颈根部手术15例分析
作者：廖海星 张石川 任光国
单位：610041 成都 四川省肿瘤医院头颈外科
关键词：头颈部肿瘤；专业；外科；颈淋巴结清扫术；手术中并发症
中华耳鼻咽喉科杂志000301 【摘要】 目的 探讨颈根部手术的方法及结果。方法 良性肿块7例，恶性肿瘤8例。对15例颈根部手术病例的有关问题进行回顾性总结。结果 13例(7例良性肿块和6例恶性肿瘤)行颈根部“L”型切口，其中1例术中劈开锁骨；2例通过颈低位领式切口加胸骨正中劈开行双颈、双颈根加纵隔的贯通性淋巴清扫术。良性肿块组中1例出现颈乳糜瘘。恶性肿瘤组中锁骨下静脉破裂2例次，前臂型臂丛永久性损伤2例次，膈神经麻痹2例次，颈乳糜瘘及气胸各1例次，2例无手术并发症。两组手术并发症比较差异有显著性(P<0.05)。良性肿块组术后随访3年无复发；恶性肿瘤组中，Ⅲ期及Ⅳ期各4例，术后随访满1年者1例，满2年者5例，满3年者1例，满5年者1例，所有病例无复发和死亡。结论 正确掌握颈根部应用解剖及其手术方式，特别是对颈根部良性肿块的治疗具有肯定价值。通过对颈根部转移淋巴的清扫结果也初步显示其对恶性肿瘤治疗的良好作用。
, http://www.100md.com
Surgery for tumors of the root of neck
LIAO Haixing，ZHANG Shichuan，REN Guangguo
(Department of Head and Neck Surgery, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610041, China)
【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of the surgery for tumors located in the root of the neck. Methods A retrospective study was made on 15 cases with tumors in the root of the neck. Seven patients had benign and 8 had malignant tumors. In the malignant group, 4 staged Ⅲ and 4 staged Ⅳ. Patients with benign disease were followed up for more than 3 years, and patients with malignant tumors were followed up from 1 to 5 years ( median 2 years). Results Resection via “L” incision in the root of the neck was employed in 13 cases (7 benign and 6 malignant, clavicle splitting in 1 case) and sternotomy in 2 cases. Only one case in the benign group had complication ( chylous leakage). In contrast, 7 complications ( 2 subclavian vein tearing, 2 brachial plexus injury, 2 chylous leakage and 1 pneumothorax) occurred in 6 patients in the malignant group. The incidence of complication was significantly different between the two groups (P<0.05). We observed no recurrence in both groups during the period of follow-up. Conclusions This study showed that surgery of tumors located in the root of the neck is effective, although the incidence of surgical complication is high for the malignant ones.
, 百拇医药
【Key words】 Head and neck neoplasms; Specialties,surgical; Radical neck dissection; Intraoperative complications
随着头颈外科的拓展，颈根部外科已成为头颈外科医师必然要面对的课题。现将我科有关颈根部手术的方法、结果及经验报道如下。
