激光打孔球囊瓣膜成形术治疗肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整患儿的研究
作者：梁平 周启东 张耀辉 翁德璋
单位：香港大学葛量洪医院小儿心脏科
关键词：肺动脉瓣闭锁；激光手术；气囊扩张术
中华儿科杂志/980905 【摘要】 目的 探讨激光打孔球囊瓣膜成形术治疗婴儿及新生儿肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的方法的可行性。方法 1996年1月～1997年10月，对7例肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的患儿行心导管术，并以直径为0.018英寸(0.46 mm)激光导丝对闭锁的肺动脉瓣行激光打孔。导丝在已到达漏斗部的心导管的引导下至闭锁的肺动脉瓣。激光打孔后再以球囊扩张瓣膜。结果 7例患儿，其中6例激光打孔球囊瓣膜成形术获得成功。在随访中，2例需行改良的Blalock-Taussing分流术，以维持动脉血氧饱和度达80%以上。球囊瓣膜成形术后，5例右心室发育获得改善，其三尖瓣环内径及漏斗部内径均较术前明显增加(P分别<0.05及0.005)。结论 对患有肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的婴儿，激光打孔球囊瓣膜成形术是一可接受的非手术治疗方法。
, http://www.100md.com
Excimer laser guidewire penetration of the imperforate valve and balloon valvuloplasty for pulmonary atresia with intact ventricular septum
Maurice P Leung, Adolphus KT Chau, Yiu-fai Cheung, et al. Division of Paediatric Cardiology, Grantham Hospital, Department of Paediatrics, The University of Hong Kong, Hong Kong
【Abstract】 Objective To evaluate the initial experience of using Excimer laser guidewire penetration of the imperforate valve and balloon valvuloplasty for infants with pulmonary atresia and intact ventricular septum.Methods Seven consecutive babies with pulmonary atresia and intact ventricular septum referred between January 1996 to October 1997 were catheterized. The imperforate pulmonary valve was penetrated using a 0.018-inch (0.46 mm) guidewire attached to an Excimer laser. The guidewire was introduced through a catheter previously lodged in the infundibular cavity and abutting on the atretic pulmonary valve. After penetration, the valve was dilated with progressively larger balloons.Results Excimer laser energy was applied in 7 babies and 6 (86%) had successful penetration of the imperforate pulmonary valve. The 6 babies with successful penetration of the imperforate valve all had successful valvuloplasty. On follow-up, 2 babies required a modified Blalock-Taussig shunt to maintain the arterial saturation above 80%. The growth of the right ventricular cavity after balloon valvuloplasty was documented in 5 patients with significantly larger diameters of the tricuspid valvar annulus (P<0.005) and infundibular cavity (P<0.0005).Conclusion Excimer laser guidewire penetration of the imperforate pulmonary valve followed by balloon valvuloplasty is an acceptable non-surgical alternative treatment for babies suffering from pulmonary atresia and intact ventricular septum.
, 百拇医药
【Key words】 Pulmonary atresia Laser surgery Balloon dilatation
在治疗肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的患儿时，如果右心室的大小足以负担肺循环，则维持右室和肺动脉之间的连续性应予以优先考虑，这个观点一级是被接受的[1]。这将有助于发育不良的右心室腔的发育和两侧心功能的恢复。有争议的是，怎样才是松解流出道梗阻的最好方法。这可以通过右心室流出道应用补片再建和经肺动脉干切开肺动脉瓣来实现[2，3]，而无需体外循环或者经心室切开肺动脉瓣[4]。
