外伤性面瘫的外科治疗
作者：樊忠 樊兆民
单位：250021 济南 山东省立医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志/990132 外伤性面瘫约占周围性面瘫的1/3，其中80%为颞骨骨折，其次为中耳乳突手术损伤等所致。治疗面瘫是耳鼻咽喉科医师重要的任务之一，临床上首先应确定损伤的部位和程度，然后选择合理的治疗方案。
诊断
一、损伤的程度
按损伤病理分度。I度(神经失用)：神经鞘膜损伤而面神经纤维正常，表现为暂时性传导阻滞，药物治疗短期即可恢复。Ⅱ度(轴突断伤)：神经鞘膜完整而轴索完全断离，应进行神经减压术，使轴索再生。Ⅲ度(神经断伤)：神经干完全断离，近心端形成神经瘤，远心端变性萎缩，需进行神经吻合或神经移植术。神经出现Ⅱ、Ⅲ度损伤后应立即手术，以防止神经变性，一旦肌肉萎缩将丧失手术指征，因此术前必须进行有关检查。
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1.神经兴奋性实验(nerve excitability test, NET)：用神经刺激仪以矩形波透皮刺激茎乳孔神经干，电流由0 mA开始逐渐增大，直至面肌收缩的电流值即兴奋阈，如患侧与健侧阈值相同提示为传导阻滞，如大于健侧3.5 mA时则示神经部分变性为Ⅱ度损伤，如阈值达20 mA仍无反应者则示神经完全变性，即Ⅲ度损伤。
2.神经电图(electro-neurogram, ENoG)：用超强电刺激以激发全部神经纤维兴奋，用表面电极引导出患侧面肌收缩的复合动作电位(Compound action potential, CAP)。与健侧对比即可计算出神经变性的百分率，如CAP消失提示神经完全变性，如变性在90%以下则为不全变性。如变性不足30%时则为传导阻滞，无手术指征。ENoG在伤后1～2 d后始能测出变性，但具有在伤后神经已有明显恢复时，CAP检测尚无相应改善的滞后缺点，故只适用在伤后2～28 d内，并应2～3 d复查一次，以观察损伤的动态变化。
, 百拇医药 3.肌电图(electromyogram, EMG)：用针电极刺入肌肉内诱发肌电图，Ⅰ度损伤肌肉松弛时无电位，随意收缩时有动作电位；Ⅱ度损伤时松弛出现纤颤和正锐波电位，随意收缩时出现各种多相电位和正常动作电位；Ⅲ度损伤时松弛时出现纤颤和正锐波电位，随意收缩时无动作电位。一般伤后3周才出现纤颤电位，在临床可见功能恢复前8周即可测出恢复期的多相电位和再生电位。故应在面瘫后3周检查，以预测恢复的进度，并应和上述两种电检查综合分析。在手术中还可采用刺激神经干诱发肌电图以确诊损伤的平面。综如上述，Ⅱ度以上损伤应立即手术治疗；如面瘫虽久但神经不全变性，肌肉未萎缩时，仍有手术指征。1953年McGillicuddy报道曾手术治疗1例面瘫病程20年患者功能恢复到75%。
二、 损伤的部位
确诊损伤的部位非常重要，特别是颞骨骨折的手术是决定经颅内或颅外进行的关键。临床除根据颅骨X线摄片和CT扫描外，还应进行面神经分支功能的损害检查以确诊损伤的部位。
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1.泪腺分泌实验：患侧泪分泌比健侧减少到1/2或完全无泪时，提示损伤严重，部位在膝状神经节平面以上。反之，如分泌正常或增多者则提示为轻度损伤，部位在膝状神经节平面以下。
2.声反射试验：反射阈升高或消失提示损伤位于镫骨肌支平面以上，但可受听力障碍的影响而出现假阴性反射。
3.味觉试验：患侧舌前2/3味觉减退或消失，示损伤位于鼓索神经支平面以上，电味觉计可计量测验，因个体味觉敏感度不同，应与上述几项试验结果综合分析，作出诊断。
手术治疗
