直入式径路外耳道鼓室成形术治疗先天性外耳道闭锁
作者：汪吉宝 余青松 孔维佳 师洪 龚树生
单位：汪吉宝 余青松 孔维佳 师洪 龚树生 武汉 同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科 430022
关键词：畸形；外耳；中耳；外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志990205 【摘要】 目的 探讨直入式径路(又称前上径路)手术治疗先天性外耳道闭锁及中耳畸形的疗效和适应证。方法 分析了1988年1月～1997年12月10年间经直入式径路手术治疗的患者53耳。按患者术前高分辨率颞骨CT图像中外耳道区内骨质结构的不同，将其分为硬化型、松质型、气化型和混合型4个类型。选择硬化型，松质型及部分混合型病例进行手术，其中硬化型22耳(41.5%)，松质型13耳 (24.5%)，18耳(33.9%)为混合型。结果 53耳中除1耳未找到鼓室外，其余52耳均顺利到达鼓室。1例术后出现面瘫，2个月后恢复。术后语频平均听力提高15 dB以上者45耳(84.9%)，其中提高≥30 dB，气-骨导差≤15 dB者24耳(45.3%)。随访1～9年者25耳，其中听力保持在术后水平或提高10～15 dB者18耳。1例(1耳)2岁小儿出现外耳道再狭窄。结论 外耳道区内骨质为硬化型和松质型者可作为直入式径路的适应证之一，混合型中的一部分，如在硬化骨质中含少数小气房者或硬化型与松质型混合存在者亦可采用此径路。
, http://www.100md.com
Analysis of surgical reconstructions of canal and middle ear via “direct entrance” approach in 53 ears with congenital aural atresia
WANG Jibao,YU Qingsong,KONG Weijia,et al. Department of Otorhinolaryngology Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022
【Abstract】 Objective To recognize the indication of surgical reconstruction via the “direct entrance” surgical approach (superoanterior surgical approach) for congenital atresia of the external acoustic canal and malformations of the middle ear. Methods A series of 53 ears operated on via the superoanterior surgical approach during 10 years from January 1988 to December 1997 was analyzed. Results The tympanic cavity was encountered without difficulty in 52 ears. Facial paralysis occurred postoperatively in one ear, which recovered after two months. The hearing improvement was observed in 45 ears (84.9%), of which 24 ears had hearing improvement greater than 30 dB and the air-bone conduction gap was within 15 dB (45.3%). A long-term (1～9 years) follow-up of 25 ears demonstrated that the hearing levels in 18 ears were kept unchanged. Postoperative stenosis of the canal occurred in one ear of a 2 years-old child. Conclusion Based on the scanning images of the temporal bone by high-resolution computed tomography before the operation, the authors classified the bony structures of the paths of external acoustic canals into four types. Our results indicated that the sclerotic and the diploetic paths of external acoustic meati could be indications for the “direct entrance” surgical approach, whereas the mixed type, either containing a little small cells or diploetic bone in sclerotic bone, might be suitable for this surgical approach also.
