鼻内窥镜引导下鼻咽血管纤维瘤切除术
作者：韩德民 陈学军 王景礼 刘华超 周兵 黄谦 张罗 尤乐*都斯
单位：100730 北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科(韩德民、陈学军、王景礼、刘华超、周兵、黄谦、张罗)；新疆维吾尔自治区人民医院(尤乐*都斯)
关键词：鼻咽肿瘤；血管纤维瘤；内窥镜检查；外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志980613 【摘要】 目的 鼻咽血管纤维瘤是一种较少见的难治性良性肿瘤，为避免常规手术的并发症，采用鼻内窥镜技术辅以动脉血管栓塞、控制性低血压麻醉等治疗8例。方法 8例均为男性，平均年龄16.6岁。全部患者术前均接受了CT和鼻内窥镜检查；6例在数字减影血管造影下进行了肿瘤供血动脉栓塞；7例全身麻醉术中采用了控制性低血压技术。结果 全部患者无并发症；术中平均出血900 ml；8例平均随访8个月(1～20个月)，1例(12.5%)术中未能完全切除。结论 使用鼻内窥镜技术治疗鼻咽血管纤维瘤，并配合其他一些相关技术，对肿瘤局限在鼻腔、鼻咽腔、筛蝶窦和部分侵及翼腭窝的患者是适宜的。
, http://www.100md.com
Endoscopic nasal surgery in treatment of nasopharyngeal angiofibroma
Han Demin, Chen Xuejun, Wang Jingli, et al.Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing, 100730
【Abstract】 Objective To avoid complications of the routine surgeries for nasopharyngeal angiofibroma.Metheds Endoscopic nasal surgery and other new techniques including controlled-hypotention anesthesia and preoperative feeding artery embolism had been used. From April 1996 to September 1997 eight young male patients with diagnosis of nasopharyngeal angiofibroma were treated by endoscopic sinus surgery. The average age was 16.6 years old. Six accepted preoperative embolism,seven accepted hypotention anesthesia. Results No complications had occurred. Average intraoperative blood loss was 900 ml.All cases were followed for 1 to 20 months(mean 8 months ). Recurrence was found in only one patient three months after operation. The recurrent rate was 12.5%. Conclusion The lesions limited to nasal and nasopharyngeal cavitives and with sphnoid and ethmoid invasions can be removed by endoscopic nasal surgery. Endoscopic surgery has advantages in reducing complications and obtaining better post operative functions . Transnasal endoscopic examination is also necessary in the follow-up period. Other techniques such as CT, digital substract angiography, preoperative feeding artery embolism and controlled-hypotension technique during anesthesia are benefitcial.
, 百拇医药
【Key words】 Nasopharyngeal neoplasms Angiofibroma Endoscopy Surgery,operativer
鼻咽血管纤维瘤(nasopharyngeal angiofibroma)是耳鼻咽喉科一种较少见的良性肿瘤，约占全部头颈肿瘤总数的0.05%～0.5%[1]。患者绝大多数是青春期男性[1]。其发病机理、组织来源等尚不清楚。根据近来报告和我们的影像学资料来看，本瘤可能并非真正发生在鼻咽部，称之男性青春期血管纤维瘤可能更合适，因习惯于鼻咽血管纤维瘤的名称，仍延用。本病通过症状、局部检查、病理检查和影像学检查，诊断不难。目前治疗以手术为主，放射治疗、激素、硬化剂等是主要的辅助手段。近年来随着手术技巧和相关技术的提高，治愈率明显提高，手术并发症明显减少，死亡病例已罕见报道。由于发病部位深在，加之其组织学特性所定，手术难度较大并容易发生合并症。现代鼻内窥镜技术(endoscopic nasal surgery, ENS)已日趋成熟，治疗范围除鼻腔外已涉足于鼻咽及侧颅底等一些领域。国外已有ENS手术治疗鼻咽血管纤维瘤的报道和讨论[2]，虽然治疗例数很少，却引起了人们新的思考，为此总结我们采用ENS手术治疗鼻咽血管纤维瘤的体会。
