上海市20年剖宫产产妇死亡原因分析
作者：朱丽萍 周冰华 秦敏 许厚琴 秦张艳 华嘉增
单位：朱丽萍(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；周冰华(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；秦敏(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；许厚琴(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；秦张艳(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；华嘉增(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)
关键词：剖宫产术；产妇死亡率；死亡原因
中华妇产科杂志000308 【摘要】 目的 了解剖宫产产妇死亡原因及剖宫产潜在危险性，以降低剖宫产产妇死亡率。方法 对上海市1978～1997年间剖宫产产妇死亡病例资料进行回顾性分析。结果 (1) 1978～1987 年的剖宫产率为15.55%(258 158/1 659 892)，显著低于1988～1997年的 29.39%(365 376/1 243 337)，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。 (2)20年间产妇死亡430例，其中剖宫产产妇死亡150例,占全部死亡产妇的34.88%。(3)剖宫产产妇的死亡率为24.05/10万(150/623 534) ，显著高于阴道产产妇的12.28/10万(280/2 279 695)的死亡率,两者相比，差异有极显著性(P<0.01)。当剖宫产率大于30.00%时，剖宫产产妇死亡相对危险性上升。(4)剖宫产产妇死亡原因依次为妊娠高血压综合征(妊高征)、心脏病、栓塞(肺栓塞及羊水栓塞)、产科出血、肝脏疾病和产褥感染。(5)前、后10年因妊高征死亡的产妇中，其剖宫产与阴道产相对危险性有显著降低。(6)150例剖宫产产妇死亡病例中, 与剖宫产直接相关的死亡有43例(28.67%), 其中栓塞最多，其次为产科出血、产褥感染及麻醉意外。结论 加强对妊高征、妊娠合并心脏病和栓塞的防治，正确掌握剖宫产指征，提高手术质量，重视术前、术后处理，才能进一步降低剖宫产产妇死亡率。
, 百拇医药
Analysis on Maternal Deaths of Cesarean Section in Shanghai
ZHU Liping， ZHOU Binghua， QIN Min, et al.
Shanghai First Maternity and Infant Health Hospital, Shanghai Women's Health Institute, Shanghai 200040, China
【Abstract】 Objective To analyze the causes of maternal deaths of cesarean section and the potential risks of it. Methods A retrospective study on maternal deaths of cesarean section from 1978 to 1997 was carried out. Results (1) The rate of cesarean section in 1978～1987 was 15.55% (258 158/1 659 892)，which was significantly lower than that of 29.39% (365 376/1 243 337) in 1988～1997 (P<0.01). (2) During the 20 years there were 430 cases of maternal deaths in Shanghai. Among them, 150 cases were maternal death after cesarean section which accounted for 34.88%. (3)Maternal mortality rate of cesarean section cases was 24.05/105 (150/623 534) which significantly higher (P<0.01) than that of vaginal delivery, 12.28/105 (280/2 279 695). The relative risk of maternal deaths in cesarean section group increased when the cesarean section rate was over 30.00%.(4)The rank order of maternal deaths of cesarean section was as follows: PIH (pregnancy induced hypertension), Cardiac diseases, embolisms, haemorrhage, hepatic diseases, and infections.(5)The relative risk of PIH death either for cesarean section or for vaginal delivery was significantly decreased in 1988～1997, compared to the former 10 years. (6) Of 150 cases of maternal deaths of cesarean section, 43 cases (28.67%) were related to the cesarean section with embolism ranking the first, haemorrage the second and infection the third. Conclusions In order to reduce maternal mortality of cesarean section, it is important to pay attention to (1) the prevention and treatment of PIH, heart diseases and embolisms, (2) the indications of cesarean section, (3) improvement of the quality of cesarean section, and (4) pre-and post-operational management.