, 百拇医药
【Key words】 Abnormalities Ear, external Ear, middle Surgery, operative
先天性外耳道闭锁或狭窄常合并中耳畸形，随着耳显微手术的广泛开展，国内有关报告日益增多。从1988年开始，我们采用直入式径路作外耳道及鼓室成形术53耳，报道如下。
临床资料
一、一般资料
1988年1月～1997年12月共收治先天性外耳道闭锁合并中耳畸形患者54例(54耳)，其中外耳道严重狭窄、盲端完全性闭锁骨板形成并中耳畸形2耳，其中1耳因合并乳突先天性原发性胆脂瘤而经鼓窦手术，未统计在内。故取本径路者共53例(53耳)，53例中男44例，女9例。年龄2～34岁，平均年龄14.5岁，7岁以下(含7岁)儿童11例。双耳畸形12例，均择1耳手术；41例单耳畸形中，左25耳，右16耳。全部病例皆合并耳廓畸形，按Marx对耳廓畸形的分级方法，本组病例中Ⅰ级9耳，Ⅱ级24耳，Ⅲ级20耳。除1例合并对侧高位颈静脉球，鼓膜呈蓝色外，未发现全身其它器官和系统有明显的畸形。
, 百拇医药
全部病例术前高分辨率CT扫描(轴位，冠状位)显示内耳骨迷路皆正常，鼓室已有不同程度的发育。按CT图像中骨性外耳道区内骨质结构的不同，我们将外耳道区的骨质分为硬化型、松质型、混合型和气房型4型(图1)。硬化型：相当于骨性外耳道的范围内充满均匀一致的硬化型骨质。该型的乳突大多气化良好，也有少数病例气化不良，但它们与外耳道内的硬化型骨质间都能显示出一明确的界限。松质型：多见于板障型乳突中，其骨性外耳道与周围的骨质无明确界限，但与其内侧端的鼓室和畸形的听小骨界限分明。混合型有2种亚型：第Ⅰ型在骨性外耳道区内既有硬化骨，又有松质骨；第Ⅱ型由硬化骨和数量不等的气房组成。如骨性外耳道区内完全被大小不等的气房所占据，与乳突气房间无任何界限，外耳道轮廓完全消失，则称为气房型。选择硬化型、松质型和一部分混合型进行手术，其中硬化型22耳(41.5%)，松质型13耳 (24.5%)，18耳(33.9%)为混合型。
, 百拇医药
图1 外耳道闭锁及中耳畸形患者术前颞骨CT图像。外耳道区内骨质分型：a 硬化型(右)；b 松质型，鼓室外侧闭锁骨板为硬化型(右)和混合(I)型(左)；c 气化型(左)；d 混合(II)型(左)
二、手术方法
除12例同期作耳廓成形术外，其余合并Ⅱ、Ⅲ级耳廓畸形者作“”形切口，同期作耳垂和耳屏成形，待3个月后行耳廓成形术；合并耳廓Ⅰ级畸形者，取耳内切口。切口直达骨膜，切开并分离骨膜，向前达颧弓根，暴露颞颌关节，上方显露并略超过颞线，后方充分暴露乳突。在颞线、颞颌关节和筛区前缘之间的三角区内开始钻磨骨质，参照颞骨CT片中所显示的外耳道和鼓室的位置及其周围骨结构的情况，向内逐次磨去骨质，直达鼓室。然后磨去鼓室外侧壁其余的闭锁骨板，同时扩大外耳道，充分暴露鼓室及其中的听小骨。新形成的外耳道直径不小于1.0 cm，外耳道口直径达1.5 cm以上。于鼓室周边的外耳道磨出一容纳新鼓膜边缘的极窄的骨龛后，根据听骨链的发育情况重建听骨链，并以颞肌筋膜作鼓膜成形术。按Wullstein鼓室成形术的分类法，其中Ⅲ型34耳，Ⅱ型12耳，Ⅰ型6耳。单纯外耳道成形术1耳。
, 百拇医药
三、术中发现
53耳中，除1耳未找到鼓室外，其余52耳均顺利到达鼓室。52耳中，听骨链皆有不同程度的畸形，其中以锤-砧骨融合并该2听骨畸形最多见，共39耳次(75.0%)；足弓融合(3耳次)，头颈部发育不良(1耳次)，被纤维结缔组织包埋、固定(1耳)及未育(并前庭窗未育，2耳)等镫骨畸形共7耳次(13.5%)；前庭窗呈裂隙状畸形1耳次；其他锤骨或砧骨单发畸形，如砧骨长脚畸形、缺失，锤骨柄缺失等14耳(26.9%)。对前庭窗并镫骨未育及前庭窗裂隙状畸形者均仅行鼓膜成形术,待次期行内耳开窗术；镫骨因结缔组织包埋而固定者作松解术后行鼓室成形术。术中所遇面神经畸形8耳(15.4%)，其中水平段及锥曲骨管裂缺并轻度下垂5耳，裸露的面神经遮盖卵圆窗1耳，垂直段向前、外方移位2耳。
四、手术疗效
术后语频区平均听力提高15 dB以上者45耳(84.9%)，其中提高30 dB以上，气-骨导差≤15 dB者24耳(45.3%)。术后随访1～9年25耳，发现1例(1耳)2岁小儿外耳道狭窄，其余外耳道均无狭窄，个别外耳道表面有薄层痂皮；听力保持在术后水平或提高10～15 dB者18耳。术后1耳出现面瘫，2个月后完全恢复。无术腔感染病例。
, 百拇医药
讨论 先天性外耳道闭锁的外耳道及鼓室成形术可以经鼓窦径路或直入式径路进行。直入式径路又称前上径路(superoanterior surgical approach)[1]，是从闭锁的外耳道口，即从颞颌关节、颞线和筛区前缘之间的三角区开始，由外而内地直接磨去外耳道区内的骨质而直达鼓室的术式。由于直入式径路不开放乳突气房，故形成的新外耳道比较接近正常的解剖生理关系，并可减少术后乳突气房或术腔继发感染的机会。目前对直入式径路的适应证尚无统一看法。我们对CT扫描示内耳发育正常，听力测试示耳蜗功能基本正常的先天性外耳道闭锁患者，在确定了具有外耳道成形的手术适应证以后，选择直入式径路时的主要依据是闭锁的外耳道区内骨质结构的类型。由于硬化型与周围骨性结构有明显的区别，术中只要始终沿着硬化骨磨去骨质，寻找鼓室不难，手术也比较安全。松质型虽与周围骨质无明确界限，但术中只要钻磨骨质的方向正确，一般在深达1.5 cm左右的深度，即可找到鼓室。本组1耳未找到鼓室者，其外耳道区为松质型骨，究其原因，本例系在开展本术式早期进行的手术，与经验不足，技术不够成熟有关。混合型第Ⅰ亚型可作直入式；第Ⅱ亚型气房小而少者，只要在术前和术中对照阅读CT片，对气房的位置有所了解，术中仍可较容易地和鼓室鉴别。鉴别要点除了两者距骨面的深度不同，既外耳道区内的气房与鼓室比较，其位置较浅；此外，鼓室内存在听小骨是判断鼓室的重要依据。识别听小骨的方法除观察其形状外，可用探针轻探，除非与骨板完全固定，听小骨一般均有程度不同的活动度。由于气房型患者的鼓室在术中不易准确定位，而且不可避免地将会开放大量气房，使直入式径路失去意义，因此我们对此型不采取直入式径路。