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资料和方法
一、临床资料
本组中7例为1996年4月～1997年9月在本科接受ENS治疗的鼻咽血管纤维瘤患者，1例为1997年11月与新疆维吾尔自治区人民医院合作并在该院完成手术的鼻咽血管纤维瘤患者，共8例。患者全部为男性，年龄14～23岁，平均16.6岁。
主要症状：鼻堵(8例次)、出血(7例次)和听力下降(1例次)。平均病史2个月～1年。体检均发现鼻腔和鼻咽部红色肿物(图1)。病理均证实肿物为血管纤维瘤(6例在术前,2例术中冰冻切片证实)。
影像学检查：CT扫描发现用血管增强剂后，全部患者肿物影像加强(图2)。侵犯部位：鼻腔8例次、鼻咽腔8例，蝶窦6例，部分翼腭窝2例，筛窦1例。术中除1例发现筛窦受侵的患者有眶内受侵外，病变情况大致同CT所见。6例患者行血管数字减影术(digital substruct angiography, DSA)检查发现均有同侧上颌动脉供血，1例对侧上颌动脉也参与供血；3例有颈内动脉系统分支供血，1支为脑膜垂体支，2支为分辨不明的颈内系统分支(图3)。2例行磁共振(MRI)检查，除发现与CT所见范围大致相同的软组织肿物外，未提供其它信息。
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二、治疗方法
1.动脉处理：本组中6例在血管数字减影术监视下行同侧上颌动脉栓塞。
2.麻醉：为保证呼吸道通畅和麻醉效果，全部患者气管插管全身麻醉；7例采用了控制性低血压技术。
3.手术：对局限于鼻咽腔、鼻腔和蝶窦的肿瘤，仅切除中鼻甲后端就可暴露瘤体；对较大和侵入筛窦的瘤体，需先开放前后筛窦和切除部分中鼻甲后端才能充分暴露瘤体；暴露瘤体后先行切割吸引器沿肿瘤边缘分离，至肿瘤根蒂完全看清后用开筛钳分离钳除或用圈套器牵拉自口腔或鼻腔完整摘除肿瘤，术后填塞碘仿油纱条1周。
结果
全部患者均未发生并发症。术后随访1～20个月，平均8个月。1例患者因病变深入翼腭窝，术中未能彻底切除，术后3个月发现复发，再次ENS探查发现眶内和翼腭窝内病变广泛，最终未能切净，改用平阳霉素局部8 mg注射治疗，每月4次。现无症状带瘤生存。
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术中出血量为400～1600 ml，平均900 ml，输血0～1200 ml，平均500 ml，无休克。2例未行动脉栓塞的患者出血量分别为1200 ml和1600 ml，而其他6例出血400～1 200 ml，平均750 ml，提示在手术时间、麻醉等条件相近的情况下，动脉栓塞有助于减少出血。1例普通全身麻醉患者出血达1600 ml，其他患者出血400～1200 ml，平均为800 ml，提示控制性低血压麻醉技术有利于减少出血。
讨论
常规手术被认为是治疗鼻咽血管纤维瘤最有效的方法，一般分为经口腔(硬腭)、鼻腔、鼻侧以及颈侧四种手术入路，以经硬腭最为常用。Chander(1984)和 Sessions(1991)等对鼻咽血管纤维瘤进行分期，并根据分期选择术式[3]。我们根据CT、DSA和鼻内窥镜检查所见病变范围选择术式，故本组患者均未分期。
本组的第1例ENS手术治疗的患者是在未明确诊断的情况下进行的探查手术，入院前患者曾在外院反复取活组织检查，未明确诊断，鼻腔局部广泛粘连，在经CT检查对肿瘤范围有了准确估计的基础上，选择了ENS探查手术，术中明确诊断后，在吸引切割、钳出肿瘤过程中出血汹涌(1 600ml)，因有良好的ENS手术技巧方获得成功。第2例术前已考虑到该病的可能性。采用了控制性低压麻醉等技术，出血明显减少(1 200 ml)。在此基础上以后6例均采用了动脉栓塞、控制性低血压麻醉等技术，手术时间明显缩短、出血量减少，加用圈套器经鼻腔或口腔牵拉、摘除肿瘤，手术效果比较满意(图4)。
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归纳8例ENS手术治疗的体会如下：①具有扎实的局部解剖基础、良好的ENS手术技巧；②系统的手术器械，如鼻腔切割吸引器(Hummer)，切割缩小病变，有利于暴露肿瘤根基部便于彻底切除；③术前CT检查以确定肿瘤大小及侵及范围；④术前DSA检查并选择动脉栓塞是减少术中出血、顺利完成手术的重要保证，一般情况下术前2～3天进行血管栓塞为宜；⑤控制性低血压麻醉技术是完成治疗不可少的基本条件。
应用ENS治疗鼻咽血管纤维瘤在国内、外尚处于初始阶段，文献报道很少，ENS手术适应证尚未明确，本组初步归纳如下：①病变范围局限于鼻腔、鼻咽腔、筛窦或蝶窦，部分瘤体侵及上颌窦或翼腭窝；②未广泛侵蚀侧颅底及波及颅内。术后复发病例应慎重。
ENS治疗有明显优势，但应严格选择手术适应证，术前进行认真检查并做好充分准备方可开展手术。本组中有1例术前对病变范围估计不足、术中未能将深入眶底及翼腭窝的肿瘤根基部完全清除，术后3个月肿瘤再次由鼻咽侧壁膨出，行再次ENS手术切除，未能成功，改用平阳霉素局部注射保守治疗已1年6个月，肿瘤未明显增大。此例系手术适应证选择不当所致。
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常规手术如经硬腭或鼻侧切开等存在着径路损伤大、术后容易出现并发症等问题。ENS手术虽然例数不多，但在手术创伤、术后功能保存以及随访等方面均显示出明显的优越性。