材料与方法
一、 临床资料
1991～1998年我科手术治疗颈根部肿块患者15例，诊断经CT、手术(术中均显露锁骨下静脉)及病理证实。男12例，女3例。年龄5～68岁，平均40岁。右侧6例，左侧6例，双颈3例。良性病例7例中，神经鞘膜瘤术后复发2例(其中1例伸入腋窝)，囊状水瘤术后复发伸入腋窝1例，血管瘤2例(其中1例为术后复发伸入腋窝)，颈淋巴结多发性反应增生1例(术后复发，肿大淋巴结压迫气管及右无名静脉，并伸入纵隔)，颈免疫母细胞性淋巴结病1例。恶性肿瘤8例，其中食管鳞癌3例，分别为T2N3M0(第一次食管癌根治术后1年左颈根出现肿大淋巴结)、T3N3M0(左颈根肿大淋巴结)及T3N3M0(右颈根部肿大淋巴结)各1例；甲状腺乳头状癌2例，分别为T4N1bM1(双颈、双颈根部及纵隔均有肿大淋巴结，胸骨柄为唯一远处转移灶)及T3N1aM0(左颈根部有肿大淋巴结)；余3例为甲状腺低分化癌(T4N1bM0，双颈、双颈根及纵隔淋巴结肿大)、乳腺腺癌(T2N2M1，第一次左乳腺癌根治术后1年半左颈根出现肿大淋巴结)及声门上型喉鳞癌(T3N2bM0，左颈根部肿大淋巴结)各1例。按1982 UICC分期，上述病例Ⅲ期及Ⅳ期各4例。
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二、 手术方法
1.良性病例组用“L”型切口，其纵切在颈后三角，其横切跨过锁骨，形成外高内低的斜线状，切口内侧端可越过中线。从颈阔肌深面翻起皮瓣，若肿块位于胸锁乳突肌深面，可将胸锁乳突肌横断连同皮瓣一起翻起；充分游离、显露肿块上部；再游离肿块内、外侧面，此时应注意颈鞘与副神经的保护，然后再游离肿块下部，注意辨认膈神经、臂丛及前斜角肌，只要不进入椎前筋膜深处，膈神经与臂丛等结构容易得到保护。肿块上部及周围游离后，轻轻上提肿块，游离其下部，此时注意辨认锁骨下静脉及其汇入支。对于估计与锁骨下静脉粘连明显者，应先做好切断锁骨的准备。游离肿块下份应由外向内，操作轻柔准确，辨认要确切。对于同时伸入腋下且粘连较重或肿块较大者，行腋下联合切口，独立或连同颈根部肿块切除。
2.恶性肿瘤病例组行颈根部淋巴清扫术者，切口设计如前述(6例)。清扫时先切断颈内静脉上端，由上向下清扫至锁骨下静脉，再由该静脉外侧向内清扫，结扎切断颈外静脉及颈内静脉汇入端，切下整块清扫标本。对于与锁骨下静脉粘连浸润明显者，可先将锁骨劈开。清扫时以前斜角肌为中心，辨认颈根部结构及器官，以减少并发症发生。对于受累神经如果仅神经被膜受累应尽量保留之；切除相应清扫范围的椎前筋膜。
, 百拇医药
行颈部、颈根部及纵隔贯通性淋巴清扫术者2例：作颈部低位领式切口，再从其中点纵行劈开胸骨至第3肋间隙平面。清扫次序为颈部、纵隔、颈根部。前两者按常规清扫术(颈部清扫需从上向下)。颈根部清扫术仍由外而内，清扫至颈根部内侧段时，应将胸骨撑开器缓慢间隙性撑开，充分暴露颈根部内侧段。虽然左颈根内侧段常难获满意显露，但就手术操作而言已可顺利进行。内侧段淋巴清扫应准确、快速完成，以避免对锁骨下静脉回流影响过久。左侧清扫时注意勿伤纵隔胸膜。清扫完毕后用钢丝固定劈开的胸骨。
结果
良性病例组无一例锁骨劈开，均完整切除肿块。术后臂丛一过性损伤1例；颈乳糜瘘1例，缝扎治愈。随访3年所有病例无复发。
恶性肿瘤组中，锁骨劈开1例，劈开胸骨翻书式撑开胸锁关节显露颈根部内侧段2例。并发症：前臂型臂丛永久性损伤2例次；膈神经永久性麻痹2例次；锁骨下静脉破裂2例次(术中修补成功)；术后颈乳糜瘘1例次(经加压包扎及持续性深负压引流治愈)；气胸1例次(经胸腔闭式引流治愈)；一过性颈交感神经受损1例次；2例无手术并发症。
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随访1年者1例，随访生存均超过2年者7例，无复发死亡。其中食管鳞癌3例，2例生存满2年，1例满3年，前2例术后放射治疗，剂量为65 Gy；甲状腺低分化癌、甲状腺乳头状腺癌共3例，分别生存1年，2年及5年，其中低分化癌1例行术后放射治疗，剂量65 Gy；乳腺癌与喉鳞癌各1例，生存2年，术后放射治疗剂量为65 Gy和70 Gy。
在良性病例组中，手术并发症1例，余6例无手术并发症；恶性肿瘤组中，6例中发生8例次手术并发症，2例无手术并发症(两组的一过性神经损伤病例未计入手术并发症)。查四格表的显著性检验用表(C值表)[1]，两组手术并发症差异有显著性(P<0.05)。
讨论
一、 应用解剖
