医师需要还是患者需要？
作者：屠规益 汪磊
单位：100021 北京 中国医学科学院肿瘤医院头颈外科(屠规益)；海军总医院耳鼻咽喉科(汪磊)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志990602 患者的利益总是在科学和社团利益之上(赫尔辛基宣言)
(Declaration of Helsinki. JAMA，1997，277:925)
1999年5月在深圳召开的全国喉癌喉功能保留手术学术会议上，韩德民教授提到在为患者制定治疗方案时，是根据“医师需要？还是患者需要？”。这是一个严肃的话题，应该属于医学伦理学的范畴。国内对医学伦理学问题已经涉及，但尚有待深入。
也许有人会奇怪，为患者治疗疾病，怎么能说医师需要？问题实际上是存在的，且举几个例子。80年代，作者在国外发现某地妇科医师很多用“子宫切除术”治疗妇女疾病，他们开学术会议时也以“过度治疗(over treatment)”(也有称之为over kill)为专题讨论过。90年代初，在国内一次全国性学术会议上，有人主张对N0甲状腺癌的患者做根治性颈清扫手术。对于甲状腺乳头状腺癌N0的处理，经过几十年世界范围的实践和争论，到70年代后已趋向于不用颈清扫术。对头颈部肿瘤颈部N0的患者，是否应做全颈清扫术，是一个学术上的问题，如果有人忽视颈部大手术后患者的痛苦，还要这样干，只能请他拿出他的临床证据。也在另一次国内会议上，当讨论喉功能保留手术时，有人提出：“你们费了很多精力开展喉功能手术，不如喉全切除后用器械发声省事”，以图推销人工喉装置，这是牺牲患者利益为经济服务。
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鼻窦内窥镜手术在国内兴起后，对治疗鼻窦炎鼻息肉、保留鼻腔功能起了很大作用。但有的医师开始用内窥镜治疗鼻腔鼻窦肿瘤，要在小视野内处理肿瘤，有一定难度，已有一些复发病例，当前尚难以估计其肿瘤学效果，应为患者慎重考虑, 不宜随便扩大鼻窦内窥镜下的肿瘤手术适应证[1]。近年微创手术开展以来，已经有人应用[2]内腔镜治疗胃癌或用腹腔镜治疗结肠癌，但也有局部复发较多的报告[3]，因此国外专科学会认为，没有临床随机对照研究证明对患者有益以前，不应普遍开展[4]。喉部分切除术在19世纪就有人试行，但国际上兴起在20世纪50～60年代。我国至80年代还有不少医院用喉全切除术治疗喉癌T1或T2病变。梨状窝癌的喉功能保留手术1960年Ogura等[5]已经提出具体治疗方案，但到90年代，尚有不少美国耳鼻咽喉-头颈外科专家对梨状窝癌T1 病变主张应用喉全切除及下咽部分切除来治疗[6]，这显然不是“患者需要”。从国内杂志发表的论文看，对梨状窝癌做喉功能保留性手术者为数太少，看来还要有概念转变和技术改进的过程。用颞骨切除术治疗中耳乳突癌似乎为耳鼻咽喉科经典手术，但文献报道乳突引流术加放射治疗的生存率比颞骨切除术效果要好[7]，这是“实证医学”的要求。
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那么，如何为了“患者需要”，对现有医学中尚难以解决的问题进行探索、研究和提高？
问题有两个：第一，科技进步依靠概念的变化，概念变化基于掌握科技动向；第二，一个治疗方案的设计对患者来说，尤其是对肿瘤患者来说是至关紧要的，医师，尤其是有相当经历的医师，如何衡量个人经验与客观实际的一致性是要反复考虑的。
以肿瘤外科为例。当前肿瘤外科治疗有局限性，但不是外科的永远极限。科学在进展，今日手术不能治愈的明日可能治愈。只是要有目的的研究，针对某一问题复习中外历史上的经验并进一步研究，结合个人经验设计处理方案，尽最大可能减少患者痛苦，并及时收集资料，以总结提高。这样进行有目的、有计划的临床科研是应该鼓励的。有条件的单位应开展相关的临床基础研究。但另一方面，实际中不乏这样的例子：有的外科医师不努力学习国内外治疗动态，只根据自己所好，凭现有的一点认识来随意、没有依据的扩大手术适应证，劝说患者及家属接受。手术完毕也不进行随诊，不从正反两方面总结经验，不论上一病例手术结果好坏，下次又做、再做，这是临床医师应该避免的。晚期肿瘤患者要治愈希望很少，但不是说因为没有希望就可以随意给患者进行没有根据的处理，增加不必要的痛苦, 不论是不是肿瘤患者，医师的治疗选择不能随心所欲。
