治疗后复发、转移及并发症的影响
作者：孙建衡 盛修贵 周春晓
单位：孙建衡(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科)；盛修贵(山东省肿瘤防治研究院妇科)；周春晓(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科)
关键词：子宫内膜肿瘤；肿瘤复发，局部；肿瘤转移
中华妇产科杂志000504 【摘要】 目的 研究不同治疗方法对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌治疗后复发、转移及并发症的影响。方法 根据不同治疗方法将205例Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者分为手术组、术前腔内全量放射治疗(放疗)组、术前腔内非全量放疗组和单纯放疗组4组，对其治疗后复发、转移及并发症进行分析、比较。结果手术 组、术前腔内全量放疗组、术前腔内非全量放疗组及单纯放疗组的总复发转移率分别为19.8%、8.1%、22.2%、34.6%，其中阴道残断复发率分别为6.2%、1.6%、11.1%、11.5%；放疗并发症中，放射性直肠炎、膀胱炎的发生率，术前腔内全量放疗组均为3.2%,术前腔内非全量放疗组分别为2.8%、0.0%，单纯放疗组分别为0.0%、3.8%。结论 术前腔内全量放疗组的复发转移率最低，而且放疗后并发症发生率也低，是治疗Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌较为理想的方法。
, http://www.100md.com
Recurrence, Metastasis and Complications of Stage I and II Endometrial Neoplasms Treated by Different Therapeutic Modalities
SUN Jianheng，ZHOU Chunxiao
(Department of Gynecologic Oncology, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing Union Medical College, Beijing 100021， China)
SHENG Xiugui
【Abstract】 Objective To make an approach to the relationship between recurrence, metastasis and complication of stage Ⅰ and Ⅱ endometrial carcinoma treated by 4 different therapeutic modalities. Methods To compare the rates of recurrence, metastasis and complication in 4 treatment groups (surgery, full-dose preoperative intracavitary irradiation, non-full dose preoperative intracavitary irradiation and radiation alone). Results Recurrence and metastasis in surgery, full-dose preoperative intracavitary irradiation, non full-dose preoperative intracavitary and radiotherapy alone groups were 19.8%, 8.1%, 22.2% and 34.6%, respectively. The recurrent rates of vaginal stump were 6.2%, 1.6%, 11.1% and 11.5%, respectively. The rates of proctitis and cystitis in full dose preoperative intracavitary irradiation group were 3.2% and 3.2%, 2.8 and 0.0% in non-full dose preoperative intracavitay irradiation group, and 0.0% and 3.8% in radiotherapy alone group. ConclusionsThe rates of recurrence and metastasis in full-dose preoperative intracavitary irradiation group were the lowest compared with other groups and incidence of complication was also low. This therapeutic method is the optimal choice for the treatment of endometrial carcinoma with stage Ⅰ and Ⅱ.
, 百拇医药
【Key words】 Endometrial neoplasms；Neoplasm recurrence, local；Neoplasm metastasis
我们曾报道采用手术、术前腔内全量放射治疗(放疗)、术前腔内非全量放疗、单纯放疗4种方法治疗临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的子宫内膜癌患者205例，以术前腔内全量放疗的5年生存率最高，Ⅰ期为96.5%，Ⅱ期为90.9%[1]。本研究则是对上述治疗方法的治疗后复发、转移及并发症等方面作进一步分析，从而更全面评估此4种不同治疗方法的价值。现报道如下。
资料与方法
一、 资料来源
选择1984年1月至1992年12月我院采用上述方法治疗的临床分期为Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者205例，随诊至1997年6月。根据治疗方法不同分为手术组、术前腔内全量放疗组、术前腔内非全量放疗组和单纯放疗(腔内放疗+体外放疗)组4组。手术基本术式为全子宫加双侧附件切除术，部分行扩大子宫切除术；腔内放疗为后装治疗，体外放疗采用6 MeV直线加速器。放疗指征、方法见文献[1,2]。各治疗组子宫内膜癌患者的临床分期，见表1。
, http://www.100md.com
表1 各治疗组子宫内膜癌患者的临床分期 组别
总例数
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅰa期
Ⅰb期
例数
百分比
(%)
例数
百分比
(%)
例数
, 百拇医药
百分比
(%)
手术组
81
47
58.0