图1 110°窥镜经口腔检查患者鼻咽部，见鲜红带蒂肿物由鼻咽突入右鼻腔，对侧鼻腔引流不畅的情景。SP为受压的鼻中隔，箭头指示肿瘤位于鼻咽右后的根蒂 图2 患者CT检查情况 图3 患者DSA检查情况 图4 患者术后内窥镜检查见肿瘤已去除，鼻咽结构保持正常。箭头指示原肿瘤根蒂部位，现为手术瘢痕
参考文献
1 王正敏,主编.临床耳鼻咽喉科学.上海：上海医科大学出版社，1996.129-131.
2 Kamel RH.Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol,1996,110:962-968.
3 Radkowski D,McGill T,Healy GB,et al.Angiofibroma. Changes in staging and treatment.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122:122-129.
(收稿：1998-04-09 修回：1998-09-01), http://www.100md.com
单位：100730 北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科(韩德民、陈学军、王景礼、刘华超、周兵、黄谦、张罗)；新疆维吾尔自治区人民医院(尤乐*都斯)
关键词：鼻咽肿瘤；血管纤维瘤；内窥镜检查；外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志980613 【摘要】 目的 鼻咽血管纤维瘤是一种较少见的难治性良性肿瘤，为避免常规手术的并发症，采用鼻内窥镜技术辅以动脉血管栓塞、控制性低血压麻醉等治疗8例。方法 8例均为男性，平均年龄16.6岁。全部患者术前均接受了CT和鼻内窥镜检查；6例在数字减影血管造影下进行了肿瘤供血动脉栓塞；7例全身麻醉术中采用了控制性低血压技术。结果 全部患者无并发症；术中平均出血900 ml；8例平均随访8个月(1～20个月)，1例(12.5%)术中未能完全切除。结论 使用鼻内窥镜技术治疗鼻咽血管纤维瘤，并配合其他一些相关技术，对肿瘤局限在鼻腔、鼻咽腔、筛蝶窦和部分侵及翼腭窝的患者是适宜的。
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Endoscopic nasal surgery in treatment of nasopharyngeal angiofibroma
Han Demin, Chen Xuejun, Wang Jingli, et al.Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing, 100730
【Abstract】 Objective To avoid complications of the routine surgeries for nasopharyngeal angiofibroma.Metheds Endoscopic nasal surgery and other new techniques including controlled-hypotention anesthesia and preoperative feeding artery embolism had been used. From April 1996 to September 1997 eight young male patients with diagnosis of nasopharyngeal angiofibroma were treated by endoscopic sinus surgery. The average age was 16.6 years old. Six accepted preoperative embolism,seven accepted hypotention anesthesia. Results No complications had occurred. Average intraoperative blood loss was 900 ml.All cases were followed for 1 to 20 months(mean 8 months ). Recurrence was found in only one patient three months after operation. The recurrent rate was 12.5%. Conclusion The lesions limited to nasal and nasopharyngeal cavitives and with sphnoid and ethmoid invasions can be removed by endoscopic nasal surgery. Endoscopic surgery has advantages in reducing complications and obtaining better post operative functions . Transnasal endoscopic examination is also necessary in the follow-up period. Other techniques such as CT, digital substract angiography, preoperative feeding artery embolism and controlled-hypotension technique during anesthesia are benefitcial.