, 百拇医药
在先天性耳畸形中面神经畸形的发生率较正常耳高，Schwager等[2](1995)统计134耳先天性畸形中，面神经畸形的发生率为29.9%，其中伴发于严重的中耳畸形者较多，达30.4%。冷同嘉等[3](1997)报告314例外耳道骨性闭锁伴中耳畸形中，面神经畸形发生率为42.5%。取“直入式”径路时，如何保护面神经，使其不受损伤是手术成败的关键之一。我们体会，除术前仔细地阅读CT片，了解颞骨段面神经有无畸形外，在磨去外耳道区内骨质时，宜始终保持向内而略向前的方向，靠近天盖并紧靠颞颌关节行进。如果磨骨的方向错误，例如由于担心损伤颞颌关节，而仅仅向内侧，却不是向内、向前的方向磨去骨质，结果除找不到鼓室外，还可能损伤面神经。因为，骨性外耳道的行走方向是向内、向前、向下，故按照向内、向前这一方向，只要术中注意，一般不致损伤颞颌关节，虽然术中颞颌关节窝骨壁往往会磨得很薄。个别病例关节窝的小部分骨壁发生轻微破损，术中以小片自体骨质加以修补，术后颞颌关节运动可不受到影响。在磨去鼓室外侧闭锁骨板时，尚需特别注意保护其后方和下方，只要鼓室内听小骨已有充分暴露，该处无须过度扩大。本组病例中所出现的1耳一过性面瘫就是在到达鼓室后，向后下方继续扩大鼓室时，暴露了向前向外移位的面神经垂直段之故。此外，对鼓室内可能存在的鼓膜遗迹，或外耳道区微小气房内的粘膜等软组织宜善加辨识，勿与裸露、膨出的畸形面神经相混淆，在未确定性质前，定不可轻率地剪断或切除，以免误伤。
, 百拇医药
术后外耳道再度狭窄或闭锁多与术时所形成的新外耳道不够宽大，术腔感染和局部换药不当等有关。本组新建的外耳道直径均不小于1.0 cm，外耳道口直径达1.5 cm以上。为预防术腔感染，对个别病例中外耳道区内暴露的个别气房，术中均用自体骨片加以封闭，使之与新外耳道完全隔离。手术结束前，将外耳道口创口的皮肤与其下方的骨膜仔细缝合，外耳道深部，即新成形的鼓膜外填塞浸有青霉素的明胶海绵后，继以碘仿纱条填塞于外耳道内，术后2周撤出纱条，外耳道内作次期植皮术。术后外耳道扩张3～6个月。本组病例术后随访有1例外耳道狭窄，此为1例双侧外耳道闭锁的2岁女孩。分析其原因，与患儿年龄太小，对术后换药及扩张均不能配合有关。因此，我们认为，对年龄在6岁以下的双侧先天性外耳道闭锁的患儿，宜早期佩带骨导助听器，以助其语言发育，而手术治疗则在5～6岁以后进行较好。一方面可减少术后外耳道狭窄的机会，另一方面，与6岁以后方始成熟的耳廓成形术手术时机也是吻合的[4，5]。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Jahrsdoerfer RA. Surgical correction of congenital malformations of the sound-conducting mechanism. In: Glasscock ME 3d,Shambaugh GE Jr, eds. Surgery of the ear. 4th ed. Hanover: Saunders, 1990.321-333.
2 Schwager K, Helms J. Anomalien des Nervus facialis in fehlgebildeten Felsenbein. Laryngo-Rhino-Otol,1995,74:549-552.
3 冷同嘉,李霞,赵守琴,等.耳畸形手术的面神经防护. 中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32:11-14.
4 Jahnke K. Ohrfehlbildungen. In: Ganz H,Jahnke V,eds. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. 2nd ed. Berlin: Walter de Gruyte,1996.79-80.
5 Eavey RD. Microtia and significant auricular malformation. Ninety-two pediatric patients.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1995,121:57-62.
(收稿：1998-11-15 修回：1998-12-28), 百拇医药
单位：汪吉宝 余青松 孔维佳 师洪 龚树生 武汉 同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科 430022