颈根部应用解剖的特点之一在于其整体结构需从水平位、冠状位及矢状位三维空间立体把握其不规则性构造。从水平位看，它以锁骨上缘为上界，其下界为第1肋前份经斜角肌结节至第2肋中份后斜角肌止点连线；从冠状位看，其外界为中、后斜角肌，其内界在右侧为头臂干、右头臂静脉和气管，在左侧为锁骨下动脉及左头臂静脉[2]；从矢状位看，颈根部为“靠背椅”式结构，其“靠背”为椎前筋膜至中、后斜角肌之前的结构，其内有前斜角肌、臂丛、颈交感神经、隔神经、锁骨下动脉及其分支、肺尖、胸膜顶、胸导管与左淋巴管的一部分；“座平面”为锁骨上缘，其“座平面”的“支撑”为第一肋前份、胸导管与左淋巴管汇入静脉角段、迷走神经、锁骨下动脉第一和三段及锁骨下静脉及其汇入段。
, 百拇医药
从细节上把握以前斜角肌为中心的三段分区是颈根部应用解剖的另一特点，前斜角肌将颈根部分为内侧段、前斜角肌段及外侧段。内侧段由浅入深的内容为：锁骨下静脉、颈内静脉和颈外静脉汇入段、迷走神经、膈神经、胸导管与左淋巴管、锁骨下动脉及其分支、颈交感干、胸膜顶及其韧带、肺尖和臂丛根；前斜角肌段为锁骨下静脉、锁骨下动脉及其分支——肋颈干、膈神经、臂丛干、胸膜顶；外侧段有锁骨下静脉、锁骨下动脉及臂丛股。
二、 手术方法
13例(其中良性肿块7例，恶性肿瘤6例)的颈根部手术采取跨锁骨的“L”型切口。此径路以显露前斜角肌段及外侧段为主，本组除1例行锁骨劈开外，大多不需劈开。此径路切除清扫范围可达整个颈根部及同侧腋下上、中份。肿块切除或淋巴清扫时实行自上而下，行至锁骨下面时，应轻轻上提已游离或清扫组织，以锁骨下静脉壁为底由外而内地进行切除或清扫，注意防止因静脉壁的损伤而导致术后静脉血栓形成[3]。颈根内侧段的疏松组织间隙深窄，此处若有肿块或淋巴结压迫、粘连明显等，应预先切除或切开胸锁关节，以防锁骨下静脉或头臂静脉撕破而止血困难。
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2例采用颈部低位领式切口加胸骨正中纵形劈开入路将原发灶、双颈、双颈根部及纵隔淋巴整块切除。手术按颈部、纵隔及颈根部次序进行，因为颈根清扫术难度大，清扫完前两者后，颈根部能获得更良好显露。需特别注意的是，显露颈根内侧段时最好将撑开器间隙性撑开胸骨，同时观察头臂静脉血流情况，此时双侧头臂静脉回流会减少，有时甚至非常明显，可能与锁骨下静脉的牵拉、受压等有关，这时容易造成其内膜损伤致术后血栓形成，故在清扫完一例颈根内侧段后应让静脉血充分回流后，再撑开胸骨清扫另侧内侧段。应注意清扫该段时操作应迅速准确。
三、 手术并发症及其处理
在恶性肿瘤组中，除1例一过性颈交感神经受损不计外，有隔神经麻痹、前臂型臂丛损伤、锁骨下静脉破裂、乳糜瘘及气胸等多种并发症，其发生率也远高于常规颈部手术。这一方面与颈根部解剖有关，但主要与恶性肿瘤组中转移淋巴结的粘连，浸润至椎前筋膜以下结构有密切关系。这些并发症应引起高度重视，如颈根部双侧清扫可能造成双侧膈神经麻痹以至危及患者生命。锁骨下静脉破裂出血的处理非常棘手。本组2例均出血500 ml以上。锁骨下静脉长3～4 cm[4]，两端相对固定，且该静脉壁周围组织对该静脉亦有固定作用，故不当的用力牵拉，可造成管壁撕破而不易止血。该静脉出血不宜采用锁骨下静脉或头臂静脉结扎，因为这可造成大多数患者上肢功能丧失。对该破损静脉壁应首选静脉壁修补，术后不用止血药，坚持每日抗凝血用药至少7 d，同时密切注意上肢静脉血液回流情况。
, 百拇医药
四、 手术价值初评
在良性病变组7例中，5例因术后复发入我科行颈根部手术，此次术后随访3年无复发，且手术并发症少，故对该区良性肿块而言，其手术价值是肯定的。
Nishijima等[5]通过对112例伴锁骨上淋巴结转移的头颈鳞癌死亡病例回顾性研究指出，头颈部鳞癌转移发生率与锁骨上淋巴结受累是否得到控制密切相关，锁骨上淋巴结受累未控制的病例发生转移者占全部远转移的85%。可见颈根部淋巴清扫在头颈鳞癌治疗中的重要性，它直接关系到患者的生存期。长期以来，颈根部淋巴结的治疗一直被不应该地忽略了，经典的颈淋巴清扫从根本上将其弃之不顾。我们认为颈根部淋巴清扫能够在恶性肿瘤治疗中发挥作用。又鉴于恶性肿瘤组手术并发症高，因此，特提出预防性颈根部淋巴清扫概念，望能对减少手术并发症及延长患者生命起到一定作用，但其手术适应证、时机及切除范围尚需进一步探索。
参考文献
, http://www.100md.com
1，上海第一医学院卫生统计学教研组. 医学统计方法. 上海：上海科学技术出版社，1979 .270.
2，中国医科大学,主编. 局部解剖学. 北京：人民卫生出版社,1979.63.
3，Hill SL,Berry RE. Subclavian vein thrombosis: a continuing challenge. Surgery,1990, 108:1-9.
4，胡群山. 锁骨下静脉穿刺入路的应用解剖. 中国临床解剖学杂志,1992, 10:112-113.
