房间隔穿刺法对儿童及青少年患者左侧房室旁道的射频消融治疗
作者：刘旭 马长生 宋冠英 宋芝萍
单位：200030 上海胸科医院(刘旭、宋冠英、宋芝萍)；北京中日友好医院(马长生)
关键词：心律失常；导管消融术
中华儿科杂志/980906 【摘要】 目的 探讨房间隔穿刺方法(TS)对儿童及青少年患者左侧房室旁道射频消蚀(RFCA)的成功率及安全性。方法 共有30例患者，平均年龄为13±3岁，心动过速史3～5年，其中6例是因为动脉逆行法(TA)失败或操作困难，而对其进行房间隔穿刺射频消融治疗的。结果 30例患者均成功的进行了RFCA，无一例发生与TS有关的并发症；操作时间93±35分钟，X线投照时间27±12分钟，放电功率18±6 W。结论 TS法对儿童及青少年患者左侧房室旁道的RFCA具有较好的成功率和安全性；TS法可避免动脉系统有关的并发症，而且是TA法的重要补充。
Transseptal approach for radiofrequency ablation of left-sided accessory pathways in children
, 百拇医药
Liu Xu, Ma Changsheng, Song Guanying, et al. Department of Cardiology, Shanghai Chest Hospital，Shanghai 200030
【Abstract】 Objective To discuss success rate and safety of radiofrequency catheter ablation (RFCA) of left-sided accessory pathways with transseptal approach (TS) in children. Methods Thirty patients, aged 13±3 years, were involved in the study. The history of paroxysmal tachycardia was as long as 3-5 years. Among them, 6 cases had undergone unsuccessful ablation with retrograde transaortic approach (TA). Results All patients were successfully treated with RFCA. No complication occurred. Procedure time was 93±35 min. X-ray flueroscopy time was 27±12 min. Conclusion The results demonstrated that TS technique used for RFCA of left-sided accessory pathways in children and youths is safe and highly effective. With this method one could avoid complications associated with arterial system. Integrating TS and TA are suggested.
, 百拇医药
【Key words】 Arrhythmia Catheter ablation
众多的研究已显示了射频消融是室上性心动过速的根治性方法[1～3]。对左侧房室旁道而言，大多数医师习贯采用主动脉逆行法，在二尖瓣环的心室侧进行标测和消融。尽管这一方法有许多优点，但操作过程中需反复跨越主动脉瓣，有造成主动脉瓣损伤的可能[4]。我们近来对儿童及青少年患者的左侧房室旁道采用房间隔穿刺的方法进行射频消融，效果良好，现报告如下。
对象和方法
一、对象
1994年5月～1997年12月，共对30例儿童及青少年患者完成了穿间隔行射频消融术。其中男19例，女11例；年龄13±3(10～17)岁。这些患者心动过速史3～5年。1例为先天性心脏病(简称先心病)二叶式主动脉瓣畸形，其余病例经临床体检，X线及超声心动图检查心脏结构无异常，12例为显性旁道，18例为隐匿性旁道。上述病例中有6例是因为尝试动脉逆行法失败或操作困难，包括1例主动脉瓣畸形患者，4例是因旁道偏前而采用房间隔穿刺方法的；其余病例是直接选用穿间隔方法。
, http://www.100md.com
二、操作方法
对患者常规穿刺锁骨下静脉及左、右股静脉，置入电极导管于冠状静脉窦、希氏束及右心房、右心室，并记录局部的心内电图。操作过程中的关键是房间隔穿刺。我们以Ross法为基础穿刺房间隔，但根据电生理检查的特点有所改良[5]。以希氏束电极导管和冠状窦电极导管为标记判断房间隔穿刺点。正位透视下，根据希氏束电极导管或右室起搏电极导管可准确判断三尖瓣环上缘水平，冠状窦电极可确定冠状窦口的位置。解剖上卵圆窝位于三尖瓣环上缘的后方略偏下，在冠状窦口的后上方，所以正位透视下，房间隔穿刺点一般位于脊柱中点至脊柱右缘之间，在三尖瓣环上缘水平略偏下，而在冠状窦口上方1～2 cm处。近来我们在此基础上加用右前斜(RAO)45°体位以判断穿刺方向，RAO 45°时，穿刺鞘管应为最大缩短或略偏向前，但不应指向后，这样穿刺鞘管才与房间隔呈垂直方向。穿刺成功后向左房内注射造影剂，根据造影剂喷射束开始弥散前的深度推送穿刺针及进一步推送房间隔鞘管，以免在正常左房腔内径中因推送过深而刺破心房壁。手术使用8F Mullins房间隔鞘管和Brockenbrough穿刺针。穿刺成功后向左房内注射肝素，总量2 000～3 000 U。