, http://www.100md.com
【Key words】 Cesarean section； Maternal mortality；Causes of death
孕产妇死亡率是代表一个国家或地区的经济、文化及卫生工作水平的重要指标之一，已被列为中国妇女和儿童发展纲要的重要指标并成为卫生工作的三大指标之一。近10多年来，剖宫产率剧增已成为全球性趋势,而我国更为显著,尤其是大城市。本研究通过对上海市近20年剖宫产产妇死亡病例资料的研究，来分析剖宫产率剧增与产妇死亡率的关系及剖宫产的潜在危险性。
资料与方法
一、资料来源
1978～1997年上海市妇婴卫生报表、孕产妇死亡个案及市级孕产妇死亡专家评审资料。
二、方法
, http://www.100md.com 通过全市三级妇幼保健网收集资料，经上海市妇女保健所核对汇总, 使用EXCEL 软件进行分析。本组的孕产妇死亡原因分类参照Willians 产科学第20版。
结果
一、上海市20年剖宫产率、产妇死亡率及剖宫产产妇死亡率的变化
20年间, 上海市住院分娩总数为2 903 229例, 剖宫产数为623 534例, 后10年(1988～1997)剖宫产率为29.39%(365 376/1 243 337)，显著高于前10年(1978～1987)的15.55%(258 158/1 659 892), 两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。20年的产妇死亡数为430例, 其中剖宫产产妇死亡数为150例,占34.88%。 剖宫产产妇的死亡率为24.05/10万(150/623 534) ，显著高于阴道产产妇死亡率的12.28/10万(280/2 279 695),两者比较,差异有极显著性(P<0.01)。见图1。
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图1 上海市20年剖宫产率、产妇死亡率的变化
二、不同分娩方式的产妇死亡率比较
用剖宫产与阴道产产妇死亡率之比,即相对危险性(RR)来比较不同分娩方式的安全性，发现当剖宫产率在30.00%以内时，RR随剖宫产率的增加而降低，而当剖宫产率超过30.00%时，RR则随剖宫产率的上升而升高。见表1。
表1 上海市20年剖宫产率与产妇死亡率的关系 剖宫产率(%)
产妇死亡率(1/10万)
RR值
剖宫产
阴道产
<10
, http://www.100md.com
46.64
20.75
2.25
10～
23.31
11.99
1.94
20～
20.31
14.51
1.40
>30
17.83
, http://www.100md.com
8.55
2.09
三、死亡产妇的剖宫产指征
分析死亡的150例剖宫产产妇的剖宫产手术指征发现,前3位分别为妊高征、胎儿窘迫和心脏病，这3种约占全部指征的半数。150例死亡产妇剖宫产指征及其构成分别是：妊高征34例(22.67%)、胎儿窘迫20例(13.33%)、心脏病16例(10.67%)、头盆不称14例(9.33%)、前置胎盘10例(6.67%)、肝脏疾病9例(6.00%)、其他47例(31.33%)。
四、妊高征死亡率的变化
以妊高征在剖宫产与阴道产中的产妇死亡率之比作为RR，1978～1987年剖宫产与阴道产的死亡率分别为4.10/10万和0.71/10万,1987～1997年剖宫产与阴道产的死亡率分别为3.09/10万和0.68/10万,可见前10年的RR(5.77)显著高于后10年的RR(4.54)。
, 百拇医药
五、剖宫产产妇死亡原因分析
1. 死亡原因：150例剖宫产死亡产妇中,73例死于直接产科原因，占48.67%; 死于间接产科原因77例，占51.33%，见表2。表2 150例剖宫产产妇死亡原因分析 死亡原因类别
例数
百分比(%)
直接产科原因
73
48.67
妊高征
23
15.33
栓塞*
, 百拇医药
19
12.67
产科出血
18
12.00
产褥感染
12
8.00
麻醉意外
1
0.67
间接产科原因
77
, 百拇医药
51.33
心脏病
22
14.67
肝脏疾病
15
10.00
其他
40
26.66
合计
150
100.00
, 百拇医药
