子宫内膜癌诊治的几个问题
作者：郎景和
单位：郎景和(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科)
关键词：
中华妇产科杂志000501 子宫内膜癌是常见的、发病率逐渐上升的妇科及女性生殖道肿瘤。在美国每年约有34 000个新病例，6 000人死于该病。在妇女患癌排名中，已居第4位，其前3位依次是乳腺癌、肺癌和大肠癌。子宫内膜癌和子宫颈癌的发病比率已从60年代的1∶10 变为现今的1∶1。我国虽尚缺乏大规模调查和癌症登记分析，但挑战之势已见端倪。
实际上，我国妇科肿瘤工作者于近年对子宫内膜癌投入了很大的关注和研究。目前，我国这方面的研究，基本上处于国际的相应水平。1996年，本刊发表了两家医院有关特殊类型的子宫内膜癌的报告，即子宫乳头状浆液性癌(UPSC)，并刊登了编者按和综述，以期引起重视。1997年本刊又发表了一期专题研究，对临床和手术病理分期的差误与处理进行了讨论，也刊登了编者按，强调了对手术病理分期认识的重要性。经过两年多妇科肿瘤学组(GOG)的反复讨论，终于在1998年底出台了我国的《妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范(草案)》，其中也包括子宫内膜癌。可以认为，这是我们对子宫内膜癌诊治研究和经验的总结与共识。但仍然有很多未尽之意和需讨论的问题，况且还有新的发展和观念，这里简要陈述的几个问题以及本期刊登的一组文章，旨在引起读者更多的兴趣和开展更深入的工作。
, 百拇医药
一、进展概况与问题的提出
子宫内膜癌基本上是老年妇女的疾病，其发病和年龄与绝经有密切关系，63%的患者发病于50～70岁，只有25%的患者在绝经前发病，小于40岁发病者仅占2%。
患病的最重要危险因素有：高涨而延长的雌激素暴露，内源的或外源的雌激素对内膜的作用；未产、初潮早、绝经晚、肥胖，以及三苯氧胺的应用。阳性的家族倾向或Lynch Ⅱ综合征也已受到重视。
由于1989年推出的新的手术-病理分期，以及对各种影响预后因素的分析，近年来，人们更关注以下几个问题：(1)分期的确定；(2)组织学类型；(3)肌层浸润；(4)腹腔细胞学；(5)淋巴转移；(6)治疗的选择与对化学治疗(化疗)的重新认识；(7)复发的处理；(8)分子生物学研究。从1999年9月26～30日，在意大利罗马召开的第七届国际妇科肿瘤学会双年会报告的论文可以看出，卵巢癌的论文为182篇，居首位，其次是子宫内膜癌，论文为96篇，其内容多集中于上述问题。现将其中的几个主要问题略作评述。
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二、分期和判断差误
手术-病理分期能全面准确地表达癌瘤的状况，提示适宜的治疗对策。与之相对照的临床分期，有相当的误判率，如在临床Ⅰ期，有25%是有差误的；临床Ⅱ期差误更高，一般可有50%的差误，甚至达80%。其中重要的影响因素是对宫颈管诊断性刮宫(诊刮，ECC)的实施和认识，不规范的诊刮程序，会混淆宫颈管和宫腔的组织；而宫腔内容物进入颈管，又是常见而难以避免的。所以，有的学者提出，进行分段诊刮来估价宫颈管是否受累或判断分期(Ⅱ期)是非常不准确，甚至是没有意义的。比较公允的说法应该是，诊刮可以明确子宫内膜癌的存在、组织类型、细胞分化，规范的分段诊刮有一定的参考价值，最好能有颈管的间质的组织以资判别。术中标本的剖视检查、冰冻切片，以及最后的病理组织学报告，当然是确切的诊断方法。于是，对于子宫内膜癌也有一个分期手术(staging operation)的问题。即开腹后除进行全面探查外，应行腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、不正常区域的组织活检、通常的全子宫及双侧附件切除、系统的(或选择性的)盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，以及术中剖视标本，必要的冰冻切片，主要观察宫颈的累及、肌层的浸润和组织类型与细胞分化。
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三、肌层浸润及估价