, 百拇医药
三、射频消融
旁道标测及消融成功的标准与逆行法相同[1～2]。
结果
一、射频消融
所有患者均成功的进行了射频消融，旁道的位置分别是左后间隔4例，左后侧壁9例，左游离壁12例，左前游离壁5例。
二、操作及X线照射时间
操作时间93±35分钟，功率18±6 W；X线投照时间27±12分钟；靶点图的A/V比值为0.76±0.12。
三、并发症及随访
所有患者无一例出现与房间隔穿刺有关的并发症，术后随访3～24个月，无心动过速复发病例。
, 百拇医药
讨论
据报道，经动脉逆行法消融左侧房室旁道动脉系统的并发症约为0.3%～4.0%，主要包括股动脉较严重的动脉出血、血肿，股动-静脉瘘和主动脉瓣返流[1～4]。婴幼儿动脉系统稚嫩，主动脉瓣菲薄，就更容易导致上述并发症的发生。穿间隔方法避免了动脉逆行法有关的并发症，但因有一定的急性心包填塞的发生率而使其应用受到限制，另外，穿间隔亦有因冲洗Mullins鞘管不慎，发生少量气栓致一过性心肌缺血的病例[5]。Lesh等[2]及Packer等[6]的研究显示了两种方法的成功率差异无显著性。
与逆行法相比，穿间隔法除了可避免动脉系统并发症外，还有其自己的独特优点：(1)对合并先天性心脏病主动脉弓缩窄或主动脉瓣畸形的患儿，无法采用逆行法；(2)对于旁道的解剖走行异常或旁道靠近心外膜时[7，8]，则在心室侧放电不能阻断旁道，即使暂时阻断，其复发率也较高；(3)旁道位置特别偏前时，采用逆行法无法贴靠。因此，我们认为穿间隔法具有动脉逆行法所无法比拟的优越性，而且也是动脉逆行法重要的补充。
, http://www.100md.com
本组病例采用穿间隔法均取得成功，无一例发生与穿间隔有关的并发症，我们认为对大多数医师，只有合理掌握技术要点，房间隔穿刺的并发症是可以避免的。尽管如此，就大多数医生而言，在对未成年的患者行左侧房室旁道射频消融时应首选动脉逆行法，以避免房间隔穿刺所带来操作上的麻烦，对有经验医师可首选穿间隔法。但在实际操作仍需强调以下几点：(1)对旁道偏后的患儿，穿间隔成功后应将Mullins鞘管向回后撤，以免影响消融导管的操作；(2)由于靶点图的A/V比值较瓣下时A/V的值大，放电时首先从小功率开始，以免阻抗升高；(3)消融导管在瓣上不如瓣下固定，所以需放电时间较长；(4)对有房颤病史的患儿应避免使用此方法，以免穿刺中牵拉心房壁容易导致房颤，给消融过程带来困难。
参考文献
1 Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ, et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (wolff-parkinson-white syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med, 1991,324:1605-1611.
, http://www.100md.com
2 Lesh MD, Van Hare GF, Scheinman MM, et al. Comparison of the retrograde and transseptal methods for ablation of left free wall accessory pathways. T Am Coll Cardiol, 1993, 22:542-549.
3 胡大一, 丁燕生, 马长生, 等. 561例快速心律失常射频消蚀经验. 中华心血管病杂志，1994，22:14-16.
4 Calkins H, Langber J, Sousa J, et al. Radio frequency catheter ablation of accessory atrioventricular connections in 250 patients. Abbreviated therapeutic approach to wolff-pardinson-white syndrome. Circulation, 1992;85:1337-1346.
, http://www.100md.com
5 马长生，胡大一，杨新春，等. 穿间隔法射频消蚀左侧房室旁路.中华心血管病杂志，1994，22:261-262.
6 Packer DL, Hammill SC, Holmes DR. Comparison of transaortic and transseptal approaches for the ablation of left-sided accessory pathways. Circulation, 1992,86:783.
7 Jackman WM, Friday KJ, Wah TA, et al. New catheter technique for recording left free wall accessory atrioventricular pathway activation identification of pathway fiber oriention. Circulation, 1988, 78:598-611.
8 Langberg JJ, Man KC, Vorperian VR, et al. Recongnition and catheter ablation of subepicardial accessory pathway. J Am Coll Cardiol, 1993, 22:1100-1104.
