卡托普利治疗小儿血管迷走性晕厥的疗效及其机制
作者：曾春雨 孙久福 刘光耀
单位：400042 重庆, 第三军医大学大坪医院心内科(曾春雨、刘光耀)；四川省达川地区人民医院儿科(孙久福)
关键词：晕厥；血管迷走性；倾斜台试验；儿茶酚胺类；卡托普利
中华儿科杂志/980712 【摘要】 目的 观察卡托普利治疗小儿血管迷走性晕厥(VS)的疗效并探讨其机制。方法 34例直立倾斜试验(HUT)重复性良好的阳性VS患儿分别口服安慰剂(安慰剂组)及卡托普利(卡托普利组)，1周后复查HUT；并利用荧光法测量HUT检查前后血中儿茶酚胺(CA)的浓度。结果 安慰剂组17例VS患儿仅6例HUT检查转阴；卡托普利组17例均转阴。安慰剂组随访16±10个月11例中有8例VS复发，而卡托普利组随访19±3个月无1例复发。CA测定发现VS发作前血浆CA浓度异常增高，安慰剂对血浆CA浓度无影响，卡托普利则可有效地抑制CA的分泌。结论 卡托普利可能是防治小儿VS发作的一类有效药物，在其防治机制中抑制CA的分泌可能占有不可忽视的地位。
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Effects of oral captopril on pediatric vasovagal syncope and its mechanism
Zeng Chunyu*, Sun Jiufu,Liu Guangyao. *
Cardiovascular Department,Daping Hospital, the Third Military Medical University,Chongqing 400042
【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effects of oral captopril on pediatric vasovagal syncope (VS) and its mechanism. Methods Thirty-four children with unexplained syncope and positive response to head-upright tilt table test (HUT) were reexamined with HUT one week after administering captopril or placebo. High-speed ion-exchange column chromatography was used to determine the plasma catecholamine (CA) concentrations. Results Response to HUT was negative in 6 of 17 cases after administration of placebo but in all after captopril treatment. During the 19±3 months of follow-up study, none of the children who took captopril recurred but did 8/11 cases who took placebo. During 16±10 months of follow-up study, the plasma CA concentration before administration of captopril or placebo was significantly elevated during HUT compared to that at supine position. Captopril significantly inhibited the CA release from the sympathetic nerve ending, but placebo did not. Conclusion Administering angiotensin converting enzyme inhibitor orally may be effective for VS in children. The decrease of plasma CA levels may be involved in its mechanisms.
, 百拇医药
【Key words】 Syncope, vasovagal Tilt-table test Catecholamines Captopril