在子宫内膜癌中，Ⅰ、Ⅱ期几乎占90%。北美GOG的多中心大组(895例)的分析表明，影响Ⅰ、Ⅱ期预后的主要因素有亚分期、组织学类型、细胞分化、肌层浸润深度、淋巴结、附件受累、腹腔细胞学等，其中肌层浸润是最重要的预后因素。事实上，局部复发、淋巴血管扩散，以及生存率都与肌层浸润有密切关系，深部肌层浸润是肿瘤进展和扩散的重要指标。Disaia等指出，Ⅰa、Ⅰb期的复发率分别是8%和13%，而Ⅰc期则上升至46%。国际妇产科联盟(FIGO)的年报也表明，Ⅰa期患者5年生存率可达82.4%，Ⅰc期只有66.8%。
肌层浸润的判定如上所述，术前的估价也颇重要。经阴道B超(TVS)对肌层浸润的诊断的敏感性达80%～100%，彩色超声还能观察血流情况。术前阴道B超可以观察子宫内膜，先前报告称绝经后内膜>10 mm，即有10%～20%的患癌危险。现多主张以6 mm为“警戒线”，≥6 mm的敏感性、特异性分别为97%和48%；阳性预测值和阴性预测值分别为41%和98%。可提供我们作为术前考虑的参考。
, http://www.100md.com
尽管不少文献强调了磁共振(MRI)在检查肌层浸润中的作用，但一组关于TVS和MRI的比较报告说明，TVS花费低、可行、易操作；而MRI花费高，特异性和敏感性不比TVS高。这一结论更适合我国卫生经济学观念。但MRI在宫颈受累、淋巴转移，以及超过1/2肌层浸润的检测时，仍具应有地位。
四、淋巴转移和淋巴结清除
这是个颇多争议而饶有兴趣的问题。按照手术- 病理分期，淋巴结阳性应属Ⅲc期，但在所谓临床Ⅰ期中也有一定阳性的发生率，在其治疗时是否作淋巴结清除(LA)，以及LA是否会改善预后?对一些大组材料里，都证明临床Ⅰ期病例有10%左右的淋巴结转移率，Morrow、Creasman等积累的843例病例中，有81例淋巴结阳性，转移率为9.6%；北美GOG的转移率为10.4%(23/222)，其淋巴结阳性和阴性的复发率分别是56.0%和10.5%，但也有称行淋巴结清除术而不改善生存率的报告。
, 百拇医药 问题的症结在于对Ⅰ期各亚分期淋巴结转移机会认识和处理的区别。值得重视的是，在低危因素病例(Ⅰa期、G1、无肌层浸润、腹腔细胞学阴性、无腹腔扩散、非特殊组织类型)其淋巴结转移几乎等于零。我国刘新民先前的报告和高永良本期的报告也是0%和<5%。而在有高危因素的病例，根据其危险因素的合并多少，淋巴结转移的危险也从10%至30%不等。所以，适宜的处理对策是，Ⅰa期低危因素者可以不作淋巴结清除术。除此之外，均应行盆腔及腹主动脉旁淋巴清除。新近的材料肯定了这一观点，一组76例的Ⅰ期病例，Ⅰa期17例未行淋巴结清除，其余Ⅰb期35例、Ⅰc期24例，进行了淋巴结清除，阳性率是16.6%。作者认为，Ⅰb、Ⅰc期应行淋巴结清除术这一处理。意大利一组多中心有对照研究的结果也表明，按这一原则实施，不增加术后并发症，是可行的。
五、腹腔细胞学检查及意义
既然腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性已在手术-病理分期中定为Ⅲa期，所以，这一操作检查步骤乃为手术的常规。其重要性即为：(1)确定分期；(2)预后因素；(3)相应的治疗选择。一般认为，子宫内膜癌患者12%腹腔瘤细胞阳性，尽管可能肉眼并未发现转移灶。也有报告，临床Ⅰ期也有15.5%的腹腔细胞学阳性，且明确和复发有关，即腹腔细胞学阳性者，38%复发；阴性者，只有9.9%复发。细胞学阳性在手术时有50%的病例病变已超出子宫，远处转移也增加至29%；而阴性病例是10.4%。虽然对细胞学检测的意义尚有异议，但多数报告认为，它可以作为独立的判断预后的指标，也有助于术后辅加治疗的参考，如腹腔用32P核素灌注治疗。标准的细胞学检测采取的是收集腹水，或以100～125 ml 生理盐水冲洗腹腔后再收集，进行细胞学检查。此方法虽属举手之劳，遗憾的是常被忽略。
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六、化疗的作用和评价
子宫内膜癌是以手术治疗为主的妇科肿瘤，特别是早期病例。在Ⅰc、Ⅱ期以及Ⅲ、Ⅳ期病例则应采取放射治疗(放疗)、化疗辅助的综合治疗。