5，Nishijima W, Takocda S, Tokita N, et al. Analyses of distant metastases in squamous cell carcinoma of the head and neck and lesions above the clavicle at autopsy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993,119:65-68.
(收稿日期：1999-07-06), 百拇医药
单位：610041 成都 四川省肿瘤医院头颈外科
关键词：头颈部肿瘤；专业；外科；颈淋巴结清扫术；手术中并发症
中华耳鼻咽喉科杂志000301 【摘要】 目的 探讨颈根部手术的方法及结果。方法 良性肿块7例，恶性肿瘤8例。对15例颈根部手术病例的有关问题进行回顾性总结。结果 13例(7例良性肿块和6例恶性肿瘤)行颈根部“L”型切口，其中1例术中劈开锁骨；2例通过颈低位领式切口加胸骨正中劈开行双颈、双颈根加纵隔的贯通性淋巴清扫术。良性肿块组中1例出现颈乳糜瘘。恶性肿瘤组中锁骨下静脉破裂2例次，前臂型臂丛永久性损伤2例次，膈神经麻痹2例次，颈乳糜瘘及气胸各1例次，2例无手术并发症。两组手术并发症比较差异有显著性(P<0.05)。良性肿块组术后随访3年无复发；恶性肿瘤组中，Ⅲ期及Ⅳ期各4例，术后随访满1年者1例，满2年者5例，满3年者1例，满5年者1例，所有病例无复发和死亡。结论 正确掌握颈根部应用解剖及其手术方式，特别是对颈根部良性肿块的治疗具有肯定价值。通过对颈根部转移淋巴的清扫结果也初步显示其对恶性肿瘤治疗的良好作用。
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Surgery for tumors of the root of neck
LIAO Haixing，ZHANG Shichuan，REN Guangguo
(Department of Head and Neck Surgery, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610041, China)
【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of the surgery for tumors located in the root of the neck. Methods A retrospective study was made on 15 cases with tumors in the root of the neck. Seven patients had benign and 8 had malignant tumors. In the malignant group, 4 staged Ⅲ and 4 staged Ⅳ. Patients with benign disease were followed up for more than 3 years, and patients with malignant tumors were followed up from 1 to 5 years ( median 2 years). Results Resection via “L” incision in the root of the neck was employed in 13 cases (7 benign and 6 malignant, clavicle splitting in 1 case) and sternotomy in 2 cases. Only one case in the benign group had complication ( chylous leakage). In contrast, 7 complications ( 2 subclavian vein tearing, 2 brachial plexus injury, 2 chylous leakage and 1 pneumothorax) occurred in 6 patients in the malignant group. The incidence of complication was significantly different between the two groups (P<0.05). We observed no recurrence in both groups during the period of follow-up. Conclusions This study showed that surgery of tumors located in the root of the neck is effective, although the incidence of surgical complication is high for the malignant ones.