儿童中血管迷走性晕厥(vasovagal syncope, VS)相当常见,正常人群中患病率约为15%[1]，虽然其预后较好，但常反复发作，有时甚至造成严重的伤害，是急需解决的一个问题。近年来直立倾斜试验(head-upright tilt table test, HUT)已成为公认的诊断和评价药物治疗VS疗效优劣的手段[2]。既往人们曾试用美多心安、茶碱、东莨菪碱等治疗VS，但疗效不一[3]。作者在国内、外首次用卡托普利防治VS，并对其疗效进行了短期和长期的观察，测定治疗前后血浆儿茶酚胺(catecholamine, CA)的浓度，探讨卡托普利防治VS发作的机制。
对象及方法
, 百拇医药 对象及方法
一、对象
34例可经HUT反复诱发晕厥的患儿，其中男16例，女18例;年龄6～12岁(平均10岁)。年VS发作次数自2次至12次不等。分别将男、女患儿按入院先后顺序分为安慰剂(淀粉片)及卡托普利组，两组儿童的年龄、体重、性别及身高无统计学差别(P>0.05)。VS患儿纳入标准如下: (1) 最近神经系统检查正常；(2) Holter检查无明显引起晕厥的原因,如:室性心动过速、室颤、室上性心动过速、房室传导阻滞等；(3)未服用致体位性低血压的药物；(4)超声心动图和心电图检查结果正常；(5)左右颈动脉窦单独按摩无反应；(6)空腹血糖浓度正常。
二、研究方法
1.患儿分别口服相同剂量的安慰剂和卡托普利(每次0.25 mg/kg；2次/日)，1周后复查HUT。
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2.HUT的方法和程序[4，5]: 试验前3天停用一切可能影响自主神经功能的药物，12小时前禁食，试验均于上午8:00～10:00进行。清晨空腹，建立静脉通道,静脉滴注10%葡萄糖，5分钟测量血压1次(若患儿出现不适则随时监测),心电图(Ⅱ导联)持续心电监护, 患儿仰卧于带脚踏板的电动倾斜床上，平卧休息10分钟，然后进行试验。HUT共分3阶段, 每阶段均平卧10分钟，然后倾斜80°，持续10分钟或直至出现下列情况: (1) 阳性反应；(2) 异丙基肾上腺素滴速至0.030 μg*kg-1*min-1，10分钟；(3)患儿对异丙基肾上腺素难以耐受(如剧烈头痛、恶心)； (4)或心率超过150次/分。晕厥发生后马上放置患儿平卧位,终止异丙基肾上腺素静脉滴注。若上一阶段为阴性则依次递增异丙基肾上腺素的浓度，其顺序为0 μg*kg-1*min-1、0.015 μg*kg-1*min-1、0.030 μg*kg-1*min-1,再重复HUT过程。
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阳性评定标准[6，7]:患儿在倾斜过程中出现晕厥(短暂的意识丧失伴不能维持自主体位)或晕厥先兆(头晕并经常伴有以下一种或一种以上症状:视觉、听觉下降，恶心，呕吐，大汗，站立不稳等)的同时伴有以下几种情况之一者，判断为阳性:(1)收缩压<10.7 kPa(80 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)或其下降幅度超过2 kPa和(或)舒张压<6.7 kPa；(2)窦性心动过缓(4～6岁：心率<75 次/分，～8岁：心率<65 次/分，>8岁：心率<60 次/分)，或窦性停搏>3秒以上；(3)一过性Ⅱ度以上的房室传导阻滞；(4)交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律)。
反应类型[6，7]：根据血压和心率的变化，将阳性反应分为以下3种类型：(1)心脏抑制型反应，以心率陡降为特征，呈现心动过缓，收缩压无下降；(2)血管抑制型反应，血压明显下降，伴心率增快；(3)混合型反应，血压及心率均明显下降。
3.血浆CA的测定[8]：行HUT检查时分别于平卧位、倾斜80°3分钟、VS发作时或终止试验时各取静脉血2 ml(抗凝)，离心分离血浆，采用在Mitsui方法基础上改良的荧光法测定血浆去甲肾上腺素和肾上腺素浓度。
, 百拇医药
三、统计学处理
计数资料比较采用卡方检验；计量资料结果以均数±标准差(
±s)的形式表示；HUT检查前后、治疗前后心率、血压、去甲肾上腺素和肾上腺素浓度的比较采用t检验；对治疗前后平卧位、倾斜3分钟、VS发作或终止试验三种状况下各参数应用方差分析进行比较。
结果
一、药物干预前HUT检查结果
34例VS患儿HUT诱发的晕厥在异丙基肾上腺素滴速0.030 μg*kg-1*min-1时10例发生，0.015 μg*kg-1*min-1时9例发生；0 μg*kg-1*min-1时15例发生。表1显示无论安慰剂组或卡托普利组治疗前VS发作时均伴有血压的明显下降或(和)心率减慢，其中阳性反应呈混合型22例(64.7%)、血管抑制型9例(26.5%)、心脏抑制型3例(8.8%)。