化学药物包括孕激素药物和抗癌药物。孕激素的应用已有20余年的历史，而抗癌药物的作用没有得到应有的重视。现在已有很好的高效孕激素可供选择，如醋酸甲孕酮(provera、普维拉、MPA)、醋酸甲地孕酮(megestrol、美可治，MA)等。雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的检测是应用激素治疗的前提，它决定着治疗的反应，受体阳性与阴性的有效率可有80%和5%的差异。受体水平>100和<100的3年生存率分别为93%和36%。所以，有人甚至提出PR本身就是治疗预后的一个指标。当然，受体含量也受细胞分化的影响，G1、G2和G3的ER、PR阳性率依次为70%、55%和41%。孕激素与三苯氧胺、孕激素与抗癌药的联合应用，以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)的应用，都有待于积累经验。抗癌药TR 化疗日趋受到关注，一方面UPSC的治疗基本与卵巢癌相同，术后化疗乃应常规施行；另一方面，复发癌以及有高危因素的各期病例，抗癌药物化疗都有一定效果，如未用化疗者远处转移者占56%，而应用化疗者为18%。开始应用的化疗的药物是阿霉素，现多为阿霉素和顺铂联合应用(PA)或PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)、MVAC(甲氨喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂))等。罗马会议已有了用泰素治疗子宫内膜癌的报告。
, 百拇医药
总之，要改变在子宫内膜癌治疗中，化疗被冷落的局面，在有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期病例、Ⅲ、Ⅳ期病例和复发癌，除手术和放疗外，应辅加化疗(激素和抗癌药)，甚至实施放-化疗(radio-chemotherapy)方案。
七、分子生物学研究与前景
近年来，由于分子生物学的迅速发展，引入这一技术对子宫内膜癌基因改变的研究，日益广泛深入。
在癌基因方面，表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFR)的检测表明，不同组织类型子宫内膜癌EGFR表达率也不相同，内膜样癌为15%、腺鳞癌为29%，伴良性鳞状上皮化生的腺癌则高达90%，而粘液性及浆液性乳头状癌则无表达。有11%～59%的子宫内膜癌表现出HER-2/neu基因的过度表达，但其和预后的关系尚无定论。Ras是G蛋白中的重要成员，子宫内膜癌Ras基因家族(K-ras、H-ras、N-ras)的突变也正在研究之中，但和几个临床病理参数关系不显著。在核内转录因子中，myc的研究较多，c-myc改变可能是子宫内膜癌的早期行为。抗凋亡基因bcl-2的研究是近年来的研究热点，在子宫内膜癌中，分化好者(G1)多为bcl-2阳性；而分化不良者(G2、G3)多为阴性，提示bcl-2有潜在的预测预后的价值。
, 百拇医药
在抑癌基因中，p53是研究较早的基因。研究表明，p53基因突变在子宫内膜癌发生中是一个相对晚期的事件，p53突变可能导致子宫内膜不经过增生而迅猛发展为癌。RB基因是第一个被确认的抑癌基因，在子宫内膜癌中，RB蛋白表达的改变却少见，一旦发生也是晚期事件。
DNA复制错误(RER)是一个新的参与肿瘤发生的机理，微卫星不稳定性(MI)是RER的典型标志之一。在转移抑制基因中，nm23基因是研究较多的，91.5%的子宫内膜癌nm23蛋白表达阳性。进一步的研究还提示，子宫内膜癌nm23基因表达的生物学作用不同于乳腺癌，它使致癌因素的传导加强，促进瘤细胞增生和肿瘤的进展，而并不直接参与肿瘤的转移。
综上所述，在子宫内膜癌的基础和临床研究中，还有许多需要解决的问题。首先，应努力发现和确定子宫内膜癌亚临床的危险因素，作为筛查或预防的目标。其次，在基本确立的治疗原则和规范的基础上，注意选择适宜的和辅加的治疗方案。特别是寻找对于扩散的或复发癌的新的治疗手段。最后，在研究子宫内膜癌发病、诊断和治疗基础的过程中，尤应评价遗传学和分子生物学标记物对预测预后的意义，及协助制定治疗计划与监测治疗。
(收稿日期：2000-03-14), 百拇医药
