会厌在喉部分切除喉功能重建术中的应用
作者：韩德民 于振坤 黄志刚 倪鑫
单位：韩德民(北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科 北京市耳鼻咽喉；科研究所 100730)；于振坤(北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科 北京市耳鼻咽喉；科研究所 100730)；黄志刚(北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科 北京市耳鼻咽喉；科研究所 100730)；倪鑫(北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所 100730)
关键词：喉肿瘤；喉切除术；外科手术；生存率
中华耳鼻咽喉科杂志000113 摘 要：目的 探讨会厌在喉部分切除喉功能重建术中的应用价值。方法 1992年12月～1996年1月32例不同分期的声门型、声门上型喉癌行喉部分切除术，将残存会厌下移保留喉功能。结果 21例声门型喉癌术后19例拔除气管套管恢复喉的全部功能；11例声门上型喉癌5例恢复喉全部功能，并于术后14～18 d恢复吞咽功能，无1例出现误吸引起严重并发症。3年生存率87.5%(28/32),5年生存率58.3%(7/12)。结论 喉部分切除喉功能重建术中会厌取材方便，无需重新进行皮肤切口；其喉面有完整粘膜，创面愈合时间短；喉结构重建扩大了喉的左右径，提高了术后拔管率同时防止误咽发生，对提高喉部分切除术患者术后生存质量有一定作用。
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The application of epiglottis in laryngeal function reconstruction after partial laryngectomy
HAN Demin
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Affiliated Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730, China)
YU Zhenkun
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Affiliated Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730, China)
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HUANG Zhigang
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Affiliated Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730, China)
Abstract：Objective To observe the appliance value of epiglottis in laryngeal function reconstruction after partial laryngectomy. Methods Thirty-two cases of glottic and superglottic carcinomas of larynx had conducted partial laryngectomy and the laryngeal function was reconstructed using epiglottis from December. 1992 to January 1996. Results Nineteen of the twenty-one glottic carcinomas and five of eleven supraglottic carcinomas were decannulated and recovered with laryngeal functions. All the patients rehabilitated deglutition in 14-18 days after surgery. None presented complication of aspiration. Conclusions Epiglottis has many advantages in partial laryngectomy and the laryngeal reconstruction. It is easy to approach, apply and heal in short period. It also prevents aspiration and improves the decannulation rate as well as the quality of life in partial laryngectomy patients.
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Key words：Laryngeal neoplasms；Laryngectomy；Surgery, operative；Survival rate▲
喉部分切除一期喉功能重建术是喉癌外科的常用手术方法，切除病变后，利用残存的健康喉组织及附近结构重建喉的结构，恢复喉功能。我科1992年12月～1996年1月将残存会厌应用于喉部分切除喉功能重建术共32例，报道如下。
材料与方法
一、临床资料