, 百拇医药
二、药物治疗后HUT检查结果
服用安慰剂1周后复查HUT，安慰剂组仅6例患儿未能诱发出阳性结果(此6例患儿治疗前HUT诱发晕厥均于异丙肾上腺素滴速为0.030 μg*kg-1*min-1时出现)。表1显示安慰剂治疗后HUT阳性者无论血压或心率均与治疗前无显著差异(P均>0.05)。
服用卡托普利1周后复查HUT，17例VS患儿无1例复发VS。表1显示HUT检查结果，卡托普利治疗后无论血压或(和)心率与平卧位相比无明显下降。
三、血浆CA变化
表2显示34例VS患儿治疗前平卧位、倾斜3分钟、VS发作三种状况下血浆CA浓度差异有显著或非常显著意义(P<0.05或P<0.01)。安慰剂治疗后与治疗前血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度之间相比差异无显著意义(P均>0.05)；卡托普利治疗后HUT检查平卧位、倾斜3分钟、终止HUT三种状态下血浆CA浓度之间差异无显著意义(P均>0.05)。
, 百拇医药
四、随访
34例VS患儿长期分组分别继续服用安慰剂或卡托普利，卡托普利组随访19±3个月无1例有VS复发，复发率为0%；而安慰剂组随访16±10个月，11例VS患儿中有8例复发VS，复发率为72.7%，两组比较P=5.31×10-5，差异有非常显著意义。
表2 两组患儿药物干预及倾斜试验检查前后血浆去甲肾上腺素、肾上腺素的变化(±snmol/L) 组别
例数
去甲肾上腺素
F值
P值
肾上腺素
, 百拇医药
F值
P值
倾斜前
平卧位
倾斜
3分钟
晕厥或
终止试验
倾斜前
平卧位
倾斜
3分钟
晕厥或
, 百拇医药 终止试验
安慰剂组
治疗前
17
3.5±0.9
4.7±0.8*
5.6±1.0**
20.24
<0.01
0.48±0.24
0.77±0.32*
0.86±0.24**
, 百拇医药
9.24
<0.01
治疗后
11
3.8±0.8
4.6±0.8*
5.3±1.4**
5.75
<0.01
0.50±0.23
0.69±0.27*
0.84±0.36**
, 百拇医药
3.75
<0.05
卡托普利组
治疗前
17
3.9±0.8
4.6±0.9*
5.5±1.2**
11.42
<0.01
0.48±0.26
0.66±0.23*
, 百拇医药
0.85±0.19**
11.1
<0.01
治疗后
17
2.4±0.6△
3.4±0.9△
3.4±0.6△
1.94
>0.05
0.33±0.21
, 百拇医药
0.36±0.17△
0.40±0.28△
0.44
>0.05
注：与平卧位相比* P<0.05，** P<0.01；与治疗前相比△ P<0.01表1 两组患儿药物干预前后血压及心率变化(±s) 组别
例数
收缩压(kPa)
F值
, http://www.100md.com P值
倾斜前
平卧位
倾斜3
分钟
晕厥或
终止试验
安慰剂组
治疗前
17
13.7±0.8
14.0±0.9
7.1±0.7*
, 百拇医药
399.0
<0.01
治疗后
11
13.8±0.7
13.6±1.1
6.8±0.5*
268.7
<0.01
卡托普利组
治疗前
17
, 百拇医药 14.1±0.9
13.2±0.7
6.7±0.4*
560.9
<0.01
治疗后
17
13.7±1.1
13.4±1.3
13.0±1.2△
1.4
>0.05
, 百拇医药
组别
例数
舒张压(kPa)
F值
P值
倾斜前平卧位
倾斜3
分钟
晕厥或
终止试验
安慰剂组
治疗前
17
, 百拇医药
8.1±0.5
8.4±0.5
2.8±0.5*
1 072.1
<0.01
治疗后
11
8.4±0.9
8.0±0.7
3.1±0.8*
147.4
<0.01
, 百拇医药
卡托普利组
治疗前
17
8.0±0.7
8.3±0.8
3.2±0.9*
215.2
<0.01
治疗后
17
8.4±0.8
8.6±0.9
, 百拇医药 8.4±0.9△
0.3
≥0.05
组别
例数
心率(次/分)
F值
P值
倾斜前平卧位
倾斜3
分钟
晕厥或
终止试验
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安慰剂组
治疗前
17
106±8
125±5*
76±10*
164.7
<0.01
治疗后
11
107±9
119±6△*
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74± 9*
88.3
<0.01
卡托普利组
治疗前
17
108±8
121±7*
82±10*
94.4
<0.01
治疗后
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17
