下咽癌手术进展
作者：王天铎
单位：250012 济南 山东医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志990628 我国自1950年开展了下咽癌切除术。当时的手术方式为：① 下咽、喉全切除后采用裂层皮片整复下咽缺损；②下咽、 喉部分切除后以喉或及气管粘膜整复下咽切除后缺损；③ 下咽、喉及颈食管上段切除后， 咽口及食管口缝于颈前皮肤，伤口愈合后3～4周，重建咽、颈食缺损。经多年的实践认识到：① 近一半下咽癌患者的喉部并未受侵，切除这些正常组织不会改善其预后；② 随着喉部分切除术的迅速发展，下咽癌手术也不应该将喉的正常部分切除。70年代中期开展了保留喉功能的下咽癌切除术，并逐渐使之系统化、规范化及常规化。现国内一些有条件的医院开展了这种手术。
保留喉功能的下咽癌切除术
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一、保留喉功能的下咽上区(UICC 1971年)切除术
癌肿原发于会厌谷，累及会厌舌面而未广泛累及舌根部，或肿瘤直径在3 cm以下的病变最适于保留喉功能手术；经细心选择的T3病变亦可行之。肿瘤累及双侧会厌谷，并向舌根扩展至轮廓乳头和老年体弱及肺功能不良者，均为禁忌证。
T1,2下咽上区癌切除包括舌根、会厌谷、会厌、室带、会厌前间隙、舌骨及甲状软骨上半部。
经细心选择的T3病变或肿瘤向上扩展接近舌轮廓乳头线者，在颈清扫后找到舌下神经及舌动脉，分别切断其舌根分支后，向上距肿瘤缘1.5 cm处切断舌根部， 舌根缺损以带状肌瓣或胸锁乳突肌瓣整复，并将残喉上吊于舌骨上肌群或下颌骨，使喉上口稍向前下倾斜，以利于吞咽时舌能有效地覆盖喉上口，防止误吸。
二、梨状窝切除术
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梨状窝癌T1-2病变是最佳适应证；经细心选择的T3病变亦可考虑。同侧声带固定，甲状软骨破坏，环后区、梨状窝尖、环咽肌或舌根部受累，以及难以切除的颈部病变和肺功能低下者，均为禁忌证。
1. 梨状窝外侧壁癌的切除：局限的梨状窝外侧壁癌局部切除后，咽口较小者可直缝合关闭咽口；咽口较大者可采取颈阔肌肌皮瓣翻转至咽缺损区封闭咽口。
2. 梨状窝内壁或/及前壁癌的切除：①声带活动正常者切除患侧半会厌，室带，杓会厌绉襞，梨状窝内、前壁及部分外侧壁，患侧甲状软骨上半、患侧舌骨和会厌前间隙；②声带活动受限或固定者切除包括患侧半喉、 会厌和舌骨之半、会厌前间隙全部、患侧梨状窝或/和部分颈食管。
整复方法：①颈前肌皮瓣整复法：部分梨状窝和半喉切除者，采用颈前肌皮瓣一期整复喉及梨状窝缺损，恢复全功能。②胸三角皮瓣与颈前肌皮瓣联合整复：咽部缺损较大且仅限于咽区者，于胸部切取胸三角皮瓣整复下咽缺损，半喉缺损以颈前肌皮瓣整复，恢复喉全功能。③胸三角皮瓣与残存会厌整复： 咽部缺损以胸三角皮瓣整复。喉部缺损对侧有活动的杓状软骨者，将残存会厌扭转整复喉部缺损后，可恢复喉全功能；无活动的杓状软骨者，将残存会厌扭转整复喉部缺损后，可恢复喉全功能；也可将残存会厌松解下拉覆盖残喉口，使会厌缘在对侧与杓会厌绉襞间留有闭合的缝隙，此缝隙平时闭合，呼气时被气流冲开发音。无残存会厌时可用颈前肌皮瓣整复喉部。胸大肌皮瓣可替代胸三角皮瓣整复下咽缺损。
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三、下咽后壁区切除术
限于下咽后壁区内的T1-2病变适于行保留喉功能的下咽癌切除术；经细心选择的T3病变可考虑行之。肿瘤向上累及口咽者、应视为禁忌证。