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【Key words】 Nasopharyngeal neoplasms Angiofibroma Endoscopy Surgery,operativer
鼻咽血管纤维瘤(nasopharyngeal angiofibroma)是耳鼻咽喉科一种较少见的良性肿瘤，约占全部头颈肿瘤总数的0.05%～0.5%[1]。患者绝大多数是青春期男性[1]。其发病机理、组织来源等尚不清楚。根据近来报告和我们的影像学资料来看，本瘤可能并非真正发生在鼻咽部，称之男性青春期血管纤维瘤可能更合适，因习惯于鼻咽血管纤维瘤的名称，仍延用。本病通过症状、局部检查、病理检查和影像学检查，诊断不难。目前治疗以手术为主，放射治疗、激素、硬化剂等是主要的辅助手段。近年来随着手术技巧和相关技术的提高，治愈率明显提高，手术并发症明显减少，死亡病例已罕见报道。由于发病部位深在，加之其组织学特性所定，手术难度较大并容易发生合并症。现代鼻内窥镜技术(endoscopic nasal surgery, ENS)已日趋成熟，治疗范围除鼻腔外已涉足于鼻咽及侧颅底等一些领域。国外已有ENS手术治疗鼻咽血管纤维瘤的报道和讨论[2]，虽然治疗例数很少，却引起了人们新的思考，为此总结我们采用ENS手术治疗鼻咽血管纤维瘤的体会。
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资料和方法
一、临床资料
本组中7例为1996年4月～1997年9月在本科接受ENS治疗的鼻咽血管纤维瘤患者，1例为1997年11月与新疆维吾尔自治区人民医院合作并在该院完成手术的鼻咽血管纤维瘤患者，共8例。患者全部为男性，年龄14～23岁，平均16.6岁。
主要症状：鼻堵(8例次)、出血(7例次)和听力下降(1例次)。平均病史2个月～1年。体检均发现鼻腔和鼻咽部红色肿物(图1)。病理均证实肿物为血管纤维瘤(6例在术前,2例术中冰冻切片证实)。
影像学检查：CT扫描发现用血管增强剂后，全部患者肿物影像加强(图2)。侵犯部位：鼻腔8例次、鼻咽腔8例，蝶窦6例，部分翼腭窝2例，筛窦1例。术中除1例发现筛窦受侵的患者有眶内受侵外，病变情况大致同CT所见。6例患者行血管数字减影术(digital substruct angiography, DSA)检查发现均有同侧上颌动脉供血，1例对侧上颌动脉也参与供血；3例有颈内动脉系统分支供血，1支为脑膜垂体支，2支为分辨不明的颈内系统分支(图3)。2例行磁共振(MRI)检查，除发现与CT所见范围大致相同的软组织肿物外，未提供其它信息。
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二、治疗方法
1.动脉处理：本组中6例在血管数字减影术监视下行同侧上颌动脉栓塞。
2.麻醉：为保证呼吸道通畅和麻醉效果，全部患者气管插管全身麻醉；7例采用了控制性低血压技术。
3.手术：对局限于鼻咽腔、鼻腔和蝶窦的肿瘤，仅切除中鼻甲后端就可暴露瘤体；对较大和侵入筛窦的瘤体，需先开放前后筛窦和切除部分中鼻甲后端才能充分暴露瘤体；暴露瘤体后先行切割吸引器沿肿瘤边缘分离，至肿瘤根蒂完全看清后用开筛钳分离钳除或用圈套器牵拉自口腔或鼻腔完整摘除肿瘤，术后填塞碘仿油纱条1周。
结果
全部患者均未发生并发症。术后随访1～20个月，平均8个月。1例患者因病变深入翼腭窝，术中未能彻底切除，术后3个月发现复发，再次ENS探查发现眶内和翼腭窝内病变广泛，最终未能切净，改用平阳霉素局部8 mg注射治疗，每月4次。现无症状带瘤生存。
