外伤性额窦脑脊液鼻漏的治疗
作者：李华斌 许庚 李源 谢明强 张革化
单位：中山医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科 广州 510630
关键词：脑脊液鼻漏；额窦；内窥镜；耳鼻喉外科手术方法
中华耳鼻咽喉科杂志000614 【摘要】 目的 探讨经鼻内窥镜外科治疗额窦脑脊液鼻漏的适应证、操作技巧及优点。方法 经鼻内窥镜外科治疗外伤性额窦脑脊液鼻漏6例，利用经鼻内窥镜外科技术开放和扩大鼻额管，在直视下找到瘘口，应用自体碎肌肉覆盖瘘口，外加肌膜和明胶海棉、碘仿纱条填塞，对于单纯内窥镜下手术有困难者，结合眉弓小切口联合额窦切开进行修补。结果 6例外伤性额窦脑脊液鼻漏患者，4例采用经鼻内窥镜外科一次修补成功，1例采用经鼻内窥镜外科联合额窦切开修补成功，1例经鼻内窥镜修补术后失败，再次手术联合鼻外额窦切开修补成功。结论 经鼻内窥镜外科技术修补脑脊液鼻漏具有操作简单、容易确定瘘口、修补成功率高等优点，对于部分内窥镜下难于到达的部位，联合应用额窦切开可弥补内窥镜下操作困难和不足，有助于提高修补瘘口的成功率。
, 百拇医药
Treatment of traumatic cerebrospinal rhinorrhea in frontal sinus
LI Huabin, XU Geng, LI Yuan, et al.
(Department of Otorhinolaryngology, Third Hospital of Sun-Yet-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the indication, operative technique and advantages of the treatment of traumatic cerebrospinal rhinorrhea in frontal sinus by intranasal endoscopic surgery. Method Treatment of 6 cases of traumatic cerebrospinal rhinorrhea in frontal sinus by intranasal endoscopic surgery was reported. We adopt a procedure to open and enlarge the nasofrontal duct under direct vision by intranasal endoscopic surgery firstly and find the fistula, then repair it with its own smashed muscle, and support it with muscular membrane and gelfoam，iodoform pledget. Results Four cases were repaired successively in one procedure with intranasal endoscopic surgery, 2 cases were solved by combined external and intranasal procedure. Conclusions The advantages of treatment of traumatic cerebrospinal rhinorrhea in frontal sinus by intranasal endoscopic surgery included easily operation，easily confirmation of fistula and high success rate, combination of frontal sinuostomy may deal with its demerit to the unreachable site sometimes.
, 百拇医药
【Key words】 Cerebrospinal rhinorrhea; Frontal sinus; Endoscopes; Otorhinolaryngologic surgical procedures
我们对近2年所遇的6例额窦脑脊液鼻漏患者进行了经鼻内窥镜或鼻内外联合修补，随访0.5～1.5 年，均未见复发，报道如下。
临床资料
1. 一般资料：患者男5例，女1例，年龄21～43岁，均以外伤后单侧流清水样鼻涕为主诉，头前倾、按压双侧颈内静脉时流量增多，经生化检测清水样涕中葡萄糖含量高于1.67 mmol/L，证实为脑脊液。从外伤到症状出现的时间长短不等，为15 d～3个月之间，经保守治疗半个月以上未见自愈倾向，采用手术修补。
2.术前检查：6例患者均行鼻窦冠状位CT扫描检查，其中3例显示为右或左侧额窦顶壁偏中央骨质小块缺损，额窦内少许积液，未见脑组织膨出，无特殊主观症状，1例显示左侧额窦顶壁外上方较大的骨质缺损，有脑膜及脑组织膨出，颅内有积气，临床上有头痛、呕吐、颈项僵硬等颅内感染的症状，1例为额窦后壁骨折，瘘孔约1.5 cm×1.5 cm，1例显示右侧额窦顶壁外上方骨质大块缺损3 cm×0.5 cm，脑膜及脑组织膨出，额窦积液，临床上无明显的颅内感染症状。