(收稿：1998-02-26 修回：1998-04-30), http://www.100md.com
单位：200030 上海胸科医院(刘旭、宋冠英、宋芝萍)；北京中日友好医院(马长生)
关键词：心律失常；导管消融术
中华儿科杂志/980906 【摘要】 目的 探讨房间隔穿刺方法(TS)对儿童及青少年患者左侧房室旁道射频消蚀(RFCA)的成功率及安全性。方法 共有30例患者，平均年龄为13±3岁，心动过速史3～5年，其中6例是因为动脉逆行法(TA)失败或操作困难，而对其进行房间隔穿刺射频消融治疗的。结果 30例患者均成功的进行了RFCA，无一例发生与TS有关的并发症；操作时间93±35分钟，X线投照时间27±12分钟，放电功率18±6 W。结论 TS法对儿童及青少年患者左侧房室旁道的RFCA具有较好的成功率和安全性；TS法可避免动脉系统有关的并发症，而且是TA法的重要补充。
Transseptal approach for radiofrequency ablation of left-sided accessory pathways in children
, 百拇医药
Liu Xu, Ma Changsheng, Song Guanying, et al. Department of Cardiology, Shanghai Chest Hospital，Shanghai 200030
【Abstract】 Objective To discuss success rate and safety of radiofrequency catheter ablation (RFCA) of left-sided accessory pathways with transseptal approach (TS) in children. Methods Thirty patients, aged 13±3 years, were involved in the study. The history of paroxysmal tachycardia was as long as 3-5 years. Among them, 6 cases had undergone unsuccessful ablation with retrograde transaortic approach (TA). Results All patients were successfully treated with RFCA. No complication occurred. Procedure time was 93±35 min. X-ray flueroscopy time was 27±12 min. Conclusion The results demonstrated that TS technique used for RFCA of left-sided accessory pathways in children and youths is safe and highly effective. With this method one could avoid complications associated with arterial system. Integrating TS and TA are suggested.
, 百拇医药
【Key words】 Arrhythmia Catheter ablation
众多的研究已显示了射频消融是室上性心动过速的根治性方法[1～3]。对左侧房室旁道而言，大多数医师习贯采用主动脉逆行法，在二尖瓣环的心室侧进行标测和消融。尽管这一方法有许多优点，但操作过程中需反复跨越主动脉瓣，有造成主动脉瓣损伤的可能[4]。我们近来对儿童及青少年患者的左侧房室旁道采用房间隔穿刺的方法进行射频消融，效果良好，现报告如下。
对象和方法
一、对象
1994年5月～1997年12月，共对30例儿童及青少年患者完成了穿间隔行射频消融术。其中男19例，女11例；年龄13±3(10～17)岁。这些患者心动过速史3～5年。1例为先天性心脏病(简称先心病)二叶式主动脉瓣畸形，其余病例经临床体检，X线及超声心动图检查心脏结构无异常，12例为显性旁道，18例为隐匿性旁道。上述病例中有6例是因为尝试动脉逆行法失败或操作困难，包括1例主动脉瓣畸形患者，4例是因旁道偏前而采用房间隔穿刺方法的；其余病例是直接选用穿间隔方法。
, http://www.100md.com
二、操作方法
对患者常规穿刺锁骨下静脉及左、右股静脉，置入电极导管于冠状静脉窦、希氏束及右心房、右心室，并记录局部的心内电图。操作过程中的关键是房间隔穿刺。我们以Ross法为基础穿刺房间隔，但根据电生理检查的特点有所改良[5]。以希氏束电极导管和冠状窦电极导管为标记判断房间隔穿刺点。正位透视下，根据希氏束电极导管或右室起搏电极导管可准确判断三尖瓣环上缘水平，冠状窦电极可确定冠状窦口的位置。解剖上卵圆窝位于三尖瓣环上缘的后方略偏下，在冠状窦口的后上方，所以正位透视下，房间隔穿刺点一般位于脊柱中点至脊柱右缘之间，在三尖瓣环上缘水平略偏下，而在冠状窦口上方1～2 cm处。近来我们在此基础上加用右前斜(RAO)45°体位以判断穿刺方向，RAO 45°时，穿刺鞘管应为最大缩短或略偏向前，但不应指向后，这样穿刺鞘管才与房间隔呈垂直方向。穿刺成功后向左房内注射造影剂，根据造影剂喷射束开始弥散前的深度推送穿刺针及进一步推送房间隔鞘管，以免在正常左房腔内径中因推送过深而刺破心房壁。手术使用8F Mullins房间隔鞘管和Brockenbrough穿刺针。穿刺成功后向左房内注射肝素，总量2 000～3 000 U。