32例喉癌患者，术前活检病理全部诊断为鳞状细胞癌。男25例，女7例，年龄43～76岁，平均56.6岁。声门型21例中T2N0 10例，T3N0 8例，T3N1 3例；声门上型11例中T2N0 3例，T2N1 4例，T3N1 2例，T3N2 2例；手术同期行同侧选择性颈清扫术(局部淋巴结清扫术)10例，根治性颈清扫术7例，同侧根治性加对侧选择性颈清扫术2例。
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二、手术方法
1.声门型：常规暴露喉体后，环甲膜切开，声门下观察肿瘤范围，根据肿瘤累及范围行同侧半喉及对侧部分喉切除术，保留同侧甲状软骨板后1/3及对侧大部，将双侧双蒂胸骨舌根肌肌筋膜与残存喉粘膜对缝，封闭甲状软骨切缘，同时牵拉会厌根部，分离会厌前间隙组织；松解会厌以不穿破会厌谷粘膜为限。将会厌下端与环甲膜缝合，同时将会厌侧缘缝合固定于带状肌，形成喉前侧壁。
2.声门上型：①对偏向一侧的会厌室带癌或杓会厌襞癌可行咽侧或会厌谷进路充分暴露会厌及喉腔肿瘤，并于会厌正中线两旁各缝牵引线一根，正中切开粘膜及会厌软骨，切除会厌前间隙、患侧会厌及声门上喉组织，保留一侧会厌咽皱壁与舌会厌皱壁粘膜。预置缝线将残存的会厌下拉或移位与残存的喉粘膜断缘对缝，形成喉侧壁。②对累及会厌根部的声门上型喉癌，只要会厌舌骨上部分未被累及，可将其保留连同双侧或单侧勺会厌皱襞下移与喉上口前缘缝合。
结果
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32例残存会厌无一例发生坏死；21例声门型喉癌术后19例出院前拔除气管套管恢复喉功能(拔管率90.5%)，1例会厌根部肉芽组织增生，声门狭窄，术后半年行CO2激光瘢痕切除后，拔除气管套管；1例婴儿型会厌患者术后会厌扭曲，会厌下移后塌陷，术后声门狭窄未能拔管。11例声门上型喉癌，术后10 d开始练习进食，14～18 d分别拔除鼻饲管恢复正常饮食，5例拔除气管套管恢复喉的全部功能(拔管率45.5%)，余6例患者戴管发音良好。
随访满3年者30例，失随访2例。30例中2例(1例声门型会厌下移、1例声门上型会厌裂开)分别于术后12月、16月局部复发，行全喉切除术，余健在，3年生存率87.5%(28/32)。随访满5年者12例，失随访3例，其它原因死亡2例，5年生存率58.3%(7/12)。
讨论
喉部分切除喉功能重建的内容包括两个部分，即喉支架与喉腔创面。修复的方法较多，目前国内较为常用修复材料有以下几种：颈阔肌肌皮瓣、颈阔肌肌筋膜瓣，胸舌骨肌瓣(单蒂、双蒂)，颈部转门肌皮瓣，双蒂双肌瓣(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌借甲状软骨膜相连形成)、甲状软骨外膜、同种异体鼻中隔软骨、残存会厌等。
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1. 喉功能重建原则：手术中在彻底切除肿瘤的同时，尽量保留健康喉组织，根据组织缺损情况考虑喉部分切除术的重建方法；就近取材，组织易于成活，修复方法简单、术后功能良好。
利用会厌重建喉上口或喉腔，会厌软骨可以起喉的支架和扩大喉的左右径的作用；会厌粘膜与喉粘膜相延续，不存在粘膜重新上皮化的问题，有助于提高术后拔管率。
2.喉部分切除术中保留会厌的可行性：胚胎发育上会厌由颊咽胚基发育而来，而声门区则来源于气管、支气管胚基，故对声门区喉癌如无声门上区侵犯，一般可安全地保留会厌用于重建喉上口；声门上型喉癌传统的手术方法将会厌与声门上组织一并切除，其主要原因是保留会厌，会厌前间隙不易切除。韩德民等[1]对声门上型喉癌进行了连续切片观察，发现声门上型喉癌累及会厌前间隙主要通过会厌小孔、直接累及会厌和经会厌根累及会厌三种方式。因此，除原发于会厌的声门上型喉癌外，T2、T3声门上癌会厌大部分是正常的，经细心选择会厌的一半或大部分可以保留下来重建喉功能。如：偏一侧的会厌室带癌或杓会厌襞癌可将患侧会厌、会厌前间隙与肿瘤一并切除，将健侧会厌保留下来重建喉腔。声门上T4病变，由于会厌前间隙的广泛受累乃至超出喉外，会厌和舌骨乃至全喉将一并切除，应为本术式的禁忌证。
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本组在喉部分切除术中将健康残存会厌组织保留下来，对21例声门型喉癌和11例声门上型喉癌进行喉功能重建，19例声门型患者出院前拔除气管套管恢复喉的全部功能(拔管率90.5%)，11例声门上型喉癌，术后10 d开始练习进食，于14～18 d拔除鼻饲管恢复正常饮食，5例拔除气管套管恢复喉的全部功能(拔管率45.5%)。得到良好的治疗效果，两例患者术后局部复发，行全喉切除术，发现复发仍在原发部位与会厌保留无明显相关性。说明在喉部分切除术中，经细心选择会厌可全部或部分保留下来用于喉功能重建。
误吸是声门上型喉癌术后主要并发症，主要原因为手术后正常解剖结构紊乱或缺失所致，如术后喉的位置不当(过高或过低)、上喉口过大、杓状软骨活动不良以及舌根和会厌缺失等。会厌或残存的会厌用于部分喉部分切除术时修复喉上口或喉腔重建喉功能，21例声门型喉癌中19例恢复了喉全部功能，11例声门上型喉癌患者术后14～18 d恢复吞咽功能，无1例出现误吸导致严重的并发症。
在声门型喉癌术后喉功能重建术中会厌已得到广泛应用[2]；声门上型喉癌应用残存会厌的报道较少。王天铎将会厌正中切开应用于梨状窝癌喉功能重建术得到良好的治疗效果[3]。朱树椿等[4]在声门上型喉癌喉部分切除术中建议如肿瘤只侵及会厌根部，可将会厌舌骨上部分保留下来与舌骨一起下降接近声门区，可有效防止误吸的发生,与本组采用的方法有相似之处。
, 百拇医药
保留部分会厌在喉部分切除术中重建喉上口或部分喉腔，具有取材方便，无需重新进行皮肤切口；对重建喉结构、扩大喉的左右径起到重要作用，术后创面愈合时间短有效地防止误咽；提高了拔管率，对提高喉部分切除术患者的生存质量有一定作用。
参考文献：