* 栓塞：包括肺栓塞9例，羊水栓塞8例，腹腔内多发性大动脉栓塞1例,空气栓塞1例 前6位死亡原因依次为妊高征(15.33%)，心脏病(14.67%)，栓塞(12.67%)，产科出血(12.0%)，肝脏疾病(10.0%)，产褥感染(8.0%)。
2.死亡原因分析：150例剖宫产产妇死亡病例中, 与剖宫产直接相关的死亡有43例(占28.67%)，直接相关死亡率为6.89/10万(43/623 534)。 其中栓塞最多，为18例(肺栓塞9例, 羊水栓塞7例, 腹腔内多发性大动脉栓塞1例, 空气栓塞1例)；产科出血15例; 产褥感染9例(其中1例由于纱布遗留所致)； 麻醉意外1例。另有7例(产科出血3例，产褥感染3例，羊水栓塞1例)因在术前已发生羊水栓塞、严重宫内感染及不可逆的出血性休克，故未统计在内。
讨论
一、剖宫产率变化及与产妇死亡率的关系
, 百拇医药
本结果显示，上海市剖宫产率在近10年中直线上升，1997年为1978年的7.4倍。国外剖宫产率迅速上升阶段在70年代，80年代趋稳定，90年代已开始逐步下降[1]；而我国的剖宫产率与国外相比有滞后现象，80年代始明显上升，90年代快速上升，目前仍在继续上升，且已影响到农村地区，值得重视[2]。
由于各国剖宫产率的增高, 人们开始关注剖宫产与阴道产产妇死亡率的比较。一般而言,前者的死亡率高于后者, 甚至高达7倍[3]。本研究分析发现，20年平均剖宫产产妇死亡率为24.05/10万, 显著高于阴道产产妇死亡率的12.28/10万。这一方面是与产妇个体所存在的高危因素如妊高征、妊娠合并心脏病和肝脏疾病等有关，另一方面是手术本身的危险性。从剖宫产与阴道产产妇死亡率之比即相对危险度可见, 随着剖宫产率的上升,相对危险度呈下降趋势。过去, 心脏病、子痫等为剖宫产禁忌证, 80年代中期尤其90年代以后,围产医学对分娩期生理变化尤其血流动力学进行了研究,在比较了阴道分娩及剖宫产分娩对孕产妇的影响后, 提出了剖宫产是处理高危妊娠的一种方法。目前，重度妊高征、心脏病、肝脏疾病等已成为剖宫产的独立指征[4]。前后10年相比,因妊高征死亡的剖宫产产妇中，其死亡率有显著降低，相对危险性也降低，说明剖宫产术为挽救重度妊高征患者的生命发挥了积极的作用。但到一定程度时即剖宫产率超过30.00%时，相对危险度有回升，说明了尽管手术的安全性大大提高，但仍应正确掌握剖宫产指征，应将剖宫产率控制在30.00%之内为宜。本组资料中，剖宫产无指征和放松指征者有12例，占8.00%。如根据1次胎心变化即诊断为胎儿窘迫，未严密观察产程及未经试产即诊断为相对性头盆不称，或引产失败而进行剖宫产，甚至无任何高危因素只是迎合产妇及家属要求而行剖宫产。所以这些都是剖宫产率上升的主要原因。上海市1997年对75所二、三级接产医院剖宫产情况调查发现[5],剖宫产率达45.9%,前3位指征分别为胎儿窘迫、相对性头盆不称和社会因素，这3者占剖宫产指征的半数，而进一步分析发现,39.8%的胎儿窘迫和1/3的头盆不称缺乏依据。如果去除这些指征不当的剖宫产及社会因素剖宫产,把剖宫产率控制在30.00%以内是可能的。
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二、剖宫产产妇死亡原因及防治措施
以往, 剖宫产死亡的主要原因是麻醉意外、出血和感染。但随着麻醉方法的改进，手术与输血技术的提高和抗生素的应用, 由这些原因的死亡减少, 而栓塞已成为产妇死亡的主要直接原因, 约占1/4[6]。美国1980～1985年的孕产妇死亡原因中, 因麻醉意外死亡者占7%, 顺位第6[7]。Amirikia等[8]报道，Wayne州医院1965～1979年间，9 718例剖宫产中产妇死亡10例，死亡率为102/10万，主要死亡原因为败血症(50%)。本研究发现，妊高征为剖宫产产妇死亡的第1位原因(15.33%)，其次为心脏病(14.67%)，栓塞 (12.67%)，产科出血(12%), 肝脏疾病 (10%), 产褥感染 (8%)。前6位死亡原因占全部死亡原因的72.67%。值得提出的是前3位死亡原因占42.67%，提示加强对妊高征的防治与妊娠合并心脏病的监护和治疗以及预防栓塞的发生,是降低剖宫产产妇死亡率的重要环节。
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三、重视剖宫产术的潜在危险因素