一、 颞骨骨折性面瘫
该骨折约占颅骨骨折的(15～48)%，和平时期多见于车祸，其中以摩托车和拖拉机肇事为最多，多合并严重颅脑挫裂伤和其他脏器损伤，常在神经内、外科治疗，俟急性期过后始来耳科治疗面瘫。因颅底骨层重叠，无移位的线形骨折，很难被X线摄片发现。采用螺旋CT扫描后，诊断率可达90%以上。依据骨折类型进行合理的手术治疗已成为现实。过去简单的分为纵、横两型骨折，既不能描述骨折的走行位置，又不能提供合理的手术径路。1997年Yanagi提出分为4型和2亚型。我们建议在传统的纵横2型基础上再分为长、短2亚型，共4型(图1～4)。如我科颞骨骨折51例中纵型46例，横型3例，混合型2例，现在纵型46例中分为长型36例、短型10例，横型3例中分为长型1例、短型2例，以及混合型2例。
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1 内耳道 2 岩浅大神经
3 咽鼓管 4 长纵形骨折线
图1 长纵形骨折示意
1 卵圆孔 2 短纵形骨折线 3 耳蜗
4 膝状神经节 5 半规管
图2 短纵形骨折示意
1 卵圆孔 2 岩浅大神经 3 长横形骨折线 4 半规管 5 Ⅶ、Ⅷ颅神经 6 枕骨大孔图3 长横形骨折示意
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1 短横形骨折线 2 岩浅大神经
3 咽鼓管 4 耳蜗 5 内耳道
6 半规管
图4 短横形骨折示意
1.骨折类型及手术适应证：①短纵型骨折：骨折线与岩锥前面平行，起自鼓室顶盖向内止于棘孔前后，适用颞下颅中窝减压术；②长纵型骨折：骨折线由颅底段向前外延伸到外耳道、颞骨鳞部及颧弓，适用经耳内、乳突径路或颅内外联合径路减压术；③短横型骨折：骨折线局限在岩锥后界沟内，由颈静脉孔越过岩嵴、内耳向前抵达面神经管裂孔或棘孔附近，适用颞下颅中窝径路减压术；④长横型骨折：骨折线由枕骨大孔前外缘经颈静脉孔向前上分2段，1条经上半规管向前抵前庭，另1条经内耳道向前抵耳蜗呈Y型将内耳断裂成块。适用迷路径路或颅内外联合径路减压术。
2.手术方法有颞下颅中窝径路减压术、经乳突耳径路减压术和颅内外联合径路全段减压术3种，分述如下。
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颞下颅中窝径路减压术：取仰卧侧头位全身麻醉下进行，于颧弓上耳屏前2 cm纵型切口6 cm，将颞骨切除做3 cm×4 cm骨窗，将脑膜由颅底分离抬起，暴露出棘孔和弓状隆起，棘孔后0.5～1.0 cm为岩浅大神经，弓状隆起用骨钻磨出蓝线半规管，于其前端向后内，相当于作60°角划一虚线，该线即内耳道长轴，循此2标志磨除表层骨质即可暴露出膝状神经节、迷路段或水平段进行减压。正常时脑膜与颅底无粘连，如遇严重粘连，该处即骨折线所在位置，有时脑膜被嵌于骨缝间，应细心剥离慎防撕裂。如骨折又伴有硬膜外血肿曾开颅手术者，由于瘢痕粘连，脑膜很难分离且解剖标志不清，可将鼓室顶盖磨开，由水平段向内追踪面神经膝状神经节。我们51例中2例属这种情况。一般要求将膝状神经节、迷路段及水平段骨管顶壁去除，使神经完全松解，将鞘膜切开，吸除血肿，理顺断裂纤维，使端端对接，以生物胶粘连，或用明胶海绵覆盖。该处损伤多为以膝状神经节为中心的冲击撕裂伤，表现为面神经充血、出血、水肿、部分纤维断裂，很少断离，一般无神经缺损现象。我们的51例中42例行颞下颅中窝减压术发现，岩浅大神经未查见2例次，完全断离3例次，部分断离5例次，严重充血水肿15例次；面神经迷路段充血水肿10例次，鞘膜破碎3例次，内耳道底骨片嵌压2例次；水平段充血水肿6例次，骨片压迫1例次。膝状神经节均有程度不等损伤，其中39例(92.8%)较为严重，出血水肿17例，骨片压迫8例，骨质增生压迫1例，鞘膜撕伤4例，部分撕裂8例，完全断离1例。