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术中出血量为400～1600 ml，平均900 ml，输血0～1200 ml，平均500 ml，无休克。2例未行动脉栓塞的患者出血量分别为1200 ml和1600 ml，而其他6例出血400～1 200 ml，平均750 ml，提示在手术时间、麻醉等条件相近的情况下，动脉栓塞有助于减少出血。1例普通全身麻醉患者出血达1600 ml，其他患者出血400～1200 ml，平均为800 ml，提示控制性低血压麻醉技术有利于减少出血。
讨论
常规手术被认为是治疗鼻咽血管纤维瘤最有效的方法，一般分为经口腔(硬腭)、鼻腔、鼻侧以及颈侧四种手术入路，以经硬腭最为常用。Chander(1984)和 Sessions(1991)等对鼻咽血管纤维瘤进行分期，并根据分期选择术式[3]。我们根据CT、DSA和鼻内窥镜检查所见病变范围选择术式，故本组患者均未分期。
本组的第1例ENS手术治疗的患者是在未明确诊断的情况下进行的探查手术，入院前患者曾在外院反复取活组织检查，未明确诊断，鼻腔局部广泛粘连，在经CT检查对肿瘤范围有了准确估计的基础上，选择了ENS探查手术，术中明确诊断后，在吸引切割、钳出肿瘤过程中出血汹涌(1 600ml)，因有良好的ENS手术技巧方获得成功。第2例术前已考虑到该病的可能性。采用了控制性低压麻醉等技术，出血明显减少(1 200 ml)。在此基础上以后6例均采用了动脉栓塞、控制性低血压麻醉等技术，手术时间明显缩短、出血量减少，加用圈套器经鼻腔或口腔牵拉、摘除肿瘤，手术效果比较满意(图4)。
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归纳8例ENS手术治疗的体会如下：①具有扎实的局部解剖基础、良好的ENS手术技巧；②系统的手术器械，如鼻腔切割吸引器(Hummer)，切割缩小病变，有利于暴露肿瘤根基部便于彻底切除；③术前CT检查以确定肿瘤大小及侵及范围；④术前DSA检查并选择动脉栓塞是减少术中出血、顺利完成手术的重要保证，一般情况下术前2～3天进行血管栓塞为宜；⑤控制性低血压麻醉技术是完成治疗不可少的基本条件。
应用ENS治疗鼻咽血管纤维瘤在国内、外尚处于初始阶段，文献报道很少，ENS手术适应证尚未明确，本组初步归纳如下：①病变范围局限于鼻腔、鼻咽腔、筛窦或蝶窦，部分瘤体侵及上颌窦或翼腭窝；②未广泛侵蚀侧颅底及波及颅内。术后复发病例应慎重。
ENS治疗有明显优势，但应严格选择手术适应证，术前进行认真检查并做好充分准备方可开展手术。本组中有1例术前对病变范围估计不足、术中未能将深入眶底及翼腭窝的肿瘤根基部完全清除，术后3个月肿瘤再次由鼻咽侧壁膨出，行再次ENS手术切除，未能成功，改用平阳霉素局部注射保守治疗已1年6个月，肿瘤未明显增大。此例系手术适应证选择不当所致。
, 百拇医药
常规手术如经硬腭或鼻侧切开等存在着径路损伤大、术后容易出现并发症等问题。ENS手术虽然例数不多，但在手术创伤、术后功能保存以及随访等方面均显示出明显的优越性。
图1 110°窥镜经口腔检查患者鼻咽部，见鲜红带蒂肿物由鼻咽突入右鼻腔，对侧鼻腔引流不畅的情景。SP为受压的鼻中隔，箭头指示肿瘤位于鼻咽右后的根蒂 图2 患者CT检查情况 图3 患者DSA检查情况 图4 患者术后内窥镜检查见肿瘤已去除，鼻咽结构保持正常。箭头指示原肿瘤根蒂部位，现为手术瘢痕
参考文献
1 王正敏,主编.临床耳鼻咽喉科学.上海：上海医科大学出版社，1996.129-131.
2 Kamel RH.Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol,1996,110:962-968.
3 Radkowski D,McGill T,Healy GB,et al.Angiofibroma. Changes in staging and treatment.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1996,122:122-129.
(收稿：1998-04-09 修回：1998-09-01), http://www.100md.com