虽然剖宫产术的安全性已大大提高[9]，但本研究发现,上海市在20年间623 534例剖宫产中有43例产妇死亡与剖宫产术直接相关，与Roopnari-nesingh等[10]的结果相近。值得重视的是，在众多剖宫产危险因素中，栓塞最多见，有18例。20年中，上海市肺栓塞死亡10例,其中9例发生于剖宫产术后,1例发生于产钳助产术后,而阴道产后则无肺栓塞发生，证实了剖宫产术后肺栓塞的高发危险性。7例羊水栓塞死亡产妇中有5例在术中发病(其中2例死于手术台上)，另2例于术后2 h内发病，产妇均死亡。其次是出血，有15例，其中有既往剖宫产史并发子宫破裂出血致死，有术中切口撕裂，有中央性前置胎盘术中打洞导致子宫切口大出血致死，也有术后观察不严密导致出血性休克造成死亡。再次为产褥感染9例，值得提出的是1例因术中纱布遗留盆腔导致中毒性休克死亡，另有1例死于麻醉意外。提示剖宫产手术中存在着种种危险因素，可危及产妇生命。有效预防和正确处理这些危险因素及其并发症是降低剖宫产产妇死亡率的关键。首先应正确掌握剖宫产指征，全面了解孕产妇病史及全身状况，对术中可能发生的并发症在术前应作好充分准备，如对产前出血者应注意补充血容量，对术后易感染者如胎膜早破、产程延长及频繁阴道检查者术前开始预防性应用抗生素预防感染。手术时应先吸尽羊水再娩出胎儿，以防羊水进入母体循环造成羊水栓塞。估计手术难度较大者如中央性前置胎盘，转诊入院的梗阻性难产，手术时要请经验丰富的手术者。另应保证有充足的血源供应。术后也要加强护理，严密观察产后出血情况，还要鼓励产妇早期下床活动预防血栓性静脉炎和肺栓塞的发生。
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总之，只有正确掌握剖宫产指征和手术时机，重视术前术后处理,才能进一步降低剖宫产死亡率。
参考文献
1，Richard PP, Thorp JA. The cesarean birth epidemic: trends, causes and solution. Am J Obstet Gynecol, 1996,175:369-374.
2，华嘉增. 剖宫产率骤升趋势应引起注意. 医学信息, 1991, 22: 1-3.
3，Lilford RJ, Vn Coeverden Groot HA, Moore PJ, et al. The relative risks of cesarear and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of madical disorders and pre-existing physiological disturbances. Br J Obstet Gynecol, 1990, 97: 883-892.
, http://www.100md.com
4，张振钧. 再论严重内科疾病合并妊娠的剖宫产问题. 中华妇产科杂志,1990，25: 12-14.
5，朱丽萍. 上海市剖宫产现状调查情况分析. 上海医学, 1999, 22: 349-351.
6，Schuitemaker N, van Roosmalen J, Dekker G,et al. Maternal mortality after cesarean section in the netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand , 1997,76:332-334.
7，Hawkins JL,koonin LM,Palmer SK,et al. Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the united states 1979-1990. Anesthesiology, 1997,86:277-284.
, 百拇医药
8，Amirikia H, Zarewych B, Evans TN. Cesarcan section: a 15-year review of changing in indications and risks. Am J Obstet Gynecol, 1981, 140: 81-90.
9，Mukherji J, Samaddar JC. How safe is caesarean section. J Obstet Gynecol, 1995, 21: 17-21.