[1]韩德民，陈兆林，王丽娟，等. 声门上癌向声门区发展的组织病理学研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1986，2：97-100.
[2]农辉图，黄光武，农东晓.声门癌术后会厌喉成形术改良经验.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：100-103.
[3]樊忠，王天铎. 实用耳鼻咽喉科学.济南：山东科学技术出版社，1992.
[4]朱树椿，康秀水，李刚中.声门上水平垂直半喉切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：13-15.
收稿日期：1999-07-01, 百拇医药
单位：韩德民(北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科 北京市耳鼻咽喉；科研究所 100730)；于振坤(北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科 北京市耳鼻咽喉；科研究所 100730)；黄志刚(北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科 北京市耳鼻咽喉；科研究所 100730)；倪鑫(北京 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所 100730)
关键词：喉肿瘤；喉切除术；外科手术；生存率
中华耳鼻咽喉科杂志000113 摘 要：目的 探讨会厌在喉部分切除喉功能重建术中的应用价值。方法 1992年12月～1996年1月32例不同分期的声门型、声门上型喉癌行喉部分切除术，将残存会厌下移保留喉功能。结果 21例声门型喉癌术后19例拔除气管套管恢复喉的全部功能；11例声门上型喉癌5例恢复喉全部功能，并于术后14～18 d恢复吞咽功能，无1例出现误吸引起严重并发症。3年生存率87.5%(28/32),5年生存率58.3%(7/12)。结论 喉部分切除喉功能重建术中会厌取材方便，无需重新进行皮肤切口；其喉面有完整粘膜，创面愈合时间短；喉结构重建扩大了喉的左右径，提高了术后拔管率同时防止误咽发生，对提高喉部分切除术患者术后生存质量有一定作用。
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The application of epiglottis in laryngeal function reconstruction after partial laryngectomy
HAN Demin
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Affiliated Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730, China)
YU Zhenkun
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Affiliated Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730, China)
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HUANG Zhigang
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Affiliated Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730, China)
Abstract：Objective To observe the appliance value of epiglottis in laryngeal function reconstruction after partial laryngectomy. Methods Thirty-two cases of glottic and superglottic carcinomas of larynx had conducted partial laryngectomy and the laryngeal function was reconstructed using epiglottis from December. 1992 to January 1996. Results Nineteen of the twenty-one glottic carcinomas and five of eleven supraglottic carcinomas were decannulated and recovered with laryngeal functions. All the patients rehabilitated deglutition in 14-18 days after surgery. None presented complication of aspiration. Conclusions Epiglottis has many advantages in partial laryngectomy and the laryngeal reconstruction. It is easy to approach, apply and heal in short period. It also prevents aspiration and improves the decannulation rate as well as the quality of life in partial laryngectomy patients.