110±5
108±8
125±10*△
23.3
<0.01
注：与倾斜前平卧位相比 * P<0.01；与治疗前相比 △ P<0.01讨论
VS的发生机制目前尚不明了，已观察到大多数情况下, VS多在直立位或坐位时发生。据认为是病人对直立位诱发的回心血量减少呈高度敏感，继发血中CA浓度过度增高，刺激左室下后壁的机械感受器(C纤维)而触发晕厥发生[3]。Vingerhoets[9]发现VS发作前血浆CA浓度上升60%，Chosy等[10]观察了VS发作时血浆CA浓度亦发现血浆CA浓度上升31%。本实验亦有类似的发现， VS发作前血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度均上升，支持“VS发作前是以血浆CA浓度异常增高为先兆”的说法，提示在VS发病过程中CA浓度过度增高可能是VS发生的关键的启动环节。Shalev等[11]用超声心动图研究发现VS发作过程中, 血浆CA浓度增高的同时, 总伴有左室短轴缩短率和射血分数的大幅度增加; Castello等[12]发现VS发作时左室舒张末容积明显下降, 提示CA诱发的左室过度收缩状态是引起VS发生的关键环节。目前认为此时心肌的强烈收缩刺激心肌的C纤维，刺激经迷走神经传至脑干，经脑干的整合作用，使经迷走神经传出增加，交感神经传出减少，使心脏的神经支配由交感神经优势很快转化为迷走神经优势，起到功能性去交感神经的作用，使外周血管舒张，血压进一步下降，心率减慢，脑血流下降，导致晕厥发生。作者的研究表明阳性反应小儿中以混合型最多见，占64.7%，血管抑制型和心脏抑制型仅为26.5%和8.8%，与Pongiglione等[7]报道的一致，与国内杜军保等[6]报道的不同，可能与本试验所采用HUT的方法和患儿的选择有关。
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由于VS发作是以血浆CA异常增高为先兆，血浆CA异常增高成为VS发作的关键的始动环节，因此抑制CA的分泌就成为治疗VS的可能途径之一。Majewski等[13]发现CA的分泌受到突触前膜上血管紧张素Ⅱ受体的调节，刺激该受体可促进CA的分泌，故推测血管紧张素转化酶抑制剂可能由于其抑制血管紧张素Ⅱ的产生从而减少对血管紧张素Ⅱ受体的刺激达到抑制CA分泌的目的，进而在防治VS发作中具有一定的作用。本研究17例服用卡托普利后复查HUT均转为阴性，明显高于安慰剂组35%的转阴率。随访后卡托普利组亦无1例复发，亦明显低于安慰剂组。监测服药后血浆CA浓度，发现卡托普利有效地抑制了血浆CA浓度的异常增高，推测卡托普利可能因抑制了心肌的过度收缩而打断Bezold-Jarisch反射环,抑制VS的发生。说明口服血管紧张素转化酶抑制剂可能为一项防治VS发作的有效措施，提示在其防治VS发作的机制中，抑制CA异常分泌可能占有相当重要的地位。
参考文献
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6 杜军保，李万镇，陈建军.基础直立倾斜试验对儿童不明原因晕厥的诊断研究.中华儿科杂志，1997，35：309-312.
7 Pongiglione G, Fish FA, Strasburger JF, et al. Heart rate and blood pressure response to upright tilt in young patients with unexplained syncope. JACC, 1990, 16:165-170.
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9 Vingerhoets AJJM. Biochemical changes in two subjects succumbing to syncope. Psychosom Med,1984,46:95-103.
10 Chosy JJ, Graham DT. Catecholamines in vasovagal fainting. J Psychosom Res, 1965, 9:189-194.
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12 Castello R, Janosik D, Mehdirad A,et al. Mechanisms underlying head-up tilt-induced syncope: an echocardiographic study [Abstract]. Circulation,1991,84:II-162.