10，Roopnarinesingh S, Bassaw B, Roopnarinesingh R. Maternal deaths associated with caesarean section. West Indian Med J, 1996, 45: 113-115.
(收稿日期：1999-07-09), 百拇医药
单位：朱丽萍(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；周冰华(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；秦敏(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；许厚琴(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；秦张艳(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)；华嘉增(200040 上海市第一妇婴保健院 上海市妇女保健所)
关键词：剖宫产术；产妇死亡率；死亡原因
中华妇产科杂志000308 【摘要】 目的 了解剖宫产产妇死亡原因及剖宫产潜在危险性，以降低剖宫产产妇死亡率。方法 对上海市1978～1997年间剖宫产产妇死亡病例资料进行回顾性分析。结果 (1) 1978～1987 年的剖宫产率为15.55%(258 158/1 659 892)，显著低于1988～1997年的 29.39%(365 376/1 243 337)，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。 (2)20年间产妇死亡430例，其中剖宫产产妇死亡150例,占全部死亡产妇的34.88%。(3)剖宫产产妇的死亡率为24.05/10万(150/623 534) ，显著高于阴道产产妇的12.28/10万(280/2 279 695)的死亡率,两者相比，差异有极显著性(P<0.01)。当剖宫产率大于30.00%时，剖宫产产妇死亡相对危险性上升。(4)剖宫产产妇死亡原因依次为妊娠高血压综合征(妊高征)、心脏病、栓塞(肺栓塞及羊水栓塞)、产科出血、肝脏疾病和产褥感染。(5)前、后10年因妊高征死亡的产妇中，其剖宫产与阴道产相对危险性有显著降低。(6)150例剖宫产产妇死亡病例中, 与剖宫产直接相关的死亡有43例(28.67%), 其中栓塞最多，其次为产科出血、产褥感染及麻醉意外。结论 加强对妊高征、妊娠合并心脏病和栓塞的防治，正确掌握剖宫产指征，提高手术质量，重视术前、术后处理，才能进一步降低剖宫产产妇死亡率。
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Analysis on Maternal Deaths of Cesarean Section in Shanghai
ZHU Liping， ZHOU Binghua， QIN Min, et al.
Shanghai First Maternity and Infant Health Hospital, Shanghai Women's Health Institute, Shanghai 200040, China
【Abstract】 Objective To analyze the causes of maternal deaths of cesarean section and the potential risks of it. Methods A retrospective study on maternal deaths of cesarean section from 1978 to 1997 was carried out. Results (1) The rate of cesarean section in 1978～1987 was 15.55% (258 158/1 659 892)，which was significantly lower than that of 29.39% (365 376/1 243 337) in 1988～1997 (P<0.01). (2) During the 20 years there were 430 cases of maternal deaths in Shanghai. Among them, 150 cases were maternal death after cesarean section which accounted for 34.88%. (3)Maternal mortality rate of cesarean section cases was 24.05/105 (150/623 534) which significantly higher (P<0.01) than that of vaginal delivery, 12.28/105 (280/2 279 695). The relative risk of maternal deaths in cesarean section group increased when the cesarean section rate was over 30.00%.(4)The rank order of maternal deaths of cesarean section was as follows: PIH (pregnancy induced hypertension), Cardiac diseases, embolisms, haemorrhage, hepatic diseases, and infections.(5)The relative risk of PIH death either for cesarean section or for vaginal delivery was significantly decreased in 1988～1997, compared to the former 10 years. (6) Of 150 cases of maternal deaths of cesarean section, 43 cases (28.67%) were related to the cesarean section with embolism ranking the first, haemorrage the second and infection the third. Conclusions In order to reduce maternal mortality of cesarean section, it is important to pay attention to (1) the prevention and treatment of PIH, heart diseases and embolisms, (2) the indications of cesarean section, (3) improvement of the quality of cesarean section, and (4) pre-and post-operational management.