近年，借助激光打孔和球囊瓣膜成形术治疗儿童及新生儿的肺动脉瓣闭锁[5]。这一手术是通过使用氟聚乙烯包裹的导线，终端有一个0.5 mm的金属头而实现的。其光纤与一个Nd-YAG激光发生器联结。我们领先使用这种激光导丝来打通7例患儿闭锁的肺动脉瓣，然后用球囊导管进行扩张，松解梗阻的右室流出道，使血液向前流入肺循环。现将我们的初步经验报告如下。
, 百拇医药
对象和方法
1996年1月～1997年10月期间，在连续收治7例诊断为肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的患儿中，其中6例为新生儿，1例为8个月的婴儿。在全麻下取后前位和侧位做心导管及右室造影，以进一步确诊肺动脉瓣闭锁。6例新生儿行左心导管逆行插入，导管头通过未闭动脉导管置于主肺动脉，1例8个月的婴儿则导管通过Blalock-Tanssig吻合口进入肺动脉，行肺动脉造影。分别对三尖瓣环、漏斗部、肺动脉瓣环直径进行了测量。用4F端孔导管固定在漏斗腔，紧靠闭锁的肺动脉瓣。以置于肺动脉窦的导管作为标记，使激光导丝能安全地从漏斗腔进入肺动脉干。通过双向X线透视达到定位目的。当导管位置定好后，用直径0.46 mm(0.018英寸)的激光导丝，经4F端孔导管引入，使其头端与闭锁的肺动脉瓣直接接触。此时用60 mJ/mm2、脉冲在25次/秒的能量在2秒钟内释放，使导丝穿过闭锁的瓣膜。然后，将这根头端柔软的导丝通过动脉导管插入降主动脉，形成一个弧，以保持导丝的位置。再用一根直径2～4 mm的冠脉球囊，在肺动脉瓣处扩张2～3次。然后将激光导丝拔出，改用直径为0.89 mm(0.035英寸)的导引钢丝，再用6～8 mm直径的球囊重复扩张瓣膜。全部手术完毕后，再行血液动力学检查及右室造影。
, 百拇医药
结果
4例患儿为三叶瓣右心室，3例为二叶瓣右室。二叶瓣者中，2例有漏斗部狭窄(直径≤2 mm)，2例有心室-冠状动脉瘘。7例使用了激光打孔，其中6例成功；1例漏斗部狭窄者，激光导丝进入心包腔内，后因心脏停搏抢救无效而死亡。另1例因考虑其有相似的狭窄，视为高度危险而放弃治疗。6例成功地进行了激光打孔瓣膜成形术的患儿，术后应用机械通氧0.16～8天(平均2.4天)，留在监护室2～8天(平均3.8天)，注入前列腺素4～22天(平均10天)。1例因肺循环量过多，在成功撤除呼吸机前结扎了动脉导管。2例在停用前列腺素后氧饱和度下降至55%～65%，因而作了改良的Blalock-Taussig分流术。5例随访了0.25～20个月(平均9.9个月)，在术后平均5.9个月时再次做了心导管检查，患儿右室压力显著下降。心胸比例也均有明显降低，从0.72降为0.58(P<0.05)。术后右心室腔及漏斗部的发育以三尖瓣环内径和漏斗部内径为代表，见附表。
附表 激光打孔瓣膜成形术前后心室发育情况(
±s, mm) 激光打孔瓣膜成形术
, 百拇医药
三尖瓣环内径
漏斗部内径
术前
15.7±1.8
4.7±1.0
术后
17.3±1.7
8.0±1.9
P值
<0.05
<0.005
讨论
激光导丝最初是为治疗成人冠状动脉完全闭塞而设计的。我们的研究表明，也可成功地用于激光打孔治疗新生儿肺动脉瓣闭锁。打孔之后所进行的球囊瓣膜成形术可恢复右心室与肺动脉干的连续性。但是，为保证该治疗手段的成功，对术前右心室形态学条件的选择标准还有争议。右心室小且漏斗部形成消失者，不能使导管通过并抵至闭锁的肺动脉瓣。我们初步体会，二叶瓣右心室，其漏斗部极度狭窄，内径<2 mm时，术中激光导丝易穿入心包腔，有致心脏穿孔的危险。
, 百拇医药
激光打孔球囊瓣膜成形术后，常需连续注射前列腺素数日。本组2例球囊瓣膜成形术成功的患儿仍需进行改良的Blalock-Taussing分流术。从目前的病例中还不能明确，延长术后前列腺素的疗程或某种右心形态学条件是否有利于体循环至肺循环的分流。但从本组患儿可看出，激光打孔球囊瓣膜成形术后，右心室发育明显改善，其三尖瓣环内径及漏斗部内径均有明显增加。今后尚需进一步随访，观察是否右心室足以负担肺循环。从本组病例中，可以得出结论：对患有肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的婴儿，激光打孔球囊瓣膜成形术是一可接受的非手术治疗方法。
参考文献
1 Leung MP, Mok CK, Lee J, et al. Management evolution of pulmonary atresia and intact ventricular septum. Am J Cardiol, 1993,71：1331-1336.
, http://www.100md.com
2 Foker JE, Braunlin EA, St Cyr JA, et al. Management of pulmonary atresia with Intact ventricular septum. J Thorac Cardiovasc Surg, 1986,92：706-715.
3 Joshi SV, Brawn WJ, Mee RBB. Pulmonary atresia with intact ventricular septum. J Thorac Cardiovasc Surg, 1986,91：192-199.
4 Leung MP, Lo RNS, Cheung H, et al. Balloon valvuloplasty after pulmonary valvotomy for babies with pulmonary atresia and intact ventricular septum. Ann Thorac Surg, 1992,53：864-870.
5 Qureshi SA, Rosenthal E, Tynan M, et al. Transcatheter laser-assisted balloon pulmonary valve dilation in pulmonic valve atresia. Am J Cardiol, 1991, 67：428-431.