18
22.2
16
19.8
术前腔内全量放疗组
62
14
, 百拇医药
22.6
11
17.7
37
59.7
术前腔内非全量放疗组
36
14
38.9
9
25.0
13
36.1
, http://www.100md.com
单纯放疗组
26
6
23.1
3
11.5
17
65.4
合计
205
81
39.5
41
, http://www.100md.com 20.0
83
40.5
二、 子宫内膜癌复发、转移的诊断及其处理
复发指在原治疗区内又出现肿瘤病灶，包括阴道残端复发和盆腔复发；转移则指治疗后盆腔外出现肿瘤病灶。诊断依据为临床表现(如出现肿瘤病灶、腰腹疼痛、下肢水肿、大小便困难、阴道出血等)、B超、计算机体层摄影术、磁共振成像及细胞、病理学检查等。初次治疗未行放疗或放疗不充分的复发者共12例，根据具体情况给予盆腔体外照射和(或)腔内后装治疗，但盆腔中平面剂量不超过45 Gy, 阴道粘膜下0.5 cm处后装剂量不超过40 Gy，同时服用大剂量孕激素治疗；初次治疗已行充分放疗的复发患者5例，则予化学治疗(化疗)加激素治疗，化疗方案选用环磷酰胺、阿霉素、顺铂(CAP)方案或环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶(CAF)方案。转移患者21例均采用全身化疗，2～8个疗程，平均5个疗程。一般对CAP或CAF方案耐药者，改为足叶乙甙、阿霉素、顺铂(EAP)方案，并辅以孕激素治疗。
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三、 统计学处理
统计学处理采用χ2检验或t检验，生存率计算采用寿命表法。
结果
在38例复发转移的子宫内膜癌患者中，31例死亡，生存时间超过5年者仅6例，5年生存率为15.8%。
一、不同治疗方法的复发和转移情况
205例患者中，38例发生复发转移，总复发转移率为18.5%。术前腔内全量放疗组治疗后的复发、转移率分别为1.6%、6.5%，均明显低于其他3组(P<0.05)。而单纯放疗组的转移率为19.2%，明显高于其他3组(P<0.05)。术前腔内全量放疗组的阴道残端复发率最低为1.6%，与其他3组比较，差异均有极显著性(P<0.01)，其他3组之间的阴道残端复发率比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表2。38例复发或转移患者的初治年龄为37～75岁，中位年龄62岁；临床期别Ⅰ期18例，Ⅱ期20例；普通病理型(指腺癌G1、G2级和棘腺癌)17例，高危病理型(指腺癌G3级、乳头状腺癌、透明细胞癌和腺鳞癌等)21例；2年以内复发转移者20例，2年以后复发转移者13例，另有5例复发转移时间不详。复发部位以阴道残端最为常见，共13例，盆腔复发仅4例；转移部位肺为5例，腹膜后和锁骨上淋巴结转移分别为4例、3例，另外还有骨、胸腔、肝等部位的转移。
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二、 术后补充体外照射的复发和转移情况
除单纯放疗组外，其他3组中术后给予体外照射者78例，未给予体外照射者101例。见表3。术后补充体外照射与未补充体外照射患者，其复发和转移率比较，差异均无显著性(P>0.05)，但术后补充体外照射者均为有预后不良因素的患者。
表2 各治疗组子宫内膜癌患者的复发和转移情况 组别
总例数
复发
转移
总复发转移
阴道残端
盆腔
例数
, http://www.100md.com
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
手术组
81
, 百拇医药 5
6.2
3
3.7
8
9.9
16
19.8
术前腔内全量放疗组
62
1
1.6
0
0.0
, 百拇医药
4
6.5
5
8.1
术前腔内非全量放疗组
36
4
11.1
0
0.0
4
11.1
8
, http://www.100md.com 22.2
单纯放疗组
26
3
11.5
1
3.8
5
19.2
9
34.6
合计
205
13
, 百拇医药
6.3
4
2.0
21
10.2
38
18.5
表3 术后补充和未补充体外照射患者的复发和转移情况 类别
总
例数
Ⅰ期
Ⅱ期
例数
, 百拇医药
复发
转移
总复发转移
例数
复发
转移
总复发转移
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
, 百拇医药 例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
术后补充体外照射
, http://www.100md.com 78
41
2
4.9
4
9.8
6
14.6
37
4
10.8
5
13.5
9
, 百拇医药
24.3
术后未补充体外照射
101
72
5
6.9
3
4.2
8
11.1
29
2
6.9
, 百拇医药
4
13.8
6
20.7
三、放疗后并发症
手术组术后补充体外照射者43例，无一例有治疗后并发症；术前腔内全量放疗组治疗后直肠炎、膀胱炎的发生率均为3.2%；术前腔内非全量放疗组直肠炎、膀胱炎的发生率分别为2.8%、0.0%；单纯放疗组则分别为0.0%、3.8%。
讨论
我们曾对子宫内膜癌的4种治疗方法进行疗效评价，结果显示，术前腔内全量放疗组有较高的5年生存率[1] 。但是，评价某种治疗肿瘤方法的价值，除注重生存率的提高外，尚应着眼于治疗后的生活质量，而治疗后是否复发、转移以及有无并发症是反映生活质量的重要方面[3]。基于这一目的，本研究对以上几个方面进行分析、比较，从不同侧面全面评价这4种治疗方法的优劣。
, http://www.100md.com
本研究资料显示，术前腔内全量放疗组的复发率及转移率均明显低于其他3组，复发率也低于Aalders等[4]报道的4.5%～19.6%。Brady等[5]认为，手术与放疗综合治疗子宫内膜癌可使阴道残端复发率由10%～20%降至2%～3%。本研究采用这种治疗方法，阴道残端的复发率仅为1.6%，而且其治疗后直肠炎与膀胱炎等并发症的发生率均为3.2%，明显低于以往常规放疗患者的并发症发生率(直肠炎19.3%，膀胱炎4.6%)[6]。术前腔内全量放疗的优点与以下原因有关：(1)采用放射与手术综合治疗时，术前腔内治疗的放射剂量应充分；(2)手术范围不宜太大，以全子宫加双侧附件切除为基本术式，不采用广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，以免增加治疗后并发症；(3)术中应进行详细探查，根据术中发现及病理检查结果，有选择地进行术后放疗，使之符合个体化原则；(4) 采用A和F点两个剂量参照点来进行子宫内膜癌的腔内放疗，以使腔内剂量更加合理，避免膀胱、直肠高剂量照射，减少治疗后并发症的发生。
, 百拇医药
结合我们已报道的研究结果[1]，我们认为，术前腔内全量放疗是1种治疗临床Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌较好的方法，它具有生存率高、复发和转移率低、治疗后并发症少等特点。