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3.手术方法：有颅内感染症状者术前给予抗生素控制感染，无颅内感染症状者给予甘露醇脱水降低颅内压及抗生素预防感染。手术均采用气管插管全身麻醉，在0° 4 mm内窥镜的指引下，首先切除钩突，咬破筛房，开放前组筛窦。再在30°内窥镜引导下，开放额隐窝，扩大鼻额管，找到骨折部位和脑脊液瘘口，用长剥离子经鼻腔伸入额窦，撬除瘘口周围的少许骨质，暴露硬脑膜外面，将与硬脑膜破裂缘粘连的额窦板骨膜分离开后，取自体大腿外侧缝匠肌的肌肉和肌膜作为填塞修补材料，将肌肉捣碎，填入硬脑膜与额窦板之间及瘘口外，其外覆盖肌膜，以生物蛋白胶粘合，再以明胶海绵和碘仿纱条加压填塞。术后嘱患者保持半卧位，绝对卧床，禁止用力、咳嗽、擤鼻等动作，继续给予抗生素、脱水降颅压治疗，碘仿纱条在术后第12 d抽出。
对于骨质缺损和瘘口位于额窦顶壁外上方的患者，因内窥镜下经鼻腔处理瘘口时，过远的距离使操作过于勉强或工具根本不能到达，在经内窥镜确定瘘口后，加用额部切口，切开眉弓皮肤，凿开额窦前壁，在内窥镜的协助下，撬除瘘口周围的少许骨质，同上法完成瘘口的修补，碘仿纱条经额部切口引入，尾端从鼻腔引出，再加压填紧，缝合切口。术后处理同前。
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结果
4例患者经鼻腔内窥镜下修补瘘口一次成功，1例患者经鼻腔内窥镜修补术后失败，考虑单纯经鼻腔进路在操作上的困难，再次手术时联合鼻外额窦切开修补，获得成功，1例瘘口位于额窦顶壁外上方的患者，采用联合径路经鼻内窥镜及鼻外额窦切开手术修补，一次成功。6例患者随访0.5～1.5年均未见脑脊液鼻漏复发。
讨论
脑脊液鼻漏术前的瘘口定位可以通过单纯冠状位CT薄层扫描，本组中6例额窦脑脊液鼻漏患者均藉此得以良好定位。
手术修补脑脊液鼻漏有神经外科医师进行的开颅修补和耳鼻咽喉科医师进行的颅外进路修补。前者适合瘘口大、合并有颅底广泛骨折的病例，但手术需要牵拉脑组织，容易撕断嗅神经，损伤大，且成功率较低；后者又分为鼻外进路和经鼻手术修补2种方式，操作简单，损伤小，成功率也显著提高。
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与以往鼻外或鼻腔进路手术相比，经鼻内窥镜下修补脑脊液鼻漏具有以下优点：术野明亮清晰，操作方便，避免了面部切开遗留瘢痕、术野模糊、操作盲目等不便和危险，符合现代外科低创伤、高效率的潮流。国内外已报道了近百例成功之作[1-3]，但报道的脑脊液鼻漏的部位多位于蝶窦外壁、筛顶、筛板等部位，关于额窦脑脊液鼻漏修补的报道则少。
经鼻内窥镜修补额窦脑脊液鼻漏的难点在于：由于鼻额管呈细长的漏斗状，只能在30°镜下操作，且工具自鼻额管伸入在额窦顶壁上操作，类似于经过了一条“V”字形的途径，难度较大，如瘘口位置偏外侧或鼻额管较细，则完成缺损骨质的剥离、硬脑膜的分离、移植物的置入显得比较勉强，容易导致修补失败。而对于额顶稍前侧和远外侧的瘘口，只能看得到而够不着操作。这可能是应用经鼻内窥镜手术修补额窦报道较少的原因之一。
采用鼻外进路进行额窦手术时，会遗留较大面部瘢痕，且术后抽出纱条需二次切开。经鼻内窥镜扩大额窦口，顺利地找到瘘口，如瘘口部位可以经鼻腔达到，则采用单纯经鼻腔修补。而对于内窥镜下操作较为勉强或难以达到的病例，联用鼻外额窦切开显得非常必要，在眉弓切开小口，不会遗留明显的瘢痕，并易化了操作，纱条从鼻额管引入鼻腔，术后纱条方便自鼻腔抽出，这也可能是内窥镜在额窦脑脊液鼻漏修补中的另一层意义。另外，借助内窥镜确定瘘口的部位也不费力，术前CT扫描可以作为很好的指标。当切除钩突、咬开筛泡后，根据CT提示和流出液体的来向，或开放筛窦、蝶窦或扩大额隐窝，仔细检查颅底，瘘口大到骨质缺损或小到细细的骨折线均可以一览无遗。我们的经验是：脑脊液在瘘口处均呈清亮的滴状，有搏动，有时候颅底粘膜出血，使流出液呈多元化，难以肯定哪一点是瘘口，哪一点是出血，则需要记住一个原则，即清亮的脑脊液反射内窥镜的白光，而血液因含有色素而吸收光线，使术野变暗，因此瘘口总在最亮的地方。
, 百拇医药
基金项目：1997年国家杰出青年基金资助项目(39725025)
参考文献
1，Wigand WE. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control. Rhinology, 1981,19:7-11.
2，Park JI, Strelzow VV, Friedman WH. Current management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope, 1983, 99:1195-1201.
3，王正敏.脑脊液鼻漏鼻窦进路修补术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983,18:164-165.
