海绵体肌瓣，对此肌从上端阴蒂处离断，向下游离约6～8cm，以保证足够长度，并注意后下方的滋养血管，一旦损伤该血管将导致修补失败。应保留该肌表面的脂肪垫并作为瓣的重要组成成份，因脂肪垫可提供粗糙面，促进创面粘连愈合[1]。小阴唇处隧道要宽畅，不致因狭窄影响血运[2]。用8号尿管引流输尿管内尿液，使膀胱内尽量减少尿液存留，以利于膀胱阴道瘘瘘口愈合。(2)围手术期：手术时间选在距上次手术3个月以上。如局部有炎症，术前应用有效抗生素控制炎症。术前3d用1∶15000高锰酸钾坐浴、碘伏溶液冲洗阴道。术中止血彻底，以免术后血肿形成；术后使用敏感抗生素预防感染，保证阴道及会阴部清洁和引流管通畅。注意营养状况，纠正负氮平衡。6周内避免性交。
3.双侧球海绵体肌瓣的应用问题：有学者提出必要时应用双侧球海绵体肌瓣联合修补巨大膀胱阴道瘘和尿粪联合瘘[3]，对具体适应证未做详细阐述。我们认为如下情况可考虑使用双侧球海绵体肌瓣修补复杂尿瘘。(1)封闭瘘口时张力较大，单侧球海绵肌瓣不能满意覆盖瘘口修补区。(2)术中发现单侧球海绵体肌瓣血运较差或术中主要供应血管受损伤。(3)球海绵体肌发育不良。
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参考文献：
[1]李龙承，张旭主，译.泌尿外科手术图谱. 北京：人民卫生出版社，1996.157-158.
[2]White AJ, Buchsbaum HJ, Blgthe JG, et al. Use of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure) for repair of radiation-induced rectovaginal fistulas. Obstet Gynecol， 1982,60:114-116.
[3]Arrowsmith SD. Genitourinary reconstruction in obstetric fistulas.J Urol,1994,152:403-406.
收稿日期：1999-01-06, http://www.100md.com
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