参考文献
1，孙建衡，盛修贵，周春晓. Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌治疗方法的评价. 中华妇产科杂志，1997，32：601-604.
2，连利娟，主编. 林巧稚妇科肿瘤学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1994. 404-427.
3，Herbolsheimen M, Rotte K. Cancer of the endometrium. In: Vahrson HW, ed. Radiation oncology of gynecological cancer. Berlin-Heidelberg: Springer, 1997. 241-296.
, http://www.100md.com
4，Aalders J, Abeler V, Kolstad P, et al. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma. Obstet Gynecol,1980, 56: 419-426.
5，Brady LW. Evolution of radiotherapeutic technique. Gynecol Oncol,1974, 2: 314-321.
6，孙建衡，李爱玲，章文华，等. 子宫内膜癌单纯放射治疗的回顾性分析. 中华肿瘤杂志, 1991，13：375-377.
(收稿日期：1998-12-07), http://www.100md.com
单位：孙建衡(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科)；盛修贵(山东省肿瘤防治研究院妇科)；周春晓(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科)
关键词：子宫内膜肿瘤；肿瘤复发，局部；肿瘤转移
中华妇产科杂志000504 【摘要】 目的 研究不同治疗方法对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌治疗后复发、转移及并发症的影响。方法 根据不同治疗方法将205例Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者分为手术组、术前腔内全量放射治疗(放疗)组、术前腔内非全量放疗组和单纯放疗组4组，对其治疗后复发、转移及并发症进行分析、比较。结果手术 组、术前腔内全量放疗组、术前腔内非全量放疗组及单纯放疗组的总复发转移率分别为19.8%、8.1%、22.2%、34.6%，其中阴道残断复发率分别为6.2%、1.6%、11.1%、11.5%；放疗并发症中，放射性直肠炎、膀胱炎的发生率，术前腔内全量放疗组均为3.2%,术前腔内非全量放疗组分别为2.8%、0.0%，单纯放疗组分别为0.0%、3.8%。结论 术前腔内全量放疗组的复发转移率最低，而且放疗后并发症发生率也低，是治疗Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌较为理想的方法。
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Recurrence, Metastasis and Complications of Stage I and II Endometrial Neoplasms Treated by Different Therapeutic Modalities
SUN Jianheng，ZHOU Chunxiao
(Department of Gynecologic Oncology, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing Union Medical College, Beijing 100021， China)
SHENG Xiugui
【Abstract】 Objective To make an approach to the relationship between recurrence, metastasis and complication of stage Ⅰ and Ⅱ endometrial carcinoma treated by 4 different therapeutic modalities. Methods To compare the rates of recurrence, metastasis and complication in 4 treatment groups (surgery, full-dose preoperative intracavitary irradiation, non-full dose preoperative intracavitary irradiation and radiation alone). Results Recurrence and metastasis in surgery, full-dose preoperative intracavitary irradiation, non full-dose preoperative intracavitary and radiotherapy alone groups were 19.8%, 8.1%, 22.2% and 34.6%, respectively. The recurrent rates of vaginal stump were 6.2%, 1.6%, 11.1% and 11.5%, respectively. The rates of proctitis and cystitis in full dose preoperative intracavitary irradiation group were 3.2% and 3.2%, 2.8 and 0.0% in non-full dose preoperative intracavitay irradiation group, and 0.0% and 3.8% in radiotherapy alone group. ConclusionsThe rates of recurrence and metastasis in full-dose preoperative intracavitary irradiation group were the lowest compared with other groups and incidence of complication was also low. This therapeutic method is the optimal choice for the treatment of endometrial carcinoma with stage Ⅰ and Ⅱ.