1.下咽侧后壁区癌切除：①下咽侧后壁T1-2癌切除范围包括甲状软骨后1/3、下咽侧后壁、部分梨状窝外侧壁。病变切除后，咽缺损较大可以植皮的颈长肌或颈阔肌皮瓣整复，封闭咽口。②下咽后壁区T3癌切除范围包括患侧甲状软骨后上2/3，下咽侧后壁及部分梨状窝外侧壁。切除后咽部缺损采用胸大肌皮瓣或颈阔肌皮瓣整复。
2.下咽后壁区癌切除：①咽前切开途径：适用于咽后壁位于舌骨平面的T1癌。由于此入路狭窄暴露受限，不适于较广泛的恶性肿瘤的切除。切除仅限于粘膜层时，可任其自愈，或植以裂层皮片。②中线唇、下颌、舌切开途径：适用于T1-2和经选择的T3病变或下咽后壁区癌放射治疗后复发仍较局限者。下咽后壁区癌向下扩展累及环后区、肿瘤向颈椎固定；T4下咽后壁区癌、不能切除的颈部病变及年老体弱和肺功能不良者均为禁忌证。 病变切除后，缺损处植以裂层皮片，周边与咽后壁粘膜缘对位缝合，中间以3-0丝线间距1 cm钉缝于椎前筋膜。 ③咽侧切开途径颈阔肌皮瓣或游离空肠整复：下咽后壁区T2及经选择的T3病变切除后，可以颈阔肌皮瓣或游离空肠整复。颈部放射治疗后及面动脉切除者不宜采用颈阔肌皮瓣整复。
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空肠的移植：咽喉全切除者，肠段上、下口分别与咽缺损上、下切缘对位缝合；咽环截喉保留者，空肠段修补喉口以上咽缺损部分，应于肠段对系膜缘纵裂开；咽部分切除者可将肠段自对系膜缘纵裂开，以肠片形式整复咽部缺损。
四、保留喉功能的环后癌切除术
适用于T1-2病变，经细心选择的T3癌亦可行之。T4癌、年老体弱及肺功能不良者均为禁忌证。
1. 环后区前壁T1-2癌：将喉、气管之后半与肿瘤整块移除，对缝喉、气管前半，以胸舌骨肌向后扭转加固并垫高喉上口后壁。术后能恢复发音及吞咽保护功能。
2. 环后区后壁T1-2病变：作下咽环截，注意勿损伤喉返神经及环杓后肌肌膜，切除后以游离空肠整复。术后能恢复喉全功能。
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3. 环后T2,3癌切除 切除包括喉气管后半及下咽、食管全部。以胃上提整复咽、食管，残存喉、气管前半制作发音管，恢复发音功能。
不保留喉功能的下咽癌切除术
一、下咽喉切除并喉气管整复术
适用于环后区、下咽后壁区、梨状窝T2及经选择的T3癌，年老体弱及有严重肺功能不良不能作保留喉功能手术者。T4及一些不能保留喉组织的T3病变，均为禁忌证。
1. 环后区前壁下T1,2病变切除，喉、气管前半整复。
2. 环后区后壁T1,2癌或下咽后壁区较低位的T1,2病变切除后，全喉气管后移整复。
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3. 梨状窝癌半下咽、半喉切除喉气管瓣整复：梨状窝侧壁(T2,3)癌，喉对侧正常，环后、会厌前间隙、会厌未受累，颈食管不需切除和仅切除下咽及喉之一半者。此术式限于老年体弱及肺功能严重不良不能行保留喉功能手术者。
切除半喉、半下咽，以健侧半喉、半下咽建成咽与食管通道。
二、下咽、喉全切除术
适用于T3,4梨状窝癌累及喉部使声带固定者；T4喉癌向喉外扩展累及梨状窝者；下咽癌扩展累及声门上、声门区、口咽或舌根者；梨状窝癌扩展侵及环后区、下咽后壁超越中线或环咽肌者。肿瘤扩展累及椎前筋膜或颈部大血管，不能切除的颈部包块及远处转移者均为禁忌证。
切除后咽缺损整复：
1. 胸三角皮瓣整复。
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2. 胸大肌皮瓣整复：①单纯胸大肌皮瓣整复； ②胸大肌皮瓣与裂层皮片联合整复；③植皮的胸大肌皮瓣整复。
3. 前臂游离皮瓣整复。
4. 游离空肠移植整复。
三、下咽、喉、食管全切除术