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【Key words】 Head and neck neoplasms; Specialties,surgical; Radical neck dissection; Intraoperative complications
随着头颈外科的拓展，颈根部外科已成为头颈外科医师必然要面对的课题。现将我科有关颈根部手术的方法、结果及经验报道如下。
材料与方法
一、 临床资料
1991～1998年我科手术治疗颈根部肿块患者15例，诊断经CT、手术(术中均显露锁骨下静脉)及病理证实。男12例，女3例。年龄5～68岁，平均40岁。右侧6例，左侧6例，双颈3例。良性病例7例中，神经鞘膜瘤术后复发2例(其中1例伸入腋窝)，囊状水瘤术后复发伸入腋窝1例，血管瘤2例(其中1例为术后复发伸入腋窝)，颈淋巴结多发性反应增生1例(术后复发，肿大淋巴结压迫气管及右无名静脉，并伸入纵隔)，颈免疫母细胞性淋巴结病1例。恶性肿瘤8例，其中食管鳞癌3例，分别为T2N3M0(第一次食管癌根治术后1年左颈根出现肿大淋巴结)、T3N3M0(左颈根肿大淋巴结)及T3N3M0(右颈根部肿大淋巴结)各1例；甲状腺乳头状癌2例，分别为T4N1bM1(双颈、双颈根部及纵隔均有肿大淋巴结，胸骨柄为唯一远处转移灶)及T3N1aM0(左颈根部有肿大淋巴结)；余3例为甲状腺低分化癌(T4N1bM0，双颈、双颈根及纵隔淋巴结肿大)、乳腺腺癌(T2N2M1，第一次左乳腺癌根治术后1年半左颈根出现肿大淋巴结)及声门上型喉鳞癌(T3N2bM0，左颈根部肿大淋巴结)各1例。按1982 UICC分期，上述病例Ⅲ期及Ⅳ期各4例。
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二、 手术方法
1.良性病例组用“L”型切口，其纵切在颈后三角，其横切跨过锁骨，形成外高内低的斜线状，切口内侧端可越过中线。从颈阔肌深面翻起皮瓣，若肿块位于胸锁乳突肌深面，可将胸锁乳突肌横断连同皮瓣一起翻起；充分游离、显露肿块上部；再游离肿块内、外侧面，此时应注意颈鞘与副神经的保护，然后再游离肿块下部，注意辨认膈神经、臂丛及前斜角肌，只要不进入椎前筋膜深处，膈神经与臂丛等结构容易得到保护。肿块上部及周围游离后，轻轻上提肿块，游离其下部，此时注意辨认锁骨下静脉及其汇入支。对于估计与锁骨下静脉粘连明显者，应先做好切断锁骨的准备。游离肿块下份应由外向内，操作轻柔准确，辨认要确切。对于同时伸入腋下且粘连较重或肿块较大者，行腋下联合切口，独立或连同颈根部肿块切除。
2.恶性肿瘤病例组行颈根部淋巴清扫术者，切口设计如前述(6例)。清扫时先切断颈内静脉上端，由上向下清扫至锁骨下静脉，再由该静脉外侧向内清扫，结扎切断颈外静脉及颈内静脉汇入端，切下整块清扫标本。对于与锁骨下静脉粘连浸润明显者，可先将锁骨劈开。清扫时以前斜角肌为中心，辨认颈根部结构及器官，以减少并发症发生。对于受累神经如果仅神经被膜受累应尽量保留之；切除相应清扫范围的椎前筋膜。
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行颈部、颈根部及纵隔贯通性淋巴清扫术者2例：作颈部低位领式切口，再从其中点纵行劈开胸骨至第3肋间隙平面。清扫次序为颈部、纵隔、颈根部。前两者按常规清扫术(颈部清扫需从上向下)。颈根部清扫术仍由外而内，清扫至颈根部内侧段时，应将胸骨撑开器缓慢间隙性撑开，充分暴露颈根部内侧段。虽然左颈根内侧段常难获满意显露，但就手术操作而言已可顺利进行。内侧段淋巴清扫应准确、快速完成，以避免对锁骨下静脉回流影响过久。左侧清扫时注意勿伤纵隔胸膜。清扫完毕后用钢丝固定劈开的胸骨。