, http://www.100md.com
Key words：Laryngeal neoplasms；Laryngectomy；Surgery, operative；Survival rate▲
喉部分切除一期喉功能重建术是喉癌外科的常用手术方法，切除病变后，利用残存的健康喉组织及附近结构重建喉的结构，恢复喉功能。我科1992年12月～1996年1月将残存会厌应用于喉部分切除喉功能重建术共32例，报道如下。
材料与方法
一、临床资料
32例喉癌患者，术前活检病理全部诊断为鳞状细胞癌。男25例，女7例，年龄43～76岁，平均56.6岁。声门型21例中T2N0 10例，T3N0 8例，T3N1 3例；声门上型11例中T2N0 3例，T2N1 4例，T3N1 2例，T3N2 2例；手术同期行同侧选择性颈清扫术(局部淋巴结清扫术)10例，根治性颈清扫术7例，同侧根治性加对侧选择性颈清扫术2例。
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二、手术方法
1.声门型：常规暴露喉体后，环甲膜切开，声门下观察肿瘤范围，根据肿瘤累及范围行同侧半喉及对侧部分喉切除术，保留同侧甲状软骨板后1/3及对侧大部，将双侧双蒂胸骨舌根肌肌筋膜与残存喉粘膜对缝，封闭甲状软骨切缘，同时牵拉会厌根部，分离会厌前间隙组织；松解会厌以不穿破会厌谷粘膜为限。将会厌下端与环甲膜缝合，同时将会厌侧缘缝合固定于带状肌，形成喉前侧壁。
2.声门上型：①对偏向一侧的会厌室带癌或杓会厌襞癌可行咽侧或会厌谷进路充分暴露会厌及喉腔肿瘤，并于会厌正中线两旁各缝牵引线一根，正中切开粘膜及会厌软骨，切除会厌前间隙、患侧会厌及声门上喉组织，保留一侧会厌咽皱壁与舌会厌皱壁粘膜。预置缝线将残存的会厌下拉或移位与残存的喉粘膜断缘对缝，形成喉侧壁。②对累及会厌根部的声门上型喉癌，只要会厌舌骨上部分未被累及，可将其保留连同双侧或单侧勺会厌皱襞下移与喉上口前缘缝合。
结果
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32例残存会厌无一例发生坏死；21例声门型喉癌术后19例出院前拔除气管套管恢复喉功能(拔管率90.5%)，1例会厌根部肉芽组织增生，声门狭窄，术后半年行CO2激光瘢痕切除后，拔除气管套管；1例婴儿型会厌患者术后会厌扭曲，会厌下移后塌陷，术后声门狭窄未能拔管。11例声门上型喉癌，术后10 d开始练习进食，14～18 d分别拔除鼻饲管恢复正常饮食，5例拔除气管套管恢复喉的全部功能(拔管率45.5%)，余6例患者戴管发音良好。
随访满3年者30例，失随访2例。30例中2例(1例声门型会厌下移、1例声门上型会厌裂开)分别于术后12月、16月局部复发，行全喉切除术，余健在，3年生存率87.5%(28/32)。随访满5年者12例，失随访3例，其它原因死亡2例，5年生存率58.3%(7/12)。
讨论
喉部分切除喉功能重建的内容包括两个部分，即喉支架与喉腔创面。修复的方法较多，目前国内较为常用修复材料有以下几种：颈阔肌肌皮瓣、颈阔肌肌筋膜瓣，胸舌骨肌瓣(单蒂、双蒂)，颈部转门肌皮瓣，双蒂双肌瓣(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌借甲状软骨膜相连形成)、甲状软骨外膜、同种异体鼻中隔软骨、残存会厌等。
, http://www.100md.com
1. 喉功能重建原则：手术中在彻底切除肿瘤的同时，尽量保留健康喉组织，根据组织缺损情况考虑喉部分切除术的重建方法；就近取材，组织易于成活，修复方法简单、术后功能良好。