单位：郎景和(100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科)
关键词：
中华妇产科杂志000501 子宫内膜癌是常见的、发病率逐渐上升的妇科及女性生殖道肿瘤。在美国每年约有34 000个新病例，6 000人死于该病。在妇女患癌排名中，已居第4位，其前3位依次是乳腺癌、肺癌和大肠癌。子宫内膜癌和子宫颈癌的发病比率已从60年代的1∶10 变为现今的1∶1。我国虽尚缺乏大规模调查和癌症登记分析，但挑战之势已见端倪。
实际上，我国妇科肿瘤工作者于近年对子宫内膜癌投入了很大的关注和研究。目前，我国这方面的研究，基本上处于国际的相应水平。1996年，本刊发表了两家医院有关特殊类型的子宫内膜癌的报告，即子宫乳头状浆液性癌(UPSC)，并刊登了编者按和综述，以期引起重视。1997年本刊又发表了一期专题研究，对临床和手术病理分期的差误与处理进行了讨论，也刊登了编者按，强调了对手术病理分期认识的重要性。经过两年多妇科肿瘤学组(GOG)的反复讨论，终于在1998年底出台了我国的《妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范(草案)》，其中也包括子宫内膜癌。可以认为，这是我们对子宫内膜癌诊治研究和经验的总结与共识。但仍然有很多未尽之意和需讨论的问题，况且还有新的发展和观念，这里简要陈述的几个问题以及本期刊登的一组文章，旨在引起读者更多的兴趣和开展更深入的工作。
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一、进展概况与问题的提出
子宫内膜癌基本上是老年妇女的疾病，其发病和年龄与绝经有密切关系，63%的患者发病于50～70岁，只有25%的患者在绝经前发病，小于40岁发病者仅占2%。
患病的最重要危险因素有：高涨而延长的雌激素暴露，内源的或外源的雌激素对内膜的作用；未产、初潮早、绝经晚、肥胖，以及三苯氧胺的应用。阳性的家族倾向或Lynch Ⅱ综合征也已受到重视。
由于1989年推出的新的手术-病理分期，以及对各种影响预后因素的分析，近年来，人们更关注以下几个问题：(1)分期的确定；(2)组织学类型；(3)肌层浸润；(4)腹腔细胞学；(5)淋巴转移；(6)治疗的选择与对化学治疗(化疗)的重新认识；(7)复发的处理；(8)分子生物学研究。从1999年9月26～30日，在意大利罗马召开的第七届国际妇科肿瘤学会双年会报告的论文可以看出，卵巢癌的论文为182篇，居首位，其次是子宫内膜癌，论文为96篇，其内容多集中于上述问题。现将其中的几个主要问题略作评述。
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二、分期和判断差误
手术-病理分期能全面准确地表达癌瘤的状况，提示适宜的治疗对策。与之相对照的临床分期，有相当的误判率，如在临床Ⅰ期，有25%是有差误的；临床Ⅱ期差误更高，一般可有50%的差误，甚至达80%。其中重要的影响因素是对宫颈管诊断性刮宫(诊刮，ECC)的实施和认识，不规范的诊刮程序，会混淆宫颈管和宫腔的组织；而宫腔内容物进入颈管，又是常见而难以避免的。所以，有的学者提出，进行分段诊刮来估价宫颈管是否受累或判断分期(Ⅱ期)是非常不准确，甚至是没有意义的。比较公允的说法应该是，诊刮可以明确子宫内膜癌的存在、组织类型、细胞分化，规范的分段诊刮有一定的参考价值，最好能有颈管的间质的组织以资判别。术中标本的剖视检查、冰冻切片，以及最后的病理组织学报告，当然是确切的诊断方法。于是，对于子宫内膜癌也有一个分期手术(staging operation)的问题。即开腹后除进行全面探查外，应行腹水或腹腔冲洗液细胞学检查、不正常区域的组织活检、通常的全子宫及双侧附件切除、系统的(或选择性的)盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，以及术中剖视标本，必要的冰冻切片，主要观察宫颈的累及、肌层的浸润和组织类型与细胞分化。
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三、肌层浸润及估价