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经乳突耳径路减压术：经耳内或耳后乳突径路，用电钻去除乳突小房，暴露乳突窦，沿骨折线将垂直段面神经管开放，经后鼓室去除砧骨、锤骨头，将水平段由后向前磨开，直到膝状神经节，将鞘膜切开减压，纤维有断离者给以对接粘合，然后再将砧骨复位。适用于长型纵、横形骨折及迷路乳突段损伤严重者。缺点是术野狭窄，操作不便，对膝状神经节减压不够完全，而且严重影响听力。长横型骨折听力完全丧失者采用此术最为理想，经乳突先将垂直段减压后，再切除半规管迷路，沿水平段直接减压到内耳道，一次性完成全段神经减压术。
颅内外联合径路全段减压术：即将以上两手术同时连续进行的全程减压，一般先做颅内段减压后再进行乳突段减压术，过去提倡用大联合“C”形或“S”形切口，因有创伤大、出血多、愈合不良的缺点，现分别采用颞下及乳突后切口为好，适用于严重的长纵型和混合性骨折。
按上述骨折分型采用合理术式，凡应用颅内减压者不得以颅外手术代替，局限的损伤只应局限减压，忌行全程减压，60岁以上患者颅内减压术应慎重采用，因硬脑膜薄而脆，脑血管硬化，易发生脑膜破裂和脑血管意外。上述51例行颅内减压42例，颅外减压6例，1例双侧骨折分别进行颞下和乳突径路减压，2例混合性骨折进行了颅内外联合径路全程减压术。全部患者均一次成功地进行了减压和修复术，除1例断离者恢复较差外，余均取得满意效果。平均术后2周即可恢复，2个月后可恢复到(70～80)%，1年后达最佳效果，在静止状态下能表现正常面容者达85%。
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二、中耳乳突手术损伤性面瘫的手术治疗
中耳乳突手术一般指鼓室成形、乳突根治、镫骨手术和先天性外耳道闭锁小耳畸形成形术而言，肿瘤手术例外。医源性损伤为(0.6～3.7)%，王辉萼(1990)报告为6.5%。进年来由于麻醉和器械的改进，手术显微镜的广泛采用，损伤率已日趋减少。
1.损伤原因：①胆脂瘤型中耳乳突炎有严重骨质破坏，使面神经暴露、肉芽增生、解剖标志不清，术中易于损伤或误以为肉芽刮除；②先天性神经管裂缺和神经走行异常：Hong(1997)138具颞骨解剖发现裂缺率达66.7%，多位于水平段，其中48%位于卵圆窗附近，中耳炎时暴露的神经发炎、水肿，与肉芽混杂一起；先天性小耳畸型、外耳道闭锁者面神经走行异常占1/3，故术时均易于伤及；③手术失误：去除上鼓室外侧壁、断桥及削低面神经嵴时，用凿或钻方向不对或滑脱致伤，术中撕拉鼓索神经或电钻产热亦能损伤；④术时麻醉不良，缺乏精细耳科手术器械、电钻及手术显微镜等设备，手术者解剖不熟悉及经验不足等是损伤的主要原因。我科治疗17例中耳乳突手术损伤性面瘫仅1例为本科医师致伤，余均来自外院，均未采用电钻和手术显微镜，其中有3例先后为同一个医师所为，足以佐证医师基本功训练的重要性。
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2.治疗方法：术中即发性面瘫多表示神经已遭受中度以上损伤，术者应立即终止手术，进行神经修复术。期望术后保守治疗中恢复，常使病情延误，丧失修复良机。术后晚期面瘫应选择设备条件好、技术水平较高的医院治疗。手术目的是清除病灶和修复神经。我科治疗17例中11例仍有胆脂瘤未予清除，其中2例曾在外地接受过减压修复失败。1例面瘫3个月内2次减压术无效，我们发现鼓膜、锤骨完整，砧、镫骨消失，2窗覆盖大量肉芽，面神经水平段后份断离，近心端形成大神经瘤。