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近年恶性肿瘤的器官功能保全性根治手术开展以来，给习惯于做大范围切除手术的医师提出要加强学习的新课题。有些新的手术措施(如乳腺癌局部手术加放射治疗)手术范围小了，手术操作趋于简单。十几年来，国际上乳腺癌局部切除加放射治疗的病例报告众多，一份文献报告就有几千例，疗效和乳腺根治术相同。国内见诸文献报告的相似治疗总结连百例都没有,是患者不愿意接受，还是外科医师没有为患者提供新的信息？有些新的手术技术要求高了，微创手术技术操作复杂，一时难以掌握，有的医师仍愿意做传统根治术。有的医师片面强调肿瘤根治，劝说患者接受可以避免的大面积手术，又借口“患者愿意”。但患者只是相信医师，根据医师的解说和导向来接受手术。这些情况应该避免。同时也不得不指出，在当前市场经济冲击下，有的外科医师为了经济利益扩大手术适应证，或者手术前准备不足，匆匆上台，以求“多劳多得”，这就属于医疗道德范畴的问题。外科医师应加强学习，勇于接受新事物，尽早利用科技发展带来的新概念、新技术，用于提高和改善治疗效果，造福于患者。少数医师讳疾忌医，当治疗出现并发症时，采用种种方法来掩盖，推诿责任，达不到总结经验的目的，自己也难以提高。
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肿瘤综合治疗的贯彻，有医疗上概念转变问题，还有尊重其他科室的问题。外科、放射治疗科和肿瘤内科医师往往只看到自己科室的长处，强调其他科室的短处，不能很好地互相配合、协助。这是职业习惯造成对其他科室的“职业偏见”，在这种情况下，无法为患者提供控制肿瘤所需要的治疗。
医学伦理学的问题很复杂，但归根结底是一个能否被患者接受的问题。一个治疗方案的形成，要根据“实证医学”(evidence-based medicine)[8]要求提供系统的临床科研资料、结合医师个人医疗经验来设计。要重视患者的心理因素在疾病的发生、发展和治疗过程中的影响。医疗方案形成后，要向患者作充分解释：利与弊，并发症与后遗症等，让患者选择。医师在提出治疗方案时会有个人倾向，但应避免单纯根据医师的爱好来说服患者。现代医学模式已经从单纯强调医院设施和医师技术条件转变为重视患者的自主权和治疗需求。
应该指出，所谓“医师需要”，有医师医德品质问题，但大量的是学术认识问题。医师需要还是患者需要？这一问题很复杂，牵涉到多方面，有时难以判断。这就要求医师不断的提高自己的医德水平，了解医疗科技动向，深切体会患者的心情和对康复的迫切要求，作出符合“患者需要”的医疗方案。
, 百拇医药
参考文献
1 Shah UK, Hybels RL, Dugan J. Endoscopic management of low-grade papillary adenocarcinoma of the ethmoid sinus: case report and review of the literature. Am J Otolaryngol, 1999, 20:190-194.
2 Kurihara M, Matsukawa M, Fujimori M, et al. Advances in endoscopic therapies for cancers of the digestive tract. Jpn J Cancer Chemother, 1999,26 Suppl 1:42-50.
3 Allardyce RA. Is the port site really at risk? Biology, mechanisms and prevention: a critical view. Aust N Z J Surg, 1999, 69:479-485.
, 百拇医药
4 Moore J, Hewett P, Penfold JC et al. Practice parameters for the management of colonic cancer I: surgical issues. Aust N Z J Surg, 1999,69:415-421.
5 Ogura JH, Jurema AA, Watson RK.Partial laryngopharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. Laryngoscope,1960,70:1399-1417.
6 Josephson JS, Krepsi YP, Eisele DW, et al. Pyriform sinus cancer. Operative Techniques Otolaryngol Head Neck Surg,1990, 1:75-78.
7 张彬,屠规益,徐国镇,等. 颞骨鳞癌33例远期疗效分析. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1998,33:261-263.