关键词：畸形；外耳；中耳；外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志990205 【摘要】 目的 探讨直入式径路(又称前上径路)手术治疗先天性外耳道闭锁及中耳畸形的疗效和适应证。方法 分析了1988年1月～1997年12月10年间经直入式径路手术治疗的患者53耳。按患者术前高分辨率颞骨CT图像中外耳道区内骨质结构的不同，将其分为硬化型、松质型、气化型和混合型4个类型。选择硬化型，松质型及部分混合型病例进行手术，其中硬化型22耳(41.5%)，松质型13耳 (24.5%)，18耳(33.9%)为混合型。结果 53耳中除1耳未找到鼓室外，其余52耳均顺利到达鼓室。1例术后出现面瘫，2个月后恢复。术后语频平均听力提高15 dB以上者45耳(84.9%)，其中提高≥30 dB，气-骨导差≤15 dB者24耳(45.3%)。随访1～9年者25耳，其中听力保持在术后水平或提高10～15 dB者18耳。1例(1耳)2岁小儿出现外耳道再狭窄。结论 外耳道区内骨质为硬化型和松质型者可作为直入式径路的适应证之一，混合型中的一部分，如在硬化骨质中含少数小气房者或硬化型与松质型混合存在者亦可采用此径路。
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Analysis of surgical reconstructions of canal and middle ear via “direct entrance” approach in 53 ears with congenital aural atresia
WANG Jibao,YU Qingsong,KONG Weijia,et al. Department of Otorhinolaryngology Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022
【Abstract】 Objective To recognize the indication of surgical reconstruction via the “direct entrance” surgical approach (superoanterior surgical approach) for congenital atresia of the external acoustic canal and malformations of the middle ear. Methods A series of 53 ears operated on via the superoanterior surgical approach during 10 years from January 1988 to December 1997 was analyzed. Results The tympanic cavity was encountered without difficulty in 52 ears. Facial paralysis occurred postoperatively in one ear, which recovered after two months. The hearing improvement was observed in 45 ears (84.9%), of which 24 ears had hearing improvement greater than 30 dB and the air-bone conduction gap was within 15 dB (45.3%). A long-term (1～9 years) follow-up of 25 ears demonstrated that the hearing levels in 18 ears were kept unchanged. Postoperative stenosis of the canal occurred in one ear of a 2 years-old child. Conclusion Based on the scanning images of the temporal bone by high-resolution computed tomography before the operation, the authors classified the bony structures of the paths of external acoustic canals into four types. Our results indicated that the sclerotic and the diploetic paths of external acoustic meati could be indications for the “direct entrance” surgical approach, whereas the mixed type, either containing a little small cells or diploetic bone in sclerotic bone, might be suitable for this surgical approach also.