(收稿日期：2000-03-15), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科 广州 510630
关键词：脑脊液鼻漏；额窦；内窥镜；耳鼻喉外科手术方法
中华耳鼻咽喉科杂志000614 【摘要】 目的 探讨经鼻内窥镜外科治疗额窦脑脊液鼻漏的适应证、操作技巧及优点。方法 经鼻内窥镜外科治疗外伤性额窦脑脊液鼻漏6例，利用经鼻内窥镜外科技术开放和扩大鼻额管，在直视下找到瘘口，应用自体碎肌肉覆盖瘘口，外加肌膜和明胶海棉、碘仿纱条填塞，对于单纯内窥镜下手术有困难者，结合眉弓小切口联合额窦切开进行修补。结果 6例外伤性额窦脑脊液鼻漏患者，4例采用经鼻内窥镜外科一次修补成功，1例采用经鼻内窥镜外科联合额窦切开修补成功，1例经鼻内窥镜修补术后失败，再次手术联合鼻外额窦切开修补成功。结论 经鼻内窥镜外科技术修补脑脊液鼻漏具有操作简单、容易确定瘘口、修补成功率高等优点，对于部分内窥镜下难于到达的部位，联合应用额窦切开可弥补内窥镜下操作困难和不足，有助于提高修补瘘口的成功率。
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Treatment of traumatic cerebrospinal rhinorrhea in frontal sinus
LI Huabin, XU Geng, LI Yuan, et al.
(Department of Otorhinolaryngology, Third Hospital of Sun-Yet-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the indication, operative technique and advantages of the treatment of traumatic cerebrospinal rhinorrhea in frontal sinus by intranasal endoscopic surgery. Method Treatment of 6 cases of traumatic cerebrospinal rhinorrhea in frontal sinus by intranasal endoscopic surgery was reported. We adopt a procedure to open and enlarge the nasofrontal duct under direct vision by intranasal endoscopic surgery firstly and find the fistula, then repair it with its own smashed muscle, and support it with muscular membrane and gelfoam，iodoform pledget. Results Four cases were repaired successively in one procedure with intranasal endoscopic surgery, 2 cases were solved by combined external and intranasal procedure. Conclusions The advantages of treatment of traumatic cerebrospinal rhinorrhea in frontal sinus by intranasal endoscopic surgery included easily operation，easily confirmation of fistula and high success rate, combination of frontal sinuostomy may deal with its demerit to the unreachable site sometimes.
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【Key words】 Cerebrospinal rhinorrhea; Frontal sinus; Endoscopes; Otorhinolaryngologic surgical procedures
我们对近2年所遇的6例额窦脑脊液鼻漏患者进行了经鼻内窥镜或鼻内外联合修补，随访0.5～1.5 年，均未见复发，报道如下。
临床资料
1. 一般资料：患者男5例，女1例，年龄21～43岁，均以外伤后单侧流清水样鼻涕为主诉，头前倾、按压双侧颈内静脉时流量增多，经生化检测清水样涕中葡萄糖含量高于1.67 mmol/L，证实为脑脊液。从外伤到症状出现的时间长短不等，为15 d～3个月之间，经保守治疗半个月以上未见自愈倾向，采用手术修补。
2.术前检查：6例患者均行鼻窦冠状位CT扫描检查，其中3例显示为右或左侧额窦顶壁偏中央骨质小块缺损，额窦内少许积液，未见脑组织膨出，无特殊主观症状，1例显示左侧额窦顶壁外上方较大的骨质缺损，有脑膜及脑组织膨出，颅内有积气，临床上有头痛、呕吐、颈项僵硬等颅内感染的症状，1例为额窦后壁骨折，瘘孔约1.5 cm×1.5 cm，1例显示右侧额窦顶壁外上方骨质大块缺损3 cm×0.5 cm，脑膜及脑组织膨出，额窦积液，临床上无明显的颅内感染症状。