8 Kerridge I, Lowe M, Henry D. Ethics and evidence based medicine. BMJ 1998,316:1151-1153.
(收稿:1999-07-10), 百拇医药
单位：100021 北京 中国医学科学院肿瘤医院头颈外科(屠规益)；海军总医院耳鼻咽喉科(汪磊)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志990602 患者的利益总是在科学和社团利益之上(赫尔辛基宣言)
(Declaration of Helsinki. JAMA，1997，277:925)
1999年5月在深圳召开的全国喉癌喉功能保留手术学术会议上，韩德民教授提到在为患者制定治疗方案时，是根据“医师需要？还是患者需要？”。这是一个严肃的话题，应该属于医学伦理学的范畴。国内对医学伦理学问题已经涉及，但尚有待深入。
也许有人会奇怪，为患者治疗疾病，怎么能说医师需要？问题实际上是存在的，且举几个例子。80年代，作者在国外发现某地妇科医师很多用“子宫切除术”治疗妇女疾病，他们开学术会议时也以“过度治疗(over treatment)”(也有称之为over kill)为专题讨论过。90年代初，在国内一次全国性学术会议上，有人主张对N0甲状腺癌的患者做根治性颈清扫手术。对于甲状腺乳头状腺癌N0的处理，经过几十年世界范围的实践和争论，到70年代后已趋向于不用颈清扫术。对头颈部肿瘤颈部N0的患者，是否应做全颈清扫术，是一个学术上的问题，如果有人忽视颈部大手术后患者的痛苦，还要这样干，只能请他拿出他的临床证据。也在另一次国内会议上，当讨论喉功能保留手术时，有人提出：“你们费了很多精力开展喉功能手术，不如喉全切除后用器械发声省事”，以图推销人工喉装置，这是牺牲患者利益为经济服务。
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鼻窦内窥镜手术在国内兴起后，对治疗鼻窦炎鼻息肉、保留鼻腔功能起了很大作用。但有的医师开始用内窥镜治疗鼻腔鼻窦肿瘤，要在小视野内处理肿瘤，有一定难度，已有一些复发病例，当前尚难以估计其肿瘤学效果，应为患者慎重考虑, 不宜随便扩大鼻窦内窥镜下的肿瘤手术适应证[1]。近年微创手术开展以来，已经有人应用[2]内腔镜治疗胃癌或用腹腔镜治疗结肠癌，但也有局部复发较多的报告[3]，因此国外专科学会认为，没有临床随机对照研究证明对患者有益以前，不应普遍开展[4]。喉部分切除术在19世纪就有人试行，但国际上兴起在20世纪50～60年代。我国至80年代还有不少医院用喉全切除术治疗喉癌T1或T2病变。梨状窝癌的喉功能保留手术1960年Ogura等[5]已经提出具体治疗方案，但到90年代，尚有不少美国耳鼻咽喉-头颈外科专家对梨状窝癌T1 病变主张应用喉全切除及下咽部分切除来治疗[6]，这显然不是“患者需要”。从国内杂志发表的论文看，对梨状窝癌做喉功能保留性手术者为数太少，看来还要有概念转变和技术改进的过程。用颞骨切除术治疗中耳乳突癌似乎为耳鼻咽喉科经典手术，但文献报道乳突引流术加放射治疗的生存率比颞骨切除术效果要好[7]，这是“实证医学”的要求。
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那么，如何为了“患者需要”，对现有医学中尚难以解决的问题进行探索、研究和提高？
问题有两个：第一，科技进步依靠概念的变化，概念变化基于掌握科技动向；第二，一个治疗方案的设计对患者来说，尤其是对肿瘤患者来说是至关紧要的，医师，尤其是有相当经历的医师，如何衡量个人经验与客观实际的一致性是要反复考虑的。
以肿瘤外科为例。当前肿瘤外科治疗有局限性，但不是外科的永远极限。科学在进展，今日手术不能治愈的明日可能治愈。只是要有目的的研究，针对某一问题复习中外历史上的经验并进一步研究，结合个人经验设计处理方案，尽最大可能减少患者痛苦，并及时收集资料，以总结提高。这样进行有目的、有计划的临床科研是应该鼓励的。有条件的单位应开展相关的临床基础研究。但另一方面，实际中不乏这样的例子：有的外科医师不努力学习国内外治疗动态，只根据自己所好，凭现有的一点认识来随意、没有依据的扩大手术适应证，劝说患者及家属接受。手术完毕也不进行随诊，不从正反两方面总结经验，不论上一病例手术结果好坏，下次又做、再做，这是临床医师应该避免的。晚期肿瘤患者要治愈希望很少，但不是说因为没有希望就可以随意给患者进行没有根据的处理，增加不必要的痛苦, 不论是不是肿瘤患者，医师的治疗选择不能随心所欲。