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【Key words】 Cesarean section； Maternal mortality；Causes of death
孕产妇死亡率是代表一个国家或地区的经济、文化及卫生工作水平的重要指标之一，已被列为中国妇女和儿童发展纲要的重要指标并成为卫生工作的三大指标之一。近10多年来，剖宫产率剧增已成为全球性趋势,而我国更为显著,尤其是大城市。本研究通过对上海市近20年剖宫产产妇死亡病例资料的研究，来分析剖宫产率剧增与产妇死亡率的关系及剖宫产的潜在危险性。
资料与方法
一、资料来源
1978～1997年上海市妇婴卫生报表、孕产妇死亡个案及市级孕产妇死亡专家评审资料。
二、方法
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结果
一、上海市20年剖宫产率、产妇死亡率及剖宫产产妇死亡率的变化
20年间, 上海市住院分娩总数为2 903 229例, 剖宫产数为623 534例, 后10年(1988～1997)剖宫产率为29.39%(365 376/1 243 337)，显著高于前10年(1978～1987)的15.55%(258 158/1 659 892), 两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。20年的产妇死亡数为430例, 其中剖宫产产妇死亡数为150例,占34.88%。 剖宫产产妇的死亡率为24.05/10万(150/623 534) ，显著高于阴道产产妇死亡率的12.28/10万(280/2 279 695),两者比较,差异有极显著性(P<0.01)。见图1。
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图1 上海市20年剖宫产率、产妇死亡率的变化
二、不同分娩方式的产妇死亡率比较
用剖宫产与阴道产产妇死亡率之比,即相对危险性(RR)来比较不同分娩方式的安全性，发现当剖宫产率在30.00%以内时，RR随剖宫产率的增加而降低，而当剖宫产率超过30.00%时，RR则随剖宫产率的上升而升高。见表1。
表1 上海市20年剖宫产率与产妇死亡率的关系 剖宫产率(%)
产妇死亡率(1/10万)
RR值
剖宫产
阴道产
<10
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46.64
20.75
2.25
10～
23.31
11.99
1.94
20～
20.31
14.51
1.40
>30
17.83
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8.55
2.09
三、死亡产妇的剖宫产指征
分析死亡的150例剖宫产产妇的剖宫产手术指征发现,前3位分别为妊高征、胎儿窘迫和心脏病，这3种约占全部指征的半数。150例死亡产妇剖宫产指征及其构成分别是：妊高征34例(22.67%)、胎儿窘迫20例(13.33%)、心脏病16例(10.67%)、头盆不称14例(9.33%)、前置胎盘10例(6.67%)、肝脏疾病9例(6.00%)、其他47例(31.33%)。
四、妊高征死亡率的变化
以妊高征在剖宫产与阴道产中的产妇死亡率之比作为RR，1978～1987年剖宫产与阴道产的死亡率分别为4.10/10万和0.71/10万,1987～1997年剖宫产与阴道产的死亡率分别为3.09/10万和0.68/10万,可见前10年的RR(5.77)显著高于后10年的RR(4.54)。
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五、剖宫产产妇死亡原因分析
1. 死亡原因：150例剖宫产死亡产妇中,73例死于直接产科原因，占48.67%; 死于间接产科原因77例，占51.33%，见表2。表2 150例剖宫产产妇死亡原因分析 死亡原因类别
例数
百分比(%)
直接产科原因
73
48.67
妊高征
23
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栓塞*
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19
12.67
产科出血
18
12.00
产褥感染
12
8.00
麻醉意外
1
0.67
间接产科原因
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51.33
心脏病
22
14.67
肝脏疾病
15
10.00
其他
40
26.66
合计
150