另1例面瘫2年，曾行减压术无效，术时发现鼓岬骨质破坏，内有大量胆脂瘤，锥体段神经断离，近心端翻向鼓窦内，远心端则翻向鼓室后下。上述2例在外院所行的减压修复术既未能清除病灶，亦未能整复神经进行端端吻合。此类患者由于中耳乳突腔内解剖结构不清，又充满瘢痕和肉芽，寻找损伤的神经非常困难，最好在全身麻醉下进行。原则上应由原手术进路探查，在显微镜下以小刮匙和钩针剥除面神经正常走行途中的肉芽，首先找到神经附近的解剖标志，如咽鼓管鼓口、匙状突、水平半规管、锥隆起、卵圆窗、圆窗和二腹肌沟嵴等。以卵圆窗为中心点分别由水平段和垂直段的远端向中心剥离探查，由正常骨管和神经开始探查，遇有可疑神经组织可用探针或电刺激器刺激，观察面肌有无抽动。在彻底清除病灶和肉芽情况下再整修神经。如为先天性骨管裂缺、神经疝出，应将上下两端骨管磨除直到正常神经干为止，并将神经鞘膜纵形切开；如为骨片嵌塞压迫，去除骨片即可；如为部分撕裂伤，应将鞘膜切开，整复破碎断离的纤维和鞘膜使之复位和断端对接，以尼龙线缝合或用生物胶粘着；如为神经缺损，根据断离的长短，采用耳大或股内侧皮神经进行移植，如缺损不足1 cm者可用改道端端吻合治疗。当病灶清除和神经修复完毕，即采用颞筋膜或替尔皮片植入术腔，确保神经减压修复处有组织液浸润滋养并预防外界感染，以利于神经的恢复。此类损伤以撕裂伤最多见，其次为断离和缺损，上述17例中撕裂伤8例(52%)，完全断离3例，缺失2例，骨片嵌压2例，骨管缺裂及神经疝出2例。有2例面瘫病程分别为5个月和10年，神经分别缺失为2 cm和1.3 cm，经神经移植后，前者功能恢复到80%，后者因神经严重变性而手术失败。余15例疗效满意，按Portmann计分法评估，功能恢复均达(70～95)%，其中以部分撕裂伤和骨片嵌压伤疗效最好。
(收稿：1998-04-09 修回：1998-10-10), 百拇医药
单位：250021 济南 山东省立医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志/990132 外伤性面瘫约占周围性面瘫的1/3，其中80%为颞骨骨折，其次为中耳乳突手术损伤等所致。治疗面瘫是耳鼻咽喉科医师重要的任务之一，临床上首先应确定损伤的部位和程度，然后选择合理的治疗方案。
诊断
一、损伤的程度
按损伤病理分度。I度(神经失用)：神经鞘膜损伤而面神经纤维正常，表现为暂时性传导阻滞，药物治疗短期即可恢复。Ⅱ度(轴突断伤)：神经鞘膜完整而轴索完全断离，应进行神经减压术，使轴索再生。Ⅲ度(神经断伤)：神经干完全断离，近心端形成神经瘤，远心端变性萎缩，需进行神经吻合或神经移植术。神经出现Ⅱ、Ⅲ度损伤后应立即手术，以防止神经变性，一旦肌肉萎缩将丧失手术指征，因此术前必须进行有关检查。
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1.神经兴奋性实验(nerve excitability test, NET)：用神经刺激仪以矩形波透皮刺激茎乳孔神经干，电流由0 mA开始逐渐增大，直至面肌收缩的电流值即兴奋阈，如患侧与健侧阈值相同提示为传导阻滞，如大于健侧3.5 mA时则示神经部分变性为Ⅱ度损伤，如阈值达20 mA仍无反应者则示神经完全变性，即Ⅲ度损伤。
2.神经电图(electro-neurogram, ENoG)：用超强电刺激以激发全部神经纤维兴奋，用表面电极引导出患侧面肌收缩的复合动作电位(Compound action potential, CAP)。与健侧对比即可计算出神经变性的百分率，如CAP消失提示神经完全变性，如变性在90%以下则为不全变性。如变性不足30%时则为传导阻滞，无手术指征。ENoG在伤后1～2 d后始能测出变性，但具有在伤后神经已有明显恢复时，CAP检测尚无相应改善的滞后缺点，故只适用在伤后2～28 d内，并应2～3 d复查一次，以观察损伤的动态变化。