, 百拇医药
三、射频消融
旁道标测及消融成功的标准与逆行法相同[1～2]。
结果
一、射频消融
所有患者均成功的进行了射频消融，旁道的位置分别是左后间隔4例，左后侧壁9例，左游离壁12例，左前游离壁5例。
二、操作及X线照射时间
操作时间93±35分钟，功率18±6 W；X线投照时间27±12分钟；靶点图的A/V比值为0.76±0.12。
三、并发症及随访
所有患者无一例出现与房间隔穿刺有关的并发症，术后随访3～24个月，无心动过速复发病例。
, 百拇医药
讨论
据报道，经动脉逆行法消融左侧房室旁道动脉系统的并发症约为0.3%～4.0%，主要包括股动脉较严重的动脉出血、血肿，股动-静脉瘘和主动脉瓣返流[1～4]。婴幼儿动脉系统稚嫩，主动脉瓣菲薄，就更容易导致上述并发症的发生。穿间隔方法避免了动脉逆行法有关的并发症，但因有一定的急性心包填塞的发生率而使其应用受到限制，另外，穿间隔亦有因冲洗Mullins鞘管不慎，发生少量气栓致一过性心肌缺血的病例[5]。Lesh等[2]及Packer等[6]的研究显示了两种方法的成功率差异无显著性。
与逆行法相比，穿间隔法除了可避免动脉系统并发症外，还有其自己的独特优点：(1)对合并先天性心脏病主动脉弓缩窄或主动脉瓣畸形的患儿，无法采用逆行法；(2)对于旁道的解剖走行异常或旁道靠近心外膜时[7，8]，则在心室侧放电不能阻断旁道，即使暂时阻断，其复发率也较高；(3)旁道位置特别偏前时，采用逆行法无法贴靠。因此，我们认为穿间隔法具有动脉逆行法所无法比拟的优越性，而且也是动脉逆行法重要的补充。
, http://www.100md.com
本组病例采用穿间隔法均取得成功，无一例发生与穿间隔有关的并发症，我们认为对大多数医师，只有合理掌握技术要点，房间隔穿刺的并发症是可以避免的。尽管如此，就大多数医生而言，在对未成年的患者行左侧房室旁道射频消融时应首选动脉逆行法，以避免房间隔穿刺所带来操作上的麻烦，对有经验医师可首选穿间隔法。但在实际操作仍需强调以下几点：(1)对旁道偏后的患儿，穿间隔成功后应将Mullins鞘管向回后撤，以免影响消融导管的操作；(2)由于靶点图的A/V比值较瓣下时A/V的值大，放电时首先从小功率开始，以免阻抗升高；(3)消融导管在瓣上不如瓣下固定，所以需放电时间较长；(4)对有房颤病史的患儿应避免使用此方法，以免穿刺中牵拉心房壁容易导致房颤，给消融过程带来困难。
参考文献
1 Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ, et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (wolff-parkinson-white syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med, 1991,324:1605-1611.
, http://www.100md.com
2 Lesh MD, Van Hare GF, Scheinman MM, et al. Comparison of the retrograde and transseptal methods for ablation of left free wall accessory pathways. T Am Coll Cardiol, 1993, 22:542-549.
3 胡大一, 丁燕生, 马长生, 等. 561例快速心律失常射频消蚀经验. 中华心血管病杂志，1994，22:14-16.
4 Calkins H, Langber J, Sousa J, et al. Radio frequency catheter ablation of accessory atrioventricular connections in 250 patients. Abbreviated therapeutic approach to wolff-pardinson-white syndrome. Circulation, 1992;85:1337-1346.
, http://www.100md.com
5 马长生，胡大一，杨新春，等. 穿间隔法射频消蚀左侧房室旁路.中华心血管病杂志，1994，22:261-262.
6 Packer DL, Hammill SC, Holmes DR. Comparison of transaortic and transseptal approaches for the ablation of left-sided accessory pathways. Circulation, 1992,86:783.
7 Jackman WM, Friday KJ, Wah TA, et al. New catheter technique for recording left free wall accessory atrioventricular pathway activation identification of pathway fiber oriention. Circulation, 1988, 78:598-611.
8 Langberg JJ, Man KC, Vorperian VR, et al. Recongnition and catheter ablation of subepicardial accessory pathway. J Am Coll Cardiol, 1993, 22:1100-1104.
(收稿：1998-02-26 修回：1998-04-30), http://www.100md.com