13 Majewski H, Hedler L, Schurr C， et al. Modulation of noradrenaline release in the pithed rabbet: a role for angiotensin. J Cardiovasc Pharmacol, 1984,6;888-896., http://www.100md.com
单位：400042 重庆, 第三军医大学大坪医院心内科(曾春雨、刘光耀)；四川省达川地区人民医院儿科(孙久福)
关键词：晕厥；血管迷走性；倾斜台试验；儿茶酚胺类；卡托普利
中华儿科杂志/980712 【摘要】 目的 观察卡托普利治疗小儿血管迷走性晕厥(VS)的疗效并探讨其机制。方法 34例直立倾斜试验(HUT)重复性良好的阳性VS患儿分别口服安慰剂(安慰剂组)及卡托普利(卡托普利组)，1周后复查HUT；并利用荧光法测量HUT检查前后血中儿茶酚胺(CA)的浓度。结果 安慰剂组17例VS患儿仅6例HUT检查转阴；卡托普利组17例均转阴。安慰剂组随访16±10个月11例中有8例VS复发，而卡托普利组随访19±3个月无1例复发。CA测定发现VS发作前血浆CA浓度异常增高，安慰剂对血浆CA浓度无影响，卡托普利则可有效地抑制CA的分泌。结论 卡托普利可能是防治小儿VS发作的一类有效药物，在其防治机制中抑制CA的分泌可能占有不可忽视的地位。
, http://www.100md.com
Effects of oral captopril on pediatric vasovagal syncope and its mechanism
Zeng Chunyu*, Sun Jiufu,Liu Guangyao. *
Cardiovascular Department,Daping Hospital, the Third Military Medical University,Chongqing 400042
【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effects of oral captopril on pediatric vasovagal syncope (VS) and its mechanism. Methods Thirty-four children with unexplained syncope and positive response to head-upright tilt table test (HUT) were reexamined with HUT one week after administering captopril or placebo. High-speed ion-exchange column chromatography was used to determine the plasma catecholamine (CA) concentrations. Results Response to HUT was negative in 6 of 17 cases after administration of placebo but in all after captopril treatment. During the 19±3 months of follow-up study, none of the children who took captopril recurred but did 8/11 cases who took placebo. During 16±10 months of follow-up study, the plasma CA concentration before administration of captopril or placebo was significantly elevated during HUT compared to that at supine position. Captopril significantly inhibited the CA release from the sympathetic nerve ending, but placebo did not. Conclusion Administering angiotensin converting enzyme inhibitor orally may be effective for VS in children. The decrease of plasma CA levels may be involved in its mechanisms.