, 百拇医药 3.肌电图(electromyogram, EMG)：用针电极刺入肌肉内诱发肌电图，Ⅰ度损伤肌肉松弛时无电位，随意收缩时有动作电位；Ⅱ度损伤时松弛出现纤颤和正锐波电位，随意收缩时出现各种多相电位和正常动作电位；Ⅲ度损伤时松弛时出现纤颤和正锐波电位，随意收缩时无动作电位。一般伤后3周才出现纤颤电位，在临床可见功能恢复前8周即可测出恢复期的多相电位和再生电位。故应在面瘫后3周检查，以预测恢复的进度，并应和上述两种电检查综合分析。在手术中还可采用刺激神经干诱发肌电图以确诊损伤的平面。综如上述，Ⅱ度以上损伤应立即手术治疗；如面瘫虽久但神经不全变性，肌肉未萎缩时，仍有手术指征。1953年McGillicuddy报道曾手术治疗1例面瘫病程20年患者功能恢复到75%。
二、 损伤的部位
确诊损伤的部位非常重要，特别是颞骨骨折的手术是决定经颅内或颅外进行的关键。临床除根据颅骨X线摄片和CT扫描外，还应进行面神经分支功能的损害检查以确诊损伤的部位。
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1.泪腺分泌实验：患侧泪分泌比健侧减少到1/2或完全无泪时，提示损伤严重，部位在膝状神经节平面以上。反之，如分泌正常或增多者则提示为轻度损伤，部位在膝状神经节平面以下。
2.声反射试验：反射阈升高或消失提示损伤位于镫骨肌支平面以上，但可受听力障碍的影响而出现假阴性反射。
3.味觉试验：患侧舌前2/3味觉减退或消失，示损伤位于鼓索神经支平面以上，电味觉计可计量测验，因个体味觉敏感度不同，应与上述几项试验结果综合分析，作出诊断。
手术治疗
一、 颞骨骨折性面瘫
该骨折约占颅骨骨折的(15～48)%，和平时期多见于车祸，其中以摩托车和拖拉机肇事为最多，多合并严重颅脑挫裂伤和其他脏器损伤，常在神经内、外科治疗，俟急性期过后始来耳科治疗面瘫。因颅底骨层重叠，无移位的线形骨折，很难被X线摄片发现。采用螺旋CT扫描后，诊断率可达90%以上。依据骨折类型进行合理的手术治疗已成为现实。过去简单的分为纵、横两型骨折，既不能描述骨折的走行位置，又不能提供合理的手术径路。1997年Yanagi提出分为4型和2亚型。我们建议在传统的纵横2型基础上再分为长、短2亚型，共4型(图1～4)。如我科颞骨骨折51例中纵型46例，横型3例，混合型2例，现在纵型46例中分为长型36例、短型10例，横型3例中分为长型1例、短型2例，以及混合型2例。
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1 内耳道 2 岩浅大神经
3 咽鼓管 4 长纵形骨折线
图1 长纵形骨折示意
1 卵圆孔 2 短纵形骨折线 3 耳蜗
4 膝状神经节 5 半规管
图2 短纵形骨折示意
1 卵圆孔 2 岩浅大神经 3 长横形骨折线 4 半规管 5 Ⅶ、Ⅷ颅神经 6 枕骨大孔图3 长横形骨折示意
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1 短横形骨折线 2 岩浅大神经
3 咽鼓管 4 耳蜗 5 内耳道
6 半规管
图4 短横形骨折示意
1.骨折类型及手术适应证：①短纵型骨折：骨折线与岩锥前面平行，起自鼓室顶盖向内止于棘孔前后，适用颞下颅中窝减压术；②长纵型骨折：骨折线由颅底段向前外延伸到外耳道、颞骨鳞部及颧弓，适用经耳内、乳突径路或颅内外联合径路减压术；③短横型骨折：骨折线局限在岩锥后界沟内，由颈静脉孔越过岩嵴、内耳向前抵达面神经管裂孔或棘孔附近，适用颞下颅中窝径路减压术；④长横型骨折：骨折线由枕骨大孔前外缘经颈静脉孔向前上分2段，1条经上半规管向前抵前庭，另1条经内耳道向前抵耳蜗呈Y型将内耳断裂成块。适用迷路径路或颅内外联合径路减压术。