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【Key words】 Abnormalities Ear, external Ear, middle Surgery, operative
先天性外耳道闭锁或狭窄常合并中耳畸形，随着耳显微手术的广泛开展，国内有关报告日益增多。从1988年开始，我们采用直入式径路作外耳道及鼓室成形术53耳，报道如下。
临床资料
一、一般资料
1988年1月～1997年12月共收治先天性外耳道闭锁合并中耳畸形患者54例(54耳)，其中外耳道严重狭窄、盲端完全性闭锁骨板形成并中耳畸形2耳，其中1耳因合并乳突先天性原发性胆脂瘤而经鼓窦手术，未统计在内。故取本径路者共53例(53耳)，53例中男44例，女9例。年龄2～34岁，平均年龄14.5岁，7岁以下(含7岁)儿童11例。双耳畸形12例，均择1耳手术；41例单耳畸形中，左25耳，右16耳。全部病例皆合并耳廓畸形，按Marx对耳廓畸形的分级方法，本组病例中Ⅰ级9耳，Ⅱ级24耳，Ⅲ级20耳。除1例合并对侧高位颈静脉球，鼓膜呈蓝色外，未发现全身其它器官和系统有明显的畸形。
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全部病例术前高分辨率CT扫描(轴位，冠状位)显示内耳骨迷路皆正常，鼓室已有不同程度的发育。按CT图像中骨性外耳道区内骨质结构的不同，我们将外耳道区的骨质分为硬化型、松质型、混合型和气房型4型(图1)。硬化型：相当于骨性外耳道的范围内充满均匀一致的硬化型骨质。该型的乳突大多气化良好，也有少数病例气化不良，但它们与外耳道内的硬化型骨质间都能显示出一明确的界限。松质型：多见于板障型乳突中，其骨性外耳道与周围的骨质无明确界限，但与其内侧端的鼓室和畸形的听小骨界限分明。混合型有2种亚型：第Ⅰ型在骨性外耳道区内既有硬化骨，又有松质骨；第Ⅱ型由硬化骨和数量不等的气房组成。如骨性外耳道区内完全被大小不等的气房所占据，与乳突气房间无任何界限，外耳道轮廓完全消失，则称为气房型。选择硬化型、松质型和一部分混合型进行手术，其中硬化型22耳(41.5%)，松质型13耳 (24.5%)，18耳(33.9%)为混合型。
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图1 外耳道闭锁及中耳畸形患者术前颞骨CT图像。外耳道区内骨质分型：a 硬化型(右)；b 松质型，鼓室外侧闭锁骨板为硬化型(右)和混合(I)型(左)；c 气化型(左)；d 混合(II)型(左)
二、手术方法
除12例同期作耳廓成形术外，其余合并Ⅱ、Ⅲ级耳廓畸形者作“”形切口，同期作耳垂和耳屏成形，待3个月后行耳廓成形术；合并耳廓Ⅰ级畸形者，取耳内切口。切口直达骨膜，切开并分离骨膜，向前达颧弓根，暴露颞颌关节，上方显露并略超过颞线，后方充分暴露乳突。在颞线、颞颌关节和筛区前缘之间的三角区内开始钻磨骨质，参照颞骨CT片中所显示的外耳道和鼓室的位置及其周围骨结构的情况，向内逐次磨去骨质，直达鼓室。然后磨去鼓室外侧壁其余的闭锁骨板，同时扩大外耳道，充分暴露鼓室及其中的听小骨。新形成的外耳道直径不小于1.0 cm，外耳道口直径达1.5 cm以上。于鼓室周边的外耳道磨出一容纳新鼓膜边缘的极窄的骨龛后，根据听骨链的发育情况重建听骨链，并以颞肌筋膜作鼓膜成形术。按Wullstein鼓室成形术的分类法，其中Ⅲ型34耳，Ⅱ型12耳，Ⅰ型6耳。单纯外耳道成形术1耳。