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【Key words】 Syncope, vasovagal Tilt-table test Catecholamines Captopril
儿童中血管迷走性晕厥(vasovagal syncope, VS)相当常见,正常人群中患病率约为15%[1]，虽然其预后较好，但常反复发作，有时甚至造成严重的伤害，是急需解决的一个问题。近年来直立倾斜试验(head-upright tilt table test, HUT)已成为公认的诊断和评价药物治疗VS疗效优劣的手段[2]。既往人们曾试用美多心安、茶碱、东莨菪碱等治疗VS，但疗效不一[3]。作者在国内、外首次用卡托普利防治VS，并对其疗效进行了短期和长期的观察，测定治疗前后血浆儿茶酚胺(catecholamine, CA)的浓度，探讨卡托普利防治VS发作的机制。
对象及方法
, 百拇医药 对象及方法
一、对象
34例可经HUT反复诱发晕厥的患儿，其中男16例，女18例;年龄6～12岁(平均10岁)。年VS发作次数自2次至12次不等。分别将男、女患儿按入院先后顺序分为安慰剂(淀粉片)及卡托普利组，两组儿童的年龄、体重、性别及身高无统计学差别(P>0.05)。VS患儿纳入标准如下: (1) 最近神经系统检查正常；(2) Holter检查无明显引起晕厥的原因,如:室性心动过速、室颤、室上性心动过速、房室传导阻滞等；(3)未服用致体位性低血压的药物；(4)超声心动图和心电图检查结果正常；(5)左右颈动脉窦单独按摩无反应；(6)空腹血糖浓度正常。
二、研究方法
1.患儿分别口服相同剂量的安慰剂和卡托普利(每次0.25 mg/kg；2次/日)，1周后复查HUT。
, 百拇医药
2.HUT的方法和程序[4，5]: 试验前3天停用一切可能影响自主神经功能的药物，12小时前禁食，试验均于上午8:00～10:00进行。清晨空腹，建立静脉通道,静脉滴注10%葡萄糖，5分钟测量血压1次(若患儿出现不适则随时监测),心电图(Ⅱ导联)持续心电监护, 患儿仰卧于带脚踏板的电动倾斜床上，平卧休息10分钟，然后进行试验。HUT共分3阶段, 每阶段均平卧10分钟，然后倾斜80°，持续10分钟或直至出现下列情况: (1) 阳性反应；(2) 异丙基肾上腺素滴速至0.030 μg*kg-1*min-1，10分钟；(3)患儿对异丙基肾上腺素难以耐受(如剧烈头痛、恶心)； (4)或心率超过150次/分。晕厥发生后马上放置患儿平卧位,终止异丙基肾上腺素静脉滴注。若上一阶段为阴性则依次递增异丙基肾上腺素的浓度，其顺序为0 μg*kg-1*min-1、0.015 μg*kg-1*min-1、0.030 μg*kg-1*min-1,再重复HUT过程。
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阳性评定标准[6，7]:患儿在倾斜过程中出现晕厥(短暂的意识丧失伴不能维持自主体位)或晕厥先兆(头晕并经常伴有以下一种或一种以上症状:视觉、听觉下降，恶心，呕吐，大汗，站立不稳等)的同时伴有以下几种情况之一者，判断为阳性:(1)收缩压<10.7 kPa(80 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)或其下降幅度超过2 kPa和(或)舒张压<6.7 kPa；(2)窦性心动过缓(4～6岁：心率<75 次/分，～8岁：心率<65 次/分，>8岁：心率<60 次/分)，或窦性停搏>3秒以上；(3)一过性Ⅱ度以上的房室传导阻滞；(4)交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律)。
反应类型[6，7]：根据血压和心率的变化，将阳性反应分为以下3种类型：(1)心脏抑制型反应，以心率陡降为特征，呈现心动过缓，收缩压无下降；(2)血管抑制型反应，血压明显下降，伴心率增快；(3)混合型反应，血压及心率均明显下降。
3.血浆CA的测定[8]：行HUT检查时分别于平卧位、倾斜80°3分钟、VS发作时或终止试验时各取静脉血2 ml(抗凝)，离心分离血浆，采用在Mitsui方法基础上改良的荧光法测定血浆去甲肾上腺素和肾上腺素浓度。
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三、统计学处理
计数资料比较采用卡方检验；计量资料结果以均数±标准差(
±s)的形式表示；HUT检查前后、治疗前后心率、血压、去甲肾上腺素和肾上腺素浓度的比较采用t检验；对治疗前后平卧位、倾斜3分钟、VS发作或终止试验三种状况下各参数应用方差分析进行比较。结果