结果
良性病例组无一例锁骨劈开，均完整切除肿块。术后臂丛一过性损伤1例；颈乳糜瘘1例，缝扎治愈。随访3年所有病例无复发。
恶性肿瘤组中，锁骨劈开1例，劈开胸骨翻书式撑开胸锁关节显露颈根部内侧段2例。并发症：前臂型臂丛永久性损伤2例次；膈神经永久性麻痹2例次；锁骨下静脉破裂2例次(术中修补成功)；术后颈乳糜瘘1例次(经加压包扎及持续性深负压引流治愈)；气胸1例次(经胸腔闭式引流治愈)；一过性颈交感神经受损1例次；2例无手术并发症。
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随访1年者1例，随访生存均超过2年者7例，无复发死亡。其中食管鳞癌3例，2例生存满2年，1例满3年，前2例术后放射治疗，剂量为65 Gy；甲状腺低分化癌、甲状腺乳头状腺癌共3例，分别生存1年，2年及5年，其中低分化癌1例行术后放射治疗，剂量65 Gy；乳腺癌与喉鳞癌各1例，生存2年，术后放射治疗剂量为65 Gy和70 Gy。
在良性病例组中，手术并发症1例，余6例无手术并发症；恶性肿瘤组中，6例中发生8例次手术并发症，2例无手术并发症(两组的一过性神经损伤病例未计入手术并发症)。查四格表的显著性检验用表(C值表)[1]，两组手术并发症差异有显著性(P<0.05)。
讨论
一、 应用解剖
颈根部应用解剖的特点之一在于其整体结构需从水平位、冠状位及矢状位三维空间立体把握其不规则性构造。从水平位看，它以锁骨上缘为上界，其下界为第1肋前份经斜角肌结节至第2肋中份后斜角肌止点连线；从冠状位看，其外界为中、后斜角肌，其内界在右侧为头臂干、右头臂静脉和气管，在左侧为锁骨下动脉及左头臂静脉[2]；从矢状位看，颈根部为“靠背椅”式结构，其“靠背”为椎前筋膜至中、后斜角肌之前的结构，其内有前斜角肌、臂丛、颈交感神经、隔神经、锁骨下动脉及其分支、肺尖、胸膜顶、胸导管与左淋巴管的一部分；“座平面”为锁骨上缘，其“座平面”的“支撑”为第一肋前份、胸导管与左淋巴管汇入静脉角段、迷走神经、锁骨下动脉第一和三段及锁骨下静脉及其汇入段。
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从细节上把握以前斜角肌为中心的三段分区是颈根部应用解剖的另一特点，前斜角肌将颈根部分为内侧段、前斜角肌段及外侧段。内侧段由浅入深的内容为：锁骨下静脉、颈内静脉和颈外静脉汇入段、迷走神经、膈神经、胸导管与左淋巴管、锁骨下动脉及其分支、颈交感干、胸膜顶及其韧带、肺尖和臂丛根；前斜角肌段为锁骨下静脉、锁骨下动脉及其分支——肋颈干、膈神经、臂丛干、胸膜顶；外侧段有锁骨下静脉、锁骨下动脉及臂丛股。
二、 手术方法
13例(其中良性肿块7例，恶性肿瘤6例)的颈根部手术采取跨锁骨的“L”型切口。此径路以显露前斜角肌段及外侧段为主，本组除1例行锁骨劈开外，大多不需劈开。此径路切除清扫范围可达整个颈根部及同侧腋下上、中份。肿块切除或淋巴清扫时实行自上而下，行至锁骨下面时，应轻轻上提已游离或清扫组织，以锁骨下静脉壁为底由外而内地进行切除或清扫，注意防止因静脉壁的损伤而导致术后静脉血栓形成[3]。颈根内侧段的疏松组织间隙深窄，此处若有肿块或淋巴结压迫、粘连明显等，应预先切除或切开胸锁关节，以防锁骨下静脉或头臂静脉撕破而止血困难。