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三、术中发现
53耳中，除1耳未找到鼓室外，其余52耳均顺利到达鼓室。52耳中，听骨链皆有不同程度的畸形，其中以锤-砧骨融合并该2听骨畸形最多见，共39耳次(75.0%)；足弓融合(3耳次)，头颈部发育不良(1耳次)，被纤维结缔组织包埋、固定(1耳)及未育(并前庭窗未育，2耳)等镫骨畸形共7耳次(13.5%)；前庭窗呈裂隙状畸形1耳次；其他锤骨或砧骨单发畸形，如砧骨长脚畸形、缺失，锤骨柄缺失等14耳(26.9%)。对前庭窗并镫骨未育及前庭窗裂隙状畸形者均仅行鼓膜成形术,待次期行内耳开窗术；镫骨因结缔组织包埋而固定者作松解术后行鼓室成形术。术中所遇面神经畸形8耳(15.4%)，其中水平段及锥曲骨管裂缺并轻度下垂5耳，裸露的面神经遮盖卵圆窗1耳，垂直段向前、外方移位2耳。
四、手术疗效
术后语频区平均听力提高15 dB以上者45耳(84.9%)，其中提高30 dB以上，气-骨导差≤15 dB者24耳(45.3%)。术后随访1～9年25耳，发现1例(1耳)2岁小儿外耳道狭窄，其余外耳道均无狭窄，个别外耳道表面有薄层痂皮；听力保持在术后水平或提高10～15 dB者18耳。术后1耳出现面瘫，2个月后完全恢复。无术腔感染病例。
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讨论 先天性外耳道闭锁的外耳道及鼓室成形术可以经鼓窦径路或直入式径路进行。直入式径路又称前上径路(superoanterior surgical approach)[1]，是从闭锁的外耳道口，即从颞颌关节、颞线和筛区前缘之间的三角区开始，由外而内地直接磨去外耳道区内的骨质而直达鼓室的术式。由于直入式径路不开放乳突气房，故形成的新外耳道比较接近正常的解剖生理关系，并可减少术后乳突气房或术腔继发感染的机会。目前对直入式径路的适应证尚无统一看法。我们对CT扫描示内耳发育正常，听力测试示耳蜗功能基本正常的先天性外耳道闭锁患者，在确定了具有外耳道成形的手术适应证以后，选择直入式径路时的主要依据是闭锁的外耳道区内骨质结构的类型。由于硬化型与周围骨性结构有明显的区别，术中只要始终沿着硬化骨磨去骨质，寻找鼓室不难，手术也比较安全。松质型虽与周围骨质无明确界限，但术中只要钻磨骨质的方向正确，一般在深达1.5 cm左右的深度，即可找到鼓室。本组1耳未找到鼓室者，其外耳道区为松质型骨，究其原因，本例系在开展本术式早期进行的手术，与经验不足，技术不够成熟有关。混合型第Ⅰ亚型可作直入式；第Ⅱ亚型气房小而少者，只要在术前和术中对照阅读CT片，对气房的位置有所了解，术中仍可较容易地和鼓室鉴别。鉴别要点除了两者距骨面的深度不同，既外耳道区内的气房与鼓室比较，其位置较浅；此外，鼓室内存在听小骨是判断鼓室的重要依据。识别听小骨的方法除观察其形状外，可用探针轻探，除非与骨板完全固定，听小骨一般均有程度不同的活动度。由于气房型患者的鼓室在术中不易准确定位，而且不可避免地将会开放大量气房，使直入式径路失去意义，因此我们对此型不采取直入式径路。