, 百拇医药
【Key words】 Endometrial neoplasms；Neoplasm recurrence, local；Neoplasm metastasis
我们曾报道采用手术、术前腔内全量放射治疗(放疗)、术前腔内非全量放疗、单纯放疗4种方法治疗临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的子宫内膜癌患者205例，以术前腔内全量放疗的5年生存率最高，Ⅰ期为96.5%，Ⅱ期为90.9%[1]。本研究则是对上述治疗方法的治疗后复发、转移及并发症等方面作进一步分析，从而更全面评估此4种不同治疗方法的价值。现报道如下。
资料与方法
一、 资料来源
选择1984年1月至1992年12月我院采用上述方法治疗的临床分期为Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者205例，随诊至1997年6月。根据治疗方法不同分为手术组、术前腔内全量放疗组、术前腔内非全量放疗组和单纯放疗(腔内放疗+体外放疗)组4组。手术基本术式为全子宫加双侧附件切除术，部分行扩大子宫切除术；腔内放疗为后装治疗，体外放疗采用6 MeV直线加速器。放疗指征、方法见文献[1,2]。各治疗组子宫内膜癌患者的临床分期，见表1。
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表1 各治疗组子宫内膜癌患者的临床分期 组别
总例数
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅰa期
Ⅰb期
例数
百分比
(%)
例数
百分比
(%)
例数
, 百拇医药
百分比
(%)
手术组
81
47
58.0
18
22.2
16
19.8
术前腔内全量放疗组
62
14
, 百拇医药
22.6
11
17.7
37
59.7
术前腔内非全量放疗组
36
14
38.9
9
25.0
13
36.1
, http://www.100md.com
单纯放疗组
26
6
23.1
3
11.5
17
65.4
合计
205
81
39.5
41
, http://www.100md.com 20.0
83
40.5
二、 子宫内膜癌复发、转移的诊断及其处理
复发指在原治疗区内又出现肿瘤病灶，包括阴道残端复发和盆腔复发；转移则指治疗后盆腔外出现肿瘤病灶。诊断依据为临床表现(如出现肿瘤病灶、腰腹疼痛、下肢水肿、大小便困难、阴道出血等)、B超、计算机体层摄影术、磁共振成像及细胞、病理学检查等。初次治疗未行放疗或放疗不充分的复发者共12例，根据具体情况给予盆腔体外照射和(或)腔内后装治疗，但盆腔中平面剂量不超过45 Gy, 阴道粘膜下0.5 cm处后装剂量不超过40 Gy，同时服用大剂量孕激素治疗；初次治疗已行充分放疗的复发患者5例，则予化学治疗(化疗)加激素治疗，化疗方案选用环磷酰胺、阿霉素、顺铂(CAP)方案或环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶(CAF)方案。转移患者21例均采用全身化疗，2～8个疗程，平均5个疗程。一般对CAP或CAF方案耐药者，改为足叶乙甙、阿霉素、顺铂(EAP)方案，并辅以孕激素治疗。
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三、 统计学处理
统计学处理采用χ2检验或t检验，生存率计算采用寿命表法。
结果
在38例复发转移的子宫内膜癌患者中，31例死亡，生存时间超过5年者仅6例，5年生存率为15.8%。
一、不同治疗方法的复发和转移情况
205例患者中，38例发生复发转移，总复发转移率为18.5%。术前腔内全量放疗组治疗后的复发、转移率分别为1.6%、6.5%，均明显低于其他3组(P<0.05)。而单纯放疗组的转移率为19.2%，明显高于其他3组(P<0.05)。术前腔内全量放疗组的阴道残端复发率最低为1.6%，与其他3组比较，差异均有极显著性(P<0.01)，其他3组之间的阴道残端复发率比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表2。38例复发或转移患者的初治年龄为37～75岁，中位年龄62岁；临床期别Ⅰ期18例，Ⅱ期20例；普通病理型(指腺癌G1、G2级和棘腺癌)17例，高危病理型(指腺癌G3级、乳头状腺癌、透明细胞癌和腺鳞癌等)21例；2年以内复发转移者20例，2年以后复发转移者13例，另有5例复发转移时间不详。复发部位以阴道残端最为常见，共13例，盆腔复发仅4例；转移部位肺为5例，腹膜后和锁骨上淋巴结转移分别为4例、3例，另外还有骨、胸腔、肝等部位的转移。