适用于下咽、食管或颈食管向下扩展切除后缺损不限于颈部者。年老体弱不能负担此种根治疗手术者及颈部转移和局部病变难以彻底切除者均为禁忌证。
下咽、喉及食管全切除后可以胃上提，逆转胃管或结肠上徙整复。
下咽癌患者就诊时半数以上(50～75)%已有颈部转移，绝大多数根据不同情况于手术同期进行根治性、改良根治性或选择性颈清扫术。
下咽癌行手术和放射治疗是最有效的治疗方法，化学治疗和免疫疗法只是辅助性或姑息性治疗手段。单纯放射治疗仅适于早期下咽癌或作姑息治疗手段，应用于晚期不能耐受手术或有手术禁忌证的患者。有人主张术前放射治疗，有人主张术后。主张术后放射治疗者认为肿瘤边界清楚，利于直视下准确彻底地切除肿瘤，术后放射治疗能消灭术时散失的瘤细胞和残存肿瘤，并能控制隐性转移淋巴结和局部复发。
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下咽癌的治疗效果
一、生存率
一组254例下咽癌治疗方式分4组：放射治疗后手术122例，5年生存率49.2%(60 /122)；手术后放射治疗9例，5 年生存率44.4(4/9)；足量放射治疗失败后手术5 年生存率为23.9%(21/88)，单纯手术5 年生存率为20.0%(7/35)， 总计5年生存率为 36. 2 %(92/254)。254例中28例(11.0%)保留了喉功能， 5年生存率82.1%(23/28)。
另一305例下咽癌治疗的报道， 除少数早期病例外均行术后放射治疗,放射治疗量为55～75 Gy。总的5年生存率为44.8%，Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为：83.0%、71.0%、58.0%和36.5%。下咽癌手术保留喉功能组5年生存率为48.0%，不保留喉功能组5年生存率为37.0%。保留喉功能组中T1、T2占一定数量，而不保留喉功能组皆为T3及T4病变，是结果略差的原因。 经统计学分析，喉功能保留组与不保留喉功能组在癌残存率、5年生存率及严重并发症发生率方面差异均无显著性。 下咽各区癌的5年生存率分别为：下咽上区癌为57.0%，梨状窝癌47.0%，环后癌50.0%及下咽后壁区癌18.7%。
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二、生存质量
206例保留喉功能的下咽癌切除术中，喉功能全恢复(发声、呼吸及吞咽保护)139例， 喉功能部分恢复(发声及吞咽保护)67例。
对保留喉功能的下咽癌切除术后患者进行了术后咽喉形态、发声功能、呼吸功能及吞咽功能的观察。
1.咽、喉形态：保留喉功能的T2下咽癌术后患者多能维持接近正常的咽、喉形态，T3,4者尽管病变范围较广，对细心选择的病例，在彻底切除肿瘤的基础上保留喉的正常部分，经过整复多能保持满意的喉形态。其发声部位仍在声门区，声门裂多大于7 mm。还发现梨状窝建成宽畅者能减少或避免误吸的发生。
2.发声功能：保留喉功能下咽癌手术后患者存在不同程度的音质改变，各项声学参数、声波曲线、相关分析曲线与健康人相近似。T2,3下咽癌切除术保留了声带或一侧声带经代偿后，声门闭合良好，声带振动幅度、气息控制和声门下压的维持良好，声学参数接近健康人。
3.呼吸功能：术后喉功能全恢复者都能维持正常呼吸，满足生理气量需求。
4. 吞咽功能：术时建成宽畅的下咽腔，整复舌根，重建喉上吊于舌骨、舌骨上肌群或下颌骨，有助于术后防止误吸和正常吞咽功能的恢复。
实践证明，不少下咽癌不需要行全喉切除术。尽管下咽癌的侵犯性、扩散性较强及恶性程度较高，只要对肿瘤准确的切除，保留未受累的喉组织，经过整复恢复喉功能，不会影响肿瘤切除的彻底性，不会影响其预后。
(收稿:1999-07-20), 百拇医药