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在先天性耳畸形中面神经畸形的发生率较正常耳高，Schwager等[2](1995)统计134耳先天性畸形中，面神经畸形的发生率为29.9%，其中伴发于严重的中耳畸形者较多，达30.4%。冷同嘉等[3](1997)报告314例外耳道骨性闭锁伴中耳畸形中，面神经畸形发生率为42.5%。取“直入式”径路时，如何保护面神经，使其不受损伤是手术成败的关键之一。我们体会，除术前仔细地阅读CT片，了解颞骨段面神经有无畸形外，在磨去外耳道区内骨质时，宜始终保持向内而略向前的方向，靠近天盖并紧靠颞颌关节行进。如果磨骨的方向错误，例如由于担心损伤颞颌关节，而仅仅向内侧，却不是向内、向前的方向磨去骨质，结果除找不到鼓室外，还可能损伤面神经。因为，骨性外耳道的行走方向是向内、向前、向下，故按照向内、向前这一方向，只要术中注意，一般不致损伤颞颌关节，虽然术中颞颌关节窝骨壁往往会磨得很薄。个别病例关节窝的小部分骨壁发生轻微破损，术中以小片自体骨质加以修补，术后颞颌关节运动可不受到影响。在磨去鼓室外侧闭锁骨板时，尚需特别注意保护其后方和下方，只要鼓室内听小骨已有充分暴露，该处无须过度扩大。本组病例中所出现的1耳一过性面瘫就是在到达鼓室后，向后下方继续扩大鼓室时，暴露了向前向外移位的面神经垂直段之故。此外，对鼓室内可能存在的鼓膜遗迹，或外耳道区微小气房内的粘膜等软组织宜善加辨识，勿与裸露、膨出的畸形面神经相混淆，在未确定性质前，定不可轻率地剪断或切除，以免误伤。
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术后外耳道再度狭窄或闭锁多与术时所形成的新外耳道不够宽大，术腔感染和局部换药不当等有关。本组新建的外耳道直径均不小于1.0 cm，外耳道口直径达1.5 cm以上。为预防术腔感染，对个别病例中外耳道区内暴露的个别气房，术中均用自体骨片加以封闭，使之与新外耳道完全隔离。手术结束前，将外耳道口创口的皮肤与其下方的骨膜仔细缝合，外耳道深部，即新成形的鼓膜外填塞浸有青霉素的明胶海绵后，继以碘仿纱条填塞于外耳道内，术后2周撤出纱条，外耳道内作次期植皮术。术后外耳道扩张3～6个月。本组病例术后随访有1例外耳道狭窄，此为1例双侧外耳道闭锁的2岁女孩。分析其原因，与患儿年龄太小，对术后换药及扩张均不能配合有关。因此，我们认为，对年龄在6岁以下的双侧先天性外耳道闭锁的患儿，宜早期佩带骨导助听器，以助其语言发育，而手术治疗则在5～6岁以后进行较好。一方面可减少术后外耳道狭窄的机会，另一方面，与6岁以后方始成熟的耳廓成形术手术时机也是吻合的[4，5]。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Jahrsdoerfer RA. Surgical correction of congenital malformations of the sound-conducting mechanism. In: Glasscock ME 3d,Shambaugh GE Jr, eds. Surgery of the ear. 4th ed. Hanover: Saunders, 1990.321-333.
2 Schwager K, Helms J. Anomalien des Nervus facialis in fehlgebildeten Felsenbein. Laryngo-Rhino-Otol,1995,74:549-552.
3 冷同嘉,李霞,赵守琴,等.耳畸形手术的面神经防护. 中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32:11-14.
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(收稿：1998-11-15 修回：1998-12-28), 百拇医药