在子宫内膜癌中，Ⅰ、Ⅱ期几乎占90%。北美GOG的多中心大组(895例)的分析表明，影响Ⅰ、Ⅱ期预后的主要因素有亚分期、组织学类型、细胞分化、肌层浸润深度、淋巴结、附件受累、腹腔细胞学等，其中肌层浸润是最重要的预后因素。事实上，局部复发、淋巴血管扩散，以及生存率都与肌层浸润有密切关系，深部肌层浸润是肿瘤进展和扩散的重要指标。Disaia等指出，Ⅰa、Ⅰb期的复发率分别是8%和13%，而Ⅰc期则上升至46%。国际妇产科联盟(FIGO)的年报也表明，Ⅰa期患者5年生存率可达82.4%，Ⅰc期只有66.8%。
肌层浸润的判定如上所述，术前的估价也颇重要。经阴道B超(TVS)对肌层浸润的诊断的敏感性达80%～100%，彩色超声还能观察血流情况。术前阴道B超可以观察子宫内膜，先前报告称绝经后内膜>10 mm，即有10%～20%的患癌危险。现多主张以6 mm为“警戒线”，≥6 mm的敏感性、特异性分别为97%和48%；阳性预测值和阴性预测值分别为41%和98%。可提供我们作为术前考虑的参考。
, http://www.100md.com
尽管不少文献强调了磁共振(MRI)在检查肌层浸润中的作用，但一组关于TVS和MRI的比较报告说明，TVS花费低、可行、易操作；而MRI花费高，特异性和敏感性不比TVS高。这一结论更适合我国卫生经济学观念。但MRI在宫颈受累、淋巴转移，以及超过1/2肌层浸润的检测时，仍具应有地位。
四、淋巴转移和淋巴结清除
这是个颇多争议而饶有兴趣的问题。按照手术- 病理分期，淋巴结阳性应属Ⅲc期，但在所谓临床Ⅰ期中也有一定阳性的发生率，在其治疗时是否作淋巴结清除(LA)，以及LA是否会改善预后?对一些大组材料里，都证明临床Ⅰ期病例有10%左右的淋巴结转移率，Morrow、Creasman等积累的843例病例中，有81例淋巴结阳性，转移率为9.6%；北美GOG的转移率为10.4%(23/222)，其淋巴结阳性和阴性的复发率分别是56.0%和10.5%，但也有称行淋巴结清除术而不改善生存率的报告。
, 百拇医药 问题的症结在于对Ⅰ期各亚分期淋巴结转移机会认识和处理的区别。值得重视的是，在低危因素病例(Ⅰa期、G1、无肌层浸润、腹腔细胞学阴性、无腹腔扩散、非特殊组织类型)其淋巴结转移几乎等于零。我国刘新民先前的报告和高永良本期的报告也是0%和<5%。而在有高危因素的病例，根据其危险因素的合并多少，淋巴结转移的危险也从10%至30%不等。所以，适宜的处理对策是，Ⅰa期低危因素者可以不作淋巴结清除术。除此之外，均应行盆腔及腹主动脉旁淋巴清除。新近的材料肯定了这一观点，一组76例的Ⅰ期病例，Ⅰa期17例未行淋巴结清除，其余Ⅰb期35例、Ⅰc期24例，进行了淋巴结清除，阳性率是16.6%。作者认为，Ⅰb、Ⅰc期应行淋巴结清除术这一处理。意大利一组多中心有对照研究的结果也表明，按这一原则实施，不增加术后并发症，是可行的。
五、腹腔细胞学检查及意义
既然腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性已在手术-病理分期中定为Ⅲa期，所以，这一操作检查步骤乃为手术的常规。其重要性即为：(1)确定分期；(2)预后因素；(3)相应的治疗选择。一般认为，子宫内膜癌患者12%腹腔瘤细胞阳性，尽管可能肉眼并未发现转移灶。也有报告，临床Ⅰ期也有15.5%的腹腔细胞学阳性，且明确和复发有关，即腹腔细胞学阳性者，38%复发；阴性者，只有9.9%复发。细胞学阳性在手术时有50%的病例病变已超出子宫，远处转移也增加至29%；而阴性病例是10.4%。虽然对细胞学检测的意义尚有异议，但多数报告认为，它可以作为独立的判断预后的指标，也有助于术后辅加治疗的参考，如腹腔用32P核素灌注治疗。标准的细胞学检测采取的是收集腹水，或以100～125 ml 生理盐水冲洗腹腔后再收集，进行细胞学检查。此方法虽属举手之劳，遗憾的是常被忽略。
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六、化疗的作用和评价
子宫内膜癌是以手术治疗为主的妇科肿瘤，特别是早期病例。在Ⅰc、Ⅱ期以及Ⅲ、Ⅳ期病例则应采取放射治疗(放疗)、化疗辅助的综合治疗。