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2例采用颈部低位领式切口加胸骨正中纵形劈开入路将原发灶、双颈、双颈根部及纵隔淋巴整块切除。手术按颈部、纵隔及颈根部次序进行，因为颈根清扫术难度大，清扫完前两者后，颈根部能获得更良好显露。需特别注意的是，显露颈根内侧段时最好将撑开器间隙性撑开胸骨，同时观察头臂静脉血流情况，此时双侧头臂静脉回流会减少，有时甚至非常明显，可能与锁骨下静脉的牵拉、受压等有关，这时容易造成其内膜损伤致术后血栓形成，故在清扫完一例颈根内侧段后应让静脉血充分回流后，再撑开胸骨清扫另侧内侧段。应注意清扫该段时操作应迅速准确。
三、 手术并发症及其处理
在恶性肿瘤组中，除1例一过性颈交感神经受损不计外，有隔神经麻痹、前臂型臂丛损伤、锁骨下静脉破裂、乳糜瘘及气胸等多种并发症，其发生率也远高于常规颈部手术。这一方面与颈根部解剖有关，但主要与恶性肿瘤组中转移淋巴结的粘连，浸润至椎前筋膜以下结构有密切关系。这些并发症应引起高度重视，如颈根部双侧清扫可能造成双侧膈神经麻痹以至危及患者生命。锁骨下静脉破裂出血的处理非常棘手。本组2例均出血500 ml以上。锁骨下静脉长3～4 cm[4]，两端相对固定，且该静脉壁周围组织对该静脉亦有固定作用，故不当的用力牵拉，可造成管壁撕破而不易止血。该静脉出血不宜采用锁骨下静脉或头臂静脉结扎，因为这可造成大多数患者上肢功能丧失。对该破损静脉壁应首选静脉壁修补，术后不用止血药，坚持每日抗凝血用药至少7 d，同时密切注意上肢静脉血液回流情况。
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四、 手术价值初评
在良性病变组7例中，5例因术后复发入我科行颈根部手术，此次术后随访3年无复发，且手术并发症少，故对该区良性肿块而言，其手术价值是肯定的。
Nishijima等[5]通过对112例伴锁骨上淋巴结转移的头颈鳞癌死亡病例回顾性研究指出，头颈部鳞癌转移发生率与锁骨上淋巴结受累是否得到控制密切相关，锁骨上淋巴结受累未控制的病例发生转移者占全部远转移的85%。可见颈根部淋巴清扫在头颈鳞癌治疗中的重要性，它直接关系到患者的生存期。长期以来，颈根部淋巴结的治疗一直被不应该地忽略了，经典的颈淋巴清扫从根本上将其弃之不顾。我们认为颈根部淋巴清扫能够在恶性肿瘤治疗中发挥作用。又鉴于恶性肿瘤组手术并发症高，因此，特提出预防性颈根部淋巴清扫概念，望能对减少手术并发症及延长患者生命起到一定作用，但其手术适应证、时机及切除范围尚需进一步探索。
参考文献
, http://www.100md.com
1，上海第一医学院卫生统计学教研组. 医学统计方法. 上海：上海科学技术出版社，1979 .270.
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5，Nishijima W, Takocda S, Tokita N, et al. Analyses of distant metastases in squamous cell carcinoma of the head and neck and lesions above the clavicle at autopsy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993,119:65-68.
(收稿日期：1999-07-06), 百拇医药