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近年恶性肿瘤的器官功能保全性根治手术开展以来，给习惯于做大范围切除手术的医师提出要加强学习的新课题。有些新的手术措施(如乳腺癌局部手术加放射治疗)手术范围小了，手术操作趋于简单。十几年来，国际上乳腺癌局部切除加放射治疗的病例报告众多，一份文献报告就有几千例，疗效和乳腺根治术相同。国内见诸文献报告的相似治疗总结连百例都没有,是患者不愿意接受，还是外科医师没有为患者提供新的信息？有些新的手术技术要求高了，微创手术技术操作复杂，一时难以掌握，有的医师仍愿意做传统根治术。有的医师片面强调肿瘤根治，劝说患者接受可以避免的大面积手术，又借口“患者愿意”。但患者只是相信医师，根据医师的解说和导向来接受手术。这些情况应该避免。同时也不得不指出，在当前市场经济冲击下，有的外科医师为了经济利益扩大手术适应证，或者手术前准备不足，匆匆上台，以求“多劳多得”，这就属于医疗道德范畴的问题。外科医师应加强学习，勇于接受新事物，尽早利用科技发展带来的新概念、新技术，用于提高和改善治疗效果，造福于患者。少数医师讳疾忌医，当治疗出现并发症时，采用种种方法来掩盖，推诿责任，达不到总结经验的目的，自己也难以提高。
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肿瘤综合治疗的贯彻，有医疗上概念转变问题，还有尊重其他科室的问题。外科、放射治疗科和肿瘤内科医师往往只看到自己科室的长处，强调其他科室的短处，不能很好地互相配合、协助。这是职业习惯造成对其他科室的“职业偏见”，在这种情况下，无法为患者提供控制肿瘤所需要的治疗。
医学伦理学的问题很复杂，但归根结底是一个能否被患者接受的问题。一个治疗方案的形成，要根据“实证医学”(evidence-based medicine)[8]要求提供系统的临床科研资料、结合医师个人医疗经验来设计。要重视患者的心理因素在疾病的发生、发展和治疗过程中的影响。医疗方案形成后，要向患者作充分解释：利与弊，并发症与后遗症等，让患者选择。医师在提出治疗方案时会有个人倾向，但应避免单纯根据医师的爱好来说服患者。现代医学模式已经从单纯强调医院设施和医师技术条件转变为重视患者的自主权和治疗需求。
应该指出，所谓“医师需要”，有医师医德品质问题，但大量的是学术认识问题。医师需要还是患者需要？这一问题很复杂，牵涉到多方面，有时难以判断。这就要求医师不断的提高自己的医德水平，了解医疗科技动向，深切体会患者的心情和对康复的迫切要求，作出符合“患者需要”的医疗方案。
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参考文献
1 Shah UK, Hybels RL, Dugan J. Endoscopic management of low-grade papillary adenocarcinoma of the ethmoid sinus: case report and review of the literature. Am J Otolaryngol, 1999, 20:190-194.
2 Kurihara M, Matsukawa M, Fujimori M, et al. Advances in endoscopic therapies for cancers of the digestive tract. Jpn J Cancer Chemother, 1999,26 Suppl 1:42-50.
3 Allardyce RA. Is the port site really at risk? Biology, mechanisms and prevention: a critical view. Aust N Z J Surg, 1999, 69:479-485.
, 百拇医药
4 Moore J, Hewett P, Penfold JC et al. Practice parameters for the management of colonic cancer I: surgical issues. Aust N Z J Surg, 1999,69:415-421.
5 Ogura JH, Jurema AA, Watson RK.Partial laryngopharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. Laryngoscope,1960,70:1399-1417.
6 Josephson JS, Krepsi YP, Eisele DW, et al. Pyriform sinus cancer. Operative Techniques Otolaryngol Head Neck Surg,1990, 1:75-78.
7 张彬,屠规益,徐国镇,等. 颞骨鳞癌33例远期疗效分析. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1998,33:261-263.
8 Kerridge I, Lowe M, Henry D. Ethics and evidence based medicine. BMJ 1998,316:1151-1153.
(收稿:1999-07-10), 百拇医药