一、药物干预前HUT检查结果
34例VS患儿HUT诱发的晕厥在异丙基肾上腺素滴速0.030 μg*kg-1*min-1时10例发生，0.015 μg*kg-1*min-1时9例发生；0 μg*kg-1*min-1时15例发生。表1显示无论安慰剂组或卡托普利组治疗前VS发作时均伴有血压的明显下降或(和)心率减慢，其中阳性反应呈混合型22例(64.7%)、血管抑制型9例(26.5%)、心脏抑制型3例(8.8%)。
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二、药物治疗后HUT检查结果
服用安慰剂1周后复查HUT，安慰剂组仅6例患儿未能诱发出阳性结果(此6例患儿治疗前HUT诱发晕厥均于异丙肾上腺素滴速为0.030 μg*kg-1*min-1时出现)。表1显示安慰剂治疗后HUT阳性者无论血压或心率均与治疗前无显著差异(P均>0.05)。
服用卡托普利1周后复查HUT，17例VS患儿无1例复发VS。表1显示HUT检查结果，卡托普利治疗后无论血压或(和)心率与平卧位相比无明显下降。
三、血浆CA变化
表2显示34例VS患儿治疗前平卧位、倾斜3分钟、VS发作三种状况下血浆CA浓度差异有显著或非常显著意义(P<0.05或P<0.01)。安慰剂治疗后与治疗前血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度之间相比差异无显著意义(P均>0.05)；卡托普利治疗后HUT检查平卧位、倾斜3分钟、终止HUT三种状态下血浆CA浓度之间差异无显著意义(P均>0.05)。
, 百拇医药
四、随访
34例VS患儿长期分组分别继续服用安慰剂或卡托普利，卡托普利组随访19±3个月无1例有VS复发，复发率为0%；而安慰剂组随访16±10个月，11例VS患儿中有8例复发VS，复发率为72.7%，两组比较P=5.31×10-5，差异有非常显著意义。
表2 两组患儿药物干预及倾斜试验检查前后血浆去甲肾上腺素、肾上腺素的变化(
±snmol/L) 组别例数
去甲肾上腺素
F值
P值
肾上腺素
, 百拇医药
F值
P值
倾斜前
平卧位
倾斜
3分钟
晕厥或
终止试验
倾斜前
平卧位
倾斜
3分钟
晕厥或
, 百拇医药 终止试验
安慰剂组
治疗前
17
3.5±0.9
4.7±0.8*
5.6±1.0**
20.24
<0.01
0.48±0.24
0.77±0.32*
0.86±0.24**
, 百拇医药
9.24
<0.01
治疗后
11
3.8±0.8
4.6±0.8*
5.3±1.4**
5.75
<0.01
0.50±0.23
0.69±0.27*
0.84±0.36**
, 百拇医药
3.75
<0.05
卡托普利组
治疗前
17
3.9±0.8
4.6±0.9*
5.5±1.2**
11.42
<0.01
0.48±0.26
0.66±0.23*
, 百拇医药
0.85±0.19**
11.1
<0.01
治疗后
17
2.4±0.6△
3.4±0.9△
3.4±0.6△
1.94
>0.05
0.33±0.21
, 百拇医药
0.36±0.17△
0.40±0.28△
0.44
>0.05
注：与平卧位相比* P<0.05，** P<0.01；与治疗前相比△ P<0.01表1 两组患儿药物干预前后血压及心率变化(
±s) 组别例数
收缩压(kPa)
F值
, http://www.100md.com P值
倾斜前
平卧位
倾斜3
分钟
晕厥或
终止试验
安慰剂组
治疗前
17
13.7±0.8
14.0±0.9
7.1±0.7*
, 百拇医药
399.0
<0.01
治疗后
11
13.8±0.7
13.6±1.1
6.8±0.5*
268.7
<0.01
卡托普利组
治疗前
17
, 百拇医药 14.1±0.9
13.2±0.7
6.7±0.4*
560.9
<0.01
治疗后
17
13.7±1.1
13.4±1.3
13.0±1.2△
1.4
>0.05
, 百拇医药
组别
例数
舒张压(kPa)
F值
P值
倾斜前平卧位
倾斜3
分钟
晕厥或
终止试验
安慰剂组
治疗前
17
, 百拇医药
8.1±0.5
8.4±0.5
2.8±0.5*
1 072.1
<0.01
治疗后
11
8.4±0.9
8.0±0.7
3.1±0.8*
147.4
<0.01
, 百拇医药
卡托普利组
治疗前
17
8.0±0.7
8.3±0.8
3.2±0.9*
215.2
<0.01
治疗后
17
8.4±0.8
8.6±0.9
, 百拇医药 8.4±0.9△
0.3