单位：250012 济南 山东医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志990628 我国自1950年开展了下咽癌切除术。当时的手术方式为：① 下咽、喉全切除后采用裂层皮片整复下咽缺损；②下咽、 喉部分切除后以喉或及气管粘膜整复下咽切除后缺损；③ 下咽、喉及颈食管上段切除后， 咽口及食管口缝于颈前皮肤，伤口愈合后3～4周，重建咽、颈食缺损。经多年的实践认识到：① 近一半下咽癌患者的喉部并未受侵，切除这些正常组织不会改善其预后；② 随着喉部分切除术的迅速发展，下咽癌手术也不应该将喉的正常部分切除。70年代中期开展了保留喉功能的下咽癌切除术，并逐渐使之系统化、规范化及常规化。现国内一些有条件的医院开展了这种手术。
保留喉功能的下咽癌切除术
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一、保留喉功能的下咽上区(UICC 1971年)切除术
癌肿原发于会厌谷，累及会厌舌面而未广泛累及舌根部，或肿瘤直径在3 cm以下的病变最适于保留喉功能手术；经细心选择的T3病变亦可行之。肿瘤累及双侧会厌谷，并向舌根扩展至轮廓乳头和老年体弱及肺功能不良者，均为禁忌证。
T1,2下咽上区癌切除包括舌根、会厌谷、会厌、室带、会厌前间隙、舌骨及甲状软骨上半部。
经细心选择的T3病变或肿瘤向上扩展接近舌轮廓乳头线者，在颈清扫后找到舌下神经及舌动脉，分别切断其舌根分支后，向上距肿瘤缘1.5 cm处切断舌根部， 舌根缺损以带状肌瓣或胸锁乳突肌瓣整复，并将残喉上吊于舌骨上肌群或下颌骨，使喉上口稍向前下倾斜，以利于吞咽时舌能有效地覆盖喉上口，防止误吸。
二、梨状窝切除术
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梨状窝癌T1-2病变是最佳适应证；经细心选择的T3病变亦可考虑。同侧声带固定，甲状软骨破坏，环后区、梨状窝尖、环咽肌或舌根部受累，以及难以切除的颈部病变和肺功能低下者，均为禁忌证。
1. 梨状窝外侧壁癌的切除：局限的梨状窝外侧壁癌局部切除后，咽口较小者可直缝合关闭咽口；咽口较大者可采取颈阔肌肌皮瓣翻转至咽缺损区封闭咽口。
2. 梨状窝内壁或/及前壁癌的切除：①声带活动正常者切除患侧半会厌，室带，杓会厌绉襞，梨状窝内、前壁及部分外侧壁，患侧甲状软骨上半、患侧舌骨和会厌前间隙；②声带活动受限或固定者切除包括患侧半喉、 会厌和舌骨之半、会厌前间隙全部、患侧梨状窝或/和部分颈食管。
整复方法：①颈前肌皮瓣整复法：部分梨状窝和半喉切除者，采用颈前肌皮瓣一期整复喉及梨状窝缺损，恢复全功能。②胸三角皮瓣与颈前肌皮瓣联合整复：咽部缺损较大且仅限于咽区者，于胸部切取胸三角皮瓣整复下咽缺损，半喉缺损以颈前肌皮瓣整复，恢复喉全功能。③胸三角皮瓣与残存会厌整复： 咽部缺损以胸三角皮瓣整复。喉部缺损对侧有活动的杓状软骨者，将残存会厌扭转整复喉部缺损后，可恢复喉全功能；无活动的杓状软骨者，将残存会厌扭转整复喉部缺损后，可恢复喉全功能；也可将残存会厌松解下拉覆盖残喉口，使会厌缘在对侧与杓会厌绉襞间留有闭合的缝隙，此缝隙平时闭合，呼气时被气流冲开发音。无残存会厌时可用颈前肌皮瓣整复喉部。胸大肌皮瓣可替代胸三角皮瓣整复下咽缺损。
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三、下咽后壁区切除术
限于下咽后壁区内的T1-2病变适于行保留喉功能的下咽癌切除术；经细心选择的T3病变可考虑行之。肿瘤向上累及口咽者、应视为禁忌证。