化学药物包括孕激素药物和抗癌药物。孕激素的应用已有20余年的历史，而抗癌药物的作用没有得到应有的重视。现在已有很好的高效孕激素可供选择，如醋酸甲孕酮(provera、普维拉、MPA)、醋酸甲地孕酮(megestrol、美可治，MA)等。雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的检测是应用激素治疗的前提，它决定着治疗的反应，受体阳性与阴性的有效率可有80%和5%的差异。受体水平>100和<100的3年生存率分别为93%和36%。所以，有人甚至提出PR本身就是治疗预后的一个指标。当然，受体含量也受细胞分化的影响，G1、G2和G3的ER、PR阳性率依次为70%、55%和41%。孕激素与三苯氧胺、孕激素与抗癌药的联合应用，以及促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)的应用，都有待于积累经验。抗癌药TR 化疗日趋受到关注，一方面UPSC的治疗基本与卵巢癌相同，术后化疗乃应常规施行；另一方面，复发癌以及有高危因素的各期病例，抗癌药物化疗都有一定效果，如未用化疗者远处转移者占56%，而应用化疗者为18%。开始应用的化疗的药物是阿霉素，现多为阿霉素和顺铂联合应用(PA)或PAC(顺铂、阿霉素、环磷酰胺)、MVAC(甲氨喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂))等。罗马会议已有了用泰素治疗子宫内膜癌的报告。
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总之，要改变在子宫内膜癌治疗中，化疗被冷落的局面，在有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期病例、Ⅲ、Ⅳ期病例和复发癌，除手术和放疗外，应辅加化疗(激素和抗癌药)，甚至实施放-化疗(radio-chemotherapy)方案。
七、分子生物学研究与前景
近年来，由于分子生物学的迅速发展，引入这一技术对子宫内膜癌基因改变的研究，日益广泛深入。
在癌基因方面，表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFR)的检测表明，不同组织类型子宫内膜癌EGFR表达率也不相同，内膜样癌为15%、腺鳞癌为29%，伴良性鳞状上皮化生的腺癌则高达90%，而粘液性及浆液性乳头状癌则无表达。有11%～59%的子宫内膜癌表现出HER-2/neu基因的过度表达，但其和预后的关系尚无定论。Ras是G蛋白中的重要成员，子宫内膜癌Ras基因家族(K-ras、H-ras、N-ras)的突变也正在研究之中，但和几个临床病理参数关系不显著。在核内转录因子中，myc的研究较多，c-myc改变可能是子宫内膜癌的早期行为。抗凋亡基因bcl-2的研究是近年来的研究热点，在子宫内膜癌中，分化好者(G1)多为bcl-2阳性；而分化不良者(G2、G3)多为阴性，提示bcl-2有潜在的预测预后的价值。
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在抑癌基因中，p53是研究较早的基因。研究表明，p53基因突变在子宫内膜癌发生中是一个相对晚期的事件，p53突变可能导致子宫内膜不经过增生而迅猛发展为癌。RB基因是第一个被确认的抑癌基因，在子宫内膜癌中，RB蛋白表达的改变却少见，一旦发生也是晚期事件。
DNA复制错误(RER)是一个新的参与肿瘤发生的机理，微卫星不稳定性(MI)是RER的典型标志之一。在转移抑制基因中，nm23基因是研究较多的，91.5%的子宫内膜癌nm23蛋白表达阳性。进一步的研究还提示，子宫内膜癌nm23基因表达的生物学作用不同于乳腺癌，它使致癌因素的传导加强，促进瘤细胞增生和肿瘤的进展，而并不直接参与肿瘤的转移。
综上所述，在子宫内膜癌的基础和临床研究中，还有许多需要解决的问题。首先，应努力发现和确定子宫内膜癌亚临床的危险因素，作为筛查或预防的目标。其次，在基本确立的治疗原则和规范的基础上，注意选择适宜的和辅加的治疗方案。特别是寻找对于扩散的或复发癌的新的治疗手段。最后，在研究子宫内膜癌发病、诊断和治疗基础的过程中，尤应评价遗传学和分子生物学标记物对预测预后的意义，及协助制定治疗计划与监测治疗。
(收稿日期：2000-03-14), 百拇医药