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* 栓塞：包括肺栓塞9例，羊水栓塞8例，腹腔内多发性大动脉栓塞1例,空气栓塞1例 前6位死亡原因依次为妊高征(15.33%)，心脏病(14.67%)，栓塞(12.67%)，产科出血(12.0%)，肝脏疾病(10.0%)，产褥感染(8.0%)。
2.死亡原因分析：150例剖宫产产妇死亡病例中, 与剖宫产直接相关的死亡有43例(占28.67%)，直接相关死亡率为6.89/10万(43/623 534)。 其中栓塞最多，为18例(肺栓塞9例, 羊水栓塞7例, 腹腔内多发性大动脉栓塞1例, 空气栓塞1例)；产科出血15例; 产褥感染9例(其中1例由于纱布遗留所致)； 麻醉意外1例。另有7例(产科出血3例，产褥感染3例，羊水栓塞1例)因在术前已发生羊水栓塞、严重宫内感染及不可逆的出血性休克，故未统计在内。
讨论
一、剖宫产率变化及与产妇死亡率的关系
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本结果显示，上海市剖宫产率在近10年中直线上升，1997年为1978年的7.4倍。国外剖宫产率迅速上升阶段在70年代，80年代趋稳定，90年代已开始逐步下降[1]；而我国的剖宫产率与国外相比有滞后现象，80年代始明显上升，90年代快速上升，目前仍在继续上升，且已影响到农村地区，值得重视[2]。
由于各国剖宫产率的增高, 人们开始关注剖宫产与阴道产产妇死亡率的比较。一般而言,前者的死亡率高于后者, 甚至高达7倍[3]。本研究分析发现，20年平均剖宫产产妇死亡率为24.05/10万, 显著高于阴道产产妇死亡率的12.28/10万。这一方面是与产妇个体所存在的高危因素如妊高征、妊娠合并心脏病和肝脏疾病等有关，另一方面是手术本身的危险性。从剖宫产与阴道产产妇死亡率之比即相对危险度可见, 随着剖宫产率的上升,相对危险度呈下降趋势。过去, 心脏病、子痫等为剖宫产禁忌证, 80年代中期尤其90年代以后,围产医学对分娩期生理变化尤其血流动力学进行了研究,在比较了阴道分娩及剖宫产分娩对孕产妇的影响后, 提出了剖宫产是处理高危妊娠的一种方法。目前，重度妊高征、心脏病、肝脏疾病等已成为剖宫产的独立指征[4]。前后10年相比,因妊高征死亡的剖宫产产妇中，其死亡率有显著降低，相对危险性也降低，说明剖宫产术为挽救重度妊高征患者的生命发挥了积极的作用。但到一定程度时即剖宫产率超过30.00%时，相对危险度有回升，说明了尽管手术的安全性大大提高，但仍应正确掌握剖宫产指征，应将剖宫产率控制在30.00%之内为宜。本组资料中，剖宫产无指征和放松指征者有12例，占8.00%。如根据1次胎心变化即诊断为胎儿窘迫，未严密观察产程及未经试产即诊断为相对性头盆不称，或引产失败而进行剖宫产，甚至无任何高危因素只是迎合产妇及家属要求而行剖宫产。所以这些都是剖宫产率上升的主要原因。上海市1997年对75所二、三级接产医院剖宫产情况调查发现[5],剖宫产率达45.9%,前3位指征分别为胎儿窘迫、相对性头盆不称和社会因素，这3者占剖宫产指征的半数，而进一步分析发现,39.8%的胎儿窘迫和1/3的头盆不称缺乏依据。如果去除这些指征不当的剖宫产及社会因素剖宫产,把剖宫产率控制在30.00%以内是可能的。
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二、剖宫产产妇死亡原因及防治措施
以往, 剖宫产死亡的主要原因是麻醉意外、出血和感染。但随着麻醉方法的改进，手术与输血技术的提高和抗生素的应用, 由这些原因的死亡减少, 而栓塞已成为产妇死亡的主要直接原因, 约占1/4[6]。美国1980～1985年的孕产妇死亡原因中, 因麻醉意外死亡者占7%, 顺位第6[7]。Amirikia等[8]报道，Wayne州医院1965～1979年间，9 718例剖宫产中产妇死亡10例，死亡率为102/10万，主要死亡原因为败血症(50%)。本研究发现，妊高征为剖宫产产妇死亡的第1位原因(15.33%)，其次为心脏病(14.67%)，栓塞 (12.67%)，产科出血(12%), 肝脏疾病 (10%), 产褥感染 (8%)。前6位死亡原因占全部死亡原因的72.67%。值得提出的是前3位死亡原因占42.67%，提示加强对妊高征的防治与妊娠合并心脏病的监护和治疗以及预防栓塞的发生,是降低剖宫产产妇死亡率的重要环节。
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三、重视剖宫产术的潜在危险因素