1.下咽侧后壁区癌切除：①下咽侧后壁T1-2癌切除范围包括甲状软骨后1/3、下咽侧后壁、部分梨状窝外侧壁。病变切除后，咽缺损较大可以植皮的颈长肌或颈阔肌皮瓣整复，封闭咽口。②下咽后壁区T3癌切除范围包括患侧甲状软骨后上2/3，下咽侧后壁及部分梨状窝外侧壁。切除后咽部缺损采用胸大肌皮瓣或颈阔肌皮瓣整复。
2.下咽后壁区癌切除：①咽前切开途径：适用于咽后壁位于舌骨平面的T1癌。由于此入路狭窄暴露受限，不适于较广泛的恶性肿瘤的切除。切除仅限于粘膜层时，可任其自愈，或植以裂层皮片。②中线唇、下颌、舌切开途径：适用于T1-2和经选择的T3病变或下咽后壁区癌放射治疗后复发仍较局限者。下咽后壁区癌向下扩展累及环后区、肿瘤向颈椎固定；T4下咽后壁区癌、不能切除的颈部病变及年老体弱和肺功能不良者均为禁忌证。 病变切除后，缺损处植以裂层皮片，周边与咽后壁粘膜缘对位缝合，中间以3-0丝线间距1 cm钉缝于椎前筋膜。 ③咽侧切开途径颈阔肌皮瓣或游离空肠整复：下咽后壁区T2及经选择的T3病变切除后，可以颈阔肌皮瓣或游离空肠整复。颈部放射治疗后及面动脉切除者不宜采用颈阔肌皮瓣整复。
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空肠的移植：咽喉全切除者，肠段上、下口分别与咽缺损上、下切缘对位缝合；咽环截喉保留者，空肠段修补喉口以上咽缺损部分，应于肠段对系膜缘纵裂开；咽部分切除者可将肠段自对系膜缘纵裂开，以肠片形式整复咽部缺损。
四、保留喉功能的环后癌切除术
适用于T1-2病变，经细心选择的T3癌亦可行之。T4癌、年老体弱及肺功能不良者均为禁忌证。
1. 环后区前壁T1-2癌：将喉、气管之后半与肿瘤整块移除，对缝喉、气管前半，以胸舌骨肌向后扭转加固并垫高喉上口后壁。术后能恢复发音及吞咽保护功能。
2. 环后区后壁T1-2病变：作下咽环截，注意勿损伤喉返神经及环杓后肌肌膜，切除后以游离空肠整复。术后能恢复喉全功能。
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3. 环后T2,3癌切除 切除包括喉气管后半及下咽、食管全部。以胃上提整复咽、食管，残存喉、气管前半制作发音管，恢复发音功能。
不保留喉功能的下咽癌切除术
一、下咽喉切除并喉气管整复术
适用于环后区、下咽后壁区、梨状窝T2及经选择的T3癌，年老体弱及有严重肺功能不良不能作保留喉功能手术者。T4及一些不能保留喉组织的T3病变，均为禁忌证。
1. 环后区前壁下T1,2病变切除，喉、气管前半整复。
2. 环后区后壁T1,2癌或下咽后壁区较低位的T1,2病变切除后，全喉气管后移整复。
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3. 梨状窝癌半下咽、半喉切除喉气管瓣整复：梨状窝侧壁(T2,3)癌，喉对侧正常，环后、会厌前间隙、会厌未受累，颈食管不需切除和仅切除下咽及喉之一半者。此术式限于老年体弱及肺功能严重不良不能行保留喉功能手术者。
切除半喉、半下咽，以健侧半喉、半下咽建成咽与食管通道。
二、下咽、喉全切除术
适用于T3,4梨状窝癌累及喉部使声带固定者；T4喉癌向喉外扩展累及梨状窝者；下咽癌扩展累及声门上、声门区、口咽或舌根者；梨状窝癌扩展侵及环后区、下咽后壁超越中线或环咽肌者。肿瘤扩展累及椎前筋膜或颈部大血管，不能切除的颈部包块及远处转移者均为禁忌证。
切除后咽缺损整复：
1. 胸三角皮瓣整复。
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2. 胸大肌皮瓣整复：①单纯胸大肌皮瓣整复； ②胸大肌皮瓣与裂层皮片联合整复；③植皮的胸大肌皮瓣整复。
3. 前臂游离皮瓣整复。
4. 游离空肠移植整复。
三、下咽、喉、食管全切除术