利用会厌重建喉上口或喉腔，会厌软骨可以起喉的支架和扩大喉的左右径的作用；会厌粘膜与喉粘膜相延续，不存在粘膜重新上皮化的问题，有助于提高术后拔管率。
2.喉部分切除术中保留会厌的可行性：胚胎发育上会厌由颊咽胚基发育而来，而声门区则来源于气管、支气管胚基，故对声门区喉癌如无声门上区侵犯，一般可安全地保留会厌用于重建喉上口；声门上型喉癌传统的手术方法将会厌与声门上组织一并切除，其主要原因是保留会厌，会厌前间隙不易切除。韩德民等[1]对声门上型喉癌进行了连续切片观察，发现声门上型喉癌累及会厌前间隙主要通过会厌小孔、直接累及会厌和经会厌根累及会厌三种方式。因此，除原发于会厌的声门上型喉癌外，T2、T3声门上癌会厌大部分是正常的，经细心选择会厌的一半或大部分可以保留下来重建喉功能。如：偏一侧的会厌室带癌或杓会厌襞癌可将患侧会厌、会厌前间隙与肿瘤一并切除，将健侧会厌保留下来重建喉腔。声门上T4病变，由于会厌前间隙的广泛受累乃至超出喉外，会厌和舌骨乃至全喉将一并切除，应为本术式的禁忌证。
, http://www.100md.com
本组在喉部分切除术中将健康残存会厌组织保留下来，对21例声门型喉癌和11例声门上型喉癌进行喉功能重建，19例声门型患者出院前拔除气管套管恢复喉的全部功能(拔管率90.5%)，11例声门上型喉癌，术后10 d开始练习进食，于14～18 d拔除鼻饲管恢复正常饮食，5例拔除气管套管恢复喉的全部功能(拔管率45.5%)。得到良好的治疗效果，两例患者术后局部复发，行全喉切除术，发现复发仍在原发部位与会厌保留无明显相关性。说明在喉部分切除术中，经细心选择会厌可全部或部分保留下来用于喉功能重建。
误吸是声门上型喉癌术后主要并发症，主要原因为手术后正常解剖结构紊乱或缺失所致，如术后喉的位置不当(过高或过低)、上喉口过大、杓状软骨活动不良以及舌根和会厌缺失等。会厌或残存的会厌用于部分喉部分切除术时修复喉上口或喉腔重建喉功能，21例声门型喉癌中19例恢复了喉全部功能，11例声门上型喉癌患者术后14～18 d恢复吞咽功能，无1例出现误吸导致严重的并发症。
在声门型喉癌术后喉功能重建术中会厌已得到广泛应用[2]；声门上型喉癌应用残存会厌的报道较少。王天铎将会厌正中切开应用于梨状窝癌喉功能重建术得到良好的治疗效果[3]。朱树椿等[4]在声门上型喉癌喉部分切除术中建议如肿瘤只侵及会厌根部，可将会厌舌骨上部分保留下来与舌骨一起下降接近声门区，可有效防止误吸的发生,与本组采用的方法有相似之处。
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保留部分会厌在喉部分切除术中重建喉上口或部分喉腔，具有取材方便，无需重新进行皮肤切口；对重建喉结构、扩大喉的左右径起到重要作用，术后创面愈合时间短有效地防止误咽；提高了拔管率，对提高喉部分切除术患者的生存质量有一定作用。
参考文献：
[1]韩德民，陈兆林，王丽娟，等. 声门上癌向声门区发展的组织病理学研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1986，2：97-100.
[2]农辉图，黄光武，农东晓.声门癌术后会厌喉成形术改良经验.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：100-103.
[3]樊忠，王天铎. 实用耳鼻咽喉科学.济南：山东科学技术出版社，1992.
[4]朱树椿，康秀水，李刚中.声门上水平垂直半喉切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：13-15.
收稿日期：1999-07-01, 百拇医药