2.手术方法有颞下颅中窝径路减压术、经乳突耳径路减压术和颅内外联合径路全段减压术3种，分述如下。
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颞下颅中窝径路减压术：取仰卧侧头位全身麻醉下进行，于颧弓上耳屏前2 cm纵型切口6 cm，将颞骨切除做3 cm×4 cm骨窗，将脑膜由颅底分离抬起，暴露出棘孔和弓状隆起，棘孔后0.5～1.0 cm为岩浅大神经，弓状隆起用骨钻磨出蓝线半规管，于其前端向后内，相当于作60°角划一虚线，该线即内耳道长轴，循此2标志磨除表层骨质即可暴露出膝状神经节、迷路段或水平段进行减压。正常时脑膜与颅底无粘连，如遇严重粘连，该处即骨折线所在位置，有时脑膜被嵌于骨缝间，应细心剥离慎防撕裂。如骨折又伴有硬膜外血肿曾开颅手术者，由于瘢痕粘连，脑膜很难分离且解剖标志不清，可将鼓室顶盖磨开，由水平段向内追踪面神经膝状神经节。我们51例中2例属这种情况。一般要求将膝状神经节、迷路段及水平段骨管顶壁去除，使神经完全松解，将鞘膜切开，吸除血肿，理顺断裂纤维，使端端对接，以生物胶粘连，或用明胶海绵覆盖。该处损伤多为以膝状神经节为中心的冲击撕裂伤，表现为面神经充血、出血、水肿、部分纤维断裂，很少断离，一般无神经缺损现象。我们的51例中42例行颞下颅中窝减压术发现，岩浅大神经未查见2例次，完全断离3例次，部分断离5例次，严重充血水肿15例次；面神经迷路段充血水肿10例次，鞘膜破碎3例次，内耳道底骨片嵌压2例次；水平段充血水肿6例次，骨片压迫1例次。膝状神经节均有程度不等损伤，其中39例(92.8%)较为严重，出血水肿17例，骨片压迫8例，骨质增生压迫1例，鞘膜撕伤4例，部分撕裂8例，完全断离1例。
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经乳突耳径路减压术：经耳内或耳后乳突径路，用电钻去除乳突小房，暴露乳突窦，沿骨折线将垂直段面神经管开放，经后鼓室去除砧骨、锤骨头，将水平段由后向前磨开，直到膝状神经节，将鞘膜切开减压，纤维有断离者给以对接粘合，然后再将砧骨复位。适用于长型纵、横形骨折及迷路乳突段损伤严重者。缺点是术野狭窄，操作不便，对膝状神经节减压不够完全，而且严重影响听力。长横型骨折听力完全丧失者采用此术最为理想，经乳突先将垂直段减压后，再切除半规管迷路，沿水平段直接减压到内耳道，一次性完成全段神经减压术。
颅内外联合径路全段减压术：即将以上两手术同时连续进行的全程减压，一般先做颅内段减压后再进行乳突段减压术，过去提倡用大联合“C”形或“S”形切口，因有创伤大、出血多、愈合不良的缺点，现分别采用颞下及乳突后切口为好，适用于严重的长纵型和混合性骨折。
按上述骨折分型采用合理术式，凡应用颅内减压者不得以颅外手术代替，局限的损伤只应局限减压，忌行全程减压，60岁以上患者颅内减压术应慎重采用，因硬脑膜薄而脆，脑血管硬化，易发生脑膜破裂和脑血管意外。上述51例行颅内减压42例，颅外减压6例，1例双侧骨折分别进行颞下和乳突径路减压，2例混合性骨折进行了颅内外联合径路全程减压术。全部患者均一次成功地进行了减压和修复术，除1例断离者恢复较差外，余均取得满意效果。平均术后2周即可恢复，2个月后可恢复到(70～80)%，1年后达最佳效果，在静止状态下能表现正常面容者达85%。
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二、中耳乳突手术损伤性面瘫的手术治疗