虽然剖宫产术的安全性已大大提高[9]，但本研究发现,上海市在20年间623 534例剖宫产中有43例产妇死亡与剖宫产术直接相关，与Roopnari-nesingh等[10]的结果相近。值得重视的是，在众多剖宫产危险因素中，栓塞最多见，有18例。20年中，上海市肺栓塞死亡10例,其中9例发生于剖宫产术后,1例发生于产钳助产术后,而阴道产后则无肺栓塞发生，证实了剖宫产术后肺栓塞的高发危险性。7例羊水栓塞死亡产妇中有5例在术中发病(其中2例死于手术台上)，另2例于术后2 h内发病，产妇均死亡。其次是出血，有15例，其中有既往剖宫产史并发子宫破裂出血致死，有术中切口撕裂，有中央性前置胎盘术中打洞导致子宫切口大出血致死，也有术后观察不严密导致出血性休克造成死亡。再次为产褥感染9例，值得提出的是1例因术中纱布遗留盆腔导致中毒性休克死亡，另有1例死于麻醉意外。提示剖宫产手术中存在着种种危险因素，可危及产妇生命。有效预防和正确处理这些危险因素及其并发症是降低剖宫产产妇死亡率的关键。首先应正确掌握剖宫产指征，全面了解孕产妇病史及全身状况，对术中可能发生的并发症在术前应作好充分准备，如对产前出血者应注意补充血容量，对术后易感染者如胎膜早破、产程延长及频繁阴道检查者术前开始预防性应用抗生素预防感染。手术时应先吸尽羊水再娩出胎儿，以防羊水进入母体循环造成羊水栓塞。估计手术难度较大者如中央性前置胎盘，转诊入院的梗阻性难产，手术时要请经验丰富的手术者。另应保证有充足的血源供应。术后也要加强护理，严密观察产后出血情况，还要鼓励产妇早期下床活动预防血栓性静脉炎和肺栓塞的发生。
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总之，只有正确掌握剖宫产指征和手术时机，重视术前术后处理,才能进一步降低剖宫产死亡率。
参考文献
1，Richard PP, Thorp JA. The cesarean birth epidemic: trends, causes and solution. Am J Obstet Gynecol, 1996,175:369-374.
2，华嘉增. 剖宫产率骤升趋势应引起注意. 医学信息, 1991, 22: 1-3.
3，Lilford RJ, Vn Coeverden Groot HA, Moore PJ, et al. The relative risks of cesarear and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of madical disorders and pre-existing physiological disturbances. Br J Obstet Gynecol, 1990, 97: 883-892.
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4，张振钧. 再论严重内科疾病合并妊娠的剖宫产问题. 中华妇产科杂志,1990，25: 12-14.
5，朱丽萍. 上海市剖宫产现状调查情况分析. 上海医学, 1999, 22: 349-351.
6，Schuitemaker N, van Roosmalen J, Dekker G,et al. Maternal mortality after cesarean section in the netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand , 1997,76:332-334.
7，Hawkins JL,koonin LM,Palmer SK,et al. Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the united states 1979-1990. Anesthesiology, 1997,86:277-284.
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8，Amirikia H, Zarewych B, Evans TN. Cesarcan section: a 15-year review of changing in indications and risks. Am J Obstet Gynecol, 1981, 140: 81-90.
9，Mukherji J, Samaddar JC. How safe is caesarean section. J Obstet Gynecol, 1995, 21: 17-21.
10，Roopnarinesingh S, Bassaw B, Roopnarinesingh R. Maternal deaths associated with caesarean section. West Indian Med J, 1996, 45: 113-115.
(收稿日期：1999-07-09), 百拇医药