(收稿：1998-04-30 修回：1998-05-28)
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单位：香港大学葛量洪医院小儿心脏科
关键词：肺动脉瓣闭锁；激光手术；气囊扩张术
中华儿科杂志/980905 【摘要】 目的 探讨激光打孔球囊瓣膜成形术治疗婴儿及新生儿肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的方法的可行性。方法 1996年1月～1997年10月，对7例肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的患儿行心导管术，并以直径为0.018英寸(0.46 mm)激光导丝对闭锁的肺动脉瓣行激光打孔。导丝在已到达漏斗部的心导管的引导下至闭锁的肺动脉瓣。激光打孔后再以球囊扩张瓣膜。结果 7例患儿，其中6例激光打孔球囊瓣膜成形术获得成功。在随访中，2例需行改良的Blalock-Taussing分流术，以维持动脉血氧饱和度达80%以上。球囊瓣膜成形术后，5例右心室发育获得改善，其三尖瓣环内径及漏斗部内径均较术前明显增加(P分别<0.05及0.005)。结论 对患有肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的婴儿，激光打孔球囊瓣膜成形术是一可接受的非手术治疗方法。
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Excimer laser guidewire penetration of the imperforate valve and balloon valvuloplasty for pulmonary atresia with intact ventricular septum
Maurice P Leung, Adolphus KT Chau, Yiu-fai Cheung, et al. Division of Paediatric Cardiology, Grantham Hospital, Department of Paediatrics, The University of Hong Kong, Hong Kong
【Abstract】 Objective To evaluate the initial experience of using Excimer laser guidewire penetration of the imperforate valve and balloon valvuloplasty for infants with pulmonary atresia and intact ventricular septum.Methods Seven consecutive babies with pulmonary atresia and intact ventricular septum referred between January 1996 to October 1997 were catheterized. The imperforate pulmonary valve was penetrated using a 0.018-inch (0.46 mm) guidewire attached to an Excimer laser. The guidewire was introduced through a catheter previously lodged in the infundibular cavity and abutting on the atretic pulmonary valve. After penetration, the valve was dilated with progressively larger balloons.Results Excimer laser energy was applied in 7 babies and 6 (86%) had successful penetration of the imperforate pulmonary valve. The 6 babies with successful penetration of the imperforate valve all had successful valvuloplasty. On follow-up, 2 babies required a modified Blalock-Taussig shunt to maintain the arterial saturation above 80%. The growth of the right ventricular cavity after balloon valvuloplasty was documented in 5 patients with significantly larger diameters of the tricuspid valvar annulus (P<0.005) and infundibular cavity (P<0.0005).Conclusion Excimer laser guidewire penetration of the imperforate pulmonary valve followed by balloon valvuloplasty is an acceptable non-surgical alternative treatment for babies suffering from pulmonary atresia and intact ventricular septum.
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【Key words】 Pulmonary atresia Laser surgery Balloon dilatation
在治疗肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的患儿时，如果右心室的大小足以负担肺循环，则维持右室和肺动脉之间的连续性应予以优先考虑，这个观点一级是被接受的[1]。这将有助于发育不良的右心室腔的发育和两侧心功能的恢复。有争议的是，怎样才是松解流出道梗阻的最好方法。这可以通过右心室流出道应用补片再建和经肺动脉干切开肺动脉瓣来实现[2，3]，而无需体外循环或者经心室切开肺动脉瓣[4]。