中耳乳突手术一般指鼓室成形、乳突根治、镫骨手术和先天性外耳道闭锁小耳畸形成形术而言，肿瘤手术例外。医源性损伤为(0.6～3.7)%，王辉萼(1990)报告为6.5%。进年来由于麻醉和器械的改进，手术显微镜的广泛采用，损伤率已日趋减少。
1.损伤原因：①胆脂瘤型中耳乳突炎有严重骨质破坏，使面神经暴露、肉芽增生、解剖标志不清，术中易于损伤或误以为肉芽刮除；②先天性神经管裂缺和神经走行异常：Hong(1997)138具颞骨解剖发现裂缺率达66.7%，多位于水平段，其中48%位于卵圆窗附近，中耳炎时暴露的神经发炎、水肿，与肉芽混杂一起；先天性小耳畸型、外耳道闭锁者面神经走行异常占1/3，故术时均易于伤及；③手术失误：去除上鼓室外侧壁、断桥及削低面神经嵴时，用凿或钻方向不对或滑脱致伤，术中撕拉鼓索神经或电钻产热亦能损伤；④术时麻醉不良，缺乏精细耳科手术器械、电钻及手术显微镜等设备，手术者解剖不熟悉及经验不足等是损伤的主要原因。我科治疗17例中耳乳突手术损伤性面瘫仅1例为本科医师致伤，余均来自外院，均未采用电钻和手术显微镜，其中有3例先后为同一个医师所为，足以佐证医师基本功训练的重要性。
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2.治疗方法：术中即发性面瘫多表示神经已遭受中度以上损伤，术者应立即终止手术，进行神经修复术。期望术后保守治疗中恢复，常使病情延误，丧失修复良机。术后晚期面瘫应选择设备条件好、技术水平较高的医院治疗。手术目的是清除病灶和修复神经。我科治疗17例中11例仍有胆脂瘤未予清除，其中2例曾在外地接受过减压修复失败。1例面瘫3个月内2次减压术无效，我们发现鼓膜、锤骨完整，砧、镫骨消失，2窗覆盖大量肉芽，面神经水平段后份断离，近心端形成大神经瘤。另1例面瘫2年，曾行减压术无效，术时发现鼓岬骨质破坏，内有大量胆脂瘤，锥体段神经断离，近心端翻向鼓窦内，远心端则翻向鼓室后下。上述2例在外院所行的减压修复术既未能清除病灶，亦未能整复神经进行端端吻合。此类患者由于中耳乳突腔内解剖结构不清，又充满瘢痕和肉芽，寻找损伤的神经非常困难，最好在全身麻醉下进行。原则上应由原手术进路探查，在显微镜下以小刮匙和钩针剥除面神经正常走行途中的肉芽，首先找到神经附近的解剖标志，如咽鼓管鼓口、匙状突、水平半规管、锥隆起、卵圆窗、圆窗和二腹肌沟嵴等。以卵圆窗为中心点分别由水平段和垂直段的远端向中心剥离探查，由正常骨管和神经开始探查，遇有可疑神经组织可用探针或电刺激器刺激，观察面肌有无抽动。在彻底清除病灶和肉芽情况下再整修神经。如为先天性骨管裂缺、神经疝出，应将上下两端骨管磨除直到正常神经干为止，并将神经鞘膜纵形切开；如为骨片嵌塞压迫，去除骨片即可；如为部分撕裂伤，应将鞘膜切开，整复破碎断离的纤维和鞘膜使之复位和断端对接，以尼龙线缝合或用生物胶粘着；如为神经缺损，根据断离的长短，采用耳大或股内侧皮神经进行移植，如缺损不足1 cm者可用改道端端吻合治疗。当病灶清除和神经修复完毕，即采用颞筋膜或替尔皮片植入术腔，确保神经减压修复处有组织液浸润滋养并预防外界感染，以利于神经的恢复。此类损伤以撕裂伤最多见，其次为断离和缺损，上述17例中撕裂伤8例(52%)，完全断离3例，缺失2例，骨片嵌压2例，骨管缺裂及神经疝出2例。有2例面瘫病程分别为5个月和10年，神经分别缺失为2 cm和1.3 cm，经神经移植后，前者功能恢复到80%，后者因神经严重变性而手术失败。余15例疗效满意，按Portmann计分法评估，功能恢复均达(70～95)%，其中以部分撕裂伤和骨片嵌压伤疗效最好。
(收稿：1998-04-09 修回：1998-10-10), 百拇医药
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