≥0.05
组别
例数
心率(次/分)
F值
P值
倾斜前平卧位
倾斜3
分钟
晕厥或
终止试验
, http://www.100md.com
安慰剂组
治疗前
17
106±8
125±5*
76±10*
164.7
<0.01
治疗后
11
107±9
119±6△*
, http://www.100md.com
74± 9*
88.3
<0.01
卡托普利组
治疗前
17
108±8
121±7*
82±10*
94.4
<0.01
治疗后
, http://www.100md.com
17
110±5
108±8
125±10*△
23.3
<0.01
注：与倾斜前平卧位相比 * P<0.01；与治疗前相比 △ P<0.01讨论
VS的发生机制目前尚不明了，已观察到大多数情况下, VS多在直立位或坐位时发生。据认为是病人对直立位诱发的回心血量减少呈高度敏感，继发血中CA浓度过度增高，刺激左室下后壁的机械感受器(C纤维)而触发晕厥发生[3]。Vingerhoets[9]发现VS发作前血浆CA浓度上升60%，Chosy等[10]观察了VS发作时血浆CA浓度亦发现血浆CA浓度上升31%。本实验亦有类似的发现， VS发作前血浆去甲肾上腺素、肾上腺素浓度均上升，支持“VS发作前是以血浆CA浓度异常增高为先兆”的说法，提示在VS发病过程中CA浓度过度增高可能是VS发生的关键的启动环节。Shalev等[11]用超声心动图研究发现VS发作过程中, 血浆CA浓度增高的同时, 总伴有左室短轴缩短率和射血分数的大幅度增加; Castello等[12]发现VS发作时左室舒张末容积明显下降, 提示CA诱发的左室过度收缩状态是引起VS发生的关键环节。目前认为此时心肌的强烈收缩刺激心肌的C纤维，刺激经迷走神经传至脑干，经脑干的整合作用，使经迷走神经传出增加，交感神经传出减少，使心脏的神经支配由交感神经优势很快转化为迷走神经优势，起到功能性去交感神经的作用，使外周血管舒张，血压进一步下降，心率减慢，脑血流下降，导致晕厥发生。作者的研究表明阳性反应小儿中以混合型最多见，占64.7%，血管抑制型和心脏抑制型仅为26.5%和8.8%，与Pongiglione等[7]报道的一致，与国内杜军保等[6]报道的不同，可能与本试验所采用HUT的方法和患儿的选择有关。
, 百拇医药
由于VS发作是以血浆CA异常增高为先兆，血浆CA异常增高成为VS发作的关键的始动环节，因此抑制CA的分泌就成为治疗VS的可能途径之一。Majewski等[13]发现CA的分泌受到突触前膜上血管紧张素Ⅱ受体的调节，刺激该受体可促进CA的分泌，故推测血管紧张素转化酶抑制剂可能由于其抑制血管紧张素Ⅱ的产生从而减少对血管紧张素Ⅱ受体的刺激达到抑制CA分泌的目的，进而在防治VS发作中具有一定的作用。本研究17例服用卡托普利后复查HUT均转为阴性，明显高于安慰剂组35%的转阴率。随访后卡托普利组亦无1例复发，亦明显低于安慰剂组。监测服药后血浆CA浓度，发现卡托普利有效地抑制了血浆CA浓度的异常增高，推测卡托普利可能因抑制了心肌的过度收缩而打断Bezold-Jarisch反射环,抑制VS的发生。说明口服血管紧张素转化酶抑制剂可能为一项防治VS发作的有效措施，提示在其防治VS发作的机制中，抑制CA异常分泌可能占有相当重要的地位。
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11 Shalev Y, Gal R, Tchou P , et al. Echocardiographic evidence of left ventricle hypercontractility during head-up tilt in patients with neurocardiogenic syncope [Abstract]. JACC,1990,15:98A.
12 Castello R, Janosik D, Mehdirad A,et al. Mechanisms underlying head-up tilt-induced syncope: an echocardiographic study [Abstract]. Circulation,1991,84:II-162.
13 Majewski H, Hedler L, Schurr C， et al. Modulation of noradrenaline release in the pithed rabbet: a role for angiotensin. J Cardiovasc Pharmacol, 1984,6;888-896., http://www.100md.com