适用于下咽、食管或颈食管向下扩展切除后缺损不限于颈部者。年老体弱不能负担此种根治疗手术者及颈部转移和局部病变难以彻底切除者均为禁忌证。
下咽、喉及食管全切除后可以胃上提，逆转胃管或结肠上徙整复。
下咽癌患者就诊时半数以上(50～75)%已有颈部转移，绝大多数根据不同情况于手术同期进行根治性、改良根治性或选择性颈清扫术。
下咽癌行手术和放射治疗是最有效的治疗方法，化学治疗和免疫疗法只是辅助性或姑息性治疗手段。单纯放射治疗仅适于早期下咽癌或作姑息治疗手段，应用于晚期不能耐受手术或有手术禁忌证的患者。有人主张术前放射治疗，有人主张术后。主张术后放射治疗者认为肿瘤边界清楚，利于直视下准确彻底地切除肿瘤，术后放射治疗能消灭术时散失的瘤细胞和残存肿瘤，并能控制隐性转移淋巴结和局部复发。
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下咽癌的治疗效果
一、生存率
一组254例下咽癌治疗方式分4组：放射治疗后手术122例，5年生存率49.2%(60 /122)；手术后放射治疗9例，5 年生存率44.4(4/9)；足量放射治疗失败后手术5 年生存率为23.9%(21/88)，单纯手术5 年生存率为20.0%(7/35)， 总计5年生存率为 36. 2 %(92/254)。254例中28例(11.0%)保留了喉功能， 5年生存率82.1%(23/28)。
另一305例下咽癌治疗的报道， 除少数早期病例外均行术后放射治疗,放射治疗量为55～75 Gy。总的5年生存率为44.8%，Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为：83.0%、71.0%、58.0%和36.5%。下咽癌手术保留喉功能组5年生存率为48.0%，不保留喉功能组5年生存率为37.0%。保留喉功能组中T1、T2占一定数量，而不保留喉功能组皆为T3及T4病变，是结果略差的原因。 经统计学分析，喉功能保留组与不保留喉功能组在癌残存率、5年生存率及严重并发症发生率方面差异均无显著性。 下咽各区癌的5年生存率分别为：下咽上区癌为57.0%，梨状窝癌47.0%，环后癌50.0%及下咽后壁区癌18.7%。
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二、生存质量
206例保留喉功能的下咽癌切除术中，喉功能全恢复(发声、呼吸及吞咽保护)139例， 喉功能部分恢复(发声及吞咽保护)67例。
对保留喉功能的下咽癌切除术后患者进行了术后咽喉形态、发声功能、呼吸功能及吞咽功能的观察。
1.咽、喉形态：保留喉功能的T2下咽癌术后患者多能维持接近正常的咽、喉形态，T3,4者尽管病变范围较广，对细心选择的病例，在彻底切除肿瘤的基础上保留喉的正常部分，经过整复多能保持满意的喉形态。其发声部位仍在声门区，声门裂多大于7 mm。还发现梨状窝建成宽畅者能减少或避免误吸的发生。
2.发声功能：保留喉功能下咽癌手术后患者存在不同程度的音质改变，各项声学参数、声波曲线、相关分析曲线与健康人相近似。T2,3下咽癌切除术保留了声带或一侧声带经代偿后，声门闭合良好，声带振动幅度、气息控制和声门下压的维持良好，声学参数接近健康人。
3.呼吸功能：术后喉功能全恢复者都能维持正常呼吸，满足生理气量需求。
4. 吞咽功能：术时建成宽畅的下咽腔，整复舌根，重建喉上吊于舌骨、舌骨上肌群或下颌骨，有助于术后防止误吸和正常吞咽功能的恢复。
实践证明，不少下咽癌不需要行全喉切除术。尽管下咽癌的侵犯性、扩散性较强及恶性程度较高，只要对肿瘤准确的切除，保留未受累的喉组织，经过整复恢复喉功能，不会影响肿瘤切除的彻底性，不会影响其预后。
(收稿:1999-07-20), 百拇医药