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3.手术方法：有颅内感染症状者术前给予抗生素控制感染，无颅内感染症状者给予甘露醇脱水降低颅内压及抗生素预防感染。手术均采用气管插管全身麻醉，在0° 4 mm内窥镜的指引下，首先切除钩突，咬破筛房，开放前组筛窦。再在30°内窥镜引导下，开放额隐窝，扩大鼻额管，找到骨折部位和脑脊液瘘口，用长剥离子经鼻腔伸入额窦，撬除瘘口周围的少许骨质，暴露硬脑膜外面，将与硬脑膜破裂缘粘连的额窦板骨膜分离开后，取自体大腿外侧缝匠肌的肌肉和肌膜作为填塞修补材料，将肌肉捣碎，填入硬脑膜与额窦板之间及瘘口外，其外覆盖肌膜，以生物蛋白胶粘合，再以明胶海绵和碘仿纱条加压填塞。术后嘱患者保持半卧位，绝对卧床，禁止用力、咳嗽、擤鼻等动作，继续给予抗生素、脱水降颅压治疗，碘仿纱条在术后第12 d抽出。
对于骨质缺损和瘘口位于额窦顶壁外上方的患者，因内窥镜下经鼻腔处理瘘口时，过远的距离使操作过于勉强或工具根本不能到达，在经内窥镜确定瘘口后，加用额部切口，切开眉弓皮肤，凿开额窦前壁，在内窥镜的协助下，撬除瘘口周围的少许骨质，同上法完成瘘口的修补，碘仿纱条经额部切口引入，尾端从鼻腔引出，再加压填紧，缝合切口。术后处理同前。
, 百拇医药
结果
4例患者经鼻腔内窥镜下修补瘘口一次成功，1例患者经鼻腔内窥镜修补术后失败，考虑单纯经鼻腔进路在操作上的困难，再次手术时联合鼻外额窦切开修补，获得成功，1例瘘口位于额窦顶壁外上方的患者，采用联合径路经鼻内窥镜及鼻外额窦切开手术修补，一次成功。6例患者随访0.5～1.5年均未见脑脊液鼻漏复发。
讨论
脑脊液鼻漏术前的瘘口定位可以通过单纯冠状位CT薄层扫描，本组中6例额窦脑脊液鼻漏患者均藉此得以良好定位。
手术修补脑脊液鼻漏有神经外科医师进行的开颅修补和耳鼻咽喉科医师进行的颅外进路修补。前者适合瘘口大、合并有颅底广泛骨折的病例，但手术需要牵拉脑组织，容易撕断嗅神经，损伤大，且成功率较低；后者又分为鼻外进路和经鼻手术修补2种方式，操作简单，损伤小，成功率也显著提高。
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与以往鼻外或鼻腔进路手术相比，经鼻内窥镜下修补脑脊液鼻漏具有以下优点：术野明亮清晰，操作方便，避免了面部切开遗留瘢痕、术野模糊、操作盲目等不便和危险，符合现代外科低创伤、高效率的潮流。国内外已报道了近百例成功之作[1-3]，但报道的脑脊液鼻漏的部位多位于蝶窦外壁、筛顶、筛板等部位，关于额窦脑脊液鼻漏修补的报道则少。
经鼻内窥镜修补额窦脑脊液鼻漏的难点在于：由于鼻额管呈细长的漏斗状，只能在30°镜下操作，且工具自鼻额管伸入在额窦顶壁上操作，类似于经过了一条“V”字形的途径，难度较大，如瘘口位置偏外侧或鼻额管较细，则完成缺损骨质的剥离、硬脑膜的分离、移植物的置入显得比较勉强，容易导致修补失败。而对于额顶稍前侧和远外侧的瘘口，只能看得到而够不着操作。这可能是应用经鼻内窥镜手术修补额窦报道较少的原因之一。
采用鼻外进路进行额窦手术时，会遗留较大面部瘢痕，且术后抽出纱条需二次切开。经鼻内窥镜扩大额窦口，顺利地找到瘘口，如瘘口部位可以经鼻腔达到，则采用单纯经鼻腔修补。而对于内窥镜下操作较为勉强或难以达到的病例，联用鼻外额窦切开显得非常必要，在眉弓切开小口，不会遗留明显的瘢痕，并易化了操作，纱条从鼻额管引入鼻腔，术后纱条方便自鼻腔抽出，这也可能是内窥镜在额窦脑脊液鼻漏修补中的另一层意义。另外，借助内窥镜确定瘘口的部位也不费力，术前CT扫描可以作为很好的指标。当切除钩突、咬开筛泡后，根据CT提示和流出液体的来向，或开放筛窦、蝶窦或扩大额隐窝，仔细检查颅底，瘘口大到骨质缺损或小到细细的骨折线均可以一览无遗。我们的经验是：脑脊液在瘘口处均呈清亮的滴状，有搏动，有时候颅底粘膜出血，使流出液呈多元化，难以肯定哪一点是瘘口，哪一点是出血，则需要记住一个原则，即清亮的脑脊液反射内窥镜的白光，而血液因含有色素而吸收光线，使术野变暗，因此瘘口总在最亮的地方。
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基金项目：1997年国家杰出青年基金资助项目(39725025)
参考文献
1，Wigand WE. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control. Rhinology, 1981,19:7-11.
2，Park JI, Strelzow VV, Friedman WH. Current management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope, 1983, 99:1195-1201.
3，王正敏.脑脊液鼻漏鼻窦进路修补术. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983,18:164-165.
(收稿日期：2000-03-15), 百拇医药