, http://www.100md.com
二、 术后补充体外照射的复发和转移情况
除单纯放疗组外，其他3组中术后给予体外照射者78例，未给予体外照射者101例。见表3。术后补充体外照射与未补充体外照射患者，其复发和转移率比较，差异均无显著性(P>0.05)，但术后补充体外照射者均为有预后不良因素的患者。
表2 各治疗组子宫内膜癌患者的复发和转移情况 组别
总例数
复发
转移
总复发转移
阴道残端
盆腔
例数
, http://www.100md.com
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
手术组
81
, 百拇医药 5
6.2
3
3.7
8
9.9
16
19.8
术前腔内全量放疗组
62
1
1.6
0
0.0
, 百拇医药
4
6.5
5
8.1
术前腔内非全量放疗组
36
4
11.1
0
0.0
4
11.1
8
, http://www.100md.com 22.2
单纯放疗组
26
3
11.5
1
3.8
5
19.2
9
34.6
合计
205
13
, 百拇医药
6.3
4
2.0
21
10.2
38
18.5
表3 术后补充和未补充体外照射患者的复发和转移情况 类别
总
例数
Ⅰ期
Ⅱ期
例数
, 百拇医药
复发
转移
总复发转移
例数
复发
转移
总复发转移
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
, 百拇医药 例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
术后补充体外照射
, http://www.100md.com 78
41
2
4.9
4
9.8
6
14.6
37
4
10.8
5
13.5
9
, 百拇医药
24.3
术后未补充体外照射
101
72
5
6.9
3
4.2
8
11.1
29
2
6.9
, 百拇医药
4
13.8
6
20.7
三、放疗后并发症
手术组术后补充体外照射者43例，无一例有治疗后并发症；术前腔内全量放疗组治疗后直肠炎、膀胱炎的发生率均为3.2%；术前腔内非全量放疗组直肠炎、膀胱炎的发生率分别为2.8%、0.0%；单纯放疗组则分别为0.0%、3.8%。
讨论
我们曾对子宫内膜癌的4种治疗方法进行疗效评价，结果显示，术前腔内全量放疗组有较高的5年生存率[1] 。但是，评价某种治疗肿瘤方法的价值，除注重生存率的提高外，尚应着眼于治疗后的生活质量，而治疗后是否复发、转移以及有无并发症是反映生活质量的重要方面[3]。基于这一目的，本研究对以上几个方面进行分析、比较，从不同侧面全面评价这4种治疗方法的优劣。
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本研究资料显示，术前腔内全量放疗组的复发率及转移率均明显低于其他3组，复发率也低于Aalders等[4]报道的4.5%～19.6%。Brady等[5]认为，手术与放疗综合治疗子宫内膜癌可使阴道残端复发率由10%～20%降至2%～3%。本研究采用这种治疗方法，阴道残端的复发率仅为1.6%，而且其治疗后直肠炎与膀胱炎等并发症的发生率均为3.2%，明显低于以往常规放疗患者的并发症发生率(直肠炎19.3%，膀胱炎4.6%)[6]。术前腔内全量放疗的优点与以下原因有关：(1)采用放射与手术综合治疗时，术前腔内治疗的放射剂量应充分；(2)手术范围不宜太大，以全子宫加双侧附件切除为基本术式，不采用广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，以免增加治疗后并发症；(3)术中应进行详细探查，根据术中发现及病理检查结果，有选择地进行术后放疗，使之符合个体化原则；(4) 采用A和F点两个剂量参照点来进行子宫内膜癌的腔内放疗，以使腔内剂量更加合理，避免膀胱、直肠高剂量照射，减少治疗后并发症的发生。
, 百拇医药
结合我们已报道的研究结果[1]，我们认为，术前腔内全量放疗是1种治疗临床Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌较好的方法，它具有生存率高、复发和转移率低、治疗后并发症少等特点。
参考文献
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(收稿日期：1998-12-07), http://www.100md.com