近年，借助激光打孔和球囊瓣膜成形术治疗儿童及新生儿的肺动脉瓣闭锁[5]。这一手术是通过使用氟聚乙烯包裹的导线，终端有一个0.5 mm的金属头而实现的。其光纤与一个Nd-YAG激光发生器联结。我们领先使用这种激光导丝来打通7例患儿闭锁的肺动脉瓣，然后用球囊导管进行扩张，松解梗阻的右室流出道，使血液向前流入肺循环。现将我们的初步经验报告如下。
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对象和方法
1996年1月～1997年10月期间，在连续收治7例诊断为肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的患儿中，其中6例为新生儿，1例为8个月的婴儿。在全麻下取后前位和侧位做心导管及右室造影，以进一步确诊肺动脉瓣闭锁。6例新生儿行左心导管逆行插入，导管头通过未闭动脉导管置于主肺动脉，1例8个月的婴儿则导管通过Blalock-Tanssig吻合口进入肺动脉，行肺动脉造影。分别对三尖瓣环、漏斗部、肺动脉瓣环直径进行了测量。用4F端孔导管固定在漏斗腔，紧靠闭锁的肺动脉瓣。以置于肺动脉窦的导管作为标记，使激光导丝能安全地从漏斗腔进入肺动脉干。通过双向X线透视达到定位目的。当导管位置定好后，用直径0.46 mm(0.018英寸)的激光导丝，经4F端孔导管引入，使其头端与闭锁的肺动脉瓣直接接触。此时用60 mJ/mm2、脉冲在25次/秒的能量在2秒钟内释放，使导丝穿过闭锁的瓣膜。然后，将这根头端柔软的导丝通过动脉导管插入降主动脉，形成一个弧，以保持导丝的位置。再用一根直径2～4 mm的冠脉球囊，在肺动脉瓣处扩张2～3次。然后将激光导丝拔出，改用直径为0.89 mm(0.035英寸)的导引钢丝，再用6～8 mm直径的球囊重复扩张瓣膜。全部手术完毕后，再行血液动力学检查及右室造影。
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结果
4例患儿为三叶瓣右心室，3例为二叶瓣右室。二叶瓣者中，2例有漏斗部狭窄(直径≤2 mm)，2例有心室-冠状动脉瘘。7例使用了激光打孔，其中6例成功；1例漏斗部狭窄者，激光导丝进入心包腔内，后因心脏停搏抢救无效而死亡。另1例因考虑其有相似的狭窄，视为高度危险而放弃治疗。6例成功地进行了激光打孔瓣膜成形术的患儿，术后应用机械通氧0.16～8天(平均2.4天)，留在监护室2～8天(平均3.8天)，注入前列腺素4～22天(平均10天)。1例因肺循环量过多，在成功撤除呼吸机前结扎了动脉导管。2例在停用前列腺素后氧饱和度下降至55%～65%，因而作了改良的Blalock-Taussig分流术。5例随访了0.25～20个月(平均9.9个月)，在术后平均5.9个月时再次做了心导管检查，患儿右室压力显著下降。心胸比例也均有明显降低，从0.72降为0.58(P<0.05)。术后右心室腔及漏斗部的发育以三尖瓣环内径和漏斗部内径为代表，见附表。
附表 激光打孔瓣膜成形术前后心室发育情况(
±s, mm) 激光打孔瓣膜成形术, 百拇医药
三尖瓣环内径
漏斗部内径
术前
15.7±1.8
4.7±1.0
术后
17.3±1.7
8.0±1.9
P值
<0.05
<0.005
讨论
激光导丝最初是为治疗成人冠状动脉完全闭塞而设计的。我们的研究表明，也可成功地用于激光打孔治疗新生儿肺动脉瓣闭锁。打孔之后所进行的球囊瓣膜成形术可恢复右心室与肺动脉干的连续性。但是，为保证该治疗手段的成功，对术前右心室形态学条件的选择标准还有争议。右心室小且漏斗部形成消失者，不能使导管通过并抵至闭锁的肺动脉瓣。我们初步体会，二叶瓣右心室，其漏斗部极度狭窄，内径<2 mm时，术中激光导丝易穿入心包腔，有致心脏穿孔的危险。
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激光打孔球囊瓣膜成形术后，常需连续注射前列腺素数日。本组2例球囊瓣膜成形术成功的患儿仍需进行改良的Blalock-Taussing分流术。从目前的病例中还不能明确，延长术后前列腺素的疗程或某种右心形态学条件是否有利于体循环至肺循环的分流。但从本组患儿可看出，激光打孔球囊瓣膜成形术后，右心室发育明显改善，其三尖瓣环内径及漏斗部内径均有明显增加。今后尚需进一步随访，观察是否右心室足以负担肺循环。从本组病例中，可以得出结论：对患有肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整的婴儿，激光打孔球囊瓣膜成形术是一可接受的非手术治疗方法。
参考文献
1 Leung MP, Mok CK, Lee J, et al. Management evolution of pulmonary atresia and intact ventricular septum. Am J Cardiol, 1993,71：1331-1336.
, http://www.100md.com
2 Foker JE, Braunlin EA, St Cyr JA, et al. Management of pulmonary atresia with Intact ventricular septum. J Thorac Cardiovasc Surg, 1986,92：706-715.
3 Joshi SV, Brawn WJ, Mee RBB. Pulmonary atresia with intact ventricular septum. J Thorac Cardiovasc Surg, 1986,91：192-199.
4 Leung MP, Lo RNS, Cheung H, et al. Balloon valvuloplasty after pulmonary valvotomy for babies with pulmonary atresia and intact ventricular septum. Ann Thorac Surg, 1992,53：864-870.
5 Qureshi SA, Rosenthal E, Tynan M, et al. Transcatheter laser-assisted balloon pulmonary valve dilation in pulmonic valve atresia. Am J Cardiol, 1991, 67：428-431.
(收稿：1998-04